Ung Thư tuyến tiền liệt là một ung thư thường gặp ở nam giới. Trong giai đoạn ung thư chưa xâm lấn, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc là điều trị tối ưu cho bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi (PTNS) và gần đây là PTNS với hỗ trợ robot đã cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp mổ truyền thống. Đa phần PTNS robot được thực hiện qua ngã trong phúc mạc.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT ROBOT NGOÀI PHÚC MẠC CẮT TIỀN LIỆT TUYẾN TẬN GỐC Đỗ Lệnh Hùng*, Chung Tấn Tinh**, Dương Hoàng Lân**, Trần Vĩnh Hưng** TÓM TẮT Ung Thư tuyến tiền liệt ung thư thường gặp nam giới Trong giai đoạn ung thư chưa xâm lấn, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc điều trị tối ưu cho bệnh nhân Phẫu thuật nội soi (PTNS) gần PTNS với hỗ trợ robot cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp mổ truyền thống Đa phần PTNS robot thực qua ngã phúc mạc Ngã tiếp cận phúc mạc có ưu điểm so với phúc mạc không tiếp xúc với ruột, tránh nguy tắc ruột sau mổ, tránh xì dò ổ bụng gây viêm phúc mạc liệt ruột kéo dài, từ kéo dài thời gian bình phục kéo dài thời gian nằm viện Chúng tơi xin trình bày ca lâm sàng cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua ngã phúc mạc phẫu thuật nội soi với hỗ trợ Robot Từ khóa: Ung thư tuyến tiền liệt, cắt tuyến tiền liệt tận gốc phúc mạc hỗ trợ Robot ABSTRACT ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC PROSTATECTOMY EXTRAPERITONEAL Do Lenh Hung, Chung Tan Tinh, Duong Hoang Lan, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 499 - 503 Prostate cancer is a common cancer in men In the stage of non-invasive cancer, radical prostatectomy is the optimal treatment for patients Laparoscopic or robot-assisted laparoscopic have more benefits than the traditional operation Most of cases have been done in intraperitoneal From the extraperitoneal approach, we can avoid the bowel Therefore, it will reduce the complication such as bowel obstruction, peritonitis due to the leakage from the bowel, postoperative paralytic ileus Consequently, the patients will have along period of hospitalization We would like to present a case that is extraperitoneal robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy Key words: Prostate cancer, extraperitoneal robot-assisted laparoscopic ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt ung thư thường gặp nam giới(6) Cắt tuyến tiền liệt tận gốc tiêu chuẩn vàng điều trị Các phương pháp phẫu thuật gồm có mổ mở, nội soi nội soi có hỗ trợ robot Trong kỹ thuật mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt với hỗ trợ robot ngày phát triển thể nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp truyền thống giảm thiểu biến chứng, hậu phẫu bệnh nhân hồi phục sớm Đa số phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt thực phúc mạc, với kỹ thuật cắt tuyến tiền liệt phúc mạc, thời gian tiếp cận ban đầu lâu trình tạo khoang tiền phúc mạc kéo dài, lại giảm thời gian cho việc hút rửa nước tiểu máu phương pháp tiếp cận phúc mạc Ngoài việc thao tác phúc mạc giúp phẫu thuật viên hạn chế tối đa thương tổn tạng phúc mạc, biến chứng xì rò nước tiểu gây viêm phúc mạc, tắc ruột, liệt ruột sau mổ Báo cáo sau báo cáo ca nội soi cắt tiền * Bộ môn tiết niệu, Trường Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Đỗ Lệnh Hùng ĐT: 0908144628 Email: dolenhhung@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 499 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 liệt tuyến tận gốc với hỗ trợ robot phúc mạc bệnh viện Bình Dân BỆNH ÁN Hành Bệnh viện Victoria chẩn đoán Ung thư tiền liệt tuyến nên chuyển Bệnh Viện Bình Dân Khơng ghi nhân triệu chứng bất thường đường tiết niệu bệnh nhân Tiền Bệnh nhân nam Lê Minh Hoàng Số nhập viện: 17052663 Hút thuốc 15 gói-năm Chưa ghi nhận bệnh lý khác Sinh năm: 1969 (57 tuổi) Thăm khám Địa chỉ: Bình Phước Bụng mềm Nhập viện ngày: 29/11/2017 Không ấn đau khu trú Lý nhập viện Rung thận, chạm thận âm tính Bệnh viện Victoria chuyển viện Hậu môn trực tràng: Trơn láng, Tuyến tiền liệt # 30g mật độ Bệnh sử Bệnh nhân tầm soát ung thư tiền liệt tuyến PSA liên tục năm qua, tháng 10 năm 2017 PSA: 36.28ng/ml nên bệnh nhân cho làm sinh thiết giải phẫu bệnh tiền liệt tuyến Kết quả: Carcinơm tuyến, gleason 5(3+2) tuyến tiền liệt Hình Mặt cắt đứng 500 Cận lâm sàng Các xét nghiệm thường quy giới hạn bình thường MRI: Hình ảnh gợi ý k tiền liệt tuyến lan toản toàn vùng ngoại biên, xâm lấn túi tinh hai bên, xâm lấn vỏ bao Phân giai đoạn: T3bN0 Xạ hình xương: Chưa ghi nhận bất thường Hình Mặt cắt ngang Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Cắt mở cổ bàng quang Bộc lộ túi tinh ống dẫn tinh Cắt mạch máu nuôi tiền liệt tuyến Bóc tách tiền liệt tuyến khỏi trực tràng Cắt ngang niệu đạo Bỏ bệnh phẩm vào bao Nạo hạch chậu bịt bên Khâu nối cổ bàng quang niệu đạo Stratafix 3/0 Mở đường mổ nhỏ 3cm, kéo dài vết mổ đặt trocar camera Lấy bệnh phẩm ngồi Đóng bụng Lưu thơng folay 16Fr, bơm bóng 15cc Thời gian phẫu thuật: 2giờ Máu # 100ml Hậu phẫu Bệnh nhân đau Thơng niệu đạo nước tiểu Ngày 3: Dẫn lưu không dịch Rút dẫn lưu Ngày 4: Xuất viện, mang thơng niệu đạo Hình Mặt cắt ngang Phương pháp phẫu thuật BÀN LUẬN Phẫu thuật robot phúc mạc cắt tiền liệt tuyến tận gốc + nạo hạch chậu hai bên Tường trình phẫu thuật 17h30 ngày 30/11/2017 Tạo khoang ngồi phúc mạc bóng Vào bụng trocar hình vẽ C R R A R Hình Vị trí trocar Docking robot, kéo cắt cánh tay số 1, maryland cánh tay số 3, progasp cánh tay số Cắt mở mạc nội chậu Khâu cầm máu dorsal vein complex Ung thư tuyến tiền liệt ung thư phổ biến hàng đầu nam giới Chiếm 27% loại ung thư(2,6) 15,3% nam giới bị ung thư tiền liệt tuyến 2,6%(6) tử vong ung thư tiền liệt tuyến Năm 1992 nhờ ứng dụng PSA (Prostate-Specific Antigen) tầm soát ung thư tiền liệt tuyến phát triển hình ảnh học mà tỉ lệ phát ung thư tiền liệt tuyến nam giới tăng lên đáng kể 40% nam giới có PSA tăng (4ng/ml - 10ng/ml) mắc ung thư tiền liệt tuyến Ung thư tuyến tiền liệt có tỉ lệ khác chủng tộc xuất tất quốc gia giới nên kéo theo phát triển nhiều phương pháp quản lý điều trị khác Phương pháp tốt tranh cãi Hiện chưa có cách điều trị ung thư tiền liệt tuyến tốt cắt tuyến tiền liệt tận gốc Ba mục đích việc phẫu thuật kiểm sốt ung thư, bảo tồn kiểm sốt lượng nước tiểu bảo toàn chức sinh dục Kỹ bác sĩ phẫu thuật chọn lựa phương pháp phẫu thuật định ba mục tiêu Tỉ lệ tái phát sau cắt tuyến Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 501 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tiền liệt khoảng 30% tăng cao bệnh nhân có PSA tăng cao, điểm Gleason cao, giai đoạn ung thư giải phẫu bờ cắt Phẫu thuật thực mổ mở, nội soi nội soi có hỗ trợ robot Cắt tuyến tiền liệt tận gốc thực lần Froust Pháp năm 1901, thời gian đầu tỉ lệ tử vong cao, báo cáo lên tới 30%(1,7) Kỹ thuật cải thiện hoàn thiện dần 90 năm sau, năm 1991 phẫu thuật nội soi thực Schuessler khơng ngừng hồn thiện phát triển công nghệ Năm 2000, phẫu thuật nội soi cắt tiền liệt tuyến tận gốc với hỗ trợ robot thực Binder nhanh chóng ứng dụng rộng rãi(2,3) Xuyên phúc mạc cách chọn lựa nhiều để hạn chế tổn thương, bảo toàn chức cải thiện kết điều trị Tuy nhiên lo ngại việc tổn thương phúc mạc quan liên quan Do nhiều trung tâm, đặc biệt châu Âu, chuyển sang mổ phúc mạc Phẫu thuật Robot cắt tuyến tiền liệt thường thực phương pháp tiếp cận phúc mạc khơng gian phẫu trường rộng rãi, với vị trí trocar quen thuộc từ phẫu thuật nội soi thông thường Tiếp cận phúc mạc giảm căng tối thiểu miệng nối chỗ cổ bàng quang niệu đạo lại có số bất lợi tiềm ẩn xảy ra, bao gồm nguy thương tổn ruột, tắc ruột kéo dài với nước tiểu rò rỉ, tư kê bệnh nhân đầu thấp tối đa kéo dài, nguy thương tích mạch máu(4,5,8) Việc tiếp cận phúc mạc có ưu điểm so với phúc mạc Khi phẫu thuật phúc mạc, máu nước tiểu nằm khoang phúc mạc, điều hạn chế nguy tắc ruột sau mỗ Các thao tác thực phúc mạc làm giảm sang chấn cho ruột mạch máu trocar quan sát trực tiếp vị trí bệnh nhân đầu thấp tối thiểu với bảo vệ lớp phúc mạc Các mối quan tâm cách tiếp cận ngồi phúc mạc không gian làm việc hạn chế, thời gian phẫu 502 thuật kéo dài tiếp cận ban đầu khó khan, xì khí CO2 vào phúc mạc ảnh hưởng đến khơng gian ngồi phúc mạc, căng miệng nối niệu đạo cổ bàng quang Phẫu trường thao tác, nhỏ hơn, điều quan trọng vị trí trocar cần tính tốn để thao tác cho hạn chế việc phạm vào phúc mạc mà giữ tốt biên độ hoạt động cánh tay Robot Sự căng miệng nối chỗ bàng quang niệu đạo vấn đề quan tâm việc tiếp cận phúc mạc trình phúc mạc bị đẩy lên áp lực khí CO2 Để giảm căng miệng nối này, Ekip giảm áp lực CO2 xuống 10 mmHg thực nối miệng niệu đạo vào cổ bàng quang, áp lực giúp phúc mạc bàng quang trở lại hốc chậu Tuy thời gian tiếp cận ban đầu dài việc thao tác phẫu thuật viên không nghĩ đến tổn thương ổ bụng giúp phẫu thuật viên thoải mái lúc thao tác Khi tiếp cận qua phúc mạc, phẫu thuật viên cần hút chất nước tiểu hay máu điều ảnh hưởng đến hậu phẫu bệnh nhân Tiếp cận phúc mạc giúp giảm thiểu tối đa điều Khi hạn chế biến chứng tắt ruột, xì rò nước tiểu gây viêm phúc mạc, tổn thương tạng ổ bụng giúp rút ngắn thời gian nằm viện bệnh nhân trở lại sinh hoạt thường ngày nhanh KẾT LUẬN Việc mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc có hổ trợ Robot giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, bệnh nhân hồi phục sớm, hậu phẫu đau xuất viện sớm Cắt tuyến tiền liệt tận gốc nội soi ngồi phúc mạc có hổ trợ Robot việc giải phẫu định khu rõ ràng giúp hổ trợ phẫu thuật viên mà tránh tổn thương tạng phúc mạc Tránh biến chứng xì rò nước tiểu gây viêm phúc mạc, tắc ruột liệt ruột sau mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 TÀI LIỆU THAM KHẢO Badani KK, Kaul S, Menon M (2007) Evolution of robotic radical prostatectomy: assessment after 2766 procedures Cancer; 110:1951–1958 Binder J, Kramer W (2001) Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy BJU Int 87:408–10 Guillonneau B, Cathelineau X, Doublet JD, Vallancien G (2001) Laparoscopic radical prostatectomy: The lessons learned J Endourol 15:441–5 Menon M, Hemal AK (2004) Vattikuti Institute prostatectomy: A technique of robotic radical prostatectomy: Experience in more than 1000 cases J Endourol 18:611–9 Patel VR, Tully AS, Holmes R, Lindsay J (2005) Robotic radical prostatectomy in the community setting-the learning curve and beyond: Initial 200 cases J Urol 174:269–72 Nghiên cứu Y học Polascik TJ, Oesterling JE, Partin AW, (1999), “Campbell-Walsh Urology“, 11th edition, chapter 108, pp.2565–2577 Trabulsi EJ, Linden RA, Gomella LG, McGinnis DE, Strup SE, Lallas CD (2008) The addition of robotic surgery to an established laparoscopic radical prostatectomy program: Effect on positive surgical margins Can J Urol 15:3994–9 Zorn KC, Gofrit ON, Steinberg GD, Shalhav AL (2007) Evolution of robotic surgery in the treatment of localized prostate cancer Curr Treat Options Oncol 8:197–210 Ngày nhận báo: 03/01/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/12/2017 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 503 ... Phương pháp phẫu thuật BÀN LUẬN Phẫu thuật robot phúc mạc cắt tiền liệt tuyến tận gốc + nạo hạch chậu hai bên Tường trình phẫu thuật 17h30 ngày 30/11/2017 Tạo khoang ngồi phúc mạc bóng Vào bụng... gian phẫu thuật, bệnh nhân hồi phục sớm, hậu phẫu đau xuất viện sớm Cắt tuyến tiền liệt tận gốc nội soi ngồi phúc mạc có hổ trợ Robot ngồi việc giải phẫu định khu rõ ràng giúp hổ trợ phẫu thuật. .. Âu, chuyển sang mổ phúc mạc Phẫu thuật Robot cắt tuyến tiền liệt thường thực phương pháp tiếp cận phúc mạc khơng gian phẫu trường rộng rãi, với vị trí trocar quen thuộc từ phẫu thuật nội soi thông