Đang tải... (xem toàn văn)
Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và X quang của u trung thất; xác định giá trị chẩn đoán và tai biến của sinh thiết cắt xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các u trung thất. Để nắm chi tiế nội dung nghiên cứu mời các bạn cùng tham khảo luận án.
Bộ giáo dục V Đo tạo Bộ y tế Trờng ®¹i häc y hμ néi ====== X W ====== Ngun hồi NGhiên cứu chẩn đoán u trung thất Bằng sinh thiết cắt xuyên thnh ngực Dới hớng dẫn chụp cắt lớp vi tính Chuyên ngành: Nội Hô hấp Mà số : 62.72.20.05 Tóm tắt luận án tiến sỹ y học H Nội - 2010 Công trình đợc hon thnh Trờng Đại học y H Nội Hớng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ QUý châu Phản biện 1: PGS.TS Hoàng Long Phát Phản biện 2: GS.TS Hoàng Đức Kiệt Phản biện 3: PGS.TS Trần Hoàng Thành Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Trờng Họp tại: Trờng Đại học Y Hà Nội Vo hồi 14 giờ, ngy 16 tháng 12 năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc Gia - Th viện Trờng Đại học Y H Nội - Th viện Thông tin Y học Trung Ương - Th viện BƯnh viƯn B¹ch Mai DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH Đà CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI Nguyễn Thanh Hồi, Ngô Quý Châu (2009) "Áp dụng phân loại u trung thất theo bảng phân loại Tổ chức Y tế giới năm 2004" Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, 44, tr: 44-49 Nguyễn Thanh Hồi, Ngơ Q Châu (2009) "Nhận xét vai trị kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực cắt lớp vi tính chẩn đốn ngun nhân u trung thất" Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế 601 Tr: 107-114 Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi (2009) "Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh u trung thất" Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai 45, tr: tr: 6-11 Nguyễn Vượng, Nguyễn Thanh Hồi, Ngô Quý Châu (2009) "Phân loại u trung thất theo Tổ chức Y tế giới năm 2004" Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai 45, tr: 23-26 Đặt vấn đề Trung thất l vùng nằm lồng ngực, đợc giới hạn túi mng phổi (MP) xung quanh, lâm sng, trung thất đợc chia thnh ba khu vực: trung thất trớc, trung thất v trung thất sau Để chẩn đoán xác định hội chứng (HC) trung thất, bên cạnh việc thăm khám lâm sng, cần dựa vo thăm dò chẩn đoán hình ảnh Để chẩn đoán nguyên nhân u trung thất cần thực kỹ thuật xâm nhËp trung thÊt nh−: phÉu thuËt më trung thÊt, néi soi trung thÊt hc néi soi lång ngùc, sinh thiÕt u trung thÊt xuyªn thμnh ngùc, sinh thiÕt u trung thất xuyên thnh phế quản thực quản dới hớng dẫn siêu âm qua nội soi Kỹ thuật sinh thiết cắt xuyên thnh ngực (STCXTN) kim đà đợc thực từ cuối kỷ XIX, thời gian đầu dùng để sinh thiết đám mờ phổi dới h−íng dÉn cđa chơp hc chiÕu x quang tim phỉi ë ViƯt Nam, kü tht chäc hót xuyªn thμnh ngùc đợc Bùi Xuân Tám v cộng thực năm đầu thập kỷ 80 kỷ XX Sau đó, Đon Thị Phơng Lan (2002) tiến hnh STCXTN 42 BN nhận thấy hiệu chẩn đoán kỹ thuật đạt 69% Tuy nhiên, cha có tác giả no ®Ị cËp tíi vai trß cđa STCXTN d−íi h−íng dÉn chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đoán u trung thất, nghiên cứu đề ti ny nhằm mục đích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng x quang u trung thất Xác định giá trị chẩn đoán tai biến sinh thiết cắt xuyên thành ngực dới hớng dẫn chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u trung thÊt ý NGHÜA THùC TIƠN Vμ §ãNG GãP MớI Đây l công trình nớc ta nghiên cứu sâu v có hệ thống vai trß cđa kü tht STCXTN d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT chẩn đoán u trung thất Phần phơng pháp nghiên cứu đà mô tả chi tiết phơng ph¸p thùc hiƯn kü tht STCXTN d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT Khi thùc hiƯn kü tht STCXTN, nghiªn cứu sinh đà đa điểm cải tiến giúp chọc kim sinh thiết đợc xác theo góc v chiều sâu đà xác định nhờ máy chụp CLVT, điểm cải tiến ny phù hợp với điều kiện nớc ta Kết nghiên cứu cho thÊy STCXTN d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT tiÕp cận xác tổn thơng 100% số lần chọc kim, lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán tế bo học đạt 100%, chẩn đoán mô bệnh học đạt 94,1% Nghiên cứu cho thấy chọn đợc h−íng kim sinh thiÕt tr¸nh hoμn toμn c¸c cÊu tróc trung thÊt nguy hiĨm ë 49,5% vμ tr¸nh hoμn toμn nhu mô phổi 61,7% Nghiên cứu đà đa đợc phân bố u trung thất gặp khoa néi h« hÊp bao gåm: u tuyÕn øc: 22,4%, ung th− biĨu m« tun øc: 21,4%, ung th− phỉi di trung thất: 21,4%, u trung thất khác (lao, bƯnh sacoit, b−íu gi¸p): 13,1% vμ kÐn trung thÊt: 6,5% CÊu tróc cđa ln ¸n: ln ¸n gåm 118 trang, ngoi phần đặt vấn đề v kiến nghị, kết luận, luận án cấu trúc chơng: tổng quan: 40 trang, đối tợng v phơng pháp nghiên cứu: 12 trang, kết nghiên cứu: 33 trang, bn luận: 28 trang Kèm theo có 36 bảng, sơ đồ nghiên cứu, 10 biểu đồ, v 40 ảnh minh họa Phần phụ lơc cã 23 tμi liƯu tham kh¶o tiÕng ViƯt vμ 112 tμi liƯu tham kh¶o tiÕng Anh, mÉu bƯnh án v danh sách 107 bệnh nhân nghiên cứu Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu n =1.962 x Trong đó: p(1 p) d2 p: hiệu chẩn đoán kỹ thuật d: mức sai số chấp nhËn Chän: p = 0,7 d = 0,1 Khi ®ã cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu l 81 bệnh nhân đợc chẩn đoán u trung thất vo điều trị khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 04 năm 2007 đến tháng - 2009 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Những bệnh nhân điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai + Có u trung thÊt thÊy trªn phim chơp CLVT + Ti ≥ 16 + Không có chống định với kỹ thuật sinh thiết 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân có u trung thất, nhng kèm thêm biểu sau Bệnh nhân có biểu cờng giáp, cờng cận giáp Rối loạn đông máu, cầm máu, dùng thuốc chống đông Nghi tổn thơng u mạch Ho nhiều không cầm đợc Suy tim, suy hô hấp nặng Có bệnh phổi tắc nghẽn nặng (FEV1< 30%) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân không hợp tác (chống định tơng đối) 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu bệnh nhân có u trung thất điều trị khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 04 năm 2007 đến tháng 02 năm 2009 2.2.1 Các nội dung nghiên cứu Nhân học: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa Triệu chứng lâm sng: + Các biểu ton thân: sốt, gầy sút cân, nhợc cơ, + Các hội chứng chèn ép, xâm lấn cấu trúc trung thất: chèn ép tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh Triệu chứng x quang, chụp CLVT: vị trí, kích thớc u, đặc điểm u − H−íng chäc kim, chiỊu s©u cđa kim chäc Kết tế bo học, mô bệnh học bệnh phẩm lấy qua: STCXTN, nội soi phế quản, chọc hạch Tai biến gặp trình sinh thiết v cách xử trí 2.2.2 Các bớc tiến hành − Hái bƯnh sư, tiỊn sư bƯnh, c¸c u tè nguy gây ung th Khám lâm sng, ghi nhận chi tiết triệu chứng: ton thân, năng, chÌn Ðp c¸c cÊu tróc trung thÊt − Chơp x quang phỉi, chơp c¾t líp vi tÝnh ngùc cã tiêm thuốc cản quang: xác định chắn chẩn đoán u trung thÊt, dù kiÕn ®−êng chäc kim sinh thiÕt − Néi soi phÕ qu¶n èng mỊm − Sinh thiết cắt u trung thất xuyên thnh ngực dới hớng dẫn chụp CLVT Xếp loại mô bệnh học theo bảng phân loại mô bệnh học u trung thất WHO 2004 2.2.3 Quy trình sinh thiết cắt u trung thất xuyên thành ngực dới hớng dẫn chụp cắt lớp vi tính 2.2.3.1 Chuẩn bị thuốc dụng - Mét bé kim ®ång trơc Tru- cut cì 18 - 20G gåm: kim dÉn ®−êng dμi 11cm, có ốc định vị v kim cắt cỡ 18 - 20G; di 15cm - Thớc đo góc có gắn niveau tự tạo Lá kim tiêm để xác định vị trí điểm vo sinh thiết da - Máy chụp cắt lớp vi tính thuốc gây tê, dung dịch cố định bệnh phẩm 2.2.3.2 Chọn hớng kim sinh thiết Các đờng chọc kim sinh thiết sử dụng bao gồm - Đờng cạnh ức: u trung thất trớc, - Đờng xuyên xơng ức: u trung thất trớc - Đờng sát dới xơng ức: u trung thất trớc - Đờng cạnh cột sống: u trung thất sau - Đờng chọc từ nách vo: u trung thất trớc Các đờng chọc kim đợc lựa chọn tuân thủ nguyên tắc: - Tránh đợc thnh phần trung thÊt cμng nhiỊu cμng tèt (khi chäc kim dÉn ®−êng sinh thiết) - Tránh chọc qua nhu mô phổi cng nhiều cng tốt - Gần tổn thơng 2.2.3.3 Chuẩn bị bệnh nhân: - Giải thích kỹ mục đích thủ thuật để bệnh nhân yên tâm v phối hợp tốt - Tiêm trớc ống atropin 0,25mg d−íi da tr−íc tiÕn hμnh 15 2.2.3.4 Xác định vị trí chọc kim Bệnh nhân đợc đa lên bn chụp CLVT bộc lộ ton phần ngực T bệnh nhân: nằm ngửa, sấp nghiêng tuỳ theo vị trí tổn thơng Dựa phim chụp CLVT ban đầu xác định lại tổn thơng vị trí, kích thớc, tính chất Hình 2.1: hớng chọc kim sinh thiết: (1): đờng chọc từ nách vào, (2): đờng cạnh ức, (3): đờng xuyên xơng ức, (4): đờng chọc sát dới xơng ức, (5): đờng cạnh cột sống Chụp phim scanogram Trên máy chụp đa đờng đánh dấu lớp cắt vị trí tổn thơng, bật đèn hớng dẫn v dán kim lên đờng kẻ ny Chụp cắt lớp khu vực đà dán kim Chọn lớp cắt để sinh thiết, từ xác định hớng kim sinh thiết, đo chiều sâu v xác định góc chọc 2.2.3.5 Chọc kim dẫn đờng vào vị trí tổn thơng - Trong suốt trình tiến hnh từ chụp xác định vị trí đến sinh thiết xong, bệnh nhân phải nằm bất động hon ton - Gây tê từ da đến thnh MP xylocain 2%x 5ml với bơm v kim tiêm riêng - Dùng lỡi dao mổ rạch vết nhỏ qua da vị trí chọc kim dÉn ®−êng - Chäc kim dÉn ®−êng qua da vị trí đánh dấu, kim sát bờ xơng sờn, theo hớng tạo với mặt phẳng nằm ngang theo góc đà đo 2.2.3.6 Tiến hành sinh thiết - Kiểm tra lại trêm phim chụp xem đầu kim đà vo đến vị trí tổn thơng cha Nếu cha chỉnh lại kim - Tiến hnh sinh thiết đà thấy chắn đầu kim sinh thiết tổn thơng - Khi đà lấy đủ số mảnh bệnh phẩm cần thiết (4 - mảnh), lắp bơm tiêm 20ml vo đầu kim dẫn đờng để hút bệnh phẩm Dặn bệnh nhân nín thở rút nhanh kim dẫn đờng gắn với bơm tiêm 20ml khỏi thnh ngực - Ngời phụ sát trùng băng ép vị trí vừa chọc 2.2.3.7 Theo dâi sau thñ thuËt - Sau thñ thuËt bệnh nhân đợc chụp lại vi lớp CLVT ngực (5-8 líp) vμ chơp x quang phỉi sau sinh thiÕt 24 để kiểm tra tai biến (TKMP, chảy máu) - Xư trÝ c¸c tai biÕn nÕu cã 2.3 Xư lý số liệu Phần mềm SpSS 15.0 2.4 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hnh đà đợc: Hội đồng khoa học chấm đề cơng nghiên cứu sinh thông qua Hội đồng khoa học kỹ thuật Bệnh viện Bạch Mai cho phép tiến hnh Nghiên cứu tiến hnh bệnh nhân hon ton tự nguyện tham gia Những thông tin bệnh nhân hon ton đợc bảo mật v phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị bệnh nhân v nghiên cứu khoa học Chơng 3: Kết nghiên cứu 3.1 Những thông tin chung: Tổng số bệnh nhân: 107: Nam: 78; n÷: 29 Tû lƯ nam/n÷ = 78/29 = 2,69/1 Bảng 3.1 Tuổi trung bình theo nhóm u trung thÊt (n=107) Nhãm u trung thÊt n Trung b×nh SD U tuyÕn øc (Thymoma) 24 49,5 14,4 Ung th− biĨu m« tun øc 23 49,6 13,2 U tÕ bμo mầm 32,3 13,3 U lympho ác tính 32,8 16,2 10 NhËn xÐt: C¸c u trung thÊt n»m chđ u ë trung thÊt tr−íc (42,1%) vμ trung thÊt gi÷a (28,0%) 29/107 (27,1%) bệnh nhân có tổn thơng lan tỏa hai ba khoang trung thất Bảng 3.4 Tỷ lệ u trung thất theo phân loại định khu lâm sàng Phân loại định khu lâm sàng Nhóm u trung thất Trớc Giữa Sau Trớc Giữa Tổng Cả sô BN + + sau khoang U tuyến øc 20 1 24 K biÓu m« tuyÕn øc 23 U TB mÇm 0 0 U lympho 1 U trung m« 0 K phổi di 11 1 23 KÐn 1 0 Lao h¹ch TT 0 BÖnh sacoit 1 1 B−íu gi¸p 0 0 45 30 20 107 Tổng Nhận xét: hầu hết u tun øc ®Ịn n»m ë trung thÊt tr−íc: 29/47 bƯnh nhân (61,7%), nằm trung thất trớc v trung thất giữa: 9/47 bệnh nhân (19,1%) Các tổn thơng ung th phổi di trung thất gặp khoang trung thất, nhiên gặp tỷ lệ cao trung thất giữa: 11/23 bệnh nhân (47,8%) xuất trung thất trớc v trung thất giữa: 7/23 bệnh nhân (30,4%) 11 Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thơng phim chụp CLVT Đặc điểm Tần xuất Tỷ lệ % (n=107) Bờ tròn 62 57,9 Bờ nhẵn 75 70,1 Bờ không nhẵn 33 30,8 Dạng múi 26 24,3 Chèn ép mạch máu 42 39,3 Khối ôm quanh mạch máu 20 18,7 Chèn ép khí quản 33 30,8 ChÌn Ðp phÕ qu¶n 19 17,8 ChÌn Ðp thùc qu¶n 3,7 Nốt tổn thơng nhu mô phổi 21 19,6 Trn dịch MP 13 12,1 Nhận xét: hầu hết u trung thất có bờ tròn (57,9%), nhẵn (70,1%) Các dấu hiệu chèn ép, ôm quanh mạch máu có tỷ lệ cao so với dấu hiệu chèn ép khí, phế quản 3.3 Giá trị chẩn đoán tai biÕn cđa STCXTN d−íi CLVT 3.3.1 T− thÕ bƯnh nhân hớng chọc kim sinh thiết Biểu đồ 3.2 T bệnh nhân STCXTN 12 Nhận xét: hầu hết bệnh nhân đợc đặt nằm ngửa nằm xấp sinh thiết (99,1%) Bảng 3.6 Các hớng chäc kim sư dơng nghiªn cøu H−íng chäc kim* Tần xuất Tỷ lệ % Đờng cạnh ức 68 63,6 Xuyên qua xơng ức 3,7 Kim sát dới xơng ức 1,8 Xuyên kim qua sụn sờn 4,7 Kim chọc từ phía nách vo 5,6 Đờng c¹nh cét sèng 22 20,6 Tỉng sè 107 100 * lấy hớng chọc kim trờng hợp cho kết MBH dơng tính lần chọc kim cuối cïng NhËn xÐt: H−íng chäc kim sinh thiÕt th−êng gỈp l đờng cạnh ức v đờng cạnh cột sống: 84,2% 3.3.2 Liên quan kim sinh thiết với cấu trúc trung thất phổi Bảng 3.7 Liên quan cđa kim chäc sinh thiÕt víi c¸c cÊu tróc trung thất Kim lách qua cấu trúc trung thất Tần xuất Tỷ lệ % Đi sát mạch máu 31 29,0 Lách mạch máu 3,7 Lách qua khí phế quản 4,7 Lách nhánh phế quản 4,7 Lách phế quản - mạch máu 6,5 Kim tùa s¸t vμo tim 1,9 Kim hoμn toμn không lách qua cấu trúc TT 53 49,5 Tổng số 107 100 13 NhËn xÐt: kim tiÕp cËn trung thÊt phải lách qua mạch máu chiếm tỷ lệ cao nhất: lách qua mạch máu: 29,0% Có tới 49,5% trờng hợp sinh thiết chọn đợc hớng cđa kim tr¸nh hoμn toμn c¸c cÊu tróc trung thÊt Biểu đồ 3.3 Vị trí kim chọc sinh thiết đối chiếu với nhu mô phổi * Kim không qua nhu mô phổi, nhng có nguy cắt vào phổi cắt bệnh phẩm Nhận xét: phần lớn trờng hợp u trung thất chọn đợc hớng kim sinh thiÕt mμ kim kh«ng chäc qua nhu m« phỉi (61,7%) 3.3.3 HiƯu qu¶ cđa kü tht sinh thiÕt Biểu đồ 3.4 Hiệu kỹ thuật 14 Nhận xét: số 107 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, sinh thiết tiến hnh 119 lần, 100% số lần sinh thiết kim tiếp cận xác vị trí u cần sinh thiết, 112/119 (94,1%) lần sinh thiết lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học (MBH), 119 (100%) lần sinh thiết lấy ®đ bƯnh phÈm cho chÈn ®o¸n tÕ bμo häc (TBH) Biểu đồ 3.5 Số lần sinh thiết xuyên thành ngực NhËn xÐt: TiÕn hμnh STCXTN 119 lÇn cho 107 bƯnh nhân, số lần sinh thiết trung bình: 1,1 0,36 Hầu hết bệnh nhân cần STCXTN lần (92%) l đà có kết MBH chắn cho chẩn đoán 15 3.3.4 Kết mô bệnh học STCXTN tai biến kỹ thuật Bảng 3.8 Kết mô bệnh học sinh thiết cắt xuyên thành ngực Týp mô bệnh học U tuyến ức n Tû lƯ % 24 22,4 Ung th− biĨu m« tun ức 22 20,6 Các u tế bo mầm 2,8 U lympho trung thÊt 6,5 U trung m« tuyÕn øc vμ TT 4,7 KÐn trung thÊt 6,5 K phổi di trung thất 23 21,5 Lao hạch trung thÊt 6,5 BƯnh sacoit 2,8 B−íu gi¸p lạc chỗ 0,9 Viêm mạn tính 4,7 Tổng 107 100 Nhận xét: Trong số 107 bệnh nhân đợc tiến hnh STCXTN, chẩn đoán xác định đợc 102 bệnh nhân, týp MBH u trung thất thờng gặp (theo phân loại WHO-2004) bao gồm: u tuyến ức: 22,4%; ung th− biĨu m« tun øc: 20,6%; ung th− phổi di trung thất: 21,5% Bảng 3.9 Tai biến kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực (n = 119 lÇn sinh thiÕt) Tai biÕn n Tû lƯ % Tr n khí MP 6,5 Chảy máu nhu mô phổi* 2,8 Ho máu 0,0 Chảy máu sau r¹ch 4,7 Tư vong 0,0 16 * Các bệnh nhân ho máu, thấy hình ảnh kính mờ phim CLVT chụp lại sau STCXTN gợi ý chảy máu phổi Nhận xét: tổng số 119 lần sinh thiết u trung thất xuyên thμnh ngùc d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT cã 15 lần xuất tai biến (14,0%), tai biến gặp bao gồm: trn khí MP: 6,5%, chảy máu nhu mô phổi: 2,8%, chảy máu sau rạch da: 4,7% Chơng 4: Bn luận 4.1 Đặc điểm lâm sàng x quang u trung thất Các triệu chứng Trong nghiên cứu nhận thấy, triệu chứng gặp phổ biến l: ®au ngùc: 57,9%, ho: 48,6%, khã thë: 19,6%, nãi khμn: 18,7% Kết nghiên cứu phù hợp với kết số tác giả: theo Đon Quốc Hng (2004), triệu chứng thờng gặp cđa u trung thÊt bao gåm: ®au ngùc: 40,9%, khã thë: 18,1%, nãi khμn: 13,6%, khã nuèt: 77,2% Theo NguyÔn Ngọc Thắng (1991), đau ngực: 62,2%, khó thở: 17,8% Sự khác biệt chút theo nghiên cứu sinh l đối tợng nghiên cứu hai tác giả l bệnh nhân u trung thất có định phẫu thuật đó, đối tợng nghiên cứu gặp phong phú hơn, có 21,5% bệnh nhân ung th phổi di trung thất, 7,5% bệnh nhân u lympho trung thất v 13,1% bệnh nhân u lao bệnh sacoit hạch trung thÊt Theo Mu J.W vμ céng sù (2008): c¸c triƯu chøng ®au ngùc, ho, khã thë vμ ®au vai lμ biểu gặp nhiều Nhợc u tuyến ức Nhợc từ lâu đợc xem l biểu lâm sng u tuyến ức Trong nghiên cứu gặp 6/107 (5,6%) bệnh nhân có biểu nhợc cơ, bệnh nhân ny có chẩn đoán u tuyến ức lnh tính Theo Mai Văn Viện (2008) nghiên cứu 233 bệnh nhân nhợc đợc phẫu 17 thuật cắt bỏ u tuyến ức Bệnh viện 103, Học viện Quân Y nhận thấy, hầu hết bệnh nhân nhợc l u tuyến ức lnh tính, có 8,4% bệnh nhân có kết mô bệnh học l u tuyến ức ác tính Theo Mori T (2007) tiÕn hμnh phÉu thuËt cho 196 bệnh nhân nhợc cơ, có 73 bệnh nhân có u tuyến ức phim CLVT ngực nhận thấy 3/196 bệnh nhân có hình ảnh ung th tuyến ức, số lại l u tuyến ức lnh tính Nh nhận thấy, hầu hết bệnh nhân u tuyến ức có nhợc l u tuyÕn øc lμnh tÝnh, chØ cã tû lÖ rÊt nhá bệnh nhân u tuyến ức có nhợc l u tuyến ức ác tính U trung thất không triệu chứng Trong nghiên cứu gặp 6,5% trờng hợp bệnh nhân hon ton triệu chứng lâm sng Tỷ lệ ny thấp kết số nghiên cứu khác Theo Lê Ngọc Thnh (2002), 21,1% bệnh nhân u trung thất đợc phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức triệu chứng Các trờng hợp nμy chđ u cã kÝch th−íc nhá h¬n 5cm Trong nghiên cứu nhận thấy, 5/7 bệnh nhân triệu chøng l©m sμng cã kÝch th−íc ≤ 5cm (3,4 6,4cm) Tỷ lệ bệnh nhân đợc phát bệnh cha có dấu hiệu lâm sng nghiên cứu thấp số nghiên cứu khác theo nghiên cứu sinh có lẽ phần bệnh nhân nghiên cứu đến viện giai đoạn muộn hơn, nghiên cứu ghi nhận 68% bệnh nhân đến viện giai đoạn III v IV Đặc điểm x quang CLVT ngực Vị trí u trung thÊt XÕp vÞ trÝ u trung thÊt theo định khu lâm sng nhận thấy hầu hết u trung thÊt n»m ë trung thÊt tr−íc (42,1%) vμ trung thất (28,0%), bên cạnh có 29/107 (27,1%) bệnh nhân có tổn thơng lan tỏa hai 18 ba khoang trung thất Chỉ 3/107 (2,8%) tr−êng hỵp cã u hoμn toμn chØ n»m ë trung thất sau Kết ny hon ton phù hợp với đặc điểm MBH u trung thất, nguyên nhân chđ u cđa u trung thÊt nghiªn cøu lμ u tuyÕn øc (47/107 = 43,9%, u chñ yÕu n»m ë trung thÊt tr−íc vμ trung thÊt gi÷a), u lympho (8/107 = 7,5%), u xuất khoang trung thÊt, nh−ng chđ u ë trung thÊt tr−íc vμ giữa), ung th phổi di trung thất (23/107 = 21,5%, xuất khoang trung thất, nhng chđ u n»m ë trung thÊt tr−íc vμ gi÷a) Mét số tác giả thấy rằng, nguyên nhân thờng gặp nhÊt cđa u trung thÊt tr−íc lμ u tun øc, u lympho v u tế bo mầm Trong kết nghiên cứu, nhận thấy bệnh lý ác tính: ung th tuyến ức, ung th phổi di trung thất, khối tổn thơng xuất phát từ hạch nh u lympho, bệnh sacoit, lao có tổn thơng lan tỏa nhiều khoang trung thất (ung th biểu m« tuyÕn øc: 39,1%; u lympho trung thÊt: 25%; ung th phổi di trung thất: 39,1%; u lao v bệnh sacoit hạch trung thất: 23,1%, so với tổn thơng khác (u tuyến ức: 8,3%; u trung mô tuyến ức v trung thất: 20%; kén trung thất: 14,3%) Đặc ®iĨm h×nh thĨ u trung thÊt U trung thÊt phát triển phía phổi đợc phủ MP, chúng thờng có bề mặt nhẵn, tròn, trờng hợp bờ nhẵn thờng xâm lấn MP vμ vËy th−êng cã tÝnh chÊt ¸c tÝnh Trong nghiên cứu gặp hầu hết u trung thất có bờ tròn (57,9%), nhẵn (70,1%) Tỷ lệ u trung thất chèn ép, xâm lấn cấu trúc trung thất gặp với tỷ lệ cao: chèn ép mạch máu:39,3%, ôm quanh mạch máu: 18,7%, chèn ép khí quản: 30,8%, chèn ép phế quản: 17,8% Chỉ gặp 4/107 bệnh nhân (3,7%) có chèn ép thực quản Điều ny hon ton phù hợp có 3/107 bệnh nhân 19 (2,8%) cã u trung thÊt chØ ë trung thÊt sau vμ bệnh nhân (8,4%) có tổn thơng nhiều khoang trung thất có trung thất sau 4.2 Giá trị chẩn đoán tai biến STCXTN dới CLVT 4.2.1 T bệnh nhân đờng chọc kim sinh thiết Trong sè 107 bƯnh nh©n tiÕn hμnh STCXTN, t− thÕ ®−ỵc sư dơng nhiỊu nhÊt lμ t− thÕ n»m ngưa hc n»m xÊp sinh thiÕt (99,1%) H−íng chäc kim sinh thiết thờng dùng l đờng cạnh ức v đờng cạnh cột sống: 84,2% Có bệnh nhân có tổn thơng bị xơng ức che khuất hon ton, trờng hợp ny phải chọn đờng xuyên qua xơng ức (4/107 bệnh nhân) đờng chọc kim lách sát dới xơng ức (2/107 bệnh nhân) Có tới 49,5% trờng hợp u trung thất sinh thiết chọn đợc hớng kim sinh thiết tránh hon ton cấu trúc trung thất, bên cạnh 61,7% trờng hợp chọn đợc hớng kim sinh thiết tránh chọc qua nhu mô phổi 4.2.2 Hiệu lấy bệnh phẩm tế bào học mô bệnh học Sử dụng kỹ thuật STCXTN nghiên cứu giúp lấy bệnh phẩm cho chẩn đoán tế bμo häc vμ m« bƯnh häc, vËy lμm gia tăng hiệu chẩn đoán kỹ thuật Trong số 107 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, sinh thiết tiến hnh 119 lần, 100% số lần sinh thiết kim tiếp cận xác vị trí u cÇn sinh thiÕt, 94,1% (112/119) sè lÇn sinh thiÕt lÊy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học (MBH), 119 (100%) lần sinh thiết lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán tế bo học (TBH) bệnh nhân không lấy đợc bệnh phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học l trờng hợp kén dịch (kết hợp với hình ảnh x quang v CLVT), trờng hợp ny kim tiếp cận vị trí tổn thơng, dùng bơm tiêm hút áp lực âm dịch trong, số trờng hợp có mu 20 vng chanh nhạt, thẫm mu Assaad M.W vμ céng sù (2007) chäc hót 157 tr−êng hỵp u trung thÊt d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT cịng ghi nhËn 3/157 (1,9%) bƯnh nh©n cã kÐn trung thÊt, hút đợc dịch, xét nghiệm dịch nghèo tế bo, không cho chẩn đoán chắn Nh vậy, xét riêng tổn thơng dạng khối đặc trung thÊt, tû lƯ lÊy ®đ bƯnh phÈm cho chÈn đoán MBH đạt 100%, so sánh với kỹ thuật chọc hút xuyên thnh phế quản (TBNA) EBUSTBNA STCXTN có hiệu lấy bệnh phẩm cao hẳn (76% vμ 90,1% [theo thø tù] so víi 100%) Bªn cạnh đó, kỹ thuật chọc hút thờng lấy đợc bệnh phẩm cho chẩn đoán TBH, STCXTN lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán MBH, giúp phân loại rõ týp tổn thơng Nh STCXTN 107 bệnh nhân u trung thất, kết chẩn đoán đạt đợc 102 bệnh nhân (95,3%): 95 bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học (88,8%) v bệnh nhân chọc hút dịch đợc chẩn đoán l kén trung thất Kết nghiên cứu phù hợp với nhận xét số tác giả thấy STCXTN có giá trị cao chẩn đoán u trung thÊt: Yonemori K vμ céng sù (2006) nghiªn cứu giá trị kỹ thuật STCXTN dới hớng dẫn CLVT chẩn đoán 138 bệnh nhân u tuyÕn øc ë trung thÊt tr−íc nhËn thÊy kü thuËt có độ nhạy: 93,3% v độ đặc hiệu: 100% Mức độ phù hợp kết MBH STCXTN với kết MBH u sau phẫu thuật đạt 79,4% Priola A.M vμ céng sù (2008) còng nhËn thÊy kü thuËt có độ nhạy v độ đặc hiệu cao chẩn đoán nguyên nhân u trung thất (độ nhạy: 83,6%, độ đặc hiệu: 100%, giá trị dự báo dơng tính: 35,3% v giá trị dự báo âm tính: 83,6%) 21 So sánh với giá trị chẩn đoán số kỹ thuật thăm dò trung thất khác Hiệu chẩn đoán STCXTN dới CLVT ngang cao hiệu chẩn đoán kỹ thuật chọc hút xuyên thnh phế quản, với trờng hợp tiến hnh dới hớng dẫn siêu âm qua nội soi phế quản thực quản (tỷ lệ chẩn đoán dơng tính đạt 60% - 88%) Theo Hong Hồng Thái (2003), chọc hút xuyên cựa khí phế quản ung th phổi cho bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép từ ngoi vo soi phế quản cho độ nhạy đạt 83,1% thực với nội soi phế quản èng cøng vμ 76% thùc hiÖn qua néi soi phế quản ống mềm, nhiên, hầu hết trờng hợp đánh giá đợc tính chất có ác tính hay không, m không đánh giá xác đợc týp MBH tổn thơng Một u khác STCXTN lμ kü thuËt chØ ph¶i chäc nhÊt mét lần, cắt bệnh phẩm đợc tiến hnh thấy rõ hình ảnh đầu kim dẫn đờng nằm u, lần cắt bệnh phẩm đợc thực qua kim dẫn đờng lm gia tăng tính xác v giảm tỷ lệ tai biến Trong kỹ thuật EBUS-FNA thờng cần chọc nhiều lần để gia tăng tỷ lệ chẩn đoán Theo Lee H.S v cộng (2008), tỷ lệ chẩn đoán nhờ EBUSFNA tăng theo sè lÇn chäc kim (1 lÇn: 69,8%, lÇn: 83,7%, lÇn: 95,3% vμ lÇn: 95,3%) Tournoy K.G vμ céng sù (2008) sư dơng kü tht chäc hót xuyªn thnh thực quản dới hớng dẫn siêu âm qua nội soi (EUS) v nội soi trung thất đánh giá giai đoạn hạch ung th trung biểu mô MP nhận thấy, chọc hút xuyên thnh thực quản dới hớng dẫn EUS đạt độ nhạy 80% (95%CI: 28-99), độ đặc hiệu: 100% v hiệu tơng đơng nội soi trung thÊt 22 Nh− vËy cã thÓ nhËn thấy kỹ thuật STCXTN có hiệu chẩn đoán tơng tự cao phơng pháp chẩn đoán khác, điều kiện Việt Nam, kỹ thuật nên đợc xem xét định thăm dò chẩn đoán u trung thất, việc định nội soi trung thất nội soi lồng ngực nên đợc đa kết STCXTN âm tính Nhận xét ny phï hỵp víi nhËn xÐt cđa Trisolini R vμ céng (2008) Để giảm giá thnh cho kỹ thuật, số tác giả đề nghị thực kỹ thuật với kim chọc dò dịch nÃo tủy, giúp giảm giá thnh tíi 10 lÇn 4.3 Tai biÕn cđa kü tht STCXTN STCXTN chẩn đoán nguyên nhân u trung thất tơng ®èi an toμn, viƯc lùa chän h−íng chäc kim, ®−êng chäc kim sinh thiÕt tèt cã thĨ gióp tr¸nh c¸c cÊu tróc nguy hiĨm trung thÊt, tr¸nh chäc qua nhu mô phổi lm giảm tần suất xuất tai biến, đặc biệt tai biến nguy hiểm Trong nghiên cứu 107 bệnh nhân, kim chọc tránh cấu tróc nguy hiĨm trung thÊt ë 49,5% vμ tr¸nh kh«ng chäc qua nhu m« phỉi ë 61,7% Trong tỉng số 119 lần sinh thiết u trung thất xuyên thnh ngùc d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT cã 15 lÇn xuÊt hiÖn tai biÕn, nh− vËy tû lÖ tai biÕn chung cho ton nghiên cứu l: 14,0%, nhiên l tai biến nhẹ Trong nghiên cứu trờng hợp tử vong no Các tai biến thờng gặp bao gồm: trn khí MP: 6,5%, chảy máu nhu mô phổi: 2,8%, chảy máu sau rạch da: 4,7% Trong 41 bệnh nhân STCXTN có chọc kim qua nhu mô phổi chọc vo nhu mô phổi cắt bệnh phẩm, kỹ thuật STCXTN tiến hnh 43 lần, nh tính nguy tai biến trn khí MP v chảy máu nhu mô bệnh nhân ny, tỷ lệ tai biến trn khí MP l 7/43 (16,2%) bệnh nhân v chảy máu nhu mô l 3/43 (7,0%) bệnh nhân 23 Nhận xét ny phù hợp với kết nghiên cứu Zwischenberger J.B v cộng (2002), tác giả nhận thÊy, tû lƯ TKMP chung cho toμn nghiªn cøu lμ 10%, nhiên, tính đối tợng có chọc qua nhu mô phổi, tỷ lệ TKMP cao nhiều, khoảng 60% Klein J.S v cộng (2009) nhËn thÊy, tai biÕn th−êng gỈp nhÊt STCXTN trờng hợp bệnh sacoit l TKMP (22%), tỷ lệ phải đặt dẫn lu MP l 5%.Tỷ lệ tơng tự tai biến TKMP đợc ghi nhận Priola A.M vμ céng sù (2008) Nh− vËy cã thÓ thÊy râ, tai biÕn chÝnh cña kü thuËt lμ TKMP, nÕu tính chung ton nghiên cứu tỷ lệ tai biến không cao thực kỹ thuật STCXTN cho trờng hợp u phổi, nhiên xét riêng cho trờng hợp chọc qua nhu mô phỉi th× tû lƯ tai biÕn cđa kü tht cao đáng kể Sự khác biệt ny theo l trờng hợp kim sinh thiết chọc qua nhu mô phổi bệnh nhân u trung thất phải chọc qua MP hai lần, lần l MP tạng sát thnh ngực, lần thứ hai l MP tạng sát trung thất, lm gia tăng tû lƯ TKMP KÕt ln Qua nghiªn cøu tiÕn cøu 107 bệnh nhân (78 bệnh nhân nam, 29 bệnh nhân nữ) đợc chẩn đoán u trung thất điều trị khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 04 năm 2007 đến tháng 02/2009 nhận thấy Đặc điểm lâm sàng x quang Tuổi trung bình bệnh nhân: 47,7 15,4 tuổi Các triệu chứng lâm sng thờng gặp: đau ngực: 57,9%, ho: 48,6%, khó thở: 19,6%, nói khn: 18,7%, nhợc cơ: 5,6%, héi chøng chÌn Ðp TMCT: 19,6% Kh«ng triƯu chøng: 6,5% − VÞ trÝ u trung thÊt: trung thÊt tr−íc: 42,1%, trung thất giữa: 28,0% U lan tỏa nhiều khoang trung thÊt: 27,1% 24 − 57,9% c¸c u trung thất có bờ tròn, 70,1% u trung thất có bờ nhẵn, chèn ép mạch máu:39,3%, chèn ép khí quản: 30,8% Giá trị chẩn đoán tai biến STCXTN dới CLVT 99,1% bệnh nhân nằm ngửa nằm xấp sinh thiết 84,2% trờng hợp sử dụng đờng cạnh ức đờng cạnh cột sống sinh thiết 49,5% bệnh nhân sinh thiết chọn đợc hớng chọc kim tránh hon ton nhu mô phổi v 61,7% chọn đợc hớng chọc kim tránh hon ton cấu trúc trung thất Số lần sinh thiÕt trung b×nh: 1,1 ± 0,36 − 100% sè lần sinh thiết kim tiếp cận xác, 94,1% số lần sinh thiết lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán MBH, 100% số lần sinh thiết lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán TBH 92% số bệnh nhân có kết MBH cho chẩn đoán chắn lần sinh thiết STCXTN kết hợp hình ảnh chụp CLVT cho chẩn đoán chắn 95,3% bệnh nhân Tỷ lệ u trung thất đợc chẩn đoán nhờ STCXTN: u tun øc: 22,4%, ung th− biĨu m« tun ức: 20,6%, ung th phổi di trung thất: 21,5%, lao h¹ch trung thÊt: 6,5%, bƯnh sacoit h¹ch trung thÊt: 2,8%, kén trung thất: 6,5%, viêm mạn tính: 4,7% Tû lƯ tai biÕn chung STCXTN d−íi CLVT cho c¸c u trung thÊt lμ: 14% bao gåm: trμn khÝ MP: 6,5%, chảy máu nhu mô phổi: 2,8%, chảy máu sau r¹ch da: 4,7% ... soi lång ngùc, sinh thiÕt u trung thÊt xuyªn thμnh ngùc, sinh thiết u trung thất xuyên thnh phế quản thực quản dới hớng dẫn si? ?u âm qua nội soi Kỹ thuật sinh thiết cắt xuyên thnh ngực (STCXTN)... tÝnh (CLVT) chẩn đoán u trung thất, nghiên c? ?u đề ti ny nhằm mục đích Nghiên c? ?u đặc điểm lâm sàng x quang u trung thất Xác định giá trị chẩn đoán tai biến sinh thiết cắt xuyên thành ngực dới h−íng... ba khoang trung thất Chỉ 3/107 (2,8%) trờng hợp có u hon ton nằm trung thất sau Kết ny hon ton phù hợp với đặc điểm MBH u trung thất, nguyên nhân chủ y? ? ?u u trung thất nghiên c? ?u lμ u tuyÕn øc (47/107