ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm dạ dày mạn là bệnh khá phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới. Ở Mỹ viêm dạ dày mạn chiếm 50% những người trên 50 tuổi và 38% dân số. Ở Nhật Bản có tới 79% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn. Ở Pháp tỉ lệ viêm dạ dày mạn là 50% dân số. Ở Châu Âu số người trên 60 tuổi bị viêm dạ dày mạn chiếm 30-50%. Ở Việt Nam qua một số kết quả nghiên cứu gần đây của Nguyễn Thị Hòa Bình cho thấy tỉ lệ mắc bệnh này khá cao 48,54% [4],và 59,9%[11] Bệnh viêm dạ dày mạn tiến triển tiềm tàng, thời gian mang bệnh kéo dài và gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh. Viêm dạ dày mạn được quan tâm nghiên cứu khá nhiều không chỉ vì số lượng người mắc bệnh lớn mà cho đến nay vẫn chưa có thuốc gì điều trị đặc hiệu, hơn nữa bệnh lại khá nguy hiểm vì có nguy cơ dẫn đến ung thư [13],[17],[25], [94]. Trước năm 1983 có nhiều yếu tố như: ăn uống, sinh hoạt, thời tiết… được coi là nguyên nhân gây viêm dạ dày nhưng chưa một yếu tố nào được chứng minh một cách thuyết phục. Năm 1983 Marshal và Warren đã tìm thấy vi khuẩn Helicobacter pylori (Hp) tại dạ dày và chứng minh được vai trò gây bệnh của vi khuẩn này trong viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng, đặc biệt là những cải thiện mô bệnh học sau khi điều trị làm sạch Helicobacter pyloriđã làm thay đổi các quan điểm trước đây về nguyên nhân cơ chế bệnh sinh và cách điều trị viêm dạ dày mạn. [5], [18],[25],[37], [69]. Bệnh nhân viêm dạ dày mạn có Helicobacter pylori nếu được chẩn đoán sớm, được điều trị và theo dõi chặt chẽ sẽ giảm được nguy cơ gây ung thư dạ dày đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý ở dạ dày tá tràng ngày càng chính xác hơn. Hệ thống Sydney (ra đời năm 1990, bổ sung năm 1994) đã đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán viêm dạ dày mạn bằng hình ảnh nội soi và mô bệnh học được đánh giá là hoàn chỉnh nhất trong những cách phân loại viêm dạ dày trên thế giới [24]. Chúng tôi nhận thấy ở khu vực Nam trung bộ bệnh nhân viêm dạ dày đến khám tại các phòng khám chiếm tỉ lệ khá cao, hiệu quả điều trị chưa đánh giá được một cách đầy đủ. Ở Việt nam có nhiều đề tài nghiên cứu tỷ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori nhưng còn rất ít nghiên cứu về hiệu quả của tiệt trừ Helicobacter pylori lên hình ảnh nội soi, mô bệnh học. Đây là hướng nghiên cứu rất quan trọng, là cơ sở khoa học cho dữ liệu dự phòng ung thư dạ dày ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn do nghi ngờ có ung thư. Liệu những những hình ảnh nội soi, mô bệnh học có thay đổi sau khi điều trị Helicobacter pylori không? Phác đồ điều trị với Amoxcilin-ClarithromycinRabeprazole (ACR) kéo dài 14 ngày sẽ đạt hiệu quả như thế nào? Để trả lời các câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ Amoxicillin-Clarithromycin-Rabeprazole 14 ngày ở các bệnh nhân viêm dạ dày mạn có nhiễm Helicobacter pylori.” với mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori qua phác đồ - Amoxicillin-Clarithromycin-Rabeprazole 14 ngày ở các bệnh nhân viêm dạ dày mạn. 2. Đánh giá hiệu quả của phác đồ trên về phương diện lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và tác dụng phụ của thuốc.
B GIO DC V O TO B Y T I HC HU TRNG I HC Y DC HU Vế THNH NAM BèNH NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA PHáC Đồ AMOXICILLIN-CLARITHROMYCIN-RABEPRAZOL 14 NGàY ở CáC BệNH NHÂN VIÊM Dạ DàY MạN Có NHIễM HELICOBACTER pylorI LUN N CHUYấN KHOA CP II HU - 2013 B GIO DC V O TO B Y T I HC HU TRNG I HC Y DC HU Vế THNH NAM BèNH NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA PHáC Đồ AMOXICILLIN CLARITHROMYCINRABEPRAZOL 14 NGàY ở CáC BệNH NHÂN VIÊM Dạ DàY MạN Có NHIễM HELICOBACTER pylorI LUN N CHUYấN KHOA CP II Chuyờn ngnh: Ni khoa Mó s: CK 62 72 20 01 Ngi hng dn khoa hc PGS.TS TRN VN HUY HU - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu có gì xảy ra tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Võ Thành Nam Bình KÝ HIỆU VIẾT TẮT BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BCĐN : Bạch cầu đơn nhân BN : Bệnh nhân AC : Amoxicillin - Clarithromycin DSR : Dị sản ruột DDTT : Dạ dày tá tràng EAC : Esomeprazole- Amoxicillin –Clarithromycin HĐ : Hoạt động Hp : Helicobacter pylori OAC : Omeprazole + Amoxicillin+ Clarithromycin OAL : Omeprazole + Amoxicillin + Levofloxacin PCR : Polymerase Chain Reaction PPI : Proton Pump Inhibitors (Ức chế bơm proton) PP : Per protocol RAC : Rabeprazole-Amoxicillin-Clarithromycin TB : Trung bình TCLS : Triệu chứng lâm sàng TGMB : Thời gian mắc bệnh UTDD : Ung thư dạ dày VDDM : Viêm dạ dày mạn VDDC : Viêm dạ dày cấp VK : Vi khuẩn VT : Vi trường MỤC LỤC trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Dịch tễ học Helicobacter pylori 3 1.2. Viêm dạ dày mạn (VDDM) 5 1.3. Hệ thống sydney 10 1.4. Vi khuẩn Helicobacter pylori 12 1.5. Nghiên cứu trong và ngoài nước về Helicobacter pylori và viêm dạ dày mạn 25 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu 29 2.2. Phương pháp nghiên cứu 30 2.3. Phương pháp xử lý số liệu 38 2.4. Sơ đồ nghiên cứu 39 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 40 3.2. Xác định tỷ lệ điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ Rabeprazole-Amoxcillin -Clarithromycin) ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn 48 3.2. Hiệu quả của phác đồ RAC sau điều trị về phương diện lâm sàng, nội soi và mô bệnh học 53 Chương 4 BÀN LUẬN 58 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 58 4.2. Xác định tỷ lệ điều trị tiệt trừ helicobacter của phác đồ Rabeprtazole- Amoxicilin-Clarithromycin ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn 70 4.3. Hiệu quả của phác đồ RAC sau điều trị về phương diện lâm sàng, nội soi và mô bệnh học 77 Kết luận 84 DANH MỤC HÌNH trang Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh Hp 7 Hình 1.2. Vi khuẩn H. pylori dưới kính hiển vi điện tử 14 Hình 2.1. Thiết bị nội soi dạ dày tá tràng Pentax EPM 3500 (Nhật Bản) 31 Hình 2.2. Dụng cụ và kết quả thử nghiệm CLO-test 33 DANH MỤC BẢNG trang Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi 40 Bảng 3.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên 42 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh nhân VDD mạn 43 Bảng 3.4. Hình ảnh tổn thương qua nội soi 44 Bảng 3.5.Vị trí thương tổn 45 Bảng 3.6. Hình ảnh mô bệnh học 45 Bảng 3.7. Mức độ VDDMT hoạt động 46 Bảng 3.8. Mức độ viêm teo theo giải phẫu bệnh 46 Bảng 3.9. Mức độ nhiễm Hp 47 Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám sau khi điều trị 48 Bảng 3.11. Tỷ lệ tiệt trừ Hp 48 Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tiệt trừ Hp theo giới 49 Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tiệt trừ Hp theo tuổi 49 Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tiệt trừ Hp theo nghề 50 Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân theo điều trị tiệt trừ Hp theo triệu chứng đầu tiên 50 Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tiệt trừ Hp theo tiền sử 51 Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tiệt trừ Hp theo vị trí tổn thương 51 50 Bảng 3.18. Tỷ lệ tiệt trừ Hp theo mức độ viêm hoạt động 52 Bảng 3.19. Tỷ lệ điều trị tiệt trừ Hp theo mức độ viêm teo 52 Bảng 3.20. Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 53 Bảng 3.21. Kết quả nội soi trước và sau điều trị 53 Bảng 3.22. Vị trí tổn thương trước và sau điều trị 54 Bảng 3.23. Kết quả mô bệnh học trước và sau điều trị 55 Bảng 3.24. Kết quả viêm hoạt động trước và sau điều trị 55 Bảng 3.25. Kết quả viêm teo trước và sau điều trị 56 Bảng 3.26. Mức độ nhiễm Hp trước và sau điều trị 56 Bảng 3.27. Tác dụng phụ khi dùng phác đồ RAC 57 Bảng 4.1. Tỷ lệ tồn thương VDD mạn qua HANS giữa các nghiên cứu 64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ trang Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 40 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 41 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo nghề 41 Biểu đồ 3.4. Thời gian khi có triệu chứng đầu tiên 42 Biểu đồ 3.5. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm dạ dày mạn 43 Biểu đồ 3.6. Hình ảnh tổn thương qua nội soi 44 Biểu đồ 3.7. Hình ảnh mô bệnh học 45 Biểu đồ 3.8. Mức độ nhiễm Hp 47 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ tiệt trừ Hp 48 Biểu đồ 3.10. Kết quả nội soi trước và sau điều trị 54 Biểu đồ 3.11. Mức độ nhiễm Hp trước và sau điều trị 57 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm dạ dày mạn là bệnh khá phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới. Ở Mỹ viêm dạ dày mạn chiếm 50% những người trên 50 tuổi và 38% dân số. Ở Nhật Bản có tới 79% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn. Ở Pháp tỉ lệ viêm dạ dày mạn là 50% dân số. Ở Châu Âu số người trên 60 tuổi bị viêm dạ dày mạn chiếm 30-50%. Ở Việt Nam qua một số kết quả nghiên cứu gần đây của Nguyễn Thị Hòa Bình cho thấy tỉ lệ mắc bệnh này khá cao 48,54% [4],và 59,9%[11] Bệnh viêm dạ dày mạn tiến triển tiềm tàng, thời gian mang bệnh kéo dài và gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh. Viêm dạ dày mạn được quan tâm nghiên cứu khá nhiều không chỉ vì số lượng người mắc bệnh lớn mà cho đến nay vẫn chưa có thuốc gì điều trị đặc hiệu, hơn nữa bệnh lại khá nguy hiểm vì có nguy cơ dẫn đến ung thư [13],[17],[25], [94]. Trước năm 1983 có nhiều yếu tố như: ăn uống, sinh hoạt, thời tiết… được coi là nguyên nhân gây viêm dạ dày nhưng chưa một yếu tố nào được chứng minh một cách thuyết phục. Năm 1983 Marshal và Warren đã tìm thấy vi khuẩn Helicobacter pylori (Hp) tại dạ dày và chứng minh được vai trò gây bệnh của vi khuẩn này trong viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng, đặc biệt là những cải thiện mô bệnh học sau khi điều trị làm sạch Helicobacter pyloriđã làm thay đổi các quan điểm trước đây về nguyên nhân cơ chế bệnh sinh và cách điều trị viêm dạ dày mạn. [5], [18],[25],[37], [69]. Bệnh nhân viêm dạ dày mạn có Helicobacter pylori nếu được chẩn đoán sớm, được điều trị và theo dõi chặt chẽ sẽ giảm được nguy cơ gây ung thư dạ dày đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý ở dạ dày tá tràng ngày càng chính xác hơn. Hệ thống Sydney (ra đời năm 1990, bổ sung năm 1994) đã đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán viêm dạ dày mạn bằng hình ảnh nội soi và mô bệnh học 2 được đánh giá là hoàn chỉnh nhất trong những cách phân loại viêm dạ dày trên thế giới [24]. Chúng tôi nhận thấy ở khu vực Nam trung bộ bệnh nhân viêm dạ dày đến khám tại các phòng khám chiếm tỉ lệ khá cao, hiệu quả điều trị chưa đánh giá được một cách đầy đủ. Ở Việt nam có nhiều đề tài nghiên cứu tỷ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori nhưng còn rất ít nghiên cứu về hiệu quả của tiệt trừ Helicobacter pylori lên hình ảnh nội soi, mô bệnh học. Đây là hướng nghiên cứu rất quan trọng, là cơ sở khoa học cho dữ liệu dự phòng ung thư dạ dày ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn do nghi ngờ có ung thư. Liệu những những hình ảnh nội soi, mô bệnh học có thay đổi sau khi điều trị Helicobacter pylori không? Phác đồ điều trị với Amoxcilin-Clarithromycin- Rabeprazole (ACR) kéo dài 14 ngày sẽ đạt hiệu quả như thế nào? Để trả lời các câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ Amoxicillin-Clarithromycin-Rabeprazole 14 ngày ở các bệnh nhân viêm dạ dày mạn có nhiễm Helicobacter pylori.” với mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori qua phác đồ - Amoxicillin-Clarithromycin-Rabeprazole 14 ngày ở các bệnh nhân viêm dạ dày mạn. 2. Đánh giá hiệu quả của phác đồ trên về phương diện lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và tác dụng phụ của thuốc. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU [...]... tiết, bệnh hệ thống, nguyên nhân bên trong dạ dày (ứ trệ và trào ngược), các yếu tố ngoại lai (thức ăn, rượu, thuốc lá, thuốc, hóa chất, các ổ nhiễm trùng …) Hp là nguyên nhân quan trọng trong viêm dạ dày mạn và cả trong ung thư dạ dày [25] 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày mạn Bình thường hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày hạn chế sự khuếch tán ngược của ion H+ từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày và các. .. mạc dạ dày Hp còn cư trú ở niêm mạc tá tràng, niêm mạc thực quản khi có dị sản niêm mạc dạ dày 1.4.3.2 Phân loại Helicobacter pylori Đến nay đã có 15 loài Helicobacter được tìm thấy ở người và động vật Trong đó có 8 loài quần cư ở dạ dày, 6 ở ruột và 1 ở gan Trong các loài quần cư ở dạ dày chỉ có 2 loài Hp và Helicobacter heilmanni [4], [7] 16 1.4.4 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter Pylori. .. được đánh giá bởi sự có mặt của bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) + Viêm teo mạn: Được phân thành nhẹ, trung bình và nặng - Phân loại của Wyatt và Dixon Có 3 loại: + Viêm dạ dày typ A: Viêm dạ dày tự miễn + Viêm dạ dày typ B: Dùng cho các viêm dạ dày có nhiễm Hp, viêm chủ yếu ở vùng hang vị + Viêm dạ dày typ C: Bao gồm những viêm dạ dày do trào ngược hoặc do dùng thuốc, hóa chất 1.3 HỆ THỐNG SYDNEY... (typ AB) Viêm dạ dày do trào ngược dịch mật (typ C) Vì thế nói rằng viêm dạ dày typ B là viêm dạ dày do vi khuẩn [25] + Quách Trọng Đức (2003), Khảo sát đặc điểm viêm dạ dày mãn theo phân loại sydney & mối liên quan giữa các đặc điểm này với Hp [13] 27 + Lê Trung Thọ (2007) Nghiên cứu mô bệnh học và tỷ lệ nhiễm Hp ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính [31] + Nguyễn Hồng Phong (2008), Nghiên cứu tỉ lệ nhiễm. .. pepsinogen và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn [11] 1.5.2 Ngoài nước + Adachi K., Hashimoto T., (2003), Nghiên cứu trên 120 bệnh nhân nhiễm Hp với phác đồ điều trị trong 5 ngày là RAC và OAC1 và OAC2 Kết quả ghi nhận tỷ lệ tiệt trừ Hp (ITT, PP) ở nhóm RAC là 90% và 92% cao hơn nhóm OAC là 85% và 90% [42] + Atisook K, Kachinthorn U (2003), nghiên cứu 3776 bệnh nhân viêm dạ dày mạn với những vùng... 1.3.2 Các đặc điểm nội soi của viêm dạ dày mạn Người ta có thể phân loại về mặt nội soi những thể thông thường của viêm dạ dày như sau: - Viêm dạ dày phù nề sung huyết: Niêm mạc kém nhẳn bóng, nhạt màu, có những vùng phù nề sung huyết - Viêm dạ dày trợt phẳng: Niêm mạc có những vết trợt nhỏ, có giả mạc bám ở rìa, có viền đỏ hoặc không bao quanh hoặc có trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc ở thân... một vài người dùng thuốc - Có thể gây điếc có hồi phục khi dùng liều cao kéo dài 1.5 NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ HELICOBACTER PYLORI VÀ VIÊM DẠ DÀY MẠN 1.5.1 Trong nước - Trước thời kỳ phát hiện ra Hp các nhà nghiên cứu đều cho rằng viêm teo dạ dày mạn tính tiến triển theo thời gian, tuổi càng cao thì viêm teo dạ dày càng nặng - Phần lớn các tác giả cho rằng viêm teo dạ dày là một quá trình tự nhiên... sản…[12], [17] 1.2.1 Nguyên nhân của viêm dạ dày mạn VDDM có nhiều nguyên nhân song trên thực tế khó xác định chắc chắn nguyên nhân của một trường hợp cụ thể, vì trên cùng một bệnh nhân (BN) có thể 6 có sự phối hợp của nhiều nguyên nhân Các nguyên nhân này thường phải tác động trong một thời gian dài mới có thể gây nên những tổn thương mạn cho niêm mạc dạ dày Sau đây là những nguyên nhân nói đúng hơn là những... HỌC HELICOBACTER PYLORI Helicobacter pylori là trong các vi khuẩn có tỷ lệ lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới Ở các nước công nghiệp phát triển, trung bình có khoảng 20-30% dân số bị nhiễm khuẩn này và tăng nhanh tới trên 50% ở tuổi 60 Tỷ lệ nhiễm cao và kéo dài dẫn đến viêm dạ dày (VDD) mạn tính trong đó có những người bị chuyển thành loét dạ dày tá tràng (DDTT), một số chuyển thành ung thư dạ dày. .. đói của bệnh viêm dạ dày mạn tính ở người cao tuổi [31] + Trương Văn Lâm (2011), So sánh phác đồ điều trị nhiễm Hp theo trình tự với phác đồ bộ ba chuẩn :14 ngày (Rabeprazole 20mg×1 lần/ ngày, Amoxicillin 1g×2 lần / ngày, clarithromycin 500mg × 2 lần / ngày Kết quả tiệt trừ Hp được đánh giá sau điều trị 6 tuần( đã ngưng hoàn toàn điều trị 2 tuần ) nội soi lại có kết quả CLO test âm tính Nghiên cứu . loại: + Viêm dạ dày typ A: Viêm dạ dày tự miễn. + Viêm dạ dày typ B: Dùng cho các viêm dạ dày có nhiễm Hp, viêm chủ yếu ở vùng hang vị. + Viêm dạ dày typ C: Bao gồm những viêm dạ dày do trào. HU Vế THNH NAM BèNH NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA PHáC Đồ AMOXICILLIN CLARITHROMYCINRABEPRAZOL 14 NGàY ở CáC BệNH NHÂN VIÊM Dạ DàY MạN Có NHIễM HELICOBACTER pylorI LUN N CHUYấN KHOA. Vế THNH NAM BèNH NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA PHáC Đồ AMOXICILLIN-CLARITHROMYCIN-RABEPRAZOL 14 NGàY ở CáC BệNH NHÂN VIÊM Dạ DàY MạN Có NHIễM HELICOBACTER pylorI LUN N CHUYấN