Tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý mạn tính hay gặp với tỉ lệ tử vong và tàn phế liên quan đến bệnh rất cao và nặng nề. Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi thì vấn đề điều trị càng được quan tâm. Do đó nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu khảo sát cơ cấu sử dụng thuốc chống THA, tính hợp lý của sử dụng thuốc và tỉ lệ phối hợp thuốc chống THA trên nhóm bệnh nhân cao tuổi tại phòng khám tim mạch bệnh viện Thống Nhất.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Lê Kiều My*, Cao Thị Hạnh*, Nguyễn Thị Tuyết Hà*, Võ Duy Bằng*, Trần Quốc Huy*, Lê Đình Thanh*, Nguyễn Đức Cơng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tăng huyết áp (THA) bệnh lý mạn tính hay gặp với tỉ lệ tử vong tàn phế liên quan đến bệnh cao nặng nề Đặc biệt nhóm bệnh nhân cao tuổi vấn đề điều trị quan tâm Do nghiên cứu thực với mục tiêu khảo sát cấu sử dụng thuốc chống THA, tính hợp lý sử dụng thuốc tỉ lệ phối hợp thuốc chống THA nhóm bệnh nhân cao tuổi phòng khám tim mạch bệnh viện Thống Nhất Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, từ 01/11/2017 đến 01/06/2018, phân tích bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú phòng khám Tim mạch bệnh viện Thống Nhất Kết quả: Có 878 bệnh nhân nghiên cứu này, tuổi trung bình 71,9 ± 7,5 Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin (CTTA) có tỉ lệ sử dụng nhiều với 74,3% bệnh nhân, đứng thứ hai nhóm chẹn beta với 69,4%, đứng thứ ba chẹn kênh canxi (CKCa) với 51,1%, ức chế men chuyển lợi tiểu có tỉ lệ kê đơn thấp (tương ứng 15,8 12,6%) Nhóm THA kèm bệnh mạch vành có 73,5% bệnh nhân định CB, hai nhóm thuốc chẹn renin – angiotensin – aldosterone system (RAAs) với 91,5%, CKCa 49,9% Nhóm THA kèm đái tháo đường tỉ lệ hai nhóm thuốc chẹn RAAs 89,8%, tương tự nhóm bệnh thận mạn tỉ lệ 92,0% Nhóm kèm suy tim tỉ lệ chẹn RAAs chiếm 82,9%, nhóm CB với 77,1% lợi tiểu với 44,3% Tỉ lệ phối hợp thuốc nhóm bệnh nhân cao tuổi 83,4% Trong nhóm phối hợp tỉ lệ bệnh nhân sử dụng hồn tồn viên rời 71,7% cao nhóm sử dụng hai loại viên rời – viên phối hợp cố định liều (fixed - dose drug combinations: FDCs) 21,7% sử dụng viên FDCs 6,6% Kết luận: CTTA nhóm thuốc định rộng rãi nhất, có hợp lý việc định nhóm thuốc bắt buộc điều trị THA theo bệnh lý phối hợp Hầu hết bệnh nhân cao tuổi định sử dụng phác đồ phối hợp thuốc việc sử dụng viên FDCs chưa phổ biến Từ khóa: người cao tuổi, liệu pháp phối hợp thuốc, tăng huyết áp, thuốc chống tăng huyết áp, viên phối hợp cố định liều ABSTRACT TRENDS IN THE USE OF ANTIHYPERTENSIVE MEDICATION IN ELDERLY PATIENTS AT THE CARDIOLOGY OUTPATIENT CLINICS IN THONG NHAT HOSPITAL Le Kieu My, Cao Thi Hanh, Nguyen Thi Tuyet Ha, Vo Duy Bang, Tran Quoc Huy, Le Dinh Thanh, Nguyen Duc Cong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 ‐ No ‐ 2019: 147 – 156 Objectives: Hypertension is a common chronic disease with very high and severe disease-related mortality and disability Especially in elderly patients, the treatment is more concerned Therefore, this study was conducted to survey the use of antihypertensive medications, the rationality of using antihypertensive **Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Khoa Y – Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: GS TS Nguyễn Đức Công ĐT: 0982 160 860 Email: cong1608@gmail.com com * Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 medications and the rate of using combination therapy in elderly patients with hypertension at the cardiology clinics in Thong Nhat Hospital Methods: This is a cross-sectional study, from November 20th, 2017 to June 20th, 2018, which analysis on elderly patients with hypertension who were receiving outpatient treatment at Thong Nhat Hospital cardiology clinics Results: There were 878 patients in this research, the average age was 71.9 ± 7.5 The angiotensin receptor blockers (CTTA) group has the highest rate of using with 74.3% of patients, the second is beta blocker with 69.4%, the third is calcium channel blocker (CKCa) with 51.1%, ACE inhibitors and diuretics have the lowest prescription rates (15.8 and 12.6%, respectively) Hypertension with coronary artery disease group had 73.5% of patients were assigned CB, the total rate of two classes effecting on renin - angiotensin - aldosterone system (RAAs) was 91.5% and CKCa was 49.9% In the hypertension with diabetes mellitus group, the rate of RAAs is 89.8%, similar to the chronic kidney disease group, this rate is 92.0% In the hypertensive group with heart failure, the rate of RAAs accounted for 82.9%, CB with 77.1%, followed by diuretic with 44.3% The combination therapy rate on elderly patient with hypertension was 83.4% In the combination group, the percentage of patients using single-pill was 71.7% and higher than the group of using single-pill combine to FDCs (21.7%) and only using FDCs (6.6%) Concludsions Angiotensin receptor blockers are the most widely prescribed class of medications, which are reasonable in the assignation of mandatory drug classes in the treatment of hypertension according to comorbidities Most elderly patients are indicated for use of combination therapy, but the use of FDCs is not yet common Key word: elderly, combination therapy, hypertension, antihypertensive drugs, fixed-dose combination pills nhóm bệnh nhân cao tuổi cần phải ý đến ĐẶT VẤN ĐỀ thay đổi sinh lý bệnh lý phối hợp Hiện Tăng huyết áp (THA) bệnh mạn tính theo Hội tim mạch Châu Âu 2013 (European khơng lây thường gặp với tỉ lệ tử vong tàn society of cardiology 2013: ESC 2013) khẳng phế liên quan đến bệnh cao nặng nề(15) Tại định sử dụng năm nhóm thuốc điều hầu hết quốc gia phát triển phát trị THA lợi tiểu (LT), ức chế men chuyển triển, khoảng 30% dân số trưởng thành có trị số (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin (CTTA), chẹn huyết áp (HA) cao tỷ lệ mắc THA tăng theo kênh canxi (CKCa), chẹn beta (CB)(20) tuổi (khoảng 60% người 65 tuổi)(1) Phối hợp thuốc thường cần thiết để kiểm Mục tiêu điều trị THA nhóm bệnh nhân soát HA hiệu đạt khoảng cao tuổi tương nhóm bệnh 70% bệnh nhân thử nghiệm lâm sàng(4) nhân khác bao gồm đưa trị số HA mục tiêu Cho đến ngày nay, liệu quản lý điều trị kéo dài, giảm tối đa biến cố tim mạch THA người cao tuổi có độ tin cậy cao đến từ THA gây ra(14) Quan trọng nhóm thử nghiệm HYVET 3,845 bệnh nhân bệnh nhân cao tuổi khởi trị THA cần ý điều indapamide ± perindopril so với giả dược ± đến vấn đề giảm HA nên thực cách cận (2) giả dược Tử vong đột quỵ, bệnh tim mạch, thận để tránh nguy hạ huyết áp (HA) tư suy tim giảm 39%, 23% 64% Hiện giới có nhiều khuyến cáo thời gian theo dõi trung bình 1,8 năm Do đó, Hội tim mạch đưa hướng dẫn chẩn đoán, thử nghiệm HYVET ủng hộ việc sử dụng nhóm điều trị mục tiêu kiểm soát HA cho đối lợi tiểu thiazide, ƯCMC CKCa cho nhóm tượng bệnh nhân khác nhau, việc định điều bệnh nhân cao tuổi(17) trị theo khuyến cáo phụ thuộc vào nhiều yếu tố Đặc biệt vấn đề điều trị THA Do chế sinh lý bệnh THA phức tạp 148 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 khơng có thuốc hạ áp tác động lên chế kiểm sốt HA hầu hết bệnh nhân phối hợp nhiều nhóm thuốc chống THA tác động đồng thời lên nhiều chế khác giúp kiểm soát HA hiệu Một phân tích gộp 11000 bệnh nhân 42 thử nghiệm cho thấy việc kết hợp nhóm thuốc khác nhóm (lợi tiểu, ƯCMC, CKCa, CB) có tác dụng hạ HA nhiều gấp lần việc tăng gấp đơi liều nhóm thuốc Các hướng dẫn quốc tế khuyên nên điều trị kết hợp thực hành lâm sàng, chí chiến lược bệnh nhân có nguy tim mạch cao cao Bên cạnh nhiều yếu tố khác, gánh nặng số viên thuốc tần suất liều dùng tiên đoán tuân trị kém, đặc biệt đối tượng bệnh nhân cao tuổi Điều thúc đẩy việc sử dụng viên phối hợp liều cố định (fixed – dose drug combinations: FDCs) lần ngày cho đa số trường hợp THA Nhiều báo cáo trước nhấn mạnh đến tuân trị cao dùng viên FDCs Hơn việc sử dụng giúp giảm chi phí, dễ sử dụng nhóm bệnh nhân cao tuổi, hiệu hạ áp cao, giảm tác dụng phụ(5) Từ lý cho thấy THA nhóm bệnh nhân cao tuổi vấn đề hệ thống y tế đặc biệt quan tâm Do hiểu biết xu hướng điều trị chung hiệu điều trị đạt đến thời điểm điều quan trọng Đặc biệt bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện đa khoa hạng I Bộ Y tế thành phố Hồ Chí Minh với mạnh lão khoa tim mạch có số lượng lớn bệnh nhân THA điều trị phòng khám tim mạch Nghiên cứu thực nhằm mục tiêu khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống tăng THA, tính hợp lý sử dụng thuốc tỉ lệ phối hợp thuốc chống THA nhóm bệnh nhân cao tuổi phòng khám tim mạch Bệnh viện Thống Nhất Nghiên cứu Y học ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi theo định nghĩa Tổ chức Y tế giới) đến khám phòng khám tim mạch bệnh viện Thống Nhất từ ngày 20/11/2017 – 20/06/2018 chẩn đoán THA điều trị thuốc chống THA thời gian tháng mà nhóm nghiên cứu quan sát Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không chọn đối tượng nghiên cứu có trường hợp sau: (1) bệnh nhân giai đoạn mắc bệnh cấp tính, bệnh mạn tính giai đoạn cuối, bệnh lý ngoại khoa, (2) khơng có đủ tiêu chí dùng cho nghiên cứu thời gian tháng trở lại thời điểm lấy mẫu, (3) bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu cắt ngang Bệnh nhân đến khám phòng khám tim mạch sau đánh giá thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu thu thập thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn cách hỏi bệnh, khám lâm sàng, đo huyết áp, ghi nhận kết cận lâm sàng đặc điểm thuốc chống tăng huyết áp mà bệnh nhân sử dụng Chẩn đoán đái tháo đường bệnh nhân chẩn đoán trước dùng thuốc điều trị thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán theo hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2017 (đường huyết tĩnh mạch đói ≥ 7,0 mmol/l đường huyết tĩnh mạch sau làm nghiệm pháp dung nạp đường ≥ 11,1 mmol/l HbA1c ≥ 6,5 %, đường huyết ≥ 11,1 mmol/l kèm triệu chứng kinh điển tăng đường huyết tăng đường huyết) Chẩn đoán bệnh thận mạn chẩn đốn trước thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán theo chẩn đoán theo tiêu chuẩn Bộ Y Tế 2015 (bất thường lần xét nghiệm lập lại sau Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tháng: độ lọc cầu thận, protein albumine nước tiểu, cặn lắng nước tiểu, sinh thiết thận, hình ảnh học) Chẩn đốn bệnh mạch vành chẩn đốn trước dùng thuốc điều trị, có tiền nhồi máu tim tái thông mạch vành can thiệp động mạch vành qua da phẫu thuật bắt cầu nối mạch vành Chẩn đoán suy tim chẩn đốn trước dùng thuốc điều trị thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán theo ESC 2012 (suy tim tâm thu đủ điều kiện: triệu chứng suy tim, triệu chứng thực thể suy tim, giảm phân suất tống máu; suy tim tâm trương đủ điều kiện: triệu chứng năng, triệu chứng thực thể, phân suất tống máu bảo tồn, chứng bệnh cấu trúc tim / có rối loạn chức tâm trương) Thuốc chống THA sử dụng bệnh nhân (trong nhóm: lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB, phối hợp viên rời viên FDCs nhóm bệnh nhân sử dụng ≥ nhóm thuốc chống THA nhóm khuyến cáo ghi nhận nhóm hình thức viên thuốc dùng bao gồm: phối hợp viên rời, viên rời viên FDCs, phối hợp FDCs Từ liệu chúng tơi tiến hành phân tích mơ tả số đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu (tuổi, giới tính, bệnh lý phối hợp), cấu chung nhóm thuốc sử dụng, tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc có định bắt buộc theo bệnh lý phối hợp theo khuyến cáo ESC 2013, tình hình phối hợp thuốc điều trị THA hình thức viên thuốc sử dụng nhóm bệnh nhân phối hợp thuốc Đề cương nghiên cứu thông qua Hội đồng y đức bệnh viện Thống Nhất Đây nghiên cứu không can thiệp không ảnh hưởng đến q trình điều trị bệnh nhân Mọi thơng tin bệnh nhân bảo mật 150 Phân tích số liệu Phần mềm R 3.4.3 (http://www.r-project.org) dùng phân tích thống kê tất số liệu ghi nhận nghiên cứu Các biến số phân nhóm cho tỷ lệ trình dạng phần trăm dùng kiểm định Chi bình phương để kiểm định khác hai nhiều tỷ lệ phần trăm Các biến số liên tục kiểm định biến số có tuân theo luật phân phối chuẩn không, biến số tuân theo luật phân phối chuẩn trình bày dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn dùng kiểm định t‐student để đánh giá khác biệt Khác biệt xem có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 Từ liệu tiến hành phân tích mơ tả số đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu (tuổi, giới tính, bệnh lý phối hợp), cấu chung nhóm thuốc sử dụng, tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc có định bắt buộc theo bệnh lý phối hợp theo khuyến cáo ESC 2013, tình hình phối hợp thuốc điều trị THA hình thức viên thuốc sử dụng KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Ghi nhận có 878 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu thời gian tháng thực Tỉ lệ nam/nữ ghi nhận 1,58/1 Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 71,9 ± 7,5 tuổi, nhóm bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên chiếm 16,7% tổng số đối tượng nghiên cứu nam (20,1%) cao nữ (11,5%) khác biệt tuổi có ý nghĩa thống kê (p=0,001) (Bảng 1) Bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ cao với 71,0%, cao gấp đôi bệnh lý đứng thứ hai đái tháo đường với 33,4%, bệnh thận mạn với 32,7% suy tim với tỉ lệ thất 8,0% Tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc Theo kết nghiên cứu ghi nhận nhóm bệnh nhân cao tuổi bệnh viện Thống Nhất, nhóm thuốc CTTA có tỉ lệ sử dụng nhiều với 74,3% bệnh nhân, đứng thứ hai Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học nhóm CB với 69,4%, đứng thứ ba CKCa với dụng lên chẹn renin – angiotesin – aldosterol 51,1%, ƯCMC LT có tỉ lệ kê đơn thấp system (RAAs) sử dụng đến 90,1% (tương ứng 15,8 12,6%) Hai nhóm thuốc tác tổng số đối tượng nghiên cứu (Bảng 2) Bảng 1: Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tuổi Tuổi trung bình, năm 60 – 69, n (%) 70 – 79, n (%) ≥ 80, n (%) Bệnh lý phối hợp Bệnh mạch vành, n (%) Đái tháo đường, n (%) Bệnh thận mạn, n (%) Suy tim, n (%) Toàn (N = 878) Nam (n = 538) Nữ (n = 340) p 71,9 ± 7,5 356 (40,6) 375 (42,7) 147 (16,7) 72,1 ± 7,9 218 (40,5) 212 (39,4) 108 (20,1) 71,5 ± 6,7 138 (40,6) 163 (47,9) 39 (11,5) 0,183 623 (71,0) 293 (33,4) 287 (32,7) 70 (8,0) 384 (71,4) 182 (33,8) 178 (33,1) 43 (8,0) 239 (70,3) 111 (32,6) 109 (32,1) 27 (7,9) 0,730 0,717 0,752 0,978 0,001 Bảng Tỉ lệ nhóm thuốc sử dụng nghiên cứu LT, n (%) ƯCMC, n (%) CTTA, n (%) CKCa, n (%) CB, n (%) Chẹn RAAs, n (%) Toàn (N = 878) 111 (12,6) 139 (15,8) 652 (74,3) 449 (51,1) 609 (69,4) 791 (90,1) Tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc có định bắt buộc theo bệnh lý phối hợp Nam (n = 538) 72 (13,4) 87 (16,2) 411 (76,4) 277 (51,5) 375 (69,7) 498 (92,6) Nữ (n = 340) 39 (11,5) 52 (15,3) 241 (70,9) 172 (50,6) 234 (68,8) 293 (86,2) p 0,406 0,728 0,068 0,795 0,783 (nhóm CTTA cao với 72,7% ƯCMC với 17,1%), nhóm kèm bệnh thận mạn cho thấy RAAs định hầu hết bệnh nhân với 92,0% (cụ thể CTTA chiếm 77,7% ƯCMC chiếm 14,3%) Nhóm bệnh nhân kèm suy tim cho thấy tỉ lệ bệnh nhân định RAAs chiếm 82,9% (cụ thể nhóm CTTA ƯCMC tương ứng 68,6% với 14,3%), nhóm CB với 77,1%, LT với 44,3% (Bảng 3) Bệnh nhân THA kèm bệnh mạch vành ghi nhận có 73,5% định nhóm CB, hai nhóm chẹn RAAs với 91,5% (cụ thể CTTA ƯCMC tương ứng 77,5% với 14,0%), CKCa có 49,9% bệnh nhân Trên bệnh nhân có THA kèm đái tháo đường kết ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân định chẹn RAAs 89,8% Bảng Tỉ lệ nhóm thuốc sử dụng theo bệnh lý phối hợp Bệnh mạch vành LT, n (%) ƯCMC, n (%) CTTA, n (%) CKCa, n (%) CB, n (%) Chẹn RAAs, n (%) Đái tháo đường LT, n (%) ƯCMC, n (%) CTTA, n (%) CKCa, n (%) CB, n (%) Chẹn RAAs, n (%) Bệnh thận mạn LT, n (%) ƯCMC, n (%) Toàn (N = 878) Nam (n = 538) Nữ (n = 340) p 90 (14,4) 87 (14,0) 483 (77,5) 311 (49,9) 458 (73,5) 570 (91,5) 55 (14,3) 56 (14,6) 303 (78,9) 195 (50,8) 281 (73,2) 359 (93,5) 35 (14,6) 31 (13,0) 180 (75,3) 116 (48,5) 177 (74,1) 211 (88,3) 0,911 0,572 0,296 0,585 0,808 44 (0,15) 50 (17,1) 213 (72,7) 142 (48,5) 216 (73,7) 263 (89,8) 24 (13,2) 31 (17,1) 135 (74,2) 81 (44,5) 134 (73,6) 166 (91,3) 20 (18,0) 19 (17,1) 78 (70,3) 61 (55,0) 82 (73,9) 97 (87,4) 0,261 0,985 0,466 0,082 0,962 54 (18,8) 41 (14,3) 33 (18,5) 29 (16,3) 21 (19,3) 12 (11,0) 0,878 0,214 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 151 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học CTTA, n (%) CKCa, n (%) CB, n (%) Chẹn RAAs, n (%) Suy tim LT, n (%) ƯCMC, n (%) CTTA, n (%) CKCa, n (%) CB, n (%) Chẹn RAAs, n (%) Toàn (N = 878) 223 (77,7) 142 (49,5) 205 (71,4) 264 (92,0) Nam (n = 538) 138 (77,5) 91 (51,1) 126 (70,8) 167 (93,8) Nữ (n = 340) 85 (78,0) 51 (46,8) 79 (72,5) 97 (89,0) p 0,928 0,475 0,758 31 (44,3) 10 (14,3) 48 (68,6) 29 (41,4) 54 (77,1) 58 (81,9) 19 (44,2) (16,3) 32 (74,4) 19 (44,2) 32 (74,4) 39 (90,7) 12 (44,4) (11,1) 16 (59,3) 10 (37,0) 22 (81,5) 19 (70,4) 0,983 0,547 0,183 0,554 0,493 Vấn đề phối hợp thuốc Theo kết nghiên cứu ghi nhận nhóm bệnh nhân cao tuổi bệnh viện Thống Nhất có 83,4% bệnh nhân điều trị phác đồ phối hợp từ hai nhóm thuốc trở lên Trong nhóm phối hợp thuốc, chiếm tỉ lệ cao phác đồ nhóm thuốc với 46,2%, định nhóm thuốc chiếm tỉ lệ 33,4%, thấp nhóm thuốc với 3,8%, số lại điều trị phác đồ đơn trị liệu Khi so sánh bệnh nhân nhóm nhận phác đồ đơn trị liệu cho thấy nữ giới chiếm tỉ lệ cao nam giới nhóm nhận phác đồ phối hợp thuốc (2 thuốc, thuốc thuốc) nam giới chiếm tỉ lệ cao nữ giới khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,004) (Bảng 4) Bảng Tỉ lệ số lượng nhóm thuốc chống THA sử dụng Toàn (N = 878) Đơn trị, n (%) 146 (16,6) Phối hợp, n (%) 732 (83.4) Nhóm phối hợp thuốc, n (%) 406 (46,2) thuốc, n (%) 293 (33,4) thuốc, n (%) 33 (3,8) Nam Nữ p (n = 538) (n = 340) 74 (13,8) 72 (21,2) 0,004 464 (86,2) 268 (78,8) 261 (48,5) 145 (42,6) 178 (33,1) 115 (33,8) 0,009 25 (4,6) (2,4) Hình thức viên thuốc sử dụng Kết nhóm bệnh nhân điều trị phác đồ phối hợp thuốc cho thấy hình thức viên thuốc sử dụng phổ biến phối hợp hoàn toàn viên rời chiếm 71,7%, sử dụng phối hợp hai loại viên rời viên FDCs chiếm 21,7% phối hợp viên FDCs chiếm 6,6% tổng số bệnh nhân nhận phác đồ phối hợp thuốc Hình thức viên thuốc 152 sử dụng nam nữ khơng ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng Tỉ lệ hình thức viên thuốc phối hợp Toàn Nam (N = 732) (n = 464) Viên rời, n (%) 525 (71,7) 328 (70,7) Viên rời viên 159 (21,7) 103 (22,2) FDC, n (%) 33 (7,1) Viên FDC, n (%) 48 (6,6) Nữ p (n = 268) 197 (73,5) 56 (20,9) 0,632 15 (5,6) BÀN LUẬN Đây nghiên cứu không cung cấp thông tin số đặc điểm đối tượng nghiên cứu, cấu chung nhóm thuốc sử dụng nhóm bênh nhân cao tuổi, tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc có định bắt buộc theo bệnh lý phối hợp theo khuyến cáo ESC 2013, tình hình phối hợp thuốc sử dụng viên FDCs điều trị THA phòng khám tim mạch bệnh viện Thống Nhất Đó vấn đề khuyến cáo sử dụng điều trị THA việc định hợp lý giúp cho kiểm soát tốt HA mục tiêu giảm thiểu khả mắc biến cố tim mạch bất lợi Đề tài thực bệnh viện Thống Nhất, bệnh viên đa khoa hạng I có trung tâm tim mạch với nhiều chuyên gia tim mạch lão khoa, nơi thực hành nhiều trường đại học thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện ln cập nhật khuyến cáo Hội tim mạch nước để bác sĩ áp dụng vào thực Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân cao tuổi mắc THA đến khám phòng khám tim mạch có 16,7% bệnh nhân 80 tuổi nam Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 giới chiếm đa số với tỉ lệ nam/nữ 1,58/1 Có nhiều bệnh lý phối hợp bệnh nhân cao tuổi điều trị THA, đặc biệt bệnh mạch vành lên đến 71,0% tổng số đối tượng nghiên cứu, điều cho thấy bệnh nhân điều trị THA có biến chứng tổn thương quan đích rõ rệt với nhiều bệnh lý phối hợp kèm theo Tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc Theo khuyến cáo ESC 2013 định bắt buộc điều trị THA cho thấy nhóm chẹn RAAs gần định đầu tay nhóm bệnh nhân có định bắt buộc bệnh thận mạn, đái tháo đường, bệnh mạch vành, suy tim Lợi ích nhóm thuốc chuỗi bệnh lý tim mạch thận qua trung gian angiotensin II chứng minh rõ ràng qua nhiều nghiên cứu trước đây(9) Kết nghiên cứu ghi nhận 90,1% tổng số đối tượng nghiên cứu định sử dụng nhóm chẹn RAAs, cho thấy việc định hai nhóm rộng rãi việc điều THA Cụ thể, CTTA với 74,3% tỉ lệ cao năm nhóm thuốc, ƯCMC có 15,8% Điều cho thấy ngồi lợi ích tác động lên RAAs, bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc CTTA dung nạp tốt so với nhóm thuốc ƯCMC Một kết quan trọng chứng minh từ nghiên cứu ONTARGET cho thấy có khác biệt đáng kể tìm thấy nhóm bệnh nhân điều trị ƯCMC có tỉ lệ ngưng thuốc tác dụng phụ (chủ yếu ho, phù mạch) so với nhóm điều trị CTTA Trong vấn đề dung nạp thuốc yếu tố quan trọng liệu trình điều trị bệnh lý mạn tính(10) Đây lý đo bác sĩ có ưu tiên định nhóm CTTA so với ƯCMC Tiếp theo nhóm CB định thứ hai với tỉ lệ 67,9%, CKCa với 51,2% LT với 12,8% So sánh với kết nghiên cứu khảo sát cấu sử dụng thuốc chống THA Hoa Kỳ năm 2014 tác giả Shreya J Shah cộng sự, kết cho thấy tỉ lệ sử dung nhóm thuốc nhóm bệnh nhân cao tuổi sau: nhóm LT Nghiên cứu Y học Thiazide chiếm 23,5%, nhóm CB 20,9%, nhóm CKCa 22,8%, nhóm ƯCMC 26,5% cuối với CTTA 22,7%(18) Một nghiên cứu cắt ngang khác Hoa Kỳ tác giả Anna Gu cộng 2946 bệnh nhân điều trị ngoại trú, kết cho thấy nhóm LT chiếm 35,1%, nhóm CB 34,7%, nhóm CKCa 23,4%, ƯCMC 32,3%, CTTA 22,1%(8) Tỉ lệ nhóm thuốc chống THA khác qua nghiên cứu, điều tùy thuộc quan trọng vào đối tượng tham gia nghiên cứu, nhóm thuốc khuyến cáo giới phụ thuộc vào tuổi bệnh lý phối hợp Tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc có định bắt buộc theo bệnh lý phối hợp Chúng phân tích bệnh nhân có bệnh lý phối hợp cụ thể (bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh thân mạn, suy tim), sau đánh giá tỉ lệ sử dụng năm nhóm thuốc có định bắt buộc cho nhóm bệnh lý phối hợp cụ thể theo khuyến cáo ESC 2013 Những bệnh nhân THA kèm bệnh mạch vành nhóm thuốc CB ức chế RAAs có cải thiện kết tốt sau nhồi máu tim(9), nhóm CB CKCa nhóm thuốc ưu tiên cho chiến lược điều trị nhóm bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực ổn định Theo khuyến cáo ESC 2013, nhóm bệnh nhân THA kèm bệnh mạch vành có định bắt buộc theo khuyến cáo nhóm CB, nhóm RAAs nhóm CKCa Kết nghi nhận nhóm thuốc định với tỉ lệ cao nhất, cụ thể có 74,1% định CB, chẹn hệ RAA với 92,1% (CTTA ƯCMC tương ứng 75,7% với 16,1%), CKCa với 49,9% Kiểm soát huyết áp bệnh nhân đái tháo đường cho thấy giảm biến chứng mạch máu lớn biến chứng mạch máu nhỏ giảm tỉ lệ tử vong Chiến lược điều trị nhóm ức chế RAAs cho thấy lợi ích chứng minh giảm albumin niệu, bệnh võng mạc, tiến triển bệnh thận giai đoạn cuối(3) Theo ESC 2013 cho thấy nhóm chẹn RAAs định bắt buộc điều trị THA, kết nghiên cứu cho thấy có 90,3% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 153 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 bệnh nhân đái tháo đường định nhóm thuốc (CTTA với 72,7% ƯCMC 17,1%) Tác dụng hạ huyết áp bệnh nhân có bệnh thận mạn giúp giảm tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối bệnh nhân có albumin niệu giảm tỉ lệ tử vong nguyên nhân(11) Theo khuyến cáo ESC 2013, nhóm ức chế RAAs lựa chọn bệnh nhân khơng có chống định Kết nghiên cứu cho thấy có 92,5% bệnh nhân bệnh thận mạn định nhóm thuốc (CTTA với 77,7% ƯCMC 14,3%) Điều trị THA có tác động lớn việc giảm nguy suy tim nhập viện suy tim, đặc biệt nhóm bệnh nhân cao tuổi cao tuổi(16) Nhóm bệnh nhân THA kèm suy tim yêu cầu định bắt buộc nhóm RAAs, nhóm CB LT, kết cho thấy nhóm thuốc định có tỉ lệ cao nhất, nhóm RAAs chiếm 83,4% (CTTA ƯCMC tương ứng 65,5% với 17,9%), nhóm CB với 75,0% bệnh nhân định, LT với 45,2% Từ kết nghiên cứu so sánh theo khuyến cáo cho thấy điều trị bác sĩ tim mạch phòng khám bệnh viện Thống Nhất có hợp lý cao Lý Bệnh viện cập nhật khuyến cáo Hội tim mạch nước để bác sĩ áp dụng vào thực Vấn đề phối hợp thuốc Sinh lý bệnh THA bệnh lý có phối hợp nhiều chế với việc dùng đơn trị liệu nhóm thuốc với chế tác dụng khó kiểm sốt huyết áp hầu hết bệnh nhân Khuyến cáo ESC 2013 thời điểm bắt đầu sử dụng phác đồ phối hợp thuốc nhóm bệnh nhân có phân độ tăng huyết áp từ độ trở lên có phân tầng nguy tim mạch từ cao – cao(20) Theo khuyến cáo ESC 2013 phối hợp thuốc gần vấn đề quan trọng, áp dụng hầu hết bệnh nhân THA Trong nghiên cứu này, có 83,4% bệnh nhân điều trị phác đồ phối hợp từ hai nhóm thuốc 154 trở lên (cụ thể số bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc chiếm tỉ lệ cao 46,2%, định nhóm thuốc với 33,4%, thấp nhóm thuốc với 3,8%) So sánh với nghiên cứu cắt ngang tác giả Ka Keat Lim cộng thực 614 bệnh nhân ≥ 60 tuổi có THA phòng khám ngoại trú Malaysia từ 12/2009 đến 4/2010 ghi nhận kết có 53,1% bệnh nhân dùng đơn trị liệu, sử dụng phối hợp nhóm thuốc 31,6%, phối hợp thuốc 12,2%, 3,1% bệnh nhân phối hợp nhóm thuốc trở lên(10) Tác giả Sotero Serrate Menguei cộng phân tích liệu bệnh nhân THA từ nghiên cứu khảo sát tiếp cận, sử dụng thuốc hợp lý thực từ tháng 9/2013 đến tháng 2/2014 hộ gia đình thành thị tồn Brazil ghi nhận kết đối tượng ≥ 60 tuổi Kết ghi nhận có 47,8% bệnh nhân sử dụng đơn trị liệu, có 36,9% sử dụng phối hợp thuốc 15,3% sử dụng phối hợp thuốc trở lên(12) Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sử dụng phối hợp thuốc cao đối tượng tham gia nhóm bệnh nhân cao tuổi với nhiều bệnh lý phối hợp kèm, bệnh nhân đa số thuộc nhóm nguy tim mạch cao ‐ cao, điều phù hợp với khuyến cáo quản lý THA Kết chứng tỏ bác sĩ tim mạch bệnh viện Thống Nhất áp dụng tốt theo khuyến cáo hành điều trị bệnh nhân THA Hình thức viên thuốc sử dụng Bên cạnh nhiều yếu tố khác, gánh nặng số viên thuốc tần suất liều dùng tiên đoán tuân trị kém, điều thúc đẩy việc nên tăng sử dụng viên FDCs lần ngày(16) Trong nghiên cứu đoàn hệ 4039 bệnh nhân THA Úc cho thấy kết cục tim mạch báo cáo cao 23% bệnh nhân tuân thủ điều trị với thuốc chống THA(13) Nhiều báo cáo trước nhấn mạnh đến tuân trị cao dùng viên FDCs, việc sử dụng giúp giảm chi phí, dễ sử dụng nhóm bệnh nhân cao tuổi, hiệu hạ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 áp cao, giảm tác dụng phụ(19) Kết ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân phối hợp viên rời chiếm đa số với 71,1% nhóm nhận phác đồ phối hợp thuốc có 28,3% bệnh nhân sử dụng viên FDCs (bao gồm sử dụng hai loại viên rời + viên FDCs chiếm 21,7% dùng viên FDCs chiếm 6,6%) So sánh với nghiên cứu cắt ngang tác giả Ka Keat Lim cộng thực 614 bệnh nhân ≥ 60 tuổi có THA phòng khám ngoại trú từ 12/2009 đến 4/2010 ghi nhận kết có 11,4% bệnh nhân sử dụng viên FDCs(10) Kết nghiên cứu theo y văn công bố cho thấy tỉ lệ bệnh nhân dùng viên FDCs nhìn chung chưa cao có xu hướng tăng lên nhiều nơi giới Trong nghiên cứu cho thấy nhóm định từ ba nhóm thuốc trở lên đa số dùng viên FDCs kết hợp với viên rời khác Việt Nam viên FDCs từ ba thành phần trở lên chưa phổ biến Mặt khác, cấu thuốc trúng thầu bệnh viện Thống Nhất chưa có nhiều viên FDCs, có hầu hết thuốc generic có phối hợp hai thuốc Có rào cản cho việc sử dụng viên FDCs bệnh nhân muốn sử dụng viên buổi sáng viên buổi chiều với hi vọng trì huyết áp ổn định ngày KẾT LUẬN Tại phòng khám tim mạch bệnh viện Thống Nhất, CTTA nhóm thuốc định rộng rãi nhóm bệnh nhân cao tuổi, có hợp lý việc định nhóm thuốc bắt buộc điều trị THA theo bệnh lý phối hợp Hầu hết bệnh nhân cao tuổi định sử dụng phác đồ phối hợp thuốc việc sử dụng viên FDCs chưa phổ biến TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Nghiên cứu Y học hypertension in older populations: a narrative review" Journal of pharmaceutical policy and practice, 8:pp.24 Aronow WS, et al (2011) "ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on clinical expert consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension" Journal of the American College of Cardiology, 57, 2037‐2114 Brunström M and Carlberg B (2016) "Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta‐analyses" BMJ, 352:i717 Chaudhry, S.I., H.M Krumholz, and J.M Foody (2004) "Systolic hypertension in older persons" JAMA, 292, 1074‐1080 Dickson M and Plauschinat C.A (2008) "Compliance with antihypertensive therapy in the elderly" American journal of cardiovascular drugs, 8:45‐50 Evans M, et al (2016) "Angiotensin‐converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in myocardial infarction patients with renal dysfunction" Journal of the American College of Cardiology, 67:1687‐1697 Group SR (2015) "A randomized trial of intensive versus standard blood‐pressure control" New England Journal of Medicine, 373:2103‐2116 Gu A, Yue Y and Argulian E (2016) "Age differences in treatment and control of hypertension in US physician offices, 2003‐2010: a serial cross‐sectional study" The American Journal of Medicine, 129:50‐58 Law M., Morris J and Wald N (2009) "Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta‐analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies" BMJ, 338:b1665 Lim K.K., Sivasampu S and Khoo EM (2015) "Antihypertensive drugs for elderly patients: A cross‐sectional study" Singapore medical journal, 56:291 Malhotra R., et al (2017) "Association between more intensive vs less intensive blood pressure lowering and risk of mortality in chronic kidney disease stages to 5: a systematic review and meta‐analysis" JAMA Internal Medicine, 177:1498‐1505 Mengue SS, et al (2016) "Access to and use of high blood pressure medications in Brazil" Revista de Saude Publica, 50:pp.8s Nelson, MR., et al (2006) "Self‐reported adherence with medication and cardiovascular disease outcomes in the Second Australian National Blood Pressure Study (ANBP2)" Medical Journal of Australia, 185:487‐489 NICE H (2011) "Clinical management of primary hypertension in adults" NICE Clinical Guidelines, London: NICE Alhawassi TM, Krass I and Pont LG (2015) "Prevalence, prescribing and barriers to effective management of Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 15 Organization WH (2009) Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks World Health Organization, Geneva: 16 Osterberg L and Blaschke T (2005) "Adherence to medication", New England Journal of Medicine, 353:487‐497 17 Peters R, et al (2008) "Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET‐COG): a double‐blind, placebo controlled trial" The Lancet Neurology, 7:683‐689 18 Shah SJ and Stafford RS (2017) "Current trends of hypertension treatment in the united states" American journal of hypertension, 30:1008‐1014 156 19 Unger T (2003) "The ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial program" The American journal of cardiology, 91:28‐34 20 Williams B, et al (2018) "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension" European heart journal, 39:3021‐3104 Ngày nhận báo: 15/05/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/05/2019 Ngày báo đăng: 02/07/2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 ... mục tiêu khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống tăng THA, tính hợp lý sử dụng thuốc tỉ lệ phối hợp thuốc chống THA nhóm bệnh nhân cao tuổi phòng khám tim mạch Bệnh viện Thống Nhất Nghiên cứu Y... huyết áp ổn định ngày KẾT LUẬN Tại phòng khám tim mạch bệnh viện Thống Nhất, CTTA nhóm thuốc định rộng rãi nhóm bệnh nhân cao tuổi, có hợp lý việc định nhóm thuốc bắt buộc điều trị THA theo bệnh. .. 32,7% suy tim với tỉ lệ thất 8,0% Tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc Theo kết nghiên cứu ghi nhận nhóm bệnh nhân cao tuổi bệnh viện Thống Nhất, nhóm thuốc CTTA có tỉ lệ sử dụng nhiều với 74,3% bệnh nhân, đứng