Vô sinh đang là 1 trong những vấn đề hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản của Việt Nam cũng như của thế giới. Có nhiều phương pháp điều trị vô sinh, trong đó phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT) kết hợp với bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) là phương pháp phổ biến, đơn giản, ít nguy hiểm, chi phí thấp, đạt hiệu quả cao. Hiện nay IUI đang được áp dụng rộng rãi do những tiến bộ của kỹ thuật lọc rửa tinh trùng và khả năng tiên đoán thời điểm rụng trứng, kỹ thuật này có thể triển khai rộng rãi đến tuyến tỉnh và các trung tâm y tế có cán bộ được đào tạo và có đủ trang thiết bị đáp ứng. Các báo cáo về tỷ lệ có thai lâm sàng của phương pháp IUI dao động khoảng 1030%. Sự kết hợp KTBT với IUI đã đưa đến sự cải thiện rõ rệt tỷ lệ có thai lâm sàng của kỹ thuật này. Gonadotropin là thuốc phổ biến trong phác đồ KTBT cho IUI hiện nay, một trong số đó là FSH tái tổ hợp (Recombinant FSH: rFSH ). FSH tái tổ hợp được sử dụng cho cả IUI và IVF vì hoạt tính sinh học ổn định do có độ tinh khiết cao không chứa LH, loại trừ được các tạp chất và protein lạ nên được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam từ năm 1998. Tuy nhiên nếu dùng Gonadotropin đơn thuần thì kích thích nhiều noãn hơn nhưng nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai cũng cao hơn 1,2. Trong những năm gần đây, thuốc ức chế men thơm hóa Aromatase Inhibitor (AI) đã được nghiên cứu để điều trị vô sinh 3,4. AI là một cytochrome P – 450 haemoprotein, phức hợp enzyme có tác dụng làm ngăn chặn quá trình chuyển hóa của androstenedione và testosterone thành estrogen do đó làm ức chế chọn lọc quá trình tổng hợp estrogen 5. Nồng độ estrogen trong cơ thể thấp sẽ kích thích vùng dưới đồi tăng tiết GnRH, GnRH kích thích tuyến yên tăng tiết FSH và kích thích nang trứng phát triển. Letrozole là 1 trong số những thuốc ức chế men thơm hóa thế hệ thứ 3 đã và đang được sử dụng ngày càng phổ biến để kích thích buồng trứng. Khi sử dụng Letrozole vào đầu pha nang noãn, có thể gia tăng sự chế tiết của FSH từ tuyến yên và kích thích nang noãn phát triển. Letrozole không có tác dụng ức chế cạnh tranh với thụ thể estrogen trên mô đích nên không làm mỏng niêm mạc tử cung và giảm chất nhầy CTC như kích thích buồng trứng bằng CC 4. Gần đây, nhiều báo cáo đã chứng minh hiệu quả của Letrozole trong KTBT. Một tổng quan hệ thống trên Cochrane năm 2018 đã đánh giá tỷ lệ mang thai và sinh đẻ cao hơn đáng kể ở những phụ nữ được điều trị bằng Letrozole so với CC 6. Letrozole với các đặc tính và hiệu quả nổi bật, cơ thể trở thành 1 trong những thuốc sử dụng thường quy để kích thích buồng trứng. Tại Việt Nam, Letrozole được nghiên cứu và sử dụng để kích thích buồng trứng nhiều hơn ở khu vực miền nam. Tại miền bắc, Letrozole được sử dụng để kích thích buồng trứng ngày càng nhiều, có thể sử dụng với phác đồ dùng đơn thuần hoặc kết hợp với FSH, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của các phác đồ này. Xuất phát từ cơ sở khoa học trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ”Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ Letrozole đơn thuần và Letrozole kết hợp với FSH tái tổ hợp trong điều trị vô sinh” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân vô sinh được điều trị bằng phác đồ Letrozole đơn thuần và Letrozole kết hợp với FSH tái tổ hợp. 2. Nhận xét kết quả điều trị vô sinh ở 2 nhóm bệnh nhân trên bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THANH HOA NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ LETROZOLE ĐƠN THUẦN VÀ LETROZOLE KẾT HỢP VỚI FSH TÁI TỔ HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: 60.720.131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Xuân Hợi HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THANH HOA NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ LETROZOLE ĐƠN THUẦN VÀ LETROZOLE KẾT HỢP VỚI FSH TÁI TỔ HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: 60.720.131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Xuân Hợi HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II này, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn tới: PGS.TS Nguyễn Xuân Hợi – Giảng viên cao cấp Bộ môn Sản phụ Khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, người giúp phát triển ý tưởng, định hướng nghiên cứu từ ngày đầu làm luận văn tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành luận văn Các Q Thầy, Cơ Bộ môn Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội trực tiếp giảng dạy, truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm cho suốt thời gian học tập, rèn luyện nhà trường đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi suốt q trình thực luận văn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội toàn thể cán Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin xin dành trọn tình u thương lòng biết ơn sâu sắc sâu sắc tới cha mẹ, anh chị em bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ, động viên, khuyến khích, tạo điều kiện giúp tơi học tập Tơi xin ghi nhận tình cảm q báu cơng lao to lớn Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Học viên Đào Thanh Hoa CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thực Kết nghiên cứu chưa cơng bố cơng trình, tài liệu Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Học viên Đào Thanh Hoa DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AI Aromatase inhibitor BTC Buồng tử cung CC Clomiphene citrate CTC Cổ tử cung FSH Follicle Stimulating Hormone GnRH Hormone Gonadotropin Releasing Hormone HCBTĐN Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) hCG Human chorionic gonadotrophin HTSS Hỗ trợ sinh sản IUI Bơm tinh trùng vào buồng tử cung KTBT Kích thích buồng trứng LH Luteinizing Hormone LTZ Letrozole VSI Vô sinh nguyên phát VSII Vô sinh thứ phát MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh vấn đề hàng đầu chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản Việt Nam giới Có nhiều phương pháp điều trị vơ sinh, phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT) kết hợp với bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) phương pháp phổ biến, đơn giản, nguy hiểm, chi phí thấp, đạt hiệu cao Hiện IUI áp dụng rộng rãi tiến kỹ thuật lọc rửa tinh trùng khả tiên đốn thời điểm rụng trứng, kỹ thuật triển khai rộng rãi đến tuyến tỉnh trung tâm y tế có cán đào tạo có đủ trang thiết bị đáp ứng Các báo cáo tỷ lệ có thai lâm sàng phương pháp IUI dao động khoảng 10-30% Sự kết hợp KTBT với IUI đưa đến cải thiện rõ rệt tỷ lệ có thai lâm sàng kỹ thuật Gonadotropin thuốc phổ biến phác đồ KTBT cho IUI nay, số FSH tái tổ hợp (Recombinant FSH: rFSH ) FSH tái tổ hợp sử dụng cho IUI IVF hoạt tính sinh học ổn định có độ tinh khiết cao không chứa LH, loại trừ tạp chất protein lạ nên sử dụng rộng rãi Việt Nam từ năm 1998 Tuy nhiên dùng Gonadotropin đơn kích thích nhiều nỗn nguy kích buồng trứng đa thai cao [1],[2] Trong năm gần đây, thuốc ức chế men thơm hóa Aromatase Inhibitor (AI) nghiên cứu để điều trị vô sinh [3],[4] AI cytochrome P – 450 haemoprotein, phức hợp enzyme có tác dụng làm ngăn chặn q trình chuyển hóa androstenedione testosterone thành estrogen làm ức chế chọn lọc trình tổng hợp estrogen [5] Nồng độ estrogen thể thấp kích thích vùng đồi tăng tiết GnRH, GnRH kích thích tuyến yên tăng tiết FSH kích thích nang trứng phát triển Letrozole số thuốc ức chế men thơm hóa hệ thứ sử dụng ngày phổ biến để kích thích buồng trứng Khi sử dụng Letrozole vào đầu pha nang nỗn, gia tăng chế tiết FSH từ tuyến yên kích thích nang nỗn phát triển Letrozole khơng có tác dụng ức chế cạnh tranh với thụ thể estrogen mơ đích nên khơng làm mỏng niêm mạc tử cung giảm chất nhầy CTC kích thích buồng trứng CC [4] Gần đây, nhiều báo cáo chứng minh hiệu Letrozole KTBT Một tổng quan hệ thống Cochrane năm 2018 đánh giá tỷ lệ mang thai sinh đẻ cao đáng kể phụ nữ điều trị Letrozole so với CC [6] Letrozole với đặc tính hiệu bật, thể trở thành thuốc sử dụng thường quy để kích thích buồng trứng Tại Việt Nam, Letrozole nghiên cứu sử dụng để kích thích buồng trứng nhiều khu vực miền nam Tại miền bắc, Letrozole sử dụng để kích thích buồng trứng ngày nhiều, sử dụng với phác đồ dùng đơn kết hợp với FSH, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu phác đồ Xuất phát từ sở khoa học trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: ”Nghiên cứu hiệu phác đồ Letrozole đơn Letrozole kết hợp với FSH tái tổ hợp điều trị vô sinh” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân vơ sinh điều trị phác đồ Letrozole đơn Letrozole kết hợp với FSH tái tổ hợp Nhận xét kết điều trị vơ sinh nhóm bệnh nhân phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý sinh sản vai trò trục vùng đồi tuyến yên - buồng trứng 1.1.1 Sinh lý sinh sản nữ Chức sinh sản nam nữ giới điều hồ kiểm sốt hệ thống thần kinh - nội tiết Trung tâm hệ thống sinh sản nữ giới hai buồng trứng với hai chức sản xuất nội tiết sản xuất noãn Sự hoạt động chức buồng trứng gắn với hệ thống kiểm soát phức tạp, bao gồm chức hệ thần kinh trung ương, vùng đồi, tuyến yên thân nội buồng trứng Tất quan tham gia vào q trình điều hồ nằm mối tương tác qua lại dạng kích thích ức chế thông qua nội tiết tố hướng sinh dục nội tiết tố sinh dục [7] 1.1.2 Vai trò trục vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng Chức buồng trứng (BT) có liên quan mật thiết với hoạt động trục vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mối liên quan hormone chế tiết tầng nói trên, đồng nhịp điệu chế tiết thực hài hồ nhờ có chế hồi tác 10 Hình 1.1 Sơ đồ minh họa vai trò trục vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng [8] Vùng đồi Vùng đồi (Hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất nằm hệ thống viền, tiết hormone giải phóng FSH LH gọi GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) Tác dụng GnRH kích thích tế bào thuỳ trước tuyến yên tiết FSH LH theo chế gắn vào thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến calci nội bào tăng hoạt hóa tiểu đơn vị gonadotropin [7] Tuyến yên Tuyến yên tuyến nhỏ nằm hố yên xương bướm thuộc sọ Tuyến yên gồm phần thuỳ trước thuỳ sau Thùy trước tuyến yên có tế bào tiết hormone hướng sinh dục FSH LH duới tác dụng GnRH Bản chất hóa học FSH LH glycoprotein [7] Mỗi hormone mang đặc tính, tác dụng riêng có liên quan đến tác dụng hiệp lực: FSH: Có tác dụng kích thích nang noãn buồng trứng phát triển trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ tạo thành lớp vỏ nang nỗn LH: Có tác dụng phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành, phối hợp FSH gây tượng phóng nỗn, kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hồng thể đồng thời trì tồn hồng thể, kích thích lớp tế bào hạt nang nỗn hồng thể tiết progesterone tiếp tục tiết estrogen Buồng trứng 63 phẫu thuật trường hợp có thai thai ngồi tử cung phẫu thuật nội soi cho có hiệu để điều trị 4.3.3 Liên quan có thai số yếu tố liên quan a Nhóm tuổi vợ Hầu hết nghiên cứu công nhận tuổi yếu tố ảnh hưởng lớn đến sinh sản phụ nữ, tuổi cao dự trữ buồng trứng giảm, đáp ứng buồng trứng giảm, làm cho khả thụ thai giảm theo Nhóm tuổi 30-34 thụ thai nhiều nhóm Letrozole đơn (13,3%) Letrozole phối hợp rFSH (20%) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trong nghiên cứu Dickey cộng năm 1991 [73], tỷ lệ có thai sau IUI phụ nữ < 35 tuổi đạt 14,7% phụ nữ từ 35 tuổi trở lên tỷ lệ có thai sau IUI đạt 8,6% 3,8% > 40 tuổi Theo Ngô Hạnh Trà cộng [74] nghiên cứu 271 cặp vợ chồng vô sinh với 323 chu kỳ IUI tuổi vợ tăng tỷ lệ có thai giảm, phụ nữ sau 40 tuổi Tỷ lệ có thai đạt 22,6% nhóm < 35 tuổi 12,5% nhóm từ 35-40 tuổi, nhóm > 40 tuổi Theo Trần Thị Phương Mai cộng [75], phụ nữ tuổi < 35 hội có thai 0,19 ± 0,13 tháng, sau 35 tuổi 0,1 ± 0,12 Nguyên nhân sau tuổi 35 nội tiết người phụ nữ suy giảm, chức dự trữ buồng trứng suy giảm xuất tác nhân gây bất lợi cho trình thụ thai làm tổ trứng như: nội mạc tử cung phát triển nhân xơ tử cung, viêm nhiễm đường sinh dục… Theo nghiên cứu Botros Rizk, tỷ lệ thành công phụ nữ từ độ tuổi 30-34 24.4% giảm dần xuống 14.7% phụ nữ 41 tuổi [123] Trong nghiên cứu Vivien MacLachlan Australia New Zeland 64 cho thấy tỷ lệ có thai nhóm tuổi 35 - 39 27.2% nhƣng nhóm tuổi từ 40 trở lên 5.1% [124] Trong khảo sát đánh giá kết kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đƣợc báo cáo vào tháng 12/6/2009 Mỹ Saswati Sunderam phụ nữ ≤ 35 tuổi tỷ lệ có thai 45%, tuổi >42 tỷ lệ có thai 7% [125] Trong điều trị vơ sinh ngồi điều trị ngun nhân yếu tố tuổi vợ yếu tố xem xét, cân nhắc, yếu tố định cho điều trị vô sinh Các tác giả nước nước nhận thấy tuổi vợ cao khả có thai giảm, tỷ lệ sẩy thai tăng dự trữ buồng trứng giảm chất lượng nỗn giảm [72] b Loại vơ sinh Số bệnh nhân vô sinh nguyên phát vô sinh thứ phát phác đồ tương đương Tỷ lệ có thai nhóm vơ sinh nguyên phát vô sinh thứ phát khác ý nghĩa thống kê phác đồ với p > 0,05 Phác đồ Letrozole đơn thuần: có thai/vơ sinh ngun phát 10% (83/30) có thai/vơ sinh thứ phát 13,3% (4/30) Phác đồ Letrozole phối hợp rFSH: có thai/vơ sinh ngun phát 26,7% (8/30) có thai/vơ sinh thứ phát 13,3% (4/30) Tỷ lệ có thai nhóm vơ sinh ngun phát vô sinh thứ phát khác nghiên cứu Theo Đỗ Quang Minh năm 2002 [76] 432 bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân lại thấy tỷ lệ có thai nhóm vơ sinh ngun phát đạt cao nhóm vơ sinh thứ phát (35,4% 22,2%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tác giả cho việc giảm tỷ lệ có thai nhóm vơ sinh thứ phát tác nhân xuất sau cản trở khả có thai người có thai Tác nhân chưa nhận diện xét nghiệm ban đầu mà phải dùng đến khảo sát sâu nội soi ổ bụng, nội soi buồng tử cung 65 Ngược lại theo Trần Thị Phương Mai vơ sinh thứ phát dễ điều trị vô sinh nguyên phát Vô sinh ngun phát sau 60 tháng điều trị đến 50% mang thai số khó có thai năm sau [75] Một số tác giả khác lại thấy tỷ lệ có thai nhóm vơ sinh ngun phát vơ sinh thứ phát khác khơng có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu Lê Minh Châu năm 2002 [27] thấy vô sinh nguyên phát chiếm đa số (78%) tỷ lệ có thai sau IUI bệnh nhân vơ sinh ngun phát vơ sinh thứ phát khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tác giả Nuojua-Huttunen S (1999) [77] nhận thấy tỷ lệ có thai sau IUI bệnh nhân vô sinh nguyên phát vơ sinh thứ phát khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Niêm mạc tử cung nơi phôi làm tổ phát triển Đã có nhiều nghiên cứu niêm mạc tử cung tốt tỷ lệ có thai cao thai phát triển tốt Với tương quan có ý nghĩa mặt thống kê, ảnh hưởng yếu tố niêm mạc tử cung lên khả có thai khảo sát chấp nhận rộng rãi c Độ dày niêm mạc tử cung Niêm mạc tử cung nơi phơi làm tổ phát triển Đã có nhiều nghiên cứu niêm mạc tử cung tốt tỷ lệ có thai cao thai phát triển tốt Với tương quan có ý nghĩa mặt thống kê, ảnh hưởng yếu tố niêm mạc tử cung lên khả có thai khảo sát chấp nhận rộng rãi Ở nhóm Letrozole đơn có bệnh nhân (3,3%) có thai có độ dày niêm mạc tử cung 0,05 Ở nhóm Letrozole phối hợp rFSH khơng có bệnh nhân có thai có có độ dày niêm mạc tử cung 17 mm tỷ lệ có thai 18,4% Khi có nang nỗn kích thước > 17mm tỷ lệ có thai tăng lên 29,0% Tỷ lệ có thai chiếm 92,0% (23/25 trường hợp) tỷ lệ đa thai 8% e Mật độ tinh trùng trước lọc rửa Tỷ lệ có thai cao nhóm bệnh nhân có mật độ tinh trùng trước lọc ≥ 60 x 106/ml, nhóm Letrozole đơn chiếm 13,3%, nhóm Letrozole phối hợp rFSH chiếm 23,3% Tỷ lệ có thai nhóm mật độ tinh trùng trước lọc rửa khác biệt có ý nghĩa thống kê hai phác đồ với p < 0,05 Số lượng mật độ tinh trùng có vai trò quan trọng thụ tinh Theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới 1999 [80], mật độ tinh trùng tối thiểu để có thai tự nhiên 20 triệu/ml; theo tiêu chuẩn năm 2010 [47], mật độ tinh trùng tối thiểu để có thai tự nhiên 15 triệu/ml Tuy nhiên trường hợp bơm tinh trùng vào buồng tử cung, mẫu tinh trùng xử lý cô đặc nên số không giống tiêu chuẩn nêu Theo nghiên cứu Van Der Zwalmen P cộng (1991) [81], tiêu chuẩn để có khả có thai mật độ tinh trùng > 10.106/ml Theo Bostofte [82], tiêu chuẩn để có khả có thai phương pháp IUI cần mật độ tinh trùng triệu/ml tỷ lệ di động 20% Theo Schoroeder C M (1999) [83], mật độ tinh trùng trước rửa triệu/ml tỷ lệ có thai/lần IUI 2,5%; mật độ tinh trùng trước rửa từ 5-10 triệu/ml tỷ lệ có thai/lần IUI 8,6%; Khi mật độ tinh trùng trước rửa từ 10-20 triệu/ml tỷ lệ có thai/lần IUI 8,8%; Khi mật độ tinh trùng trước rửa từ 20-40 triệu/ml tỷ lệ có thai/lần IUI 10,4%; cao mật độ 40 triệu, tỷ lệ có thai 12,3% 68 Theo Lê Minh Châu (2009) [84], mật độ tinh trùng 10 triệu/ml trường hợp có thai Khi mật độ từ 10-20 triệu/ml tỷ lệ có thai 8,3%, tỷ lệ tăng dần theo mức độ tăng mật độ tinh trùng có khác biệt tỷ lệ có thai nhóm mật độ tinh trùng với p < 0,05 Tinh trùng sau lọc rửa có ảnh hưởng lớn đến thành công phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung phần tinh trùng đưa vào buồng tử cung tham gia vào trình thụ tinh Các tác giả Nguyễn Châu Mai Phương [85], Francavilla F [86] chứng minh số lượng tinh trùng sau lọc rửa yếu tố góp phần cho thành công phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung f Mật độ tinh trùng sau lọc rửa Tinh trùng sau lọc rửa có ảnh hưởng lớn đến thành công phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung phần tinh trùng đưa vào buồng tử cung tham gia vào trình thụ tinh Tỷ lệ có thai cao nhóm bệnh nhân có mật độ tinh trùng sau lọc ≥ 40 x 106/ml, nhóm Letrozole đơn chiếm 20%, nhóm Letrozole phối hợp rFSH chiếm 33,3% Mật độ tinh trùng sau lọc rửa trung bình bệnh nhân có thai hai phác đồ khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo nghiên cứu Lê Minh Châu (2009) [84], trường hợp có thai với số lượng tinh trùng sau lọc rửa 5,6.106 Khi so sánh tỷ lệ có thai hai nhóm tinh trùng di động < 10.106 nhóm ≥ 10.106 có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 So sánh tỷ lệ có thai hai nhóm có tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa < 20.106 nhóm ≥ 20.106 khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Nghiên cứu Lê Thị Hoài Chung (2011) [28], khơng có trường hợp có thai mật độ tinh trùng sau lọc rửa ≤ 10 10 6/ml, mật độ tinh trùng 69 sau lọc rửa tối thiểu để có thai 16.10 6/ml Tỷ lệ có thai nhóm mật độ tinh trùng khác có khác biệt với p < 0,001 h Đặc điểm tinh dịch đồ Mật độ tinh trùng trước lọc rửa nhóm Letrozole phối hợp rFSH (53.17±18.4) cao nhóm Letrozole đơn (46.53±19.6) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tỷ lệ di động tiến tới nhóm Letrozole phối hợp rFSH cao nhóm Letrozole đơn tỷ lệ di động khơng tiến tới nhóm Letrozole đơn cao hơ nhiều so với nhóm Letrozole phối hợp Rfsh Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tỷ lệ sống mật độ tinh trùng sau lọc rửa nhóm Letrozole phối hợp rFSH cao nhóm Letrozole đơn Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 70 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân vơ sinh điều trị phác đồ Letrozole đơn Letrozole kết hợp với - FSH tái tổ hợp Tuổi trung bình nhóm Letrozole đơn 30,07±4,03, nhóm - Letrozole phối hợp rFSH 29,73±4,06 Phần lớn bệnh nhân có thời gian vô sinh 3-5 năm với Letrozole đơn - 53,3% Letrozole phối hợp rFSH 56,7% Tỷ lệ vơ sinh ngun phát nhóm Letrozole phối hợp rFSH (73,3%) cao - nhóm Letrozole đơn (53.3%) 53,3% bệnh nhân điều trị FSH 1-3 ngày, 40% bệnh nhân điều trị FSH - 4-6 ngày Số ngày điều trị FSH trung bình 3.7 ± 1.75 Mật độ tinh trùng ban đầu thấp phác đồ Trong nhóm bệnh nhân phác đồ Letrozole đơn 46,53±19.62 x 10 6/ml thấp so với nhóm - Letrozole phối hợp rFSH 53,17±18.4 x 106/ml Mật độ tinh trùng sau lọc rửa tăng cao phác đồ Trong nhóm bệnh nhân phác đồ Letrozole đơn 52.83±24.96 x 10 6/ml thấp so với nhóm Letrozole phối hợp rFSH 63.03±21.41 x 106/ml Kết điều trị vô sinh nhóm bệnh nhân phương pháp - bơm tinh trùng vào buồng tử cung Phần lớn nhóm có nang nỗn ≥ 18 mm chu kỳ Nhóm Letrozole phối hợp rFSH có 13,3% bệnh nhân có ≥ nang nhóm - Letrozole đơn khơng có bệnh nhân có ≥ nang Niêm mạc tử cung nhóm Letrozole đơn (12,36 ± 13,29 mm) dầy so với nhóm Letrozole phối hợp rFSH (9,23 ± 2,43 mm) Sự khác biệt - khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Tỷ lệ có thai nhóm Letrozole phối hợp rFSH 40% cao nhóm Letrozole đơn 23,3% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 71 - Ở nhóm Letrozole phối hợp rFSH có trường hợp có thai ngồi tử cung chiếm 3,3% 10 trường hợp có thai lâm sàng chiếm 33,3% Ở nhóm - Letrozole đơn khơng có trường hợp thai tử cung Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai bao gồm: nhóm tuổi, loại vô sinh, độ dày niêm mạc tử cung, số lượng noãn, mật độ tinh trùng sau lọc 72 KIẾN NGHỊ Letrozole phối hợp rFSH sử dụng thay Letrozole đơn để kích thích phóng nỗn trường hợp điều trị vô sinh bơm tinh trùng vào buồng tử cung kết thu số nang trưởng thành tương đương Letrozole đơn mà lại cải thiện tỷ lệ có thai 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 PHỤ LỤC PHIẾU NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ LETROZOLE ĐƠN THUẦN VÀ LETROZOLE KẾT HỢP VỚI FSH TÁI TỔ HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ VƠ SINH I II HÀNH CHÍNH Mã số BN: …… Ngày bơm IUI: … / … / .… Họ tên vợ: Năm sinh: Điện thoại: … ……… Họ tên chồng: .5 Năm sinh: Điện thoại: … ……… Địa chỉ: …………………………………………………… II TIỀN SỬ, BỆNH SỬ Loại vô sinh: 1/ Vô sinh I 2/ Vô sinh II Thời gian vô sinh: năm: 1/ ≤2năm 2/ 3-5 năm 3/>5 năm 10 PARA 11 Chu kỳ kinh: … ngày 1/ Đều 2/ không 12 Tiền sử xét nghiệm Chlamydia: 1/Âm tính (-) 13 Tiền sử phẫu thuật buồng trứng: 1/ Không 2/ Dương tính (+) 2/ Một bên 3/ Hai bên 14 Tiền sử phẫu thuật làm thơng vòi trứng: 1/ Khơng 2/ Một bên 3/ Hai bên 15.Tiền sử dùng thuốc KTBT: 1/ Chưa lần 2/< lần 3/> lần 16 Loại thuốc KTBT dùng (ghi rõ): 17 Số chu kỳ IUI điều trị: 1/ Chưa lần 18 Kết có thai sau IUI tiền sử: 2/< lần 1/ Có thai 3/> lần 2/ Khơng có thai III KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG VÀ TINH DỊCH 19 Phương pháp kích thích buồng trứng: 1/Letrozole đơn thuần: mg/ ngày x ngày tổngliều: ……… mg 75 2/Letrozole kết hợp rFSH • • Liều Letrozole: … .mg/ ngày x ngày, tổng liều: ……… mg Liều rFSH: .IU/ngày x .ngày, tổng liều IU 20 Ngày cho hCG: 21 Đáp ứng buồng trứng: 1/ có nang > 18 mm 2/ Khơng có nang > 18 mm 22 Số nang nỗn ≥ 18 mm:… nang: 1/ nang 2/ nang 3/> nang 23 Kích thước nang nỗn cho hCG: … mm 1/< 20 mm 2/ 20-24 mm 3/> 24 mm 24 Độ dày NMTC: mm 25 Hình thái niêm mạc TC: 1/< mm 2/ 8-10 mm 1/ Ba 3/> 10 mm 2/ Đậm âm 3/Khác(ghi rõ): 26 Tinh dịch trước lọc rửa: 1/ Thể tích: …… ml 106/ml 2/ Mật độ: … 3/ Di động A + B = …… % 4/ Tỉ lệ sống TT: … % 27 Mật độ tinh trùng sau lọc rữa: …… 106/ml IV PHƯƠNG PHÁP IUI 28 Phương pháp bơm: 1/ Không siêu âm 2/ Dưới siêu 29 Thực bơm: 1/ Dễ 2/ Khó 30 Cặp cổ tử cung bơm: 1/ Có 2/ Khơng âm 31 Sử dụng thước đo nong cổ tử cung: 1/ Có 2/ Không 32 Loại Catherter: 1/ Fredman 2/ Long Fredman 3/ Brown 4/ Khác 33 Độ catheter sau bơm: 1/ Có máu 2/ Khơng có máu 34 Thời gian bơm: ……… phút 35 Đau hạ vị sau IUI : 36 Số lần bơm IUI: 1/ Có đau 1/ lần 2/ lần 2/ Không đau 3/ >= lần 76 IV KẾT QUẢ IUI 37 Có thai sinh hố qua XN βhCG: 1/ Có thai 2/ Khơng 38 Có thai lâm sàng qua siêu âm: 1/ Có thai 2/ Không 39 Số lượng túi ối: 1/ túi ối 40 Tình trạng thai: 2/> túi ối 1/ Thai tử cung 2/Thai ngồi TC 41 Tình trạng q kích buồng trứng: 1/ Có 2/ Khơng BS ĐIỀU TRỊ: ……………BS BƠM: ……………… 77 ... có nghiên cứu đánh giá hiệu phác đồ Xuất phát từ sở khoa học trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu hiệu phác đồ Letrozole đơn Letrozole kết hợp với FSH tái tổ hợp điều trị vô sinh với. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THANH HOA NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ LETROZOLE ĐƠN THUẦN VÀ LETROZOLE KẾT HỢP VỚI FSH TÁI TỔ HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH Chuyên... vơ sinh điều trị phác đồ Letrozole đơn Letrozole kết hợp với FSH tái tổ hợp Nhận xét kết điều trị vơ sinh nhóm bệnh nhân phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung 9 Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh