Rò động mạch chủ – đường tiêu hóa tiên phát là hiện tượng xuất hiện đường thông trực tiếp giữa động mạch chủ và ống tiêu hóa. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả ca lâm sàng và đối chiếu với y văn thế giới để đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán cũng như thái độ xử trí đối với bệnh lý này.
Giấy phép xuất số: 07/GP-BTTTT Cấp ngày 04 tháng 01 năm 2012 90 Rò động mạch chủ - tá tràng tiên phát nhân trường hợp điều trị thành cơng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhìn lại y văn Dương Ngọc Thắng1, Nguyễn Hữu Ước 1,2, Trần Hà Phương1, Trần Minh Hiếu1, Phùng Văn Quyên2, Cao Mạnh Thấu1, Phùng Duy Hồng Sơn1* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rị động mạch chủ – đường tiêu hóa tiên phát thương tổn xuất đường thông trực tiếp động mạch chủ ống tiêu hóa, gây xuất huyết tiêu hóa nặng Bệnh gặp, với tỉ lệ tử vong 100% không điều trị kịp thời xử trí cấp cứu đa chuyên khoa, chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao phát tổn thương Phẫu thuật thắt động mạch chủ bụng, bắc cầu giải phẫu phối hợp với xử lý tổn thương đường tiêu hóa giải pháp có khả thành cơng Từ khóa: Rị động mạch chủ - tá tràng, thắt động mạch chủ, cắt D3, D4, Việt Đức Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu ca lâm sàng gặp bệnh rò động mạch chủ - tá tràng điều trị thành công bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tổng quan y văn dạng bệnh lý PRIMITIVE AORTO-DUODENAL FISTULA – A PROPOS A SUCCESSFULLY TREATED CASE AT VIET DUC HOSPITAL AND REVIEW THE LITERATURE Kết quả: Ca lâm sàng - bệnh nhân nam 40 tuổi, vào viện tình trạng sốc máu, đau bụng, ngồi phân máu đỏ tươi liên tục, chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang có hình ảnh khối phồng động mạch chủ bụng 7cm chỗ chia động mạch thận, thơng với cấu trúc ống tiêu hóa Điều trị phẫu thuật cấp cứu khâu thắt động mạch chủ bụng khối phồng, bắc cầu giải phẫu đoạn mạch nhân tạo; cắt D3, D4 tá tràng, nối tá - hỗng tràng, mở thông hỗng tràng Ra viện sau 26 ngày, khám lại sau mổ tháng ổn định Y văn giới báo cáo chưa đến 500 ca dạng bệnh lý này, có nhiều ngun nhân với vị trí giải phẫu hay gặp rò tá tràng thực quản Introduction: Primary aorto-enteric fistula Kết luận: Rò động mạch chủ - đường tiêu hóa bệnh lý nặng cần chẩn đoán sớm SUMMARY (PAEF) is a rare disease in which a direct communication between the aorta and gastrointestinal structure occurs and causes a gastrointestinal bleeding with high mortality 100% if untreated in emergency Method: Retrospective descriptive report of a rare clinical case of aorto-duodenal fistula which was successfully treated at Viet Duc University Hospital, and a review of the literature on this pathology Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Trường đại học Y Hà Nội *Tác giả liên hệ: Phùng Duy Hồng Sơn Email: hongsony81@yahoo.com ĐT: 0962515301 Ngày gửi bài: 30/06/2021, Ngày chấp nhận đăng: 26/01/2022 Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 36 - Tháng 1/2022 Rò động mạch chủ - tá tràng tiên phát nhân trường hợp điều trị thành công Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhìn lại y văn 91 Result: Case report - a 40-year-old male literature in the world reports less than 500 cases patient was hospitalized with hemorrhagic shock, of this disease, there are many causes with the abdominal pain, continuous melaena, computed most common anatomical locations being fistulas tomography without contrast showed images of in the duodenum and esophagus abdominal aortic aneurysm 7cm of diameter just Conclusion: PAEF is a serious disease that below the bifurcation of the renal artery, requires early diagnosis and multi-specialty communicating with the gastrointestinal structure emergency management, computed tomography Surgical treatment was oversewing above and has a high value in definitive diagnosis below the aneurysm, extra-anatomical bypass Treatment by abdominal aortic oversewing, extra- with vascular prothesis; resection of D3, D4 anatomical bypass and intestinal resection have duodenum, duodenum-jejunostomy, jejunostomy quite high success rates He was discharged from hospital after 26 days, Keywords: Aortic - duodenal fistula, aortic ligation, resection D3 - D4, Viet Duc reexaminated months after surgery The ĐẶT VẤN ĐỀ bụng – tá tràng tiên phát bệnh viện Hữu nghị Rị động mạch chủ – đường tiêu hóa tiên Việt Đức, thực nghiên cứu nhằm phát tượng xuất đường thông trực mục đích mơ tả ca lâm sàng đối chiếu với y văn tiếp động mạch chủ ống tiêu hóa Đây giới để đưa khuyến cáo chẩn đoán nguyên nhân gây xuất huyết tiêu thái độ xử trí bệnh lý hóa gặp, tùy theo mức độ vị trí Báo cáo ca lâm sàng thương tổn, xuất huyết tiêu hóa diễn biến Bệnh nhân nam 40 tuổi, tiền sử chấn liên tục thành đợt, chảy thương sọ não cách năm – điều trị nội máu dội khiến bệnh nhân nhanh chóng rơi vào khoa ổn định, di chứng rối loạn tâm thần nhẹ tình trạng sốc Tất bệnh nhân tử vong Xuất đau bụng, phân máu đỏ tươi không điều trị Nhưng bệnh nhân ngày trước nhập viện Bệnh nhân đến bệnh chẩn đoán kịp thời điều trị hợp lý, tỉ lệ sống có viện tỉnh Hà Nam chuyển bệnh viện Việt Đức thể lên đến 60% theo số tác giả1 Vì tính chất tình trạng lơ mơ, da niêm mạc nhợt, mạch gặp phức tạp, phẫu thuật điều trị bệnh lý nhanh 140 lần / phút, huyết áp 90/50 mmHg, thách thức lớn phẫu thuật nhiệt độ 36,50C bụng chướng, khám thấy khối viên tim mạch tiêu hóa Nhân trường kích thước 7x5cm cạnh trái rốn đập theo nhịp hợp điều trị thành công bệnh lý rò động mạch chủ mạch, ỉa máu đỏ tươi ạt Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 36 - Tháng 1/2022 Dương Ngọc Thắng, Nguyễn Hữu Ước, Trần Hà Phương, Trần Minh Hiếu, Phùng Văn Quyên, Cao Mạnh Thấu, Phùng Duy Hồng Sơn 92 A Hình B A Hình ảnh tăng tỉ trọng dạng máu lịng ống tiêu hóa phim cắt lớp vi tính B Hình ảnh khối phồng động mạch chủ bụng với máu tụ lớn xung quanh (Chú thích: mũi tên: hình ảnh máu đường tiêu hóa, dấu sao: khối máu tụ kích thước lớn 7cm quanh động mạch chủ) Xét nghiệm công thức máu Hb 55 g/L, phải, đùi phải – đùi trái đoạn mạch nhân Hematocrit 16,6%, bạch cầu 16,8 G/L Phim chụp tạo PTFE có vịng xoắn; cắt đoạn D3 - D4 tá cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang từ tràng, nối tá - hỗng tràng, mở thông hỗng tràng, bệnh viện tuyến cho thấy hình ảnh khối mổ truyền 10 đơn vị hồng cầu khối 10 phồng động mạch chủ bụng chỗ chia đơn vị huyết tương tươi đông lạnh Bệnh nhân động mạch thận kích thước khoảng 7cm, nghi chuyển bệnh phịng sau ngày điều trị ngờ có thơng với cấu trúc ống tiêu hóa (hình 1) đơn vị hồi sức tích cực (ICU) Ngày thứ 14 Bệnh nhân đẩy thẳng vào phòng mổ, sau phẫu thuật, xuất suy hô hấp sau ăn qua đường mổ trắng rốn Động đường miệng, nhịp thở nhanh nông 35 lần / phút, mạch chủ bụng (ĐMCB) phồng kích thước 7cm mạch 130 lần / phút, huyết áp 100/50 mmHg, từ chỗ chia động mạch thận bên - phim X Quang phổi cho thấy tổn thương viêm đến chạc ba chủ chậu, toàn khoang sau phúc lan tỏa phổi trái Bệnh nhân chuyển lại mạc dọc cạnh phải ĐMCB từ D3 tá tràng đến ICU điều trị với chẩn đoán viêm phổi viện chạc ba chủ chậu khối áp xe lớn Lỗ thủng gối vào ngày thứ 26 sau phẫu thuật với tình trạng ổn tá tràng kích thước 2x2 cm thơng với động định Khám lại thời điểm tháng tháng mạch chủ bụng (hình 2) Có nhiều máu lịng sau viện tình trạng ổn định, ăn đường ruột non đại tràng Bệnh nhân tiến hành miệng, rút hết mở thông hỗng tràng, cầu nối phẫu thuật khâu thắt ĐMCB khối mạch nhân tạo thơng tốt, trì Aspirin phồng, bắc cầu ngồi giải phẫu kiểu nách - đùi đường uống 100mg / ngày Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 36 - Tháng 1/2022 Rò động mạch chủ - tá tràng tiên phát nhân trường hợp điều trị thành công Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhìn lại y văn Hình A Vị trí rị vào đường tiêu hóa nhìn từ lịng động mạch chủ B Tổn thương thủng đoạn D4 tá tràng (Chú thích: mũi tên trắng: vị trí vỡ khối phồng; mũi tên đỏ: vị trí thủng vào tá tràng) Hình Sơ đồ phẫu thuật thắt ĐMCB bắc cầu nách đùi – đùi đùi Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 36 - Tháng 1/2022 93 Dương Ngọc Thắng, Nguyễn Hữu Ước, Trần Hà Phương, Trần Minh Hiếu, Phùng Văn Quyên, Cao Mạnh Thấu, Phùng Duy Hồng Sơn 94 BÀN LUẬN Rò động mạch chủ – đường tiêu hóa chia thành nhóm: nhóm thương tổn thứ phát coi biến chứng sau phẫu thuật can thiệp động mạch chủ bụng phẫu thuật đường tiêu hóa, xảy với tỉ lệ khoảng 0,7 – 1,7 % nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa 2; cịn nhóm thương tổn nguyên phát gặp tỉ lệ cực hiếm, chiếm 0,04 – 0,07% Từ ca bệnh Salman mô tả năm 1843 đến nay, số trường hợp báo cáo giới chưa đến 500 ca bệnh Bệnh lý hay gặp bệnh nhân có phồng động mạch chủ bụng kèm theo xơ vữa mạch từ trước, nguyên nhân khác bao gồm nhiễm trùng gây viêm động mạch chủ: giang mai, lao; khối u ác tính; lt đường tiêu hóa; dị vật đường tiêu hóa (kim, xương cá); ổ áp xe sau phúc mạc biến chứng xạ trị Cơ chế bệnh sinh rị động mạch chủ – đường tiêu hóa chưa rõ ràng, nhiều tác giả cho lỗ rị hình thành tiếp xúc ma sát lâu ngày động mạch chủ (đập theo nhịp) với ống tiêu hóa, cộng thêm vi khuẩn thúc đẩy trình hoại tử thành động mạch chủ ống tiêu hóa tạo nên thơng thương hai quan Rị động mạch chủ đường tiêu hóa xảy đoạn ống tiêu hóa hay gặp tá tràng thực quản Thống kê tác giả Yang Song (2008) 18 bệnh nhân cho thấy vị trí lỗ rị tá tràng chiếm 44%, thực quản chiếm 28% Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, gặp điều trị số trường hợp rò động mạch chủ thứ phát vào tá tràng sau phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ bụng rò động mạch chủ ngực – thực quản hóc xương cá, xương gà; chưa điều trị cho trường hợp có tổn thương dạng tiên phát Trường hợp bệnh nhân nghiên cứu dạng tổn thương tiên phát gặp bệnh viện, với thương tổn phát mổ khối phồng ĐMCB thận vỡ vào đoạn D4 tá tràng Bệnh nhân dù trẻ tuổi thành động mạch chủ vơi hóa nhiều mảng xơ vữa, xét nghiệm cấy tìm vi khuẩn từ khối phồng cấy máu – sau mổ cho kết âm tính, chứng tỏ tình trạng rị động mạch chủ - tá tràng hình thành từ phồng ĐMCB xơ vữa mạch Về dấu hiệu lâm sàng, tam chứng kinh điển bao gồm: đau bụng, xuất huyết tiêu hóa sờ thấy khối đập theo nhịp mạch cạnh rốn chiếm khoảng 11-28% Bệnh nhân khối phồng động mạch chủ vỡ vào tá tràng khơng có biểu xuất huyết tiêu hóa cao mà lại máu tươi ạt Dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa khơng xảy liên tục mà có biến khoảng thời gian vài chi vài tháng Nguyên nhân huyết áp tụt thấp, cục máu đông xuất bít lỗ rị lại (nhất trường hợp lỗ rị nhỏ), sau bệnh nhân trở lại tình trạng huyết động bình thường, cục máu đơng bong tượng xuất huyết tiêu hóa lại tiếp tục 6, bác sĩ lâm sàng chẩn đốn nhầm với ngun nhân xuất huyết tiêu hóa khác bỏ lỡ thời điều trị cho bệnh nhân Khi dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng đầy đủ, cần phối hợp phương pháp cận lâm Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 36 - Tháng 1/2022 Rò động mạch chủ - tá tràng tiên phát nhân trường hợp điều trị thành công Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhìn lại y văn 95 sàng để chẩn đoán xác định Nội soi ống tiêu hóa phương pháp cho phép chẩn đốn vị trí tổn thương ống tiêu hóa loại trừ nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa khác Tuy nhiên phương pháp có giá trị khoảng 25% số trường hợp rò động mạch chủ – đường tiêu hóa tiên phát 7, nguyên nhân ống nội soi không đến đầu xa tá tràng gặp khó khăn việc xác định tổn thương nằm niêm mạc thực quản nên bỏ sót tổn thương Chụp cắt lớp vi tính đa dãy lựa có ưu có nhiều chuyên khoa ngoại mạnh phối hợp đồng thời với nhau, bệnh nhân chẩn đoán xác định, kíp ngoại tim mạch tiêu hóa đồng thời triển khai mổ cấp cứu cho bệnh nhân Với phát triển ngày mạnh mẽ kỹ thuật vật liệu can thiệp mạch máu, can thiệp nội động mạch chủ đặt stent graft bít lỗ rị động mạch chủ thực cấp cứu Tuy nhiên phương pháp coi cách thức điều trị '‘cầu nối'’ cầm máu tạm thời nhằm đưa huyết động chọn ưu tiên có nghi ngờ rị động mạch chủ – đường tiêu hóa, thực nhanh chóng có độ nhạy cao so với nội soi ống tiêu hóa (60%) Thêm vào đó, kỹ thuật dựng hình mạch máu cho phép xác định hình thái giải phẫu động mạch chủ vị trí lỗ rị, từ lên kế hoạch cho phẫu thuật Hình ảnh đặc trưng rò động mạch chủ – đường tiêu hóa thấy thuốc cản quang vào lịng ống tiêu hóa thấy khí lịng động mạch chủ dày thành ruột kèm theo liên tục tổ chức quanh động mạch chủ Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chụp cắt lớp vi tính đa dãy thực cách hệ thống nghi ngờ có tổn thương dạng người bệnh xuất huyết tiêu bệnh nhân tình trạng ổn định trước phẫu thuật xử lý tổn thương đường tiêu hóa ổ nhiễm khuẩn quanh động mạch chủ Đối với kỹ thuật tái lưu thông mạch, nhiều tác giả lựa chủ trương thay đoạn mạch chủ chậu đoạn mạch nhân tạo tỉ lệ tử vong sau mổ phương pháp lên đến 30-40%, chủ yếu nhiễm trùng, bục miệng nối sau mổ 10 Bệnh nhân chúng tơi có khối phồng động mạch chủ sát chỗ chia động mạch thận hai bên, tổ chức quanh khối phồng viêm dính nặng, chúng tơi buộc phải phẫu tích kẹp động mạch chủ chỗ chia động mạch thận hai bên Nếu thay đoạn mạch nhân tạo chỗ, đường khâu nối nằm ổ nhiễm trùng, nguy bục miệng nối cao, chúng tơi hóa Đối với bệnh lý này, việc chẩn đốn xác định có vai trị quan trọng phẫu thuật viên cần kịp thời đưa định bệnh nhân tình trạng tối cấp cứu Nếu đưa chẩn đoán sai lầm bệnh nhân không điều trị, tỉ lệ tử vong 100% lựa chọn phương án khâu thắt đầu động mạch chủ bụng, lấy bỏ khối phồng làm tổ chức sau phúc mạc, sau tái thơng mạch chi cầu nối giải phẫu (nách - đùi đùi đùi) Phương án an tồn mặt kỹ thuật có nhược điểm kéo dài thời gian mổ, khiến cho việc hồi sức sau mổ có phần khó khăn Kháng sinh phổ rộng sau mổ khuyến cáo sử dụng đường tĩnh mạch 4-6 tuần, có chứng nhiễm Điều trị rị động mạch chủ – đường tiêu hóa phẫu thuật lựa chọn hàng đầu hầu hết trung tâm phẫu thuật mạch máu giới Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tơi Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 36 - Tháng 1/2022 Dương Ngọc Thắng, Nguyễn Hữu Ước, Trần Hà Phương, Trần Minh Hiếu, Phùng Văn Quyên, Cao Mạnh Thấu, Phùng Duy Hồng Sơn 96 khuẩn10 Ngay điều trị phẫu thuật kịp thời hồi sức tích cực sau mổ, tỉ lệ tử vong cao, nghiên cứu Yang Song cho thấy tỉ lệ tử vong sau mổ lên tới gần 70% Bệnh nhân ổn định sau tháng viện, nhiên lâu dài, cầu nối giải phẫu có nguy tắc khơng thuận lợi mặt huyết động đường Nếu cầu nối tắc, phương án dự kiến tái lưu thông mạch chi cầu nối động mạch chủ ngực – đùi hai bên KẾT LUẬN Rị động mạch chủ – đường tiêu hóa bệnh lý gặp có tỉ lệ tử vong cao khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Chụp cắt lớp vi tính phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị cao Cần có phối hợp đa chuyên khoa tiêu hóa, tim mạch, hồi sức tích cực trước, sau mổ Phương pháp tái thơng mạch chi cầu nối ngồi giải phẫu bệnh lý nói riêng tổn thương phồng động mạch chủ chậu nhiễm trùng nói chung giải pháp khả thi nhằm làm giảm nguy nhiễm trùng – bục miệng nối mạch nhân tạo 2005; 79: 1059-1061 Baril DT, Carroccio A, Ellozy SH et al Evolving strategies for the treatment of aortoenteric fistulas J Vasc Surg 2006; 44: 250-257 Aksoy M, Yanar H, Taviloglu K et al Rupture of abdominal aortic aneurysm into sigmoid colon: a case report World J Gastroenterol 2006; 12: 7549-7550 Klonaris C, Vourliotakis G, Katsargyris A et al Primary aortoduodenal fistula without abdominal aortic aneurysm in association with psoas abscess Ann Vasc Surg 2006; 20: 541-543 Yang Song, Quanda Liu, Hong Shen et al Diagnosis and management of primary aortoenteric fistulasexperience learned from eighteen patients Surgery 2008; 143: 43-50 Delgado J, Jotkowitz AB, Delgado B et al Primary aortoduodenal fistula: pitfalls and success in the endoscopic diagnosis Eur J Intern Med 2005; 16: 363-365 Wood A, Bendjelid SM, Bendjelid K Primary aortoenteric fistula: should enhanced computed tomography be considered in the diagnostic work-up Anesth Analg 2005; 101: 1157-1159 Saers SJ, Scheltinga MR Primary aortoenteric fistula Br J Surg 2005; 92: 143-152 Sarac M, Marjanovic I, Bezmarevic M et al An aortoduodenal fistula as a complication of immunoglobulin G4-related disease World J Gastroenterol 2012; 18: 6164-6167 Okita R, Mukaida H, Takiyama W et al Successful surgical treatment of aortoesophageal fistula after esophagectomy Ann Thorac Surg 10 Goshtasby P, Henriksen D, Lynd C et al Recurrent aortoenteric fistula: case report and review Curr Surg 2005; 62: 638-643 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 36 - Tháng 1/2022 .. .Rò động mạch chủ - tá tràng tiên phát nhân trường hợp điều trị thành công Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhìn lại y văn 91 Result: Case report - a 40-year-old male literature... chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 36 - Tháng 1/2022 Rò động mạch chủ - tá tràng tiên phát nhân trường hợp điều trị thành công Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhìn lại y văn 95 sàng để chẩn... tá tràng tiên phát nhân trường hợp điều trị thành công Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhìn lại y văn Hình A Vị trí rị vào đường tiêu hóa nhìn từ lòng động mạch chủ B Tổn thương thủng đoạn D4 tá tràng