Tỷ lệ bảo tồn tử cung và các yếu tố liên quan trên thai phụ có thai ở sẹo mổ lấy thai được phẫu thuật tại Bệnh viện Từ Dũ

Bài viết trình bày việc xác định tỷ lệ bảo tồn tử cung và các yếu tố liên quan trên thai phụ có thai ở sẹo MLT được phẫu thuật tại Bệnh viện Từ Dũ và các yếu tố liên quan.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 TỶ LỆ BẢO TỒN TỬ CUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN THAI PHỤ CÓ THAI Ở SẸO MỔ LẤY THAI ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Nguyễn Thị Hoa*, Bùi Chí Thương** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thai bám sẹo mổ lấy thai (MLT) tình trạng hiếm, xảy thai làm tổ sẹo MLT, có xu hướng gia tăng song song với tình trạng MLT Chẩn đốn sớm xử trí phù hợp quan trọng để ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm cho mẹ Có nhiều phương pháp điều trị chưa có thống chung Phẫu thuật (PT)(mổ mở nội soi) phương pháp hiệu an toàn, dùng điều trị ban đầu sau thất bại phương pháp khác Trong PT vấn đề bảo tồn tử cung yếu tố liên quan vấn đề quan trọng đặt Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bảo tồn tử cung yếu tố liên quan thai phụ có thai sẹo MLT phẫu thuật Bệnh viện Từ Dũ yếu tố liên quan Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca hồi cứu 102 thai phụ có thai sẹo MLT phẫu thuật bệnh viện Từ Dũ khoảng thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 3/2018 Kết nghiên cứu: Tỷ lệ bảo tồn thành cơng chung bệnh nhân (BN) có thai sẹo MLT PT 94,11% Tỉ lệ bảo tồn tử cung PT với can thiệp ban đầu khác là: hủy thai – MTX: 85,2%; hút thai 96%; MTX toàn thân: 89%; Foley – hút thai phẫu thuật từ đầu 100% Các yếu tố độc lập liên quan đến tăng nguy cắt tử cung PT: Tuổi thai ≥ tuần (OR=0,0594; KTC 95%: 0,0051- 0,6) Nồng độ β-hCG máu > 100000 mIU/ml (OR=0,1; KTC 95%: 2,53-12,4) Mất máu phẫu thuật ≥ 500 ml (OR=0,037; KTC 95%: 0,007-0,38) Thời gian nằm viện lâu > 20 ngày (OR=0,03; KTC 95%: 0,0005-0,9) Kết luận: PT điều trị thai sẹo MLT phương pháp hiệu an toàn với tỉ lệ bảo tồn tử cung cao Phát xác xử trí phù hợp tuổi thai nhỏ β-hCG thấp làm tăng khả bảo tồn tử cung phẫu thuật Từ khóa: thai bám sẹo mổ lấy thai ABSTRACT SUCCESSFUL RATE OF CONSERVATIVE UTERINE IN PATIENTS WITH CESAREAN SCAR PREGNANCY ARE OPERATED AND OTHER PARAMETERS INVOLVED IN TU DU HOSPITAL Nguyen Thi Hoa, Bui Chi Thuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 82 - 89 Background: Cesarean scar pregnancy (CSP) is a rare condition that occurs when the gestational sac implants in a hysterotomy scar Due to the increase of cesarean deliveries the incidence of CSP is also rising An early diagnosis and a proper management are fundamental to prevent maternal complications The standard treatment has not been established in the management of CSP yet Surgical procedures (laparotomy and laparoscopy) are reported that safe and effective methods These procedures are done as the primary treatments or after failure other methods The preservation of uterus and other parameters involved are imprortant problem that surgeons must care **BM Sản, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 82 Email: buichithuong@yahoo.com Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Objective: To determine the success rate of conservative uterine in patients with cesarean scar pregnancy are operated and other parameters involved in Tu Du hospital Subjects and methods: A retrospective review of a case series of 102 woman with CSP were operated in Tu Du hospital from Juanuary 2017 to Mar 2018 Results: The general success rate of conservative uterine in patients CSP are operated is 94.11% The success rate of conservative uterine with primary treatment consist: local MTX: 85.2%; evacuation 96%; systemic MTX: 89%; Foley balloon catheter – evacuation and primary surgery both are 100% In our study, independent factors related to risks of hysterectomy are: (1) Fetal age ≥ 9w (OR=0.0594; CI 95%: 0.0051 - 0.6), serum β-hCG >100000 mIU/ml (OR=0.1; CI 95%: 2.53 - 12.4) Blood loss during operation ≥ 500 ml (OR=0.037; CI 95%: 0.007-0.38) Duration in hospital > 20 days (OR=0.03; CI 95%: 0.0005-0.9) Conclusion: Surgical management in CSP is safety and effective method with hight success rate of conservative uterine An early diagnosis and a proper management with low fetal age and low serum β-hCG can increase preserve uterine ability with this procedure Keyword: Cesarean scar pregnancy ĐẶT VẤN ĐỀ Một biến chứng nguy hiểm gặp mang thai sau mổ lấy thai (MLT) khối thai vị trí sẹo mổ cũ Thai ở sẹo MLT xác định tình trạng túi thai và/hoặc thai xâm lấn phần hoàn toàn vào vùng tử cung (TC) có sẹo MLT, túi thai bao quanh lớp mô xơ vết sẹo Tại Bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện tuyến cuối nhận bệnh từ nơi khác chuyển nên số lượng thai ở sẹo MLT tăng đột biến theo năm, năm 2011 có 192 trường hợp, năm 2017 lên tới 1380 trường hợp thai sẹo MLT chẩn đoán điều trị, với diễn biến nặng phức tạp Chưa có phương pháp điều trị chuẩn phẫu thuật (PT) dùng điều trị ban đầu sau thất bại với điều trị khác Ưu điểm nhóm PT giải khối thai, sửa lại khiếm khuyết sẹo MLT, giải triệt để thời gian theo dõi ngắn Trong nhóm PT mục tiêu cố gắng bảo tồn TC, có trường hợp phải cắt TC chảy máu khơng kiểm sốt được(6,10,14) Vài tác giả cho PT mổ mở cắt lọc khối thai sẹo MLT phương pháp điều trị tốt vừa loại bỏ sẹo mổ cũ tránh sót mơ nhau, sửa lại vết sẹo giảm nguy tái phát thích hợp cho bệnh có mong muốn bảo tồn khả sinh Chuyên Đề Sản Phụ Khoa sản Theo số tác giả, trường hợp βhCG cao, khả thất bại điều trị nội khoa bảo tồn MTX, nên ưu tiên can thiệp PT phương pháp ban đầu Sự trì hỗn can thiệp PT cho khó khăn có định PT sau so với PT từ đầu phát triển khối thai(6,11) Trong điều trị PT, vấn đề bảo tồn TC vấn đề quan trọng đặt Biết tỉ lệ bảo tồn TC yếu tố tiên lượng khả bảo tồn thành công giúp cho bác sĩ lâm sàng trước PT có nhìn tổng quát tiên lượng khả bảo tồn TC để tư vấn nguy cho người bệnh trước PT, có kế hoạch PT thích hợp, có định cắt hay giữ TC kịp thời ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân (BN) chẩn đoán xác định thai sẹo MLT phẫu thuật Bệnh viện Từ Dũ từ 1/2017-3/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận vào Hồ sơ bệnh án xác định rõ Được chẩn đoán thai sẹo MLT, có định phẫu thuật theo y lệnh khoa Phụ - khoa Nội soi xác định lại chẩn đoán lúc phẫu thuật kết hợp giải phẫu bệnh lí 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tình trạng huyết động học ổn định, tường trình phẫu thuật ghi rõ thai/nhau bám sẹo MLT, chưa vỡ, ghi nhận bụng máu, khơng ghi nhận thai vị trí khác tình trạng thai TC kèm Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh án không đầy đủ thông số cho bảng thu thập số liệu (không đủ thông tin để ghi nhận vào biến số bảng thu thập số liệu) BN từ đầu có định điều trị can thiệp ngoại khoa cấp cứu cắt TC tình trạng huyết âm đạo nhiều, huyết động học khơng ổn định Có thai vị trí vết mổ khác TC, khơng phải sẹo MLT Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hàng loạt ca hồi cứu Cỡ mẫu nghiên cứu Lấy tồn mẫu thòa tiêu chuần chọn mẫu thời gian nghiên cứu Thu thập số liệu Bước 1: Sàng lọc đối tượng Qua sổ lưu trữ năm 2017 – 2018 khoa Phụ - khoa Nội soi BV Từ Dũ, chọn lùi xuống hồ sơ với chẩn đoán thai sẹo MLT phẫu thuật Thông qua hồ sơ chọn, chúng tơi có tên, số nhập viện ngày nhập viện xuất viện BN Từ thơng tin trên, chúng tơi tìm bệnh án BN phòng lưu trữ hồ sơ BV Từ Dũ Lọc lại bệnh án đủ thông tin thỏa tiêu chuẩn nhận vào khơng có tiêu chuẩn loại trừ Số liệu ghi nhận dựa vào hồ sơ bệnh án Bước 2: Phân nhóm Các bệnh án chia thành nhóm điều trị bảo tồn thành công: loại bỏ khối thai giữ TC nhóm thất bại phải cắt TC, xem tỷ lệ điều trị thành cơng Qua phân nhóm chúng tơi phân tích biến tuổi BN, tuổi thai, nồng độ -hCG… kết điều trị 84 Từ chúng tơi tìm yếu tố liên quan đến kết cục cắt TC Chúng đánh giá xem tỷ lệ điều trị thành công phương pháp điều trị bao nhiêu, thời gian điều trị, biến chứng Bước 3: Thu thập liệu Qua bệnh án thu thập thông tin ghi chép triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm (SA, hCG), diễn tiến can thiệp mổ thông qua tường trình phẫu thuật, diễn tiến hậu phẫu, biến chứng giải phẫu bệnh Từ thông tin chuyển thành biến số phân tích vào bảng thu thập số liệu Các biến số bao gồm biến số nền, biến số độc lập biến số phụ thuộc KẾT QUẢ Trong thời gian từ 1/2017-3/2018 thu nhẫn 168 trường hợp phẫu thuật, chúng tơi loại 57 ca hồ sơ khơng đủ kiện, BN mồ cấp cứu, có ca tam thai ở vết mổ cũ bóc nhân xơ Như thu 102 trường hợp đưa vào phân tích khảo sát Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình thai phụ 34,75 ± 4,67 tuổi, lớn 48 tuổi, nhỏ 19 tuổi Trong cao tập trung nhóm tuổi từ ≤ 35 với tỉ lệ 59,8% Nhóm tuổi > 45 tuổi chiếm tỉ lệ nhỏ 2,94% Bảng 1: Đặc điềm tiền đối tượng tham gia nghiên cứu Đặc điểm Có Khơng Tiền TNTC Có Khơng lần lần >2 lần Tổng =102 Tiền phá thai 39 63 Tỉ lệ (%) 10 92 Số lần MLT 39 60 9,8 90,2 38,24 61,76 38,24 58,82 2,94 Khoảng cách từ lần MLT trước đến nay: trung bình 54,78 ± 45,13 Bảng 2: Đặc điểm thai lúc chẩn đoán Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Đặc điểm Tổng=102 Tỉ lệ (%) Được chẩn đoán thai sẹo MLT từ đầu Có 71 69,61 Khơng 31 30,39 Tuổi thai Trung bình 7,61 ±1,77 ≤ tuần 32 31,37 Từ đến tuần 43 42,16 ≥ tuần 27 26,47 Tim thai Có 56 54,9 Khơng 32 31,37 Không rõ 14 13,73 Bảng 3: Đặc điểm siêu âm Đặc điểm Tổng =102 Tỉ lệ (%) Đường kính thai lúc nhập viện 54,77 ± 13,66 < 50mm 26 25,49 50-80 cm 73 71,57 >80mm 2,94 Đường kính thai trước PT 64,27 ± 12,99 < 50mm 8,82 50-80mm 84 82,35 >80cm 8,82 Bề dày TC bàng quang trước PT 0,48 ± 0,89 Không đo 76 74,51 tới 3mm 23 22,55 >3mm 2,94 Tăng sinh mạch máu trước PT Khơng/ít 25 24,75 Vừa 24 23,76 Nhiều 52 51,49 Bảng 4: Đặc điểm β-hCG β-Hcg Lúc nhập viện < 10000 10000-49999 50000-10000 >100000 Trước PT < 10000 10000-49999 50000-10000 >100000 Tổng =102 27890,44 ± 54668,97 71 14 15 3289,89 ± 7465,27 96 Tỉ lệ (%) 69,61 13,73 1,96 14,71 94,12 4,9 0,98 Bảng 5: Đặc điểm liên quan đến PT hậu phẫu Đặc điểm Tổng=102 Tỉ lệ (%) Lượng máu 350,9 ± 422,8ml < 200 41 40,2 Từ 200 đến 500 41 40,2 500-1000 13 12,75 >10000ml 6,85 Truyền máu Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Đặc điểm Tổng=102 Tỉ lệ (%) Có 41 40,2 Khơng 61 59,8 Tồn thương quan khác Khơng 95 93,13 Có 6,87 Bàng quang 5,88 Ruột Niệu quản Thời gian hậu phẫu 4,9 ± 0,98 Tổng thời gian nằm viện 12,87 ± 7,64 Nhiễm trùng hậu phẫu Có 19 18,63 Khơng 83 81,37 Giải phẫu bệnh Lơng bình thường 101 99,01 Khác 0,99 Kết điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi có 96 trường hợp bảo tồn TC, chiếm tỉ lệ 94,11%, trường hợp phải cắt TC mổ chảy máu nhiều Trong nhóm điều trị ban đầu MTX, Foley hút thai, hủy thai với MTX, PT đặt sau BN tình trạng bám tiến triển kèm theo tình trạng NCRL SA, nên việc theo dõi SA Doppler β-hCG cần thiết sau điều trị hủy thai MTX chỗ hay toàn thân, Foley hút thai(8,12,16,17) Tỉ lệ cắt TC nhóm hủy thai – MTX 4/27 chiếm 12,8% Tỉ lệ cắt TC nhóm hút thai 1/26 3,84%, tỉ lệ cắt TC nhóm MTX tồn thân 11%, nhóm Foley-hút thai PT từ ban đầu, tỉ lệ bảo tồn TC nhóm 100% Khi so sánh tỉ lệ bảo tồn TC phương pháp can thiệp ban đầu với tác giả Bùi Đỗ Hiếu PT, hủy thai – MTX, hút thai, Foley lần luợt 85,11%; 96,85%; 93,1% 93,3% Theo báo cáo tổng quan Kanat tỉ lệ cắt TC 3,6%, 7,3%, 1,7 % nhóm điều trị MTX, nong nạo, phẫu thuật cắt lọc khối thai Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan đặc điểm đối tuợng tham gia nghiên 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 cứu với kết cục bảo tồn TC BN thai sẹo Bảng 6: Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu Đặc điểm ≤ 35 >35 Lao động tay chân Trí thức Nội trợ Khác Có Khơng lần lần lần < 12 tháng 12-24 tháng >24 tháng Có Khơng Tuổi thai < tuần ≥ tuần MLT phẫu thuật Thất bại N=6 Thành công N=96 OR Tuổi 3(50%) 58(60,41%) Ref 3(50%) 38(39,59%) 0,62 Nghề nghiệp 3(50%) 33(34,3%) Ref 1(16,67%) 27(28,1%) 2,45 1(16,67%) 23(23,95%) 2,09 1(16,66%) 13(13,65%) 1,19 Tiền phá thai 2(33,33%) 37(38,54%) Ref 4(66,67%) 59(61,46%) 0,8 Số lần MLT 3(50) 36(37,5) Ref 3(50) 57(62,5) 1,58 Khoảng cách từ lần MLT trước đền 1(16,67) 8(8,3) Ref 2(33,33) 13(13,54) 0,81 3(50) 75(78,16) 3,125 Được chẩn đoán thai sẹo MLT từ đầu 6(32,2%) 65(67,7%) Ref 31 1(16,67%) 5(83,33%) Khơng Ít Vừa Kéo dài 1(16,67%) 4(87,9%) 1(16,67%) Có Khơng 2(33,33%) 4(66,67%) Có Không Không rõ 5(83,33%) 1(16,67%) 74(77,08%) 22(22,92%) Ra huyết 19(19,79%) 29(30,2%) 33(34,3%) 15(15,71%) Đau bụng 13(13,54%) 83(86,46%) Tim thai 51(53,12%) 32(33,33%) 13(13,55%) KTC 95% P 0,08-5,2 0,65 0,18-133 0,15-114 0,8-66,7 0,43 0,52 0,89 0,06-5,8 0,8 0,2-12,7 0,58 0,012-18,2 0,05-43,85 0,87 0,32 Ref 0,0594 0,0051-0,6 0,0011 Ref 0,4 1,85 0,07-4,57 0,02-148 0,41 0,67 Ref 3,15 0,25-24,3 0,18 0,12-64,84 0,83 Ref 1,27 Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan đặc điểm đối tuợng tham gia nghiên cứu với kết cục bảo tồn TC BN thai sẹo MLT phẫu thuật cho thấy: đến khám, có tim thai lúc chẩn đốn lần đầu, tình trạng huyết âm đạo, tình trạng đau bụng lần nhập viện trước PT khơng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với P lớn 0,05 Tỷ lệ điều trị bảo tồn TC thai sẹo MLT nhóm tuổi BN, nghề nghiệp, tiền nạo hút thai, số lần MLT, khoảng cách từ lần MLT lần trước đến lần này, chẩn đoán từ lần đầu Nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có tuổi thai ≥ tuần lúc chẩn đoán lần đầu làm tăng tỉ lệ thất bại gấp 1/0,0594=16,83 lần so với nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu Hồi qui đơn biến 86 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 chẩn đoán lần đầu lúc tuổi thai < tuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 95% KTC: 0,0051-0,58 (Bảng 7) Nồng độ β-hCG máu cao lúc nhập viện làm tăng khả thất bại bảo tồn TC Với nồng độ β-hCG cao > 100000 mIU/ml tăng khả thất bại bảo tồn lên 1/0,1=10 lần so với nhóm có β-hCG thấp < 10000 mIU/ml, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 với KTC 95%: 2,53 – 12,4 Ở nhóm có lượng máu lúc phẫu thuật > 500 ml tăng khả thất bại gấp 1/0,037=27,02 lần so với lượng máu ≤ 500 ml, Nghiên cứu Y học khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 với KTC 95%: 0,007-0,38 Nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có tổng số ngày nằm viện (từ nhập viện đến xuất viện lần này) 30 ngày làm khả thất bại bảo tồn TC PT gấp 1/0,032= 31,25 lần so với nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có thời gian nằm viện nhỏ 10 ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 với KTC 95%: 0,0005- 0,9 Tuy nhiên khác tỉ lệ bảo tồn TC khơng có ý nghĩa thống kê nhóm có thời gian nằm viện nhỏ 10 ngày nhóm có thời gian nằm viện 10-30 ngày khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê với P > 0,05 Bảng 7: Mối liên quan đặc điểm khối khả bảo tồn thành công Đặc điểm Thất bại N=6 Thành công N=96 OR KTC 95% Đường kính khối nhau/thai lúc nhập viện < 50mm 2(33,3) 28(29,16%) Ref 50-80mm 4(66,7) 64(66,67%) 1,14 0,11-10,21 >80mm 4(0,17) Đường kính khối thai trước PT < 50mm 1(16,67%) 13(13,54%) Ref 50-80mm 3(50%) 76(79,17%) 1,96 0,038-28,9 >80mm 2(33,33%) 2(7,29%) 10,26 0,15-5,21 β hCG lúc nhập viện < 10000 2(83,33%) 71(73,95%) Ref 10000-49999 1(16,67%) 12(12,5%) 0,33 0,06-5,8 0,369 50000-100000 (2,08%) >100000 3(50%) 11(11,47%) 0,1 2,53-12,4 0,00059 β hCG trước PT < 10000 5(83,33%) 91(94,79%) Ref 10000-49999 1(16,67%) 4(5,21%) 0,22 0,07-58,84 50000-100000 >100000 0 Lượng máu ≤500 1(12,67%) 81(84,37%) Ref >500 5(83,33%) 15(15,63%) 0,037 0,007-0,38 0,0001 Tổng thời gian nằm viện < 10 ngày 1(16,7) 47(48,95) Ref 10-30 ngày 2(33,3) 46(47,91) 0,3 0,006-4,27 >30 ngày 3(50) 3(3,14) 0,032 0,0005-0,9 0,0005 P 0,88 0,56 0,29 0,17 0,31 *Hồi qui đơn biến BÀN LUẬN Tỉ lệ thành công chung nghiên cứu 94,11% Còn xét theo thời điểm can thiệp nhóm PT từ đầu kết 100%, với yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ bảo tồn TC Chuyên Đề Sản Phụ Khoa nghiên cứu tuổi thai, nồng độ βhCG, lượng máu > 500 ml, thời gian nằm viện lâu So với nghiên cứu phẫu thuật tác giả nước, tác giả Nguyễn Huy Bạo(2) với trường hợp thành công bảo tồn 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 TC PT từ đầu với tuổi thai từ 8-11 tuần, khối thai lồi phía bàng quang Tác giả Bùi Đỗ Hiếu(1) thực hiệ n phẫu thuật cho 47 trường hợp với tuổi thai tuần, kết tỉ lệ bảo tồn TC 40 trướng hợp 47 trường hợp, với tỉ lệ 85,1% Qua phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan đến tỉ lệ bảo tồn TC, tác giả nhận thấy yếu tố liên quan đến bảo tồn TC tiền MLT ≥ lần, tiền nhiễm trùng hậu phẫu, tuổi thai tuần, hình ảnh tăng sinh mạch máu nhiều SA Trong nghiên cứu Lin(8) máu nhiều > 500 ml nhóm BN phẩu thuật chiếm 15% (12/78), kết tương đương lượng máu nhiều 500ml nhóm phẫu thuật chúng tơi 19,6% Có thề đối tượng nghiên cứu tương đồng với đối tượng nghiên cứu Lin trường hợp phẫu thuật bao gồm nhóm phẫu thuật từ đầu nhóm sau thất bại nguyên nhân khác Lượng máu trung bình nghiên cứu 350 ± 428 ml, nhiều nghiên cứu K Kai(6) lượng máu trung bình 215,0 ± 145,7 ml, Sun YY 90 ± 4,5(13), Zing chiang(3) 202,1 ± 39,9 ml trường hợp phẫu thuật từ ban đầu Kết lượng máu 10 BN PT từ đầu 290,15 ± 259,05 ml, tuổi thai nhóm nghiên cứu chúng tơi lớn so với K Kai, Sun YY Tỉ lệ bảo tồn TC theo K Kai(6) nhóm phẫu thuật từ ban đầu bảo tồn trường hợp, với tỉ lệ 100% Sun YY(13) 14/14 trường hợp, Chiang(3) 44/44 trường hợp bảo tồn TC thành công Pappilon(9) ca phẫu thuật ban đầu với tỉ lệ 4/4 trường hợp bảo tồn TC l00% Wang(15) 11/11 trường PTNS thành công Các kết tương đương kết chúng tơi nhóm phẫu thuật can thiệp phương pháp bảo tồn TC 10/10 trường hợp Bảo tồn TC chung theo Glenn(5) 96% nhóm mổ mở 97% nhóm phẫu thuật nội soi nhóm bao đầu thất bại phương pháp khác, cao nghiên cứu Trong nghiên 88 cứu Liu(4) 2018, tỉ lệ bảo tồn TC nhóm (nhau bám sẹo MLT có tăng sinh mạch máu nhiều sau can thiệp khác có 61,54%, với tỉ lệ chảy máu nhiều nhóm 23,07%, tỉ lệ tổn thương bàng quang 7,69% Cũng theo Lin(8) tỉ lệ bảo tồn từ cung nhóm PT ban đầu nhóm 80% với tỉ lệ chảy máu nặng 13.3% Tỉ lệ bảo tồn thành công TC nghiên cứu thấp nhóm BN bám sẹo MLT, tiên lượng mổ khó, chảy máu nhiều Kết bảo tồn cao, nhiên đa số bệnh nhận giữ TC, chảy máu khơng kiểm sốt mổ ngun nhân dẫn đến cắt TC Trong nghiên cứu chúng tôi, lượng máu trung bình nhóm cắt TC 1466,67 ± 686,05 ml Chảy máu nhiều mổ ngun nhân dẫn đến cắt TC Chính quan trọng vấn đề xác định yếu tố nguy chảy máu nhiều, nhiều nghiên cứu báo cáo tuổi thai, β-hCG kích thước khối thai, độ dày lớp cơ, tăng sinh mạch máu liên quan đến tiên lượng máu nhiều Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi thai, β-hCG liên quan đến việc bảo tồn TC, coi liên quan việc máu, có nghĩa tuổi thai tăng, β-hCG cao dẫn đến mấu máu nhiều, dẫn đến phải can thiệp cắt TC KẾT LUẬN Tỷ lệ bảo tồn từ cung thành công chung BN thai sẹo MLT phẫu thuật 94,11% Tỉ lệ bào tồn tử cung thành công phương pháp can thiệp ban đầu với hủy thai – MTX là: 85,2%; hút thai là: 96%; MTX toàn thân 89%; Foley-hút thai phẫu thuật từ đầu 100% Tỷ lệ bảo tồn TC thành cơng nhóm thất bại với ngun nhân khác 93,47% Các yếu tố làm giảm khả điều trị bảo tồn thành công thai sẹo MLT phẫu thuật bao gồm: Tuổi thai ≥ tuần (OR=0,0594; KTC 95%: 0,0051- 0,6) Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nồng độ β-hCG máu > 100000 mIU/ml (OR=0,1; KTC 95%: 2,53-12,4) 10 Mất máu phẫu thuật ≥ 500 ml (OR=0,037; KTC 95%: 0.007-0,38) 11 Thời gian nằm viện lâu > 20 ngày (OR=0,03; KTC 95%: 0,0005-0,9) 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Đỗ Hiếu (2015) "Đánh giá kết điều trị thai tử cung 11 tuần bám vết mổ cũ bệnh viện Từ Dũ" Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, 88-89 Chiang YC, Tu YA, Yang JH, Lin SY, Lee CN et al (2017) "Risk factors associated with failure of treatment for cesarean scar pregnancy" Int J Gynaecol Obstet, 138(1):pp 28-36 Fu LP (2018) "Therapeutic approach for the cesarean scar pregnancy" Medicine (Baltimore), 97(18):pp e0476 Glenn TL, Bembry J, Findley AD, Yaklic JL, Bhagavath B et al (2018) "Cesarean Scar Ectopic Pregnancy: Current Management Strategies" Obstet Gynecol Surv, 73(5):pp 293-302 Kai K, Shimamoto K, Matsumoto H, Narahara H (2014) "Conservative surgical treatment for caesarean scar pregnancy" J Obstet Gynaecol, 34(1):pp 91-2 Le A, Li M, Xu Y, Wang Z, Dai XY et al (2018) "Different Surgical Approaches to 313 Cesarean Scar Pregnancies" J Minim Invasive Gynecol, 26(1):pp.148-152 Ling C, Zhao J, Qi X (2018) "Partial molar pregnancy in the cesarean scar: A case report and literature review" Medicine (Baltimore), 97(26):pp e11312 Nguyễn Huy Bạo (2009) "Nhận xét 24 trường hợp chửa tử cung sẹo mổ lấy thai bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2009" Hội nghị Việt Pháp - Châu Á Thái Bình Dương lần thứ X, pp 59-63 Papillon-Smith J, Sobel ML, Niles KM, Solnik MJ, Murji A (2017) "Surgical Management Algorithm for Caesarean Scar Pregnancy" J Obstet Gynaecol Can, 39(8):pp 619-626 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học Pedraszewski P, Wlazlak E, Panek W, Surkont G (2018) "Cesarean scar pregnancy - a new challenge for obstetricians" J Ultrason, 18(72):pp 56-62 Pirtea L, Balint O, Secosan C, Grigoras D, Ilina R (2018) "Laparoscopic Resection of Cesarean Scar Ectopic Pregnancy after Unsuccessful Systemic Methotrexate Treatment" J Minim Invasive Gynecol, doi: 10.1016/j.jmig.2018.06.003 Qian ZD, Weng Y, Du YJ, Wang CF, Huang LL (2017) "Management of persistent caesarean scar pregnancy after curettage treatment failure" BMC Pregnancy Childbirth, 17(1):pp 208 Sun YY, Xi XW, Yan Q, Qiao QQ, Feng YJ et al (2015) "Management of type II unruptured cesarean scar pregnancy: Comparison of gestational mass excision and uterine artery embolization combined with methotrexate" Taiwan J Obstet Gynecol, 54(5):pp 489-92 Wang S, Beejadhursing R, Ma X, Li Y (2018) "Management of Caesarean scar pregnancy with or without methotrexate before curettage: human chorionic gonadotropin trends and patient outcomes" BMC Pregnancy Childbirth, 18(1):pp 289 Wang YJ, Zhai Y, Zhang ZY (2017) "Clinical features and outcome of cesarean scar pregnancy" Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 97(13):pp 986-990 Ying X, Zheng W, Zhao L, Zhou M, Chen Z (2017) "Clinical characteristics and salvage management of persistent cesarean scar pregnancy" J Obstet Gynaecol Res, 43(8):pp 1293-1298 Zhang Y, Duan H, Cheng JM, Guo YS (2013) "Treatment options to terminate persistent cesarean scar pregnancy" Gynecol Obstet Invest, 75(2):pp 115-9 Ngày nhận báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 06/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 89 ... mang thai sau mổ lấy thai (MLT) khối thai vị trí sẹo mổ cũ Thai ở sẹo MLT xác định tình trạng túi thai và/ hoặc thai xâm lấn phần hoàn toàn vào vùng tử cung (TC) có sẹo MLT, túi thai bao quanh... tuổi thai tuần, kết tỉ lệ bảo tồn TC 40 trướng hợp 47 trường hợp, với tỉ lệ 85,1% Qua phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan đến tỉ lệ bảo tồn TC, tác giả nhận thấy yếu tố liên quan đến bảo tồn. .. vết sẹo Tại Bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện tuyến cuối nhận bệnh từ nơi khác chuyển nên số lượng thai ở sẹo MLT tăng đột biến theo năm, năm 2011 có 192 trường hợp, năm 2017 lên tới 1380 trường hợp thai