Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tỉ lệ thành công của các phương pháp điều trị tạo hình niệu đạo qua 12 năm của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân. Nghiên cứu tiến hành tất cả 285 trường hợp tạo hình niệu đạo trong 12 năm qua của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO QUA MƯỜI HAI NĂM KINH NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Đào Quang nh* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tạo hình niệu đạo do ngun nhân mắc phải vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu khoa. Tỷ lệ thành cơng còn tùy thuộc vào sự lựa chọn phương pháp mổ tạo hình và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đã được chứng minh là một điều trị hiệu quả cho hẹp niệu đạo bệnh với kết quả lâu dài. Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành cơng của các phương pháp điều trị tạo hình niệu đạo qua 12 năm của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu hồi cứu của tất cả 285 trường hợp tạo hình niệu đạo trong 12 năm qua của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Đối với hẹp niệu đạo trước, tỉ lệ thành cơng của phương pháp nối tận – tận (EPA) 88,89%, tạo hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng (BMG) 85,71%, tạo hình bằng vạt da dương vật có cuống (PF) 83,33% và tạo hình phối hợp bằng niêm mạc miệng và vạt da quy đầu 80,00%. Trong hẹp niệu đạo sau, chúng tơi áp dụng phương pháp tạo hình niệu đạo hành‐ màng nối tận – tận (BmA) theo 4 nhóm, tỉ lệ thành cơng theo thứ tự sau: nhóm 1 (90,90%), nhóm 2 (87,50%), nhóm 3 (88,89%), nhóm 4 (80,00%). Tạo hình hẹp niệu đạo phức tạp tỉ lệ thành cơng là 83,33%. Tỉ lệ thành cơng chung là 86,32%. Tai biến – biến chứng: Chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu (0,70%), nhiễm trùng vết mổ (4,56%), rò niệu đạo (2,46%), khơng trường hợp nào thủng trực tràng. Kết luận: Qua 285 trường hợp trong 12 năm tạo hình niệu đạo, với việc áp dụng các phương pháp tạo hình niệu đạo hiện nay trên thế giới, chúng tơi hy vọng sẽ ngày càng hồn thiện kỹ thuật hơn nhằm góp phần cho sự thành cơng, giúp bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường, khơng lệ thuộc vào bệnh viện để nong niệu đạo định kỳ. Từ khóa: hẹp niệu đạo, tao hình niệu đạo trước nối tận – tận, tạo hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng, tạo hình bằng vạt da dương vật có cuống, tạo hình niệu đạo sau nối tận – tận ABSTRACT RESULTS OF URETHRAL RECONSTRUCTIVE SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL: A TWELVE YEARS EXPERIENCE Vu Van Ty, Tra Anh Duy, Nguyen Dao Thuan, Dao Quang Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 298 ‐ 305 Introduction: Urethral reconstructive surgery by acquired causes remains a challenge to urologists. The success rate depends on the choice of plastic surgery methods and experience of the surgeon. Reconstructive urethral surgery has been shown to be an effective treatment for urethral stricture disease with durable results. Purpose: In order to evaluate the results of urethral reconstructive surgery at Binh Dan hospital in 12 years by a single institutional experience group. Materials and Methods: This is a retrospective study of 285 cases urethral reconstructive surgeries in twelve * Khoa niệu bệnh viện Bình Dân TpHCM. Tác giả liên lạc: BS Trà Anh Duy ĐT: 0989.333.840 Email: traanhduy@gmail.com years by the same primary surgeon group at Binh Dan hospital. 298 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Results: For anterior urethral stricture, the successful rate of EPA (88.89%), BMG (85.71%), PF (83.33%), BMG + PF (80.00%). For posterior urethral stricture, the successful rate of BmA in four small group: group 1 (90.90%), group 2 (87.50%), group 3 (88.89%), group 4 (80.00%). The overall successful rate is 86.32%. Complications: Bleeding during surgery must be blood transfusion (0.70%), wound infection (4.56%), urethral fistula (2.46%), no cases of rectal perforation. Conclusions: With 285 cases of urethral reconstructive surgeries, we hope that the technique becomes perfectionally to contribute to the success, help patients return to a normal life, not dependent on the hospital for periodic urethral dilatation. Key words: Urethral stricture; Excision and Primary Anastomosis (EPA), Buccal Mucosa Graft (BMG), Penile Flap (PF), Bulbo‐membranous Anastomosis (BmA). Chun Đề Thận ‐ Niệu 299 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo hình niệu đạo trước được thực hiện đầu tiên năm 1883, Heusner bác sĩ người Đức đã cắt đoạn hẹp và nối tận‐tận nhưng kết quả đạt được kém. Cùng thời gian đó, các bác sĩ Pháp cũng thực hiện những phẫu thuật tương tự, Mayo Robson (1884), Guyon (1892). Năm 1908, Watson và Cunningham trình bày 13 trường hợp và kết quả sau 1 năm, chỉ có 5 bệnh nhân còn được kết quả tốt. Năm 1895, Rochet đề nghị chuyển lưu nước tiểu đối với mổ tạo hình hẹp niệu đạo, Marion (1912) và Heitz‐Boyer (1922), cắt bỏ đoạn niệu đạo tổn thương, nối tận tận với mở bàng quang ra da đã cải thiện kết quả lâu dài của điều trị. Các nhà phẫu thuật tạo hình niệu đạo đương thời khác như Krois (1929), Watson (1935) và Solovov (1935) cũng đã có kết quả phẫu thuật tốt tuy còn giới hạn. Khi sáng chế ra chỉ tan, chất lượng ống thông tiểu tốt và nhất là có kháng sinh hiệu quả, kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo thành cơng nhiều hơn. Năm 1975, Turner‐ Warwick báo cáo kết quả thành công nối tận‐tận niệu đạo hành(4). Năm 1899, Rochet và C.H.Mayo năm 1901 dùng mảnh ghép da qui đầu có cuống trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo. Năm 1980, Duckett trình bày vạt ngang da qui đầu giúp tạo hình đoạn niệu đạo dài. Mảnh ghép tự do đầu tiên được áp dụng bởi Nové‐Josserand năm 1897, sau đó là Devine và Horton, Desy và các tác giả khác nhưng khơng đạt được kết quả tốt vì mảnh ghép có khuynh hướng co rút lại. Năm 1947, Memmelar và năm 1955, Marshall và Spellman dùng niêm mạc bàng quang để tạo hình niệu đạo(4). Mảnh ghép niêm mạc miệng đã được dùng hơn 100 năm qua trong phẫu thuật tạo hình nhãn khoa và hàm mặt. Năm 1992, Buerger và cộng sự báo cáo kết quả thí nghiệm dùng niêm mạc miệng để tạo hình niệu đạo cho bệnh nhân niệu đạo đóng thấp. Cùng năm đó, Dessant và cộng sự báo cáo thành cơng dùng niêm mạc miệng và bàng quang để tạo hình niệu đạo cho 8 bệnh nhân(4). Ngày nay niêm mạc miệng được 300 sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo so với các loại mơ khác như da qui đầu, da bìu(7). Năm 1972, Sachse áp dụng nội soi xẻ lạnh niệu đạo đã giúp bảo đảm kết quả lâu dài cho vấn đề tạo hình niệu đạo. Tạo hình niệu đạo do ngun nhân mắc phải vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu khoa. Tỷ lệ thành cơng còn tùy thuộc vào sự lựa chọn phương pháp mổ tạo hình và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Hằng năm, nhiều phương pháp mới được nghiên cứu nhằm mục đích đạt kết quả cao hơn. Từ năm 1965, hơn 3500 đề tài nghiên cứu về tạo hình niệu đạo và niệu đạo đóng thấp đã được báo cáo cho thấy sự thách thức và những khó khăn của nó(4). Phẫu thuật tái tạo niệu đạo đã được chứng minh là một điều trị hiệu quả cho hẹp niệu đạo bệnh với kết quả lâu dài(1,2,5,20,21,22). Tuy nhiên, việc áp dụng kỹ thuật tạo hình niệu đạo đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và sự kiên nhẫn nhằm hồn thiện kỹ thuật. Chúng tơi đánh giá kinh nghiệm của chúng tơi với 285 trường hợp tạo hình niệu đạo trong khoảng thời gian 12 năm từ 2002 đến 2013 bởi một nhóm bác sĩ phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân. Mục đích của chúng tơi là xác định tỷ lệ thành cơng chung và tỉ lệ thành cơng riêng cho từng loại phẫu thuật tạo hình niệu đạo. Mục tiêu Đánh giá tỉ lệ thành cơng của các phương pháp điều trị tạo hình niệu đạo trong 12 năm của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu hồi cứu của tất cả các trường hợp tạo hình niệu đạo trong 12 năm qua từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 6 năm 2013 của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân. Theo dõi bệnh ít nhất 3 tháng sau phẫu thuật. Tổng cộng có 285 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong thời gian này. Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Tất cả bệnh nhân được đánh giá đoạn niệu đạo hẹp trước và sau mổ với X Quang niệu đạo ‐ bàng quang ngược dòng và xi dòng (RUG & VCUG). Phần lớn bệnh nhân được đo niệu dòng đồ trước mổ nếu chỉ tiểu khó thơi và dùng để đánh giá kết quả sau mổ. Những yếu tố: ngun nhân hẹp, loại phẫu thuật, vị trí hẹp, chiều dài hẹp, tái phát hẹp, tuổi bệnh nhân… được thống kê. Các loại phẫu thuật tạo hình được phẫu thuật viên đánh giá xác định trước qua các phương tiện chẩn đốn hình ảnh như chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng chụp bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu. Và cuối cùng loại phẫu thuật được xác đinh trong khi phẫu thuật thông qua đánh giá mức độ hẹp, chiều dài đoạn hẹp, độ căng niệu đạo Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản và nằm tư thế tán sỏi. Trường hợp niệu đạo sau, chúng tơi có kê thêm gối dưới vùng mơng bệnh nhân để q trình phẫu thuật vùng niệu đạo sau được dễ dàng hơn. Sau khi đánh giá đoạn hẹp niệu đao, bệnh nhân được tiến hành phương pháp tạo hình đã được lựa chọn. sau khi tạo hình bệnh nhân được đặt thơng niệu đạo Foley 16Fr lưu trong 3 tuần. Theo dõi diễn tiến hậu phẫu những dấu hiệu nhiễm trùng, chảy máu,…Chúng tôi rút dẫn lưu penrose sau 1‐2 ngày. Sau một tuần, chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân đẩy thơng niệu đạo ra vào nhằmm làm thốt lưu dịch niệu đạo tốt hơn. Sau 3 tuần bệnh nhân được rút thơng niệu đạo và được làm niệu dòng đồ. Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi hậu phẫu 1, 3, 6, 12 tháng và trở lại tái khám ngay khi có dấu hiệu tiểu khó, bí tiểu hoặc có những bất thường khi đi tiểu khác. Niệu đạo trước Nối tận ‐ tận Cắt bỏ đoạn hẹp và nối tận tận hai đầu niệu đạo vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Đoạn hẹp nằm trong khoảng từ dây chằng treo góc bìu dương vật và niệu đạo màng. Niệu đạo dương vật có chiều dài cố định nên khơng bao giờ nối tận tận dù đoạn hẹp ngắn vì sẽ làm cong Chun Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học dương vật khi cương(1). Bóc tách kỹ thể xốp và niệu đạo, cắt bỏ đoạn hẹp bị xơ hóa, thường là ngắn hơn 2cm(22), xẻ dọc niệu đạo giúp miệng nối rộng, sau đó nối tận tận 2 đầu với nhau bằng chỉ tiêu 4‐0 hoặc 5‐0. Hẹp niệu đạo nội soi xẻ lạnh hoặc nong thất bại nên mổ hở tạo hình vì càng nong hay xẻ lạnh nhiều sẽ càng làm xơ hóa thể xốp, đoạn hẹp sẽ càng dài ra khiến mổ tạo hình giảm kết quả(1). Dùng mảnh ghép da quy đầu Đoạn hẹp niệu đạo trước dài có thể dùng vạt da qui đầu có cuống mạch máu. Vạt da dài 13‐15 cm, khơng mọc lơng, nhiều mạch máu ni có thể đáp ứng được cho những trường hợp hẹp phức tạp và dài. Vòng da qui đầu được mơ tả đầu tiên bởi Mc Aninch(2) dùng bao da qui đầu có chứa mạch máu, cân Buck sẽ làm mơ nâng đỡ cho vạt da, chuyển vạt da có cuống mạch máu xuống ghép vào đoạn niệu đạo hẹp đã được xẻ thành hình lòng máng. Dùng mảnh ghép từ niêm mạc miệng Đối với những bệnh nhân hẹp niệu đạo do viêm hẹp niệu đạo khơ (BXO) thì khơng thể dùng mảnh ghép tại chỗ vì q trình viêm vẫn còn tiến triển mà phải dùng mảnh ghép từ nơi khác(6,7). Mặt trong má ngay dưới ống Stensen được lấy ra, chiều dài mảnh niêm mạc tương ứng với chiều dài đoạn hẹp, chúng tôi ghép vào mặt lưng hoặc bụng của đoạn niệu đạo hẹp trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo 1 thì. Đối với tạo hình 2 thì, chúng tôi ghép mảnh niêm mạc miệng vào 2 bên thể hang. Sau 6 tháng sẽ tạo hình thì 2. Trong số 5 bệnh nhân trên, chiều dài đoạn hẹp thay đổi từ 3 đến 6 cm. Niệu đạo sau Đối với niệu đạo sau luôn cố gắng thực hiện nối tận tận. Chúng tôi tiến hành 5 bước để đạt được đường ngắn nhất không làm căng 2 đầu nối sau khi cắt bỏ đoạn hẹp(13). ‐ Bóc tách thể xốp đến tận gốc bìu dương vật. ‐ Cắt xẻ thể hang theo đường giữa. ‐ Gặm bớt xương ở khớp xương mu. 301 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ‐ Tạo đường đi mới bằng cách chuyển thể xốp ra ngồi thể hang. ‐ Cắt mặt trên xương mu. Tuy nhiên, nhóm thứ năm chúng tơi quyết định khơng cắt mặt trên xương mu vì phẫu thuật phải tiếp cận ngã bụng. Chúng tôi tiến hành cải biên những trường hợp hẹp quá dài và phức tạp bằng phương pháp ghép niêm mạc miệng 2 thì. KẾT QUẢ 2005 2006 2007 30 2008 23 29 42 76 35 25 285 2009 2010 2011 2012 2013 TỔNG Về tỉ lệ các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo, Qua 12 năm, với 285 trường hợp được phẫu thuật tạo hình niệu đạo, chúng tơi thu được những kết quả sau: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 34,83 ± 13,59 năm, thấp nhất là 12 tuổi, cao nhất là 81 tuổi. Trường hợp đã phẫu thuật can thiệp hẹp niệu đạo trước đó nhiều nhất là 12 lần. Với một theo dõi trung bình 8,9 tháng. Chiều dài hẹp trung bình là 4,3 ± 2,7 cm, ngắn nhất là 0.5cm và dài nhất là 16cm. Về các vị trí hẹp niệu đạo, chúng tôi thống theo bảng 1 cho thấy hẹp niệu đạo trước chiếm tỉ lệ đa số với 70,43% và hẹp niệu đạo sau chiếm 29,57%. Bảng 1. Tỉ lệ các vị trí hẹp niệu đạo. LOẠI TRƯỚC Dương vật Hành Tồn Tổng SAU Phức tạp TỔNG SỐ LƯỢNG 135 TỈ LỆ (%) 47,37 69 14 218 49 18 285 24,21 4,91 76,49 17,19 6,32 100,00 Qua những năm phẫu thuật, tỉ lệ đến điều trị tạo hình niệu đạo ngày càng tăng. Chỉ riêng 6 tháng đầu năm 2013, 10 trường hợp hẹp niệu đạo trước và 4 trường hợp niệu đạo sau được phẫu thuật tạo hình niệu đạo (bảng 2). Bảng 2. Số lượng trường hợp được phẫu thuật qua mỗi năm. 302 2004 Năm 2002 Số lượng 2003 3 một ngun nhân rất đáng quan tâm là tỉ lệ có can thiệp dụng cụ vào đường niệu đạo dẫn đến tình trạng hẹp lên đến 40,74% trường hợp hẹp niệu đạo trước. Tất cả những trường hợp hẹp niệu đạo sau trong trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều liên quan đến chấn thương khung chậu (bảng 3). Bảng 3. Tỉ lệ các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo. Loại Trước Sau BXO Dụng cụ Chấn thương CRNN Gãy khung chậu Dụng cụ Do vết thương Phức tạp Tổng Số lượng 63 69 75 11 39 18 285 Tỉ lệ 22,10 24,21 26,32 3,86 13,68 2,81 0,70 6,32 100 Qua 12 năm kinh nghiệm, chúng tôi đã áp dụng nhiều phương pháp tạo hình khác nhau tùy theo tính chất và đặc điểm của mỗi trường hợp hẹp niệu đạo. Đối với hẹp niệu đạo trước, chúng tôi áp dụng phương pháp nối tận – tận (EPA: Excision and Primary Anastomosis), tạo hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng (BMG: Buccal Mucosa Graft), tạo hình bằng vạt da dương vật có cuống (PF: Penile Flap) và phối hợp cả PF và BMG. Trong hẹp niệu đạo sau, chúng tôi áp dụng phương pháp tạo hình niệu đạo hành ‐ màng nối tận – tận theo phác đồ 5 bước đang được ứng dụng tại các trung tâm tạo hình niệu đạo của thế giới (BmA: Bulbo‐ membranous Anastomosis). Những trường hợp Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 phức tạp, chúng ta phối hợp cả sử dụng vạt da quy đầu và mảnh ghép niêm mạc miệng, phối hợp cả tạo hình 1 thì và 2 thì. Bảng 4. Tỉ lệ thành cơng của các phương pháp tạo hình niệu đạo. Loại Trước EPA BMG PF PF+BMG Tổng Sau Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Tổng Phức tạp TỔNG Số lượng Thành công 81 72 105 90 27 22 218 188 11 10 24 21 49 43 18 15 285 246 Tỉ lệ 88,89 85,71 83,33 80,00 86,24 90,90 87,50 88,89 80,00 89,80 83,33 86,32 Về tỉ lệ tai biến – biến chứng Chảy máu nhiều phải truyền máu 2 trường hợp (0,70%), cả hai trường hợp đều nằm trong tạo hình niệu đạo sau có gặm xương mu. Nhiễm trùng vết mổ chiếm số ít 13 trường hợp (4,56%). Rò niệu đạo 7 trường hợp (2,46%), nằm trong bệnh cảnh có nhiễm trùng vết mổ. Khơng có trường hợp nào thủng trực tràng. BÀN LUẬN Quyết định điều trị hẹp niệu đạo phải dựa vào nguyên nhân gây hẹp và lựa chọn phương pháp giữa nong niệu đạo, nội soi xẻ lạnh và phẫu thuật tạo hình(10). Nội soi xẻ lạnh hoặc nong niệu đạo nhiều lần sẽ khiến kết quả phẫu thuật kém đi. Sau 1 hoặc 2 lần xẻ lạnh thất bại, chúng ta nên cân nhắc chuyển sang mổ tạo hình. Tạo hình hẹp niệu đạo lý tưởng nhất là cắt bỏ đoạn mô xơ hẹp và nối tận tận trong trường hợp đoạn hẹp ngắn hơn 2 cm(14). Muốn đạt kết quả lâu dài người ta cần chú ý cắt bỏ hồn tồn mơ xơ, miệng đoạn nối niệu đạo phải rộng, hình bầu dục và 2 đầu nối khơng căng(11). 10% các trường hợp gãy xương chậu sẽ gây ra hẹp niệu đạo sau(12). Sau chấn thương, một số tác giả can thiệp ít xâm lấn bằng cách đặt thông niệu đạo Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học qua nội soi, mục đích làm cho 2 đầu niệu đạo khơng bị di lệch, kết quả sẽ tốt hơn, tỉ lệ phẫu thuật tạo hình sẽ giảm hơn so với chỉ mở bàng quang ra da(16). Mổ hở tạo hình sớm niệu đạo sau ở bệnh nhân gãy xương chậu chỉ nên được thực hiện trong trường hợp có tổn thương cổ bàng quang hoặc trực tràng đi kèm theo. Nếu can thiệp sớm, nguy cơ tiểu khơng kiểm sốt và bất lực sẽ cao hơn so với mổ tạo hình trì hỗn sau vài tháng (TKKS: 20% và BL: 40% so với 5% và 20%)(8,13) nên đa số các tác giả đều cho rằng nên mở bàng quang ra da và tạo hình niệu đạo sau 3 tháng(17). Tuy nhiên, đơi khi máu tụ nhiều đầy cổ bàng quang và tiền liệt tuyến lên cao, ta phải chờ thời gian có khi tới 1 năm để máu tụ hấp thụ bớt và cổ bàng quang hạ thấp(9). Đối với niệu đạo trước Đối với niệu đạo trước, có thể nối tận‐tận với đoạn hẹp ngắn hơn 2 cm, nhưng từ miệng niệu đạo đến góc bìu‐dương vật (niệu đạo dương vật) khơng nên nối tận‐tận có thể gây cong thể hang(25). Với sự phát triển của phẫu thuật tạo hình, có thể dùng các loại mơ khác để thay thế niệu đạo: ‐ Da qui đầu thuộc loại bán ẩm ướt. ‐ Niêm mạc miệng, niêm mạc bàng quang thuộc loại ẩm ướt. ‐ Da bìu, đùi thuộc loại khơ nên khi ghép vào niệu đạo sẽ bị viêm và chàm (eczema) khi tiếp xúc với nước tiểu. Da quy đầu tốt hơn da bìu vì khơng mọc lơng(18). Theo Mc Aninch, tỷ lệ thành cơng đạt được 85‐90%, đoạn hẹp dài hơn 2cm nên ghép bằng da hoặc niêm mạc. Vạt da quy đầu có cuống là thích hợp đối với niệu đạo dương vật. Từ niệu đạo hành trở đi nên dùng niêm mạc miệng vì mảnh ghép da quy đầu kéo xuống vùng hội âm sẽ gặp trở ngại(15). Niêm mạc miệng có nhiều lợi điểm hơn những mô được dùng thay thế niệu đạo trước đây. Nó khơng tạo lơng như da bìu, dương vật và thuận lợi cho việc dùng mảnh ghép tạo hình 1 thì. Niêm mạc miệng gồm 1 lớp thượng bì dầy chứa nhiều mơ elastin, lớp lamina 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 propria mỏng và nhiều mạch máu dễ dàng cho vấn đề máu đến ni qua thẩm thấu(23). Theo Jordan G.E., tỷ lệ thành cơng của phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong BXO là 60 đến 70%, không cao bằng hẹp do nguyên nhân khác không phải viêm. Tỷ lệ thành công đối với phương pháp chuyển vạt da là 90‐95%, nhưng có vẻ tỷ lệ này giảm theo thời gian so với phương pháp cắt bỏ đoạn hẹp và nối tận‐tận, tỷ lệ thành cơng sau 1 năm có vẻ vẫn giữ vững và khơng giảm theo thời gian(12). Tạo hình niệu đạo trước nối tận – tận Phẫu thuật này vẫn chiếm tỉ lệ thành cơng cao khi có chỉ định đúng trong những trường hợp đoạn hẹp ngắn ở niệu đạo gốc dương vật và niệu đạo hành. Tỉ lệ thành công của chúng tôi là 88,89% tương đương với những tác giả trên thế giới(19,3). Tạo hình niệu đạo bằng vạt da dương vật có cuống Mặc dù tính chất của da dương vật (bán ẩm) khơng như niêm mạc niệu đạo (ẩm), nhưng vẫn là chất liệu tạo hình tốt. vì vùng da này gần, có thể kéo và xoay thay thế niệu đạo hoặc làm vạt mơ tăng cường trong tạo hìn niệu đạo. Tỉ lệ thành cơng cao là nhờ váo cuống mạch máu có thể ni tốt vạt da. Tỉ lệ cải thiện chức năng đi tiểu của phương pháp này cao. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công là 83,33% tương đương với những tác giả trên thế giới. tuy nhiên, phương pháp này cũng có hạn chế là khơng chỉ định được trong những trường hợp hẹp niệu đạo nhiều vị trí và viêm quy đầu khơ tắc nghẽn (BXO). Trong kỹ thuật cũng phải cần chú ý đến việc lấy mạch máu nuội vạt da nhăm tránh việc hoại tử vạt da. Tạo hình niệu đạo trước bằng mảnh ghép niêm mạc miệng Ưu điểm của phương pháp này là niêm mạc miệng có cấu tạo mô học giống niêm mạc niệu đạo. Phương pháp này có thể ứng dụng trong trường hợp hẹp đoạn dài, hẹp phức tạp nhiều vị trí. Tuy nhiên, việc phẫu thuật cũng tương đối 304 phức tạp, cần có 2 nhóm phẫu thuật ở 2 vị trí khác nhau. Hậu phẫu của bệnh nhân gây cảm giác khó chịu ở miệng. Tỉ lệ thành cơng của chúng tơi cũng tương đối cao 85,71%. Điểm chính trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau Khi thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau chúng tơi đặc biệt quan tâm đến những yếu tố như chiều dài đoạn hẹp, độ mềm mại và đàn hồi của niệu đạo sau cắt lọc mơ xơ, tình trạng máu ni của niệu đạo hành, và khâu nối hai đầu niệu đạo khơng bị căng. Chính những yếu tố này đóng vai trò rất quan trọng để xác định khả năng khâu nối niệu đạo ở bước nào (4 nhóm) và khả năng thành cơng của phẫu thuật. Chúng tơi nhận thấy rằng, phần lớn những thất bại của phẫu thuật có thể do ba nguyên nhân. Thứ nhất, bẫy chiều dài đoạn hẹp và việc cắt lọc mơ sẹo khơng hết xung quanh mỏm tiền liệt tuyến là yếu tố chính gây nên tình trạng tái hẹp. Thứ hai, khi phẫu thuật những trường hợp tái phát mơ sẹo hình thành xung quanh vùng bóc tách nhiều sẽ làm giảm lượng máu nuôi đến niệu đạo là ngun nhân làm giảm tỉ lệ thành cơng của phẫu thuật. Và cuối cùng, hẹp niệu đạo có tổn thương phối hợp như rò trực tràng hoặc ápxe tầng sinh mơn sẽ là yếu nguy cơ cho thất bại phẫu thuật(1,5,19). Tạo hình niệu đạo trước phức tạp với sự kết hợp giữa mảnh ghép niệm mạc miệng và vạt da quy đầu có cuống Chúng tơi tiến hành tạo hình niệu đạo hẹp đoạn dài 16 cm. Khi tiến hành lấy niêm mạc miệng khơng đủ dài để ghép. Khi đó chúng tơi tiến hành sử dụng thêm vạt da quy đầu có cuống để tiếp tục nối vào đoạn hẹp. kết quả cho thấy rất khả quan. Trên thế giới cũng có một số báo cáo về tạo hình niệu đạo trong trường hợp hẹp đoạn dài và phức tạp phải tiến hành nhiều phương pháp phối hợp(2,20,6). Những trường hợp hẹp niệu đạo sau đã tạo hình niệu đạo thất bại nhiều lần khiến cho đoạn xơ hẹp kéo dài đến niệu đạo hành (>5cm), chúng Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học tôi không thể áp dụng phương pháp nối tận – tận như trong 4 nhóm của niệu đạo sau. Chúng tơi tiến hành tạo hình niệu đạo thì 1 bằng cách sử dụng mảnh ghép niêm mạc miệng làm nền, mở 2 đầu niệu đạo ra da. Sau đó ít nhất 3 tháng, chúng tơi tiến hành cuốn đoạn nền niêm mạc miệng thành đoạn niệu đạo bị mất. Hạn chế của nghiên cứu hồi cứu là chưa khảo sát được toàn diện tỉ lệ rối loạn cương trước và sau phẫu thuật cũng như mức độ cải thiện rối loạn cương sau phẫu thuật theo thời gian. Tai biến ‐ biến chứng KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình niệu đạo thơng thường mất máu ít, chỉ trừ những trường hợp tạo hình niệu đạo sau có gặm xương mu khiến máu chảy rỉ rả từ xương. Việc xem xét chẩn đốn và quyết định phương pháp tạo hình sẽ giúp dự trù được tình huống xảy ra và có thể dự trù máu trước phẫu thuật. Những trường hợp hẹp niệu đạo đa số đều có nhiễm trùng niệu do tắc nghẽn. Do đó, việc kiểm sốt nhiễm trùng trước phẫu thuật là rất quan trọng. Chúng tôi luôn luôn cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ trước mổ để điều trị trước tình trang nhiễm trùng. Trong phẫu thuật, chúng tơi tiến hành cấy lại thêm lần nữa. chính vì vậy, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ của nghiên cứu chúng tơi tương đối thấp (4,56%). Nhiễm trùng trong tạo hình niệu đạo là yếu tố quyết định đến sự thất bại trong điều trị. Nhiễm trùng vết mổ gây tăng tạo mơ viêm thúc đẩy tiến trình tạo mơ xơ hẹp niệu đạo, đồng thời tạo nên biến chứng rò niệu đạo. Rò niệu đạo chiếm tỉ lệ 2,46% là tương đối thấp do chúng tơi kiểm sốt tốt q trình nhiễm trùng niệu trước đó. Về mặt kỹ thuật thì việc tránh rò niệu đạo là phải khâu phủ lớp mơ đệm lên mảnh ghép thật tốt đủ để mơ ghép và kể cả vạt da có máu ni và lành tốt. Về kỹ thuật tránh thủng trực tràng khi phẫu thuật niệu đạo sau, khi bóc tách niệu đạo hành, chúng tơi ln ln đi sát với bờ dưới niệu đạo hành, tách được thể sinh mơn vào đến niệu đạo màng. Việc bóc tách khơng bám sát niệu đạo rất dễ dẫn đến thủng trực tràng. Trong trường hợp q dính, mơ xơ nhiều, một phẫu thuật viên phụ có thể dùng tay thăm trực tràng để phẫu thuật Chun Đề Thận ‐ Niệu viên chính có thể ước lượng được khoảng cách đến trực tràng nhằm tránh bóc tách q tay. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo vẫn đang còn là một thách thức đối với các nhà Tiết Niệu học nhằm làm tăng tỉ lệ thành cơng và làm kéo dài thời gian tái hẹp. Với nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau từ nối tận tận đến mảnh ghép da có cuống, mảnh ghép tự do, chúng ta cần khám bệnh nhân kỹ càng để đưa ra phương án điều trị thích hợp cho từng trường hợp, khơng qn điều trị nhiễm trùng niệu triệt để, như vậy sẽ góp phần cho sự thành cơng, giúp bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường, khơng lệ thuộc vào bệnh viện để nong niệu đạo định kỳ. Qua 285 trường hợp trong 12 năm tạo hình niệu đạo, với việc áp dụng các phương pháp tạo hình niệu đạo hiện nay trên thế giới, chúng tơi hy vọng sẽ ngày càng hồn thiện kỹ thuật hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO Andrich DE, Dunglison N, Greenwell TJ, Mundy AR (2003). The long‐term results of urethroplasty. J Urol.; vol 170: pp. 90‐ 2. Andrich DE, Mundy AR (2000). Urethral strictures and their surgical treatment. BJU Int.; vol 86: pp.571‐80. Anema JG, Morey AF, McAninch JW, Mario LA, Wessells H (2000). Complications related to the high lithotomy position during urethral reconstruction. J Urol.; vol 164: pp.360‐3. Bandhauer K (2006). Historical Highlights in the Development of Urethral Surgery. In: Reconstructive Urethral Surgery. Eds: F.Schreiter and G.H.Jordan. Springer. Ch.1; p.5‐10. Barbagli G, Palminteri E, Bartoletti R, Selli C, Rizzo M (1997). Long‐term results of anterior and posterior urethroplasty with actuarial evaluation of the success rates. J Urol.; vol 158: pp. 1380‐2. Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, Guazzoni G, Turini D (2001). Long‐term outcome of urethroplasty after failed urethrotomy versus primary repair. J Urol.; 165: 1918‐9. Dubey D., Vijjan V.,Kapoor R., Srivastava A., Mandhani A., Kumar A., Ansari M.S (2007). Dorsal Onlay Buccal Mucosa Versus Penile Skin Flap Urethroplasty for Anterior Urethral Strictures: Results From a Randomized Prospective Trial. J Urol; 178: 2466‐2469. Grafstein N.H., Webster G.D (2008). Posterior urethral reconstruction. In: Textbook of Reconstructive Urologic 305 ... năm qua từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 6 năm 2013 của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân. Theo dõi bệnh ít nhất 3 tháng sau phẫu thuật. Tổng cộng có 285 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong ... 100 năm qua trong phẫu thuật tạo hình nhãn khoa và hàm mặt. Năm 1992, Buerger và cộng sự báo cáo kết quả thí nghiệm dùng niêm mạc miệng để tạo hình niệu đạo cho bệnh nhân niệu ... sống bình thường, khơng lệ thuộc vào bệnh viện để nong niệu đạo định kỳ. Qua 285 trường hợp trong 12 năm tạo hình niệu đạo, với việc áp dụng các phương pháp tạo hình niệu đạo hiện nay trên thế giới, chúng tơi hy vọng sẽ