Nhân hai trường hợp ghép thận thành công trên bệnh nhân suy thận mạn viêm gan virus B/C có PCR dương tính

Ghép thận đem lại cuộc sống cho hàng triệu người trên thế giới. Hiện nay ở các nước tiên tiến, người ta đã ghép thận với bệnh nhân viêm gan B và C có PCR (+) rất thành công. Tại Huế, chúng tôi cũng bắt đầu ghép thận trên những trường hợp này.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP GHÉP THẬN THÀNH CÔNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN VIÊM GAN VIRUS B/C CÓ PCR DƯƠNG TÍNH Nguyễn Đình Vũ*, Trần Duy Phúc*, Phạm Trung Hiếu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ghép thận đem lại sống cho hàng triệu người giới Hiện nước tiên tiến, người ta ghép thận với bệnh nhân viêm gan B C có PCR (+) thành công Tại Huế, bắt đầu ghép thận trường hợp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Trong năm 2015, tiến hành ghép thận hai trường hợp, bệnh nhân nhiễm HBV có PCR dương tính: 4,74 x 102 copies/mL, bệnh nhân nhiễm HCV có PCR dương tính: 2,73 x 104 copies/mL Kết quả: Đến nay, hai bệnh nhân sống khỏe, nước tiểu trung bình bệnh nhân khoảng 2500mL/ngày, chức thận ure, creatinin bình thường, men gan SGOT, SGPT bình thường PCR HBV PCR HCV ngưỡng phát Kết luận: Có thể ghép thận bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B/C có PCR dương tính Nếu men gan tăng, virus phát triển sau ghép, dùng lamivudine cho kết tốt Từ khóa: Ghép thận, PCR HBV/HCV dương tính ABSTRACT RECIPIENTS WITH POSITIVE HBV/HCV PCR RESULTS BEFORE KIDNEY TRANSPLANTATION: SUCCESSFUL CASES Nguyen Dinh Vu, Tran Duy Phuc, Pham Trung Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No – 2016: 202 - 206 Background: Kidney transplant bring life to millions of people worldwide Nowaday, they transplant kidney in cases chronic renal failure with HBV/HCV PCR positive In Hue, we had started to make kidney transplant with these patients Materials and methods: In 2015, we were successful in kidney transplantation in two cases, one case with HBV PCR (+): 4.74×102 copies/mL, another case with HCV PCR (+): 2.73×104 copies/mL Results: Now, the two patients are in good heath, urine output of 2500mL in 24 hours Kidney function, SGOT and SGPT are normal The PCR of HBV/HCV are within normal limits Conclusion: It is possible kidney transplantation in patients infected with HBV/HCV PCR positive If liver enzymes are elevated, suspect virus develop after transplantation, use lamivudine make good results Keywords: kidney transplant, HBV/HCV PCR possitive * Khoa Thận Nhân tạo Bệnh viện Trung ương Huế Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Đình Vũ, 202 ĐT: 0983820127, Email: drdinhvu@gmail.com Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ 4,74x102 copies/mL Kể từ thành công trường hợp ghép thận lần năm 1954, ghép thận trở thành kỹ thuật y học đem lại sống cho hàng triệu người giới Nhiều trường hợp nhiễm virus viêm gan B/C với PCR dương tính ghép thận, với thành cơng khả quan, góp phần mở rộng định ghép thận nhiều bệnh nhân suy thận mạn Bệnh nhân ghép thận ngày 07/10/2015 Thuốc ức chế miễn dịch dẫn nhập: Solumedrol: 125mg/ngày x ngày, Prograf: 8mg/ngày, Cellcept: 1000 mg/ngày, Simulect: 20 mg x 01 lọ/ngày Theo tổ chức y tế giới, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ước tính từ 10-20% dân số, nước có khoảng từ 12-16 triệu người, số có khoảng triệu người tình trạng viêm gan virus mạn tính, xơ gan ung thư gan Nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ Huế, tỷ lệ nhiễm HBV 10%, tỷ lệ nhiễm HCV 5% Tỷ lệ nhiễm chung virus viêm gan B C 14% Như vậy, khoảng 10% bệnh nhân có nhu cầu ghép thận nhiễm virus viêm gan B C Vấn đề đặt liệu ghép thận bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B C có PCR dương tính hay khơng? Trước Huế, chưa tiến hành trường hợp ghép thận nhiễm virus viêm gan B C có PCR dương tính Trong năm 2015, tiến hành ghép thận thành công hai trường hợp người nhận nhiễm vi rút viêm gan B/C có PCR dương tính Đến người nhận sống khỏe, chức gan thận hồn tồn bình thường CA LÂM SÀNG Ca Bệnh nhân: Nguyễn Quốc H., 56 tuổi Năm 2000, bệnh nhân phát HBsAg (+), định lượng virus viêm gan B với PCR (-), chưa điều trị thuốc kháng virus Năm 2014 phát suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ lần/tuần Xét nghiệm trước ghép: công thức máu với Hb: 12,1g/dL, tiểu cầu: 206 K/µL, ure: 20,5 mmol/L, créatinin: 813 µmol/L, SGOT: 18 U/L, SGPT: 14 U/L, HBsAg (+), HBeAg (+), PCR HBV: Chuyên Đề Niệu - Thận Diễn biến sau ghép: Ngay bệnh nhân đơn vị ghép: huyết áp bình thường Thể tích nước tiểu 4090 mL/24h Ure, créatinin giảm dần, bình thường 10 ngày sau ghép Men gan tăng cao ngày sau ghép với SGOT: 657 U/L, SGPT: 482 U/L Được xử trí: Lamivudine 200 mg/ngày tuần, sau 100 mg/ngày Men gan SGOT, SGPT có xu hướng giảm dần kể từ ngày thứ sau ghép bình thường 10 ngày sau ghép Vết mổ khơ, khơng sốt, khơng đau thận ghép, huyết động ổn Tiểu bình thường 2500mL/ ngày Bệnh nhân ổn định mặt lâm sàng số sinh hóa, cho viện tháng sau ghép, tái khám tháng sau xuất viện, PCR (+) ngưỡng, men gan bình thường Bệnh nhân tiếp tục dùng Lamivudine 100mg/ngày Ca Bệnh nhân Bùi Chí T., 43 tuổi Năm 2012, bệnh nhân phát suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ lần/ tuần Năm 2014, bệnh nhân phát anti HCV (+), định lượng PCR (-), kiểm tra định kỳ tháng lần, kết PCR âm tính Xét nghiệm trước ghép: công thức máu với Hb: 11,2 g/dL, tiểu cầu: 248 K/µL, ure: 30 mmol/L, créatinin: 1302 µmol/L, SGOT: 84 U/L, SGPT: 134 U/L, anti HCV (+) Bệnh nhân tiến hành ghép thận ngày 19/08/2015 Thuốc ức chế miễn dịch dẫn nhập với: Solumedrol 250 mg/ngày, Neoral 300 mg/ngày, Cellcept: 1000 mg/ngày, Simulect: 20mg x 01 lọ/ngày Diễn biến sau ghép: Ngay bệnh nhân đơn vị ghép: kết xét nghiệm PCR HCV: 2,73 x 104 copies/mL, men gan SGOT: 60 U/l, SGPT: 55 U/l, huyết áp bình thường Thể tích 203 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nước tiểu 6000 mL/24h; ure, créatinin giảm dần, trở bình thường, men gan trở bình thường ngày sau ghép, không điều trị thuốc kháng virus viêm gan Bệnh nhân ổn định lâm sàng số sinh hóa, cho viện tháng sau ghép, tái khám tháng sau xuất viện, PCR (+) ngưỡng, men gan bình thường BÀN LUẬN Chỉ định ghép thận bệnh nhân nhiễm HBV/HCV Từ năm 1980, người ta tiến hành ghép thận bệnh nhân suy thận mạn nhiễm HBV/HCV Tỷ lệ thành công sau ghép thận trường hợp khả quan Ở Việt Nam, ghép thận trước thường định bệnh nhân nhiễm HBV/HCV với PCR (-) Hai trường hợp bệnh viện nhiễm HBV/HCV với PCR (+) Bệnh nhân Nguyễn Quốc H trước ghép thận, định lượng PCR âm tính, men gan bình thường Do vậy, chúng tơi khơng điều trị thuốc kháng virus viêm gan Ngay ghép, bệnh nhân này, kết định lượng PCR (+) Chúng tiến hành ghép thận Một ngày sau ghép, men gan tăng cao nên định thuốc kháng virus lamivudine Những trường hợp bệnh nhân này, trước đây, có kết PCR (+) trước ghép không định ghép thận Thời gian sau này, theo tài liệu công bố người ta ghép thận bệnh nhân viêm gan B với PCR (+) Bệnh nhân Bùi Chí T., tháng trước ghép định lượng HCV PCR âm tính, nên tiến hành ghép thận Trước ghép thận ngày, làm định lượng PCR thường quy, kết sau ghép thận PCR (+), cân nhắc nên điều trị thuốc kháng virus hay không Tuy nhiên men gan không tăng thêm mà trở bình thường ngày sau ghép Do không điều trị thuốc kháng 204 virus bệnh nhân Sự bùng phát viêm gan sau ghép thận Sự tái hoạt động virus viêm gan B/C định nghĩa tái phát tăng đột ngột chép HBV làm tăng nồng độ DNA virus huyết log10 thường kèm với tăng men gan lần so với trước đây(11) Sự bùng phát virus viêm gan bệnh nhân ghép thận suy giảm dòng lympho T đặc hiệu kháng virus viêm gan việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Nghiên cứu Emori C.T cs cho thấy rằng, bệnh nhân nhiễm HBV sau ghép thận thời gian theo dõi 3,4 ± năm, 25% (35/140) bệnh nhân xuất đợt cấp viêm gan B Suy gan xuất 17% (6/35) bệnh nhân(4) Trong hai trường hợp bệnh viện chúng tôi, bệnh nhân: Nguyễn Quốc H trước ghép có HBV PCR (+) men gan bình thường Men gan tăng cao ngày sau ghép với SGOT: 657 U/L, SGPT: 482 U/L, biểu tình trạng viêm gan cấp vius phát triển sau ghép Tuy nhiên, sau dùng Lamivudine, chúng tơi thấy có hiệu với men gan trở bình thường Trường hợp bệnh nhân Bùi Chí T men gan tăng (SGOT: 84 U/L, SGPT: 134 U/L), HCV với PCR (+), trước ghép Sau ghép men gan giảm dần trở bình thường sau ngày dù khơng dùng thuốc kháng virus Có lẽ nghĩ men gan tăng trường hợp bệnh nhân dùng số thuốc có tác dụng phụ độc gan (như Paracetamol) trước ghép Điều trị Lamivudine bệnh nhân ghép thận nhiễm HBV/HCV Lamivudine sử dụng để điều trị viêm gan B mạn tính bệnh nhân ghép gan ghép thận(3) Nghiên cứu Fabrizi cs.(5) tổng hợp 14 nghiên cứu với 184 bệnh nhân ghép thận Tỷ lệ DNA HBV HBeAg âm tính 91% 27%; SGPT bình thường 81%, kháng lamivudine 18% Tỷ lệ HBeAg kháng lamivudine tương quan với tăng thời gian điều trị (r = 0,51, p = 0,039) (r=0,620, p = 0,019) Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Kết nghiên cứu Emori C.T cs.(4) 140 bệnh nhân ghép thận nhiễm HBV cho thấy, việc sử dụng lamivudine có hiệu việc phòng ngừa đợt cấp viêm gan B bệnh nhân sau ghép thận Ở nhóm khơng có đợt cấp viêm gan B, tỷ lệ dùng lamivudine 36%, tỷ lệ nhóm bệnh nhân có đợt cấp viêm gan B 9% Điều dẫn đến khuyến cáo nên dùng lamivudine điều trị dự phòng đợt cấp bệnh nhân nhiễm HBV sau ghép thận Tuy nhiên, trường hợp bắt đầu dùng lamivudine đợt cấp, tỷ lệ tử vong suy gan khơng có khác biệt nhóm có điều trị nhóm khơng điều trị lamivudine Đối với HCV, phác đồ dựa amantadine, ribavirin đơn trị liệu, kết hợp đề xuất, khơng có chứng tính hiệu điều trị chứng minh nghiên cứu(2, 6), phương pháp khơng khuyến khích áp dụng Nguy thải ghép, sống bệnh nhân nhiễm HBV/HCV không nhiễm sau ghép thận Lee cs.(10) kết luận sống thận ghép sau 10 năm nhóm nhiễm HBV (44%), nhiễm HCV (50%) thấp so với nhóm khơng nhiễm HBV/HCV (74%) Nghiên cứu Mathurin cs.(12) cho thấy tỷ lệ sống thận ghép sau 10 năm bệnh nhân bị nhiễm HBV thấp bệnh nhân nhóm chứng (36%±5% so với 61% ± 5%, p < 0,001) Lee cs.(10) báo cáo tỷ lệ sống bệnh nhân sau 10 năm cao nhiều nhóm HBsAg âm tính (82,8%) so với nhóm HBsAg (+) (51,4%) (p < 0,005) Nguyên nhân gây tử vong bệnh lý gan nhóm HBsAg(+): 62,5% (10/16) so với 23,3% (7/30) nhóm HBsAg âm tính Hơn nữa, nghiên cứu tác giả Chan Hồng Kông(3), bệnh nhân HBsAg (+) ghép thận trước năm 1996, mà khơng sử dụng lamivudine, có tỷ lệ sống thấp nhóm HBsAg âm tính Chun Đề Niệu - Thận Nghiên cứu Y học Đối với bệnh nhân nhiễm HCV, nghiên cứu Scott cs.(14) chứng minh tỉ lệ nhiễm HCV người ghép thận 1,8%, thấy tỷ lệ sống nhóm nhiễm HCV khơng nhiễm HCV 77% so với 90% 50% so với 79 % thời điểm 10 năm, với HR = 2,38 (CI 95%, 1,69-3,37) Tuy vậy, ba nghiên cứu hồi cứu tác giả Bloom R.D., Knoll G A Pereira B J.(1, 8, 13) bệnh nhân nhiễm HCV chứng minh sống cải thiện việc ghép thận tốt so với nhóm bệnh nhân lọc máu nhiễm HCV Do vậy, nhiễm HCV chống định ghép thận(7) Hai trường hợp bệnh viện chúng tôi, thời gian ghép thận nay, thời gian theo dõi tháng, chưa thấy xuất biến chứng Sự sống thận ghép tốt, chức thận bình thường, chưa thấy men gan tăng trở lại Tuy nhiên, cần phải theo dõi men gan kỹ tái khám định kỳ KẾT LUẬN Có thể ghép thận bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B/C có PCR (+) Sau ghép, men gan tăng cao, biểu bùng phát virus dùng thuốc ức chế miễn dịch, định Lamivudine thường có kết tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Bloom R D., Sayer G., Fa K., Constantinescu S., Abt P., and Reddy K R (2005), “Outcome of hepatitis C virus-infected kidney transplant candidates who remain on the waiting list,” American Journal of Transplantation, vol 5, no 1, pp 139– 144 Calanca L N., Fehr T., Jochum W., et al (2007), “Combination therapy with ribavirin and amantadine in renal transplant patients with chronic hepatitis C virus infection is not superior to ribavirin alone,” Journal of Clinical Virology, vol 39, no 1, pp 54–58 Chan TM, Fang GX, Tang CS, Cheng IK, Lai KN, Ho SK (2002), “Preemptive lamivudine therapy based on HBV DNA level in HBsAg-positive kidney allograft recipients” Hepatology; 36: 1246-1252 Emori C.T., Perez R.M, Matos C.A et al (2014), “Acute exacerbation of chronic hepatitis B virus infection in renal transplant patients”, Braz J Infect Dis Nov-Dec;18(6):625-630 Fabrizi F, Dulai G, Dixit V, Bunnapradist S, Martin P (2004), “Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related 205 Nghiên cứu Y học 10 11 206 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 liver disease after renal transplantation: meta-analysis of clinical trials” Transplantation; 77:859–864 Kamar N., Rostaing L., Sandres-Saune K., Ribes D., Durand D., and Izopet J (2004), “Amantadine therapy in renal transplant patients with hepatitis C virus infection,” Journal of Clinical Virology, vol 30, no 1, pp 110–114 KDIGO (Kidney disease: improving global outcomes) (2008), “Kidney International, no 109, pp S1–S99 Knoll G A., Tankersley M R., Lee J Y., Julian B A., and Curtis J J (1997), “The impact of renal transplantation on survival in hepatitis C-positive end-stage renal disease patients,” American Journal of Kidney Diseases, vol 29, no 4, pp 608–614 Lee W.M (1997), Hepatitis B Virus Infection, N Engl J Med; 337:1733-1745 Lee WC, Shu KH, Cheng CH, Wu MJ, Chen CH, Lian JC (2001), “Long-term impact of hepatitis B, C virus infection on renal transplantation” Am J Nephrol; 21: 300-306 Manzano-Alonso ML, Castellano-Tortajada G (2011), “Reactivation of hepatitis B virus infection after 12 13 14 cytotoxic chemotherapy or immunosuppressive therapy”, World J Gastroenterol Mar 28;17(12):1531-7 Mathurin P, Mouquet C, Poynard T, Sylla C, Benalia H, Fretz C, Thibault V, Cadranel JF, Bernard B, Opolon P, Coriat P, Bitker MO (1999), “Impact of hepatitis B and C virus on kidney transplantation outcome” Hepatology; 29: 257-263 Pereira B J., Natov S N., Bouthot B A et al (1998), “Effect of hepatitis C infection and renal transplantation on survival in end-stage renal disease,” Kidney International, vol 53, no 5, pp 1374–1381 Scott D R., Wong J K., Spicer T S et al (2010), “Adverse impact of hepatitis C virus infection on renal replacement therapy and renal transplant patients in Australia and New Zealand,” Transplantation, vol 90, no 11, pp 1165–1171 Ngày nhận báo: 13/5/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 26/5/2016 Ngày báo đăng: 30/06/2016 Chuyên Đề Niệu - Thận ... Vấn đề đặt liệu ghép thận bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B C có PCR dương tính hay khơng? Trước Huế, chưa tiến hành trường hợp ghép thận nhiễm virus viêm gan B C có PCR dương tính Trong năm 2015,... từ thành công trường hợp ghép thận lần năm 1954, ghép thận trở thành kỹ thuật y học đem lại sống cho hàng triệu người giới Nhiều trường hợp nhiễm virus viêm gan B/C với PCR dương tính ghép thận, ... tiến hành ghép thận thành công hai trường hợp người nhận nhiễm vi rút viêm gan B/C có PCR dương tính Đến người nhận sống khỏe, chức gan thận hồn tồn bình thường CA LÂM SÀNG Ca Bệnh nhân: Nguyễn