Trong phẫu thuật sản khoa hiện nay, đặc biệt là phẫu thuật lấy thai thì gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm được sử dụng phổ biến nhất để mổ lấy thai, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, do những ưu điểm của phương pháp này: Kỹ thuật đơn giản, thời gian khởi tê nhanh, chất lượng vô cảm và độ giãn cơ tốt, sản phụ vẫn tỉnh để chứng kiến được giây phút đứa con trào đời đồng thời ít ảnh hưởng tới trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, gây tê tủy để mổ lấy thai cũng có một số tác dụng không mong muốn mà nôn buồn nôn (NBN) là một trong những tác dụng không mong muốn đó, nó không chỉ ảnh hưởng tâm lý tới sản phụ, người nhà sản phụ mà còn gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật và hồi phục sau phẫu thuật. Tỷ lệ nôn buồn nôn sau mổ (NBNSM) theo Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ khoảng 20 30% và lên đến 70 80% ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao về buồn nôn và nôn sau mổ1. Buồn nôn và nôn sau GTTS để mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao khoảng 56% 66% sau mổ2. Rất nhiều các yếu tố khác nhau có thể dẫn đến nôn, buồn nôn ở giai đoạn trong mổ lấy thai dưới GTTS như: Yếu tố tâm sinh lý, yếu tố phẫu thuật, lực co kéo phúc mạc nội tạng, hạ huyết áp nghiêm trọng không được điều trị, mất máu trong thời gian ngắn, sử dụng các thuốc opioid và các thuốc co hồi tử cung (oxytocin)2. Nôn có thể gây bục vết mổ, mất nước và điện giải làm chậm quá trình hồi phục. Đặc biệt có thể ảnh hưởng đến tính mạng cho sản phụ vì hầu hết các sản phụ có dạ dày đầy do đó làm tăng nguy cơ trào ngược vào phổi gây suy hô hấp nhanh chóng, kéo dài thời gian hồi tỉnh, thời gian nằm viện. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về dự phòng nôn buồn nôn sau GTTS để mổ lấy thai. Hay tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu dự phòng NBNSM của dexamethason đơn thuần hoặc phối hợp với thuốc khác sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về nôn, buồn nôn ở giai đoạn trong mổ lấy thai dưới GTTS. Nôn, buồn nôn chủ yếu xảy ra ở giai đoạn trong mổ và 6 giờ đầu sau mổ. Ngoài việc ngăn ngừa được các biến chứng sau mổ, dự phòng nôn, buồn nôn trong mổ còn làm tăng sự hài lòng của bệnh nhân. Palonosetron là một chất đối kháng với thụ thể 5 hydroxytryptamine 3 (5HT3) mới nhất có ái lực gắn kết với thụ thể cao hơn và thời gian bán hủy trong huyết tương dài hơn so với chất đối kháng thụ thể 5HT3 cũ như ondasetron, granisetron, dolasetron và ramosetron và rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu, trong và sau mổ. Do có thời gian bán thải dài khoảng 30 giờ và có tính chọn lọc cao với thụ thể 5HT33. Dexamethason là một glucocorticoit mạnh với thời gian bán hủy sinh học là 36 72 giờ và đây thuốc dự phòng nôn sau mổ hiệu quả đã được nghiên cứu và sử dụng từ lâu với chi phí thấp, ít tác dụng phụ khi dùng một liều đây cũng là thuốc khuyên dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ NBNSM ở múc trung bình hoặc cao 4. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về dự phòng nôn, buồn nôn trong và sau mổ của Palonosetron và dexamethason sau GTTS để mổ lấy thai. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “So sánh hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn của palonosetron với dexamethason cho phẫu thuật mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống” với hai mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn của palonosetron với dexamethason cho phẫu thuật mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống. 2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của các thuốc dự phòng nôn, buồn nôn nói trên.
TỔNG QUAN
Giải phẫu và sinh lý liên quan đến buồn nôn và nôn sau mổ
1.1.1 Giải phẫu vòng phản xạ nôn
Phản xạ nôn bao gồm ba thành phần chính: đường dẫn truyền hướng tâm, trung tâm liên hệ và đường dẫn truyền ly tâm Cấu trúc giải phẫu của vòng phản xạ nôn được mô tả với hai phần quan trọng: trung tâm nôn và vùng nhận cảm hoá học.
(3) Các đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm 5
1.1.1.1.Giải phẫu sinh lý hành não - Trung tâm nôn
Hành não là phần cấu trúc quan trọng trong hệ thần kinh trung ương, đóng vai trò cầu nối giữa cầu não và tủy sống Hành não có hình dạng nón cụt, với đáy rộng ở phía trên và dẹt từ trước ra sau, kích thước khoảng 3cm chiều cao, 15-20mm chiều rộng và trọng lượng khoảng 6-7 gam.
Hành não gồm có bốn mặt:
Mặt trước của hành tủy có hai nửa đối xứng qua ranh giới nối liền tủy sống, với một rãnh sâu ở giữa Rãnh này có lỗ tịt ở phía trên và bị ngắt quãng khoảng 7 đến 8 mm ở phía dưới do sự bắt chéo của các sợi bó tháp Hai bên rãnh trước là những giải trước, tạo thành tháp của hành tủy, từ đó phát sinh dây thần kinh sọ XII với 10 - 15 rễ nhỏ.
Mặt bên của hành não được giới hạn bởi những rãnh bên trước và sau
Trám hành não nằm ở giữa dải bên, có hình dạng trứng với kích thước cao 1,5cm và rộng 5mm Phía trên trám có một hố nhỏ, nơi phát sinh dây thần kinh sọ VII và VIII Phía dưới là các sợi hình cung ngoài Ở phía trước, có rãnh trước trám hay rãnh bên trước, từ đó phát sinh dây thần kinh XII Phía sau là rãnh sau trám, một phần nhỏ của dải bên, và cuối cùng là rãnh cạnh bên sau, nơi phát sinh các dây thần kinh IX, X và XI.
Hành não là nơi xuất phát của nhiều dây thần kinh sọ não (từ dây V đến dây XII) trong đó quan trọng nhất là dây X
Hình 1.1 Giải phẫu não thất
Hành não gồm có 3 chức năng bao gồm chức năng dẫn truyền, chức năng phản xạ và chức năng điều hòa
Hành não có chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động tương tự như tủy sống, vì tất cả các đường dẫn truyền của tủy sống đều đi qua đây Ngoài ra, hành não còn đảm nhiệm việc dẫn truyền một số đường vận động và cảm giác khác, bao gồm vận động các cơ vân ở vùng đầu mặt, cảm giác vùng đầu mặt và vận động của ống tiêu hóa.
Hành não là trung tâm điều khiển nhiều phản xạ quan trọng cho sự sống, bao gồm phản xạ hô hấp, tim mạch và tiêu hóa Nó chứa trung tâm hô hấp, trung tâm vận mạch cùng với nhân dây thần kinh X, cũng như các phản xạ như bài tiết dịch tiêu hóa, nhai nuốt và nôn.
Hành não không chỉ điều khiển các phản xạ bảo vệ đường hô hấp như ho và hắt hơi, mà còn có vai trò trong phản xạ giác mạc Bên cạnh đó, nó chứa nhân tiền đình, có chức năng quan trọng trong việc tăng trương lực cơ.
1.1.1.2 Vùng nhận cảm hoá học (Chemoreceptor Trigger Zone; CTZ)
Hình 1 2 Vị trí giải phẫu của trung tâm nôn và CTZ
Vùng nhận cảm hóa học (CTZ) nằm ở sàn não thất IV, được phát hiện bởi Borison và Wang vào năm 1950 Đây là khu vực có mật độ mạch máu cao và tế bào nội mô với tính thấm đặc biệt, không có hàng rào mạch máu não, cho phép nó tham gia vào các quá trình sinh lý và phản ứng với các chất hóa học trong cơ thể.
CTZ có thể bị kích thích hóa học từ dịch não tủy hoặc máu, nhưng không bị kích thích điện Hóa mô miễn dịch cho thấy các phần trung tâm của cấu trúc liên quan đến phản ứng nôn có nhiều ổ cảm thụ của dopamin-2, histamin-1, serotonin, muscarinic, opioid và neurokinin-1 Việc ức chế các ổ cảm thụ này có khả năng dự phòng nôn hiệu quả.
1.1.1.3 Các đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm
Trung tâm nôn được kích thích bởi các xung động hướng tâm từ nhiều bộ phận trong cơ thể, không phải do các chất gây nôn trong máu Các yếu tố kích thích hiệu quả bao gồm: kích thích xúc giác ở thành sau họng, căng quá mức của dạ dày hoặc tá tràng, chướng bụng, chấn thương ở thận, bàng quang hoặc tử cung, tăng áp lực nội sọ, chuyển động cơ thể theo quỹ đạo xoay vòng hoặc bất thường, thay đổi đột ngột tốc độ của hộp sọ, và các tác nhân gây đau khác nhau.
Có hai con đường chính mà các chất gây nôn hoặc hóa chất trong dịch cơ thể tác động đến trung tâm nôn Đầu tiên, sự kích thích vùng nhận cảm hoá học ở sàn não thất bốn bởi các chất gây nôn trong máu hoặc dịch não tủy dẫn đến hiện tượng nôn Thứ hai, nhiều dây thần kinh hướng tâm, đặc biệt là từ đường ruột, bị kích hoạt bởi thuốc hoặc chất độc Các đường hướng tâm này đã được nghiên cứu và phân chia rõ ràng thông qua các kích thích từ các bộ phận cơ quan khác nhau.
Có nhiều loại đường ly tâm liên quan đến phản xạ nôn, bao gồm đường bản thể và nội tạng Những đường này giúp làm rõ cơ chế của hiện tượng nôn và mô tả chi tiết giải phẫu của các cấu trúc quan trọng liên quan.
1.1.2 Sinh lý buồn nôn và nôn
1.1.2.1 Các hiện tượng của nôn và buồn nôn
Nôn là hiện tượng bài xuất các thành phần từ hệ thống dạ dày ruột khi ống tiêu hóa trên bị kích thích và căng phồng quá mức Xung động được dẫn truyền qua dây thần kinh hướng tâm vào trung tâm nôn tại hành não, nơi tương đương với nhân vận động của dây thần kinh phế vị Tại đây, xung động gây nôn được truyền qua các dây thần kinh sọ V và VII.
IX, X, XII tới ống tiêu hóa trên và qua các đường dẫn truyền thần kinh ở tủy sống tới cơ hoành và thành bụng gây ra phản xạ nôn
Cảm giác nôn và buồn nôn là phản ứng không đặc hiệu của cơ thể, phản ánh sự tương tác phức tạp giữa các liên kết trung tâm và ngoại vi của hệ thần kinh Nhiều điều kiện sinh lý và bệnh lý có thể gây ra nôn và buồn nôn, thường là phản ứng sinh lý bình thường khi có chất độc xâm nhập vào dạ dày Tuy nhiên, trong một số trường hợp bệnh lý, nôn và buồn nôn không liên quan đến cơ chế bảo vệ Hành động nôn là một đáp ứng được lập trình cao, liên quan đến cả hệ thần kinh.
Phản nhu động là hiện tượng xảy ra trước khi nôn, thường xuất hiện vài phút trước khi triệu chứng này bắt đầu Hiện tượng này lan nhanh trong ống tiêu hóa, từ hồi tràng lên tá tràng và dạ dày với tốc độ 2-3cm/giây, có khả năng đẩy ngược các thành phần trong ruột non lên tá tràng và dạ dày trong vòng 3-5 phút Khi tá tràng căng phồng, nó trở thành yếu tố kích thích cho hiện tượng nôn thực sự Trong quá trình nôn, co thắt ở tá tràng và dạ dày, cùng với sự giãn của cơ thắt tâm vị, giúp chất nôn chuyển vào thực quản và sau đó bật ra ngoài nhờ co thắt cơ thành bụng.
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý thai nghén liên quan đến nôn, buồn nôn
Trong thời kỳ mang thai, phụ nữ trải qua nhiều thay đổi sinh lý quan trọng, bao gồm việc điều chỉnh các bộ máy sinh lý và cân bằng nội môi Những thay đổi này là cần thiết để đảm bảo thai nhi nhận đủ các dưỡng chất và nhu cầu thiết yếu cho sự phát triển khỏe mạnh.
Trong quá trình phát triển thai nhi, rau thai tiết hormon progesteron làm giảm trương lực cơ thắt dưới thực quản, dẫn đến tăng tiết acid dịch vị do gastrin từ rau thai Điều này khiến dạ dày bị ứ đọng lâu hơn do môn vị bị chèn ép, làm tăng áp lực trong dạ dày Những thay đổi này có thể gây hội chứng trào ngược, đặc biệt nguy hiểm khi thể tích dịch dạ dày lớn hơn 30ml và pH nhỏ hơn 2,5 Mổ lấy thai thường là trường hợp cấp cứu, khiến việc nhịn đói trước mổ trở nên khó khăn, và thực tế nhịn đói dưới 4 giờ cũng làm tăng thể tích và nồng độ pH dịch dạ dày.
Trong giai đoạn mang thai, những thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở các sản phụ, cùng với đặc điểm của các cuộc phẫu thuật, đã ảnh hưởng đáng kể đến tính chất của hiện tượng nôn.
Buồn nôn ở các sản phụ trong và sau mổ thường gia tăng, gây khó khăn trong việc điều trị và mang lại cảm giác khó chịu cho các sản phụ Hơn nữa, hội chứng Mendelson cũng là nguyên nhân thứ hai gây tử vong mẹ trong quá trình mổ lấy thai.
Các yếu tố nguy cơ gây buồn nôn và nôn trong và sau mổ
Hiểu biết về các yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn sau mổ giúp bác sĩ gây mê tối ưu hóa phác đồ dự phòng Nghiên cứu về rủi ro này đã phát triển mạnh từ những năm 1990, với nhiều phân tích tổng hợp và đánh giá hệ thống được công bố Tuy nhiên, việc xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến nôn và buồn nôn sau mổ vẫn còn nhiều hạn chế.
1.3.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Phụ nữ là yếu tố nguy cơ chính gây ra tình trạng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (NBNSM) ở người lớn, với nữ giới từ tuổi dậy thì được xác định là nhóm có nguy cơ cao nhất Nghiên cứu của Sinclair cho thấy tỷ lệ NBNSM ở nữ giới cao gấp ba lần so với nam giới (OR = 3) Tương tự, nghiên cứu của Quinn AC chỉ ra rằng 28% phụ nữ gặp tình trạng buồn nôn sau phẫu thuật, so với 14% nam giới, và tỷ lệ nôn là 17% ở nữ giới và 7% ở nam giới Điều này có thể liên quan đến sự ảnh hưởng của nội tiết tố, khiến nữ giới trước tuổi dậy thì ít bị NBNSM hơn.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng người hút thuốc có độ nhạy cảm với NBNSM thấp hơn so với người không hút thuốc Cơ chế cụ thể của tác động thuốc lá vẫn chưa được làm rõ Một lý thuyết phổ biến cho rằng các hydrocarbon thơm đa vòng trong khói thuốc lá kích thích phản ứng mencytochrome P450, dẫn đến việc tăng cường đào thải thuốc mê dễ bay hơi và giảm tác dụng phụ của thuốc gây nghiện Tuy nhiên, hiện tại có rất ít bằng chứng xác thực cho lý thuyết này.
Hầu hết các hệ thống đánh giá nguy cơ NBNSM bao gồm tình trạng không hút thuốc như là một yếu tố nguy cơ 15
Nghiên cứu của Apfel và cộng sự chỉ ra rằng tuổi trẻ là yếu tố nguy cơ đối với chứng náo bộ không rõ nguyên nhân (NBNSM), với trẻ em có nguy cơ cao gấp đôi so với người lớn Tần suất buồn nôn và nôn cao nhất xuất hiện ở trẻ trước dậy thì, trong khi nguy cơ NBNSM ở người trưởng thành giảm 10% cho mỗi thập niên tuổi Bệnh nhân dưới 20 tuổi thường xuyên phàn nàn về NBNSM (20%), trong khi chỉ 4% bệnh nhân từ 40 đến 60 tuổi gặp phải tình trạng này Đối với người trên 60 tuổi, nguy cơ lại tăng lên 9%, điều này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Ahlström SE, cho thấy bệnh nhân lớn tuổi thường trải qua các phẫu thuật phức tạp hơn và có nhiều đợt hạ huyết áp hơn.
Các yếu tố nguy cơ đối với tình trạng NBNSM bao gồm tình trạng ASA tốt hơn, tiền sử đau đầu Migraine, béo phì và lo lắng trước phẫu thuật Ở bệnh nhân béo phì, thuốc gây mê tan trong mỡ có thể tích tụ trong mô mỡ và giải phóng sau đó, dẫn đến tác dụng phụ kéo dài, trong đó có NBNSM.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) thường được coi là yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh não không do mạch máu (NBNSM) Nguyên nhân được cho là do thời gian làm rỗng dạ dày kéo dài và sự tích tụ các thuốc gây nôn trong mô mỡ, mặc dù khái niệm này vẫn còn gây nhiều tranh cãi.
Một số nghiên cứu cho rằng BMI tăng không phải là một yếu tố nguy cơ của NBNSM
Giai đoạn sớm của chu kỳ kinh nguyệt, vào thời điểm tuần thứ ba và thứ tư của chu kỳ sẽ gia tăng buồn nôn và nôn
Ngoài ra cũng có nghiên cứu cho rằng sắc tộc cũng là một yếu tố rủi ro NBNSM 18 14
1.3.2 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa thời gian gây mê và nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật (NBNSM) Cụ thể, Sinclair và cộng sự cho biết mỗi 30 phút tăng thêm trong thời gian phẫu thuật sẽ làm tăng 60% nguy cơ NBNSM, dẫn đến nguy cơ cơ bản tăng từ 10% lên 16% sau 30 phút gây mê Ngoài ra, Koivuranta và cộng sự cũng xác định rằng thời gian mổ kéo dài hơn 60 phút là một yếu tố nguy cơ liên quan đến NBNSM.
1.3.2.2 Loại mổ và cách thức mổ
Một số loại phẫu thuật như nội soi ổ bụng, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình, sản phụ khoa, tai - mũi - họng, tuyến vú và phẫu thuật thẩm mỹ được xem là yếu tố nguy cơ gây ra nhiễm trùng sau mổ (NBNSM) Đau tại vết mổ và các thao tác phẫu thuật, như co kéo phúc mạc, có thể gây ra mức độ đau từ trung bình đến nặng, làm gia tăng nguy cơ NBNSM.
1.3.3 Các yếu tố liên quan đến gây mê
1.3.3.1 Sử dụng thuốc opioid trong và sau mổ
Thuốc giảm đau opioid thường được sử dụng sau các ca phẫu thuật, nhưng có thể gây buồn nôn và nôn do kích thích trung tâm nôn ở não Chúng cũng làm chậm quá trình vận động của dạ dày và kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày Nghiên cứu của Gan T J chỉ ra rằng khoảng 50% bệnh nhân sử dụng opioid để giảm đau gặp phải tình trạng buồn nôn và nôn sau mổ, và việc sử dụng thuốc opioid với liều giảm đau có thể dẫn đến tình trạng này.
1.3.3.2 Bồi phụ nước và điện giải chu phẫu Đối với các loại mổ nhỏ, nếu truyền một thể tích lớn các dung dịch tinh thể trong mổ có thể làm giảm NBNSM trong 24 giờ đầu sau mổ Các nghiên cứu về NBNSM cho thấy: Nếu truyền dịch thể tích lớn 30ml/kg so với truyền 10ml/kg trong mổ thì tỷ lệ NBNSM giảm từ 54% xuống 22% 8 Đối với các phẫu thuật kéo dài, khi sử dụng một lượng lớn dịch tinh thể trong mổ có thể dẫn đến phù nề mô đường tiêu hóa dẫn đến tăng tỉ lệ NBNSM 7
Hướng dẫn dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ
1.4.1 Các yếu tố nguy cơ nôn, buồn nôn sau mổ của bệnh nhân người lớn theo mức độ bằng chứng
Bảng 1 1 Bảng đánh giá nguy cơ NBN sau mổ của bệnh nhân người lớn 7
Yếu tố Người lớn Bằng chứng *
Tiền sử NBNSM/ say tàu xe B1
Yếu tố về Không hút thuốc B1 bệnh nhân Phân độ ASA B1
Lo lắng trước phẫu thuật Chứng đau nửa đầu
Sonde dạ dày Loại phẫu thuật: Cắt túi mật nội soi hoặc phụ khoa nội soi
Liệu pháp oxy Thời gian gây mê Gây mê và gây tê vùng Kinh nghiệm người gây mê Thuốc mê bốc hơi và nitơ oxit
Sử dụng opioid hậu phẫu
Sử dụng giải giãn cơ
Bảng 1 2 Mức độ bằng chứng
A Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các phân tích gộp
B Dữ liệu có từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu lâm sàng lớn không ngẫu nhiên
C Sự đồng thuận của các chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, các nghiên cứu hồi cứu
Bảng 1 3 Nhóm theo mức độ khuyến cáo
Nhóm Mức độ khuyến cáo
1 Bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị mang lại lợi ích và hiệu quả
2 Bằng chứng còn đang bàn cãi và/hoặc ý kiến khác nhau về lợi ích/hiệu quả của việc điều trị
3 Bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, trong một vài trường hợp có thể gây hại
1.4.2 Các yếu tố nguy cơ gây nôn, buồn nôn sau mổ ở người lớn
Thang điểm rút gọn của Apfel 16 và Koivuranta 19 đã chứng minh hiệu quả trong việc dự báo nguy cơ cơ bản trong hầu hết các trường hợp Nguy cơ không mong muốn xảy ra (NBNSM) được xác định là 10%, 20%, 40%, 60% và 80% tương ứng với việc có 0, 1, 2, 3 hoặc 4 yếu tố nguy cơ.
Bảng 1 4 Bảng điểm Apfel đánh giá nguy cơ nôn, buồn nôn sau mổ
Yếu tố nguy cơ Điểm
Tiền sử say tàu xe, nôn, buồn nôn sau mổ 1
Sử dụng thuốc giảm đau nhóm morphin sau mổ 1
1.4.3 Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản
Làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản có thể làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ NBNSM Các chiến lược được khuyến cáo bao gồm:
Bảng 1 5 Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản nôn, buồn nôn sau mổ
Chiến lược Xếp nhóm Áp dụng gây tê vùng thay thế gây mê toàn thân A1 Ưu tiên sử dụng propofol để gây mê A1
Tránh thuốc mê bốc hơi A2
Giảm sử dụng thuốc họ morphin trong mổ A2
Giảm sử dụng thuốc họ morphin sau mổ A1
Bồi phụ nước điện giải đầy đủ A1
1.4.4 Khuyến cáo về sử dụng các thuốc chống nôn trong dự phòng nôn, buồn nôn sau mổ
Liều lượng, thời điểm và đường sử dụng các thuốc dự phòng NBNSM cho người lớn
Bảng 1 6 Liều lượng và thời điểm sử dụng các thuốc chống nôn dự phòng NBNSM cho người lớn 1, 21
Thuốc Liều lượng Đường dùng
Aprepitant 40mg Uống A2 Khởi mê
Casopitant 150mg Uống A3 Khởi mê
Dexamethasone 4-5mg TTM A1 Khởi mê
Dolasetron 12,5mg TTM A2 Kết thúc PT
Droperidol 0,625-1,25mg TTM A1 Kết thúc PT
Granisetron 0,35 -3mg TTM A1 Kết thúc PT
Ondansetron 4mg TTM A1 Kết thúc PT
Palonosetron 0,075mg TTM A2 Khởi mê
Ramosetron 0,3mg TTM A2 Kết thúc PT
Scopolamine Patch Tán da A1 Trước PT 2 giờ
Rolapitant 70-200mg Uống A3 Khởi mê
Tropisetron 2mg TTM A1 Kết thúc PT
1.4.5 Dự phòng, kết hợp và tiếp cận đa phương thức cho bệnh nhân có nguy cơ cao nôn, buồn nôn sau mổ
Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc NBNSM cần được dự phòng bằng liệu pháp kết hợp hoặc tiếp cận đa phương thức với ít nhất hai can thiệp Việc lựa chọn các phương pháp vô cảm như gây mê toàn thân, gây tê vùng hoặc gây mê toàn phần bằng propofol là cần thiết cho nhóm bệnh nhân này Khi áp dụng liệu pháp kết hợp, cần chọn hai hoặc nhiều loại thuốc từ các nhóm khác nhau để tối ưu hóa hiệu quả và phát huy tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc.
Bảng 1 7 Khuyến cáo về liệu pháp kết hợp thuốc cho người lớn 1,21
• Đối kháng thụ thể 5 - HT3 + Dexamethasone
• Đối kháng thụ thể 5 - HT3 + Droperidol
• Đối kháng thụ thể 5 - HT3 + Dexamethasone + Droperidol
• Ondansetron + Casopitant hoặc kháng cholinergic
1.4.6 Điều trị nôn, buồn nôn khi sử dụng dự phòng nhưng thất bại
Sau phẫu thuật, nếu bệnh nhân gặp phải tình trạng nôn hoặc buồn nôn, cần điều trị bằng thuốc chống nôn thuộc nhóm có dược động khác so với thuốc dự phòng ban đầu Khuyến cáo sử dụng liều thấp của các thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 như Palonosetron 0,75mg, Ondansetron 1mg, Granisetron 0,1mg và Tropisetron 0,5mg Tất cả các thuốc này đã được xác định có hiệu quả trong việc điều trị nôn buồn nôn sau phẫu thuật.
Các liệu pháp điều trị khác cho bệnh nhân vẫn còn nôn sau phẫu thuật bao gồm tiêm tĩnh mạch dexamethason 2-4mg, droperidol 0,625mg hoặc propofol 20mg Những phương pháp này được coi là giải pháp cứu cánh hiệu quả tương đương với ondansetron, tuy nhiên, tác dụng của chúng chỉ kéo dài trong thời gian ngắn.
Việc điều trị giải cứu cần được khởi đầu ngay khi bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn và nôn (NBNSM) Đồng thời, cần tiến hành đánh giá để loại trừ các loại thuốc hoặc yếu tố khác có thể gây ra triệu chứng này.
1.4.7 Sơ đồ quản lý nôn và buồn nôn sau phẫu thuật 23
Sơ đồ 1 1 Sơ đồ quản lý nôn và buồn nôn sau phẫu thuật
Dược lý và cơ chế tác dụng của Palonosetron và Dexamethason
1.5.1 Dược lý và cơ chế tác dụng của Palonosetron
Hình 1 4 Công thức cấu tạo của palonosetron 1.5.1.1 Dược lý học và dược động học
Palonosetron là một chất đối kháng thụ thể 5-HT3 có ái lực mạnh với receptor này và ít hoặc không có ái lực với các receptor khác Hóa chất điều trị ung thư thường gây ra buồn nôn và nôn, đặc biệt là khi sử dụng cisplatin, khi receptor 5-HT3 nằm tại đầu tận cùng của dây thần kinh phế vị và trung tâm vùng cảm ứng với hóa chất trong não Sự phóng thích serotonin từ các tế bào crom trong ruột non được cho là nguyên nhân chính gây buồn nôn và nôn, với serotonin (5-HT) là một amin sinh học từ quá trình chuyển hóa tryptophan Receptor 5-HT3 đóng vai trò quan trọng trong phản ứng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật, bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tình trạng bệnh nhân, loại phẫu thuật và gây mê Palonosetron thường được sử dụng độc lập hoặc kết hợp với các thuốc khác để ngăn ngừa hoặc điều trị buồn nôn và nôn sau phẫu thuật Chất này có ái lực gắn kết cao với thụ thể (pK 10,45) và thời gian bán thải trung bình kéo dài (40 giờ) sau khi tiêm tĩnh mạch, với khoảng 62% palonosetron liên kết với protein huyết tương.
Palonosetron chủ yếu được đào thải qua thận (khoảng 85%) và phân Trong số những người tình nguyện khỏe mạnh, khoảng 40% liều dùng được phát hiện dưới dạng thuốc không đổi trong nước tiểu, trong khi 50% còn lại được chuyển hóa thành hai chất chuyển hóa chính: N-oxide-palonosetron và 6-S-hydroxypalonosetron.
Palonosetron là một chất đối kháng có ái lực cao với thụ thể 5-HT3, rất hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị buồn nôn cũng như nôn do hóa trị và sau phẫu thuật.
Thụ thể 5-HT3 được giải phóng bởi các tác nhân gây độc tế bào, góp phần gây buồn nôn và nôn qua tác động ở đường tiêu hóa và não bộ Trong hóa trị liệu, xạ trị và phẫu thuật, 5-HT3 được giải phóng ở ruột non, kích hoạt dây thần kinh phế vị và gây phản xạ nôn Sự kích hoạt này cũng dẫn đến giải phóng 5-HT trong vùng postrema, thúc đẩy nôn qua cơ chế trung tâm Palonosetron có tác dụng ức chế phản xạ này bằng cách đối kháng các thụ thể 5-HT3, giúp điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu, phẫu thuật hoặc xạ trị hiệu quả cả ở ngoại vi và hệ thần kinh trung ương.
Thuốc không phải là chất ức chế thụ thể dopamin, nên không có tác dụng phụ ngoại tháp
- Nôn - buồn nôn sau phẫu thuật: Phòng ngừa buồn nôn và nôn sau phẫu thuật trong vòng 24h đầu sau phẫu thuật
- Cũng như các thuốc chống nôn khác, phòng ngừa thường xuyên không được khuyến cáo ở các bệnh nhân ít có nguy cơ buồn nôn sau phẫu thuật
- Buồn nôn và nôn do hóa trị liệu:
Phòng ngừa buồn nôn và nôn trong quá trình hóa trị liệu ung thư là rất quan trọng, đặc biệt trong chu kỳ đầu tiên hoặc các chu kỳ lặp lại Các biện pháp phòng ngừa hiệu quả có thể giúp giảm thiểu tình trạng nôn trung bình và nôn cao ở người lớn, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Phòng ngừa buồn nôn và nôn trong hóa trị liệu ung thư là rất quan trọng, đặc biệt trong chu kỳ đầu tiên hoặc khi điều trị lặp lại Điều này đặc biệt cần thiết cho bệnh nhân nhi từ 1 tháng đến 17 tuổi, vì hóa trị liệu có thể gây ra tình trạng nôn trung bình hoặc cao Việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả sẽ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ trong quá trình điều trị.
Thận trọng trong trường hợp tắc ruột
1.5.1.5 Tác dụng không mong muốn (ADR)
Thần kinh trung ương: đau đầu, chóng mặt. Ít gặp, 1/1000 < ADR 0,05)
3.1.3 Thời gian vô cảm và mất vận động
Thời gian phẫu thuật (phút) 40,0±8,1 39,6±6,8 0,811 Thời gian vô cảm (phút) 91,1±7,9 87,9±8,9 0,122
Thời gian onset trung bình của nhóm P là 4,1 ± 0,5 phút và của nhóm D là 4,4 ± 0,8 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm P là 40,0 ± 8,1 phút và của nhóm D là 39,6 ± 6,8 phút Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05
Thời gian vô cảm trung bình của nhóm P là 91,1 ± 7,9 và của nhóm D là 87,9 ± 8,9 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05
3.1.3.2 Thời gian ức chế vận động
Bảng 3 5 Thời gian ức chế vận động (phút)
Mức độ ức chế vận động
Giá trị trung bình thời gian ức chế vận động ở thời điểm M0 - M3 của hai nhóm nghiên cứu tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3 6 Mức độ phong bế cảm giác
Mức độ phong bế cảm giác
Phần lớn BN phong bế cảm giác ở T6 đến dưới T4 ở cả 2 nhóm P (77,1%) và nhóm D (71,4%)
Mức phong bế từ T4 đến T2 chiếm 14,3% ở nhóm P và chiếm 20% ở nhóm D
Có 3 sản phụ có mức tê trên T2 chiếm 8,5%
Có 3 sản phụ dưới T6 chiếm 8,5% những vẫn đảm bảo mức độ vô cảm để phẫu thuật
3.1.3.4 Thời gian phục hồi vận động
Bảng 3 7 Thời gian phục hồi vận động (phút)
Mức độ phục hồi vận động
Giá trị trung bình thời gian phục hồi vận động sau mổ ở các thời điểm M3, M2, M1, M0 của hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt đáng kể, với p > 0,05.
Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn
Bảng 3 8 Tỷ lệ sản phụ nôn, buồn nôn trong mổ Đặc điểm Nhóm P(n5) Nhóm D(n5) Tổng (np) p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Tỷ lệ nôn và buồn nôn ở sản phụ trong phẫu thuật chung là 18,6% Cụ thể, nhóm P có tỷ lệ nôn-buồn nôn là 14,3%, trong khi nhóm D ghi nhận tỷ lệ 22,9% Sự khác biệt giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2.2 Tỷ lệ nôn, buồn nôn sau mổ
Bảng 3 9 Tỷ lệ sản phụ nôn, buồn nôn sau mổ Đặc điểm Nhóm P(n5) Nhóm D(n5) Tổng (np) p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật ở sản phụ là 24,3%, trong đó nhóm P ghi nhận tỷ lệ 17,1% và nhóm D là 31,4% Sự khác biệt giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3 10 Tỷ lệ nôn và buồn nôn tại các thời điểm trong mổ
Nhóm P(n5) Nhóm D(n5) p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Tỷ lệ bệnh nhân gặp phải tình trạng nôn và buồn nôn trong quá trình phẫu thuật H1 - H-KT giữa hai nhóm nghiên cứu là tương đương, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Biểu đồ 3 1 Phân bố mức độ nôn buồn nôn ở các nhóm trong mổ
Trong số 14,3% BN nhóm P nôn, buồn nôn trong mổ có 8,6% BN nôn buồn nôn độ 1, và 5,7% BN nôn, buồn nôn độ 2
Mức độ nôn, buồn nôn theo Klockgether- Radke
Nhóm P Nhóm D buồn nôn độ 1 và 14,3% BN nôn, buồn nôn độ 2
Không có BN nào nôn, buồn nôn độ 3,4 ở cả 2 nhóm
Biểu đồ 3 2 Huyết áp trung bình của nhóm NBN và không NBN trong mổ
Huyết áp trung bình của bệnh nhân có triệu chứng nôn và buồn nôn thấp hơn so với bệnh nhân không có triệu chứng này ở cả hai nhóm nghiên cứu, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3 11 Mức độ mất máu và tỷ lệ NBN trong mổ
H u yế t áp t ru n g b ìn h (mmH g)
Nôn-buồn nôn Không nôn-buồn nôn
Nặng 0 0 0 0 0 0 0 0 p >0,05 có 1 BN ở nhóm D nôn - buồn nôn mất máu vừa sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
3.2.4 Đánh giá tỷ lệ nôn và buồn nôn tại các thời điểm sau mổ
Bảng 3 12 Đánh giá tỷ lệ nôn và buồn nôn tại các thời điểm sau mổ
Nhóm P (n5) Nhóm D (n5) p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Tỷ lệ bệnh nhân nôn-buồn nôn tại các thời điểm Hs2 - Hs24 sau mổ của
2 nhóm nghiên cứu là tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Biểu đồ 3 3 Phân bố mức độ nôn buồn nôn ở các nhóm sau mổ
Trong số BN nhóm P nôn, buồn nôn sau mổ có 8,6% BN NBN độ 1, 5,7% BN NBN độ 2, 2,9% BN NBN độ 3
Mức độ NBN sau mổ theo Klockgether- Radke
Nhóm P Nhóm D nôn độ 1 và 5,7% BN nôn, buồn nôn độ 2, 5,7% BN nôn, buồn nôn độ 3 và 2,9% BN nôn, buồn nôn độ 4
Biểu đồ 3 4 Huyết áp trung bình của 2 nhóm NBN sau mổ
Huyết áp trung bình của bệnh nhân có triệu chứng nôn và buồn nôn thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không có triệu chứng này sau phẫu thuật Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3 13 Mức độ giảm huyết áp trung bình sau gây tê liên quan tỷ lệ NBN trong và sau mổ
Sau gây tê phần lớn HATB ở cả 2 nhóm giảm dưới 20%, nhóm P chiếm 71,4%, nhóm D chiếm 80%
Huy ết áp trung bình (mmHg )
Nôn-buồn nôn Không nôn-buồn nôn
Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ NBN và liều thuốc tê tủy sống trong và sau mổ
Tỷ lệ BN nôn - buôn nôn trong và sau mổ hay gặp nhất liều bupivacain 8,5 mg và gặp nhiều nhóm D hơn nhóm P, với p>0,05
Biểu đồ 3 6 Tỷ lệ NBN ở các mức ức chế cảm giác trong và sau mổ
Mức phong bế cảm giác trong mổ ở nhóm D chủ yếu từ T6 -0,05
Liều Bupivacain gây tê tủy sống
Tỷ lệ NBN ở các mức ức chế cảm giác
Bảng 3 14 Tỷ lệ sản phụ có yếu tố nguy cơ đến nôn, buồn nôn
Say tàu xe, NBN sau mổ 23 65,7 26 74,3
Sản phụ có tiền sử say tàu xe nhóm P chiếm 65,7%, nhóm D chiếm 74,3% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Toàn bộ các bệnh nhân của 2 nhóm đều không có tiền sử hút thuốc lá và không sử dụng thuốc giảm đau nhóm Morphin sau mổ
Biểu đồ 3 7 Tỷ lệ sản phụ NBN có liên quan đến yếu tố nguy cơ
Trong số những BN có 2 yếu tố nguy cơ NBN có 25% BN nhóm P và 7,7% BN nhóm D nôn-buồn nôn trong và sau mổ
Trong số những BN có 3 yếu tố nguy cơ NBN có 75% BN nhóm P và 92,3% BN nhóm D nôn - buồn nôn trong và sau mổ
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3 15 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giải cứu Metoclopramid Nhóm
Nhóm P(n5) Nhóm D(n5) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p
Có 2,9% bệnh nhân sử dụng thuốc giải cứu Metoclopramid ở nhóm D, nhóm
P không có bệnh nhân Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Đánh giá chỉ số huyết động và hô hấp
Bảng 3 16 Tần số tim ở các thời điểm
P* 0,05)
Tần số tim có xu hướng giảm trong quá trình gây tê, sau đó ổn định đến thời điểm HKT Sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.
+ Tần số tim có xu hướng ổn định và trở về bình thường tại thời điểm S6 của nhóm P là 81,5±6,8 và nhóm D là 84,1±6,2; và tại thời điểm S24 của nhóm
P là 82,1±6,1 và nhóm D là 82,3±5,2 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Giá trị p được sử dụng để xác định mức ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm thông qua t-test, trong khi p* xác định mức ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm khác nhau.
Chỉ số HATT ở cả hai nhóm bắt đầu giảm trong giai đoạn đầu của cuộc gây tê tại thời điểm H0 và giảm mạnh nhất ở thời điểm H5 Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm cũng như giữa các thời điểm khác nhau trong toàn bộ cuộc mổ (p>0,05).
Từ H10 trở đi, chỉ số HATT tăng dần, đạt cao nhất tại H30 và HKT Không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa các nhóm và các thời điểm trong toàn bộ cuộc mổ (p>0,05).
+ Chỉ số HATT tiếp tục ổn định từ thời điểm Hs2, Hs6, Hs14, Hs24 điểm H0 Khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p * < 0,05
Bảng 3 18 Chỉ số huyết áp tâm trương (HATTr) ở các thời điểm
Ghi chú: p là giá trị xác định mức ý nghĩa thống kê theo t-test giữa hai nhóm, trong khi p* là giá trị xác định mức ý nghĩa thống kê theo t-test giữa các thời điểm.
Chỉ số HATTr, giống như chỉ số HATT, ở cả hai nhóm bắt đầu giảm tại thời điểm H1 và giảm mạnh nhất ở thời điểm H5 Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm hoặc giữa các thời điểm khác nhau trong toàn bộ cuộc mổ (p>0,05).
Từ thời điểm H10 trở đi, chỉ số HATTr tăng dần, đạt mức cao nhất tại H30 và HKT Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể trong toàn bộ cuộc mổ (p>0,05).
Chỉ số HATTr ở cả hai nhóm vẫn duy trì sự ổn định từ thời điểm Hs2 đến Hs24 Tuy nhiên, chỉ số HATTr giảm đáng kể tại H5, với mức thấp hơn có ý nghĩa so với thời điểm H0, cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p * < 0,05.
3.3.2 Chỉ số về hô hấp
Bảng 3 19 Tần số thở tại các thời điểm của hai nhóm
Ghi chú: Giá trị p xác định mức ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bằng t-test, trong khi p* xác định mức ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm.
Sự khác biệt về tần số thở giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê ở tất cả các thời điểm, với p > 0,05 Tại thời điểm H0, tần số thở duy trì ổn định và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm và các thời điểm.
Bảng 3 20 Độ bão hòa oxy (SpO2) tại các thời điểm của hai nhóm
Ghi chú: Giá trị p xác định mức ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bằng t-test, trong khi giá trị p* xác định mức ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm.
Giá trị SpO2 ở hai nhóm nghiên cứu tương đương nhau tại tất cả các thời điểm, không có sự khác biệt thống kê với p > 0,05 Tất cả các giá trị đều nằm trong giới hạn bình thường, không có bệnh nhân nào có SpO2 dưới 94% hay bị thiếu oxy máu.
3.3.3 Điểm VAS trong 24 giờ sau mổ
Bảng 3 21 Mức độ đau sau mổ theo điểm VAS
Nhận xét Điểm VAS trung bình sau mổ ở thời điểm Hs2, Hs6, Hs14 và Hs24 của
2 nhóm là tương đương nhau (p > 0,05) Điểm VAS trung bình sau mổ của nhóm P ở thời điểm Hs6 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm D (p < 0,05)
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều trải qua mức độ đau từ vừa phải trở xuống, không ghi nhận trường hợp nào bị đau dữ dội sau phẫu thuật.
Đánh giá tác dụng không mong muốn khác
Bảng 3 22 Tỷ lệ sản phụ bị giảm chỉ số HATB
Tỷ lệ giảm HATB ở cả 2 nhóm chủ yếu giảm 30% ở nhóm D chiếm 5,7% cao hơn nhóm
Bảng 3 23 Một số tác dụng không mong muốn
Tỷ lệ bệnh nhân gặp phải các tác dụng không mong muốn ở nhóm D cao hơn đáng kể so với nhóm P Cụ thể, nhóm D có 77,1% bệnh nhân gặp nhịp nhanh, 8,6% gặp nhịp chậm, 20% gặp run, 5,7% gặp đau đầu và 5,7% gặp dị ứng Trong khi đó, nhóm P ghi nhận tỷ lệ thấp hơn với 74,3% bệnh nhân gặp nhịp nhanh, 5,7% gặp nhịp chậm, 14,3% gặp run, 2,9% gặp đau đầu và 2,9% gặp dị ứng.
BN nhóm D nhịp tim nhanh cao hơn đáng kể so với nhóm P, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và đặc điểm về gây mê hồi sức
Tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI
Độ tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI là những yếu tố nguy cơ quan trọng có thể ảnh hưởng đến liều lượng thuốc, kết quả gây tê tủy sống và diễn biến cuộc mổ Sản phụ lớn tuổi, béo phì hoặc có chiều cao hạn chế cũng là những yếu tố tiên lượng cho các vấn đề liên quan.
Về tuổi, tuổi trung bình của bệnh nhân nhóm P là 28,0 ± 6,5 tuổi và nhóm
Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 28,9 ± 5,6 tuổi, tương đồng với kết quả của nghiên cứu Vũ Văn Hiệp năm 2020 tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, ghi nhận độ tuổi 29 ± 4,6 tuổi Điều này phản ánh đúng độ tuổi sinh đẻ phổ biến tại Việt Nam.
Nghiên cứu của Swastika Swaro năm 2018 cho thấy nhóm P có độ tuổi trung bình là 24,7±2,17 tuổi và nhóm D là 24,63±2,34 tuổi Theo Guimaraes G và cộng sự năm 2020, buồn nôn trong phẫu thuật và tuổi của sản phụ dưới 25 tuổi được xác định là yếu tố nguy cơ chính liên quan đến tình trạng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật mổ lấy thai có gây tê tủy sống.
Chiều cao trung bình của bệnh nhân trong nhóm P là 157,8 ± 5,9 cm, trong khi nhóm D có chiều cao trung bình là 156,6 ± 4,6 cm Cân nặng trung bình của nhóm P là 65,3 ± 9,6 kg, và nhóm D là 64,4 ± 8,8 kg Kết quả này nhất quán với nghiên cứu của Vũ Văn Hiệp năm 2020 tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, cho thấy chiều cao trung bình của nhóm nghiên cứu là 156,5 ± 5,3 cm Nghiên cứu của Byung-Gun Kim năm 2017 trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình cũng chỉ ra rằng chiều cao của nhóm P là 156 ± 10 cm và nhóm D là 160 ± 9 cm.
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự tương đồng khi so sánh với các nghiên cứu khác liên quan đến phẫu thuật, đặc biệt là khi sử dụng palonosetron và dexamethason để phòng ngừa nôn - buồn nôn Nghiên cứu của Swastika Swaro năm 2018 chỉ ra rằng cân nặng trung bình của nhóm P là 66,77±4,24kg, trong khi nhóm D là 66,13±3,98kg Tương tự, nghiên cứu của Neha Sadhoo trên phẫu thuật nội soi cũng ghi nhận cân nặng trung bình của bệnh nhân trong nhóm này.
P là 65,03±12,2kg và nhóm D là 65,8±14,4 kg 46
Chỉ số BMI trung bình của bệnh nhân trong nhóm P là 26,5 ± 3,5 kg/m², trong khi nhóm D có chỉ số BMI là 26,2 ± 2,6 kg/m² Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Phạm Thị Anh Tú năm 2019, trong đó nhóm sử dụng dexamethasone có BMI là 26,1 ± 2,5 kg/m², và nhóm kết hợp dexamethasone với ondansetron có BMI là 26,8 ± 3,2 kg/m².
Vào năm 2019, Vũ Văn Hiệp có chỉ số BMI nhóm D là 27,1 ±, cho thấy rằng BMI cao thường được xem là yếu tố nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật Nguyên nhân được cho là do thời gian làm rỗng dạ dày kéo dài hơn và sự tích tụ của các thuốc gây nôn trong mô mỡ Tuy nhiên, khái niệm này vẫn còn gây nhiều tranh cãi.
Như vậy các đối tượng nghiên cứu đều trong tiêu chuẩn lựa chọn và khá đồng đều để đảm bảo tính khách quan.
Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm
Các chỉ số về huyết học
Số lượng và chất lượng máu, bao gồm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit và tiểu cầu, là yếu tố quan trọng cho phẫu thuật Các chỉ số này được xem là xét nghiệm thường quy, giúp theo dõi liên tục và phát hiện sớm bất thường trước mổ.
Trong nghiên cứu này, các trường hợp thiếu hụt hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit và tiểu cầu đã được loại bỏ, và xét nghiệm huyết học của hai nhóm nghiên cứu đều nằm trong giới hạn bình thường và tương đồng (p > 0,05) Kết quả cho thấy số lượng tiểu cầu ở nhóm P là 232,7 ± 58,7 G/l và nhóm D là 224,9 ± 49,5 G/l, đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ các trường hợp có số lượng tiểu cầu < 100 G/l.
Chỉ số về hóa sinh
Các chỉ số hóa sinh đánh giá chức năng thận trước mổ, bao gồm nồng độ ure và creatinin máu của các sản phụ, cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghiên cứu Cụ thể, nồng độ ure máu của nhóm P và D lần lượt là 3,4 ± 0,8 mmol/l và 3,3 ± 0,6 mmol/l, trong khi nồng độ creatinin của nhóm P là 71,8 ± 10,8 àmol/l và nhóm D là 70,3 ± 16,2 àmol/l, cho thấy sự tương đồng và loại bỏ nguy cơ suy thận ở cả hai nhóm Bên cạnh đó, các chỉ số hoạt động enzym SGOT và SGPT trước mổ cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, chứng minh rằng không có sự phá vỡ tế bào gan hay hủy hoại nhu mô gan ở các sản phụ trong nghiên cứu, điều này rất quan trọng trong các bệnh lý gan và hội chứng HELLP.
Thời gian vô cảm và mất vận động
a Thời gian khởi phát mất cảm giảm đau
Thời gian khởi phát mất cảm giác đau, hay còn gọi là thời gian onset, được tính từ lúc bắt đầu sát trùng vùng gây tê cho đến khi cảm giác đau không còn Nghiên cứu cho thấy thời gian onset trung bình của nhóm P là 4,1 ± 0,5 phút, trong khi nhóm D là 4,4 ± 0,8 phút, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Phối hợp fentanyl và bupivacain là phương pháp phổ biến trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai, nhờ vào thời gian khởi phát cảm giác nhanh và hiệu quả kéo dài mà không ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật Điều này đặc biệt quan trọng trong các ca mổ cấp cứu, nhất là khi có dấu hiệu suy thai.
Nghiên cứu quốc tế cho thấy thời gian từ khi thực hiện thủ thuật gây tê đến khi mất cảm giác đau kéo dài hơn ở những bệnh nhân cao lớn, điều này làm cho việc gây tê trở nên dễ dàng hơn Thời gian phẫu thuật cũng là một yếu tố quan trọng cần xem xét.
Thời gian phẫu thuật, được tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi kết thúc, trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm P có thời gian trung bình là 40,0 ± 8,1 phút và nhóm D là 39,6 ± 6,8 phút, không có sự khác biệt thống kê có ý nghĩa (p > 0,05) Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây về phẫu thuật mổ lấy thai có gây tê tủy sống Cụ thể, nghiên cứu của Vũ Văn Hiệp năm 2019 ghi nhận thời gian phẫu thuật nhóm dexamethason là 37,1 ± 3,7 phút, nhóm ondansetron là 37,2 ± 4,3 phút, và nhóm metoclopramid là 35,3 ± 3,2 phút Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Dương năm 2021 về hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai với hỗn hợp ropivacain và dexamethason cho thấy thời gian phẫu thuật nhóm ropivacain là 39,68 ± 4,69 phút, trong khi nhóm ropivacain dexamethason là 40,43 ± 5,2 phút.
Nghiên cứu của Fonseca N M năm 2020 cho thấy thời gian phẫu thuật cắt túi mật có sử dụng dexamethason và palonosetron để dự phòng nôn ở nhóm P là 66,75 phút, trong khi nhóm D chỉ là 52,85 phút Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Archana.
B Narayanappa năm 2017 ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, thời gian phẫu thuật ở nhóm BN dùng 0,3 mg ramosetron và 8 mg dexamethasone là 74,3 phút, nhóm 0,075 mg palonosetron là 68,6 phút 51
Mổ lấy thai có đặc điểm thời gian thực hiện nhanh chóng, từ khi rạch da đến khi đóng bụng thường diễn ra trong thời gian ngắn Thời gian này còn phụ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật, cũng như thời gian vô cảm.
Thời gian vô cảm được định nghĩa là khoảng thời gian từ khi cảm giác đau ở mức D10 bị phong bế cho đến khi cảm giác này phục hồi về mức D10 Trong nghiên cứu, thời gian vô cảm trung bình của nhóm P là 91,1 ± 7,9 phút, trong khi nhóm D là 87,9 ± 8,9 phút, tương đồng với kết quả nghiên cứu của Fonseca N M năm 2020, trong đó nhóm P có thời gian vô cảm là 96,9 phút và nhóm D là 81,45 phút.
Thời gian khởi phát ức chế vận động, từ khi tiêm thuốc tê vào tủy sống đến khi mất vận động, được trình bày trong bảng 3.6 Nghiên cứu cho thấy giá trị trung bình thời gian ức chế vận động ở thời điểm M0 - M3 giữa hai nhóm nghiên cứu là tương đương, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Trong mổ lấy thai, để đảm bảo điều kiện phẫu thuật tối ưu, cần đạt mức độ gây mê cảm giác tối thiểu ở T4 Nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân có phong bế cảm giác từ T6 đến dưới T4, với tỷ lệ 77,1% ở nhóm P và 71,4% ở nhóm D, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Thời gian phục hồi vận động cũng là một yếu tố quan trọng cần xem xét.
Thời gian phục hồi vận động là khoảng thời gian từ khi ức chế hoàn toàn (M3) đến khi vận động trở lại từ M3 đến M0 Giá trị trung bình thời gian phục hồi sau mổ ở các thời điểm M3, M2, M1, M0 của hai nhóm nghiên cứu là tương đương, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều này cho thấy thời gian phục hồi vận động ở hai nhóm là giống nhau, đồng nghĩa với việc thời gian ức chế vận động do thuốc tê ảnh hưởng đến dây thần kinh vận động cũng tương tự Thời gian ức chế này đủ để đảm bảo một cuộc mổ sản khoa diễn ra thuận lợi và là khoảng thời gian cần thiết và an toàn cho sự bất động sau mổ Hơn nữa, các tác dụng không mong muốn của thuốc lên hệ thần kinh và cơ thể sản phụ ở cả hai nhóm cũng tương đồng.
Hiệu quả của palonosetron và dexamethasone trong dự phòng buồn nôn và nôn trong phẫu thuật mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống
4.2.1 Tỷ lệ BN nôn và buồn nôn trong, sau mổ
Nôn - buồn nôn là biến chứng phổ biến thứ hai sau cơn đau trong giai đoạn hậu phẫu, thường làm trì hoãn việc xuất viện của bệnh nhân phẫu thuật chăm sóc ban ngày Khoảng 60% - 80% bệnh nhân không được điều trị dự phòng nôn - buồn nôn sau khi mổ lấy thai Mặc dù có nhiều loại thuốc dự phòng mới, nhưng chưa có loại nào có thể ngăn ngừa hoặc điều trị hoàn toàn tình trạng này do nguyên nhân đa yếu tố và các vị trí thụ thể khác nhau Vì vậy, đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, việc áp dụng liệu pháp phối hợp với nhiều loại thuốc chống nôn nhắm vào các vị trí thụ thể khác nhau là cần thiết hơn là chỉ sử dụng một loại thuốc đơn lẻ.
Trong nhóm nghiên cứu này, trong mổ tỷ lệ BN nôn - buồn nôn ở nhóm
D (22,9%) cao hơn ở nhóm P (14,3%) và sau mổ tỷ lệ BN nôn - buồn nôn ở nhóm D (31,4%) cao hơn ở nhóm P (17,1%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trước đây
Nghiên cứu của Swastika Swaro năm 2018 tỷ lệ nôn - buồn nôn cao hơn đáng kể ở nhóm D (40%) so với nhóm P (27%) trong 24 giờ sau phẫu thuật 33
Nghiên cứu của Mohd Atesham Khan năm 2021 cho thấy 12% bệnh nhân gặp phải tình trạng nôn trong vòng 6 giờ sau phẫu thuật, trong đó 8% thuộc nhóm điều trị bằng dexamethasone và 4% thuộc nhóm palonosetron Đặc biệt, không có bệnh nhân nào bị nôn sau 6 giờ phẫu thuật.
Sau phẫu thuật, tỷ lệ buồn nôn được ghi nhận là 6% ở nhóm D và 4% ở nhóm P trong 6 giờ đầu Trong khoảng thời gian từ 6 đến 24 giờ sau phẫu thuật, tỷ lệ buồn nôn ở cả hai nhóm D và P đều là 4% Tỷ lệ buồn nôn tổng thể ở nhóm P là 18,4%, trong khi ở nhóm D là 36,7%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 24 giờ) tốt hơn so với các thuốc chống nôn cổ điển.
Do đó, thuốc không thể cung cấp điều trị dự phòng hiệu quả chống lại nôn - buồn nôn trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức Hiệu quả chống nôn chậm có thể liên quan đến dược động học của thuốc, điều này giải thích một phần cho việc thiếu tác dụng chống nôn trong thời gian quan sát 24 giờ của nghiên cứu này.
Huyết áp trung bình của bệnh nhân có triệu chứng nôn và buồn nôn thấp hơn so với những bệnh nhân không có triệu chứng này trong cả hai nhóm nghiên cứu, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Hiện tượng này có thể được giải thích bởi việc huyết áp giảm dẫn đến áp lực máu trong hệ tuần hoàn giảm, từ đó hạn chế cung cấp máu đến các cơ quan và mô, đặc biệt là não bộ Khi não không nhận đủ máu, các khu vực liên quan đến buồn nôn sẽ bị kích thích, gây ra cảm giác buồn nôn và nôn.
4.2.2 Đánh giá tỷ lệ nôn và buồn nôn tại các thời điểm trong mổ
Gây tê tủy sống trong các cuộc phẫu thuật, đặc biệt là trong mổ lấy thai, đang ngày càng trở nên phổ biến nhờ vào nhiều ưu điểm vượt trội Tuy nhiên, một vấn đề cần lưu ý là tỷ lệ nôn và buồn nôn sau khi gây tê vẫn tồn tại.
Cơ chế bệnh sinh của nôn và buồn nôn sau mổ vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau Các yếu tố nguy cơ từ phía bệnh nhân như tuổi tác, giới tính, thói quen hút thuốc và say tàu xe có thể ảnh hưởng đến tình trạng này Ngoài ra, các yếu tố liên quan đến quá trình phẫu thuật và hồi phục, như thuốc gây tê, fentanyl, kích thích cơ hoành, kích thích nội tạng và thao tác trong mổ, cũng được cho là nguyên nhân phổ biến gây nôn và buồn nôn sau mổ Trong nghiên cứu này, các đối tượng được khảo sát đều tương đồng về yếu tố dịch tễ, thời gian gây tê, thời gian mổ và lượng thuốc sử dụng trong quá trình phẫu thuật.
Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng dexamethasone hoặc palonosetron để dự phòng nôn và buồn nôn đã đạt được tỷ lệ cao các sản phụ không gặp phải tình trạng này (mức độ 0) Mặc dù tỷ lệ này có sự thay đổi nhẹ tại một số thời điểm trong phẫu thuật và quá trình hồi phục, nhưng sự thay đổi này không đáng kể.
Nghiên cứu của Archana B Narayanappa năm 2017, trong phẫu thuật nội soi phụ khoa, có 20% BN nhóm RD, và 33,3% BN nhóm P nôn - buồn nôn mức độ nhẹ 51
Dexamethasone là một thuốc chống nôn hiệu quả và chi phí thấp, thường được sử dụng để ngăn ngừa buồn nôn do hóa trị và nôn sau gây mê toàn thân Thuốc này cũng hiệu quả trong việc ngăn ngừa nôn do sử dụng opioid ngoài màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật Cơ chế hoạt động của dexamethasone là đối kháng với các thụ thể dopamine tại vùng CTZ ở sàn não thất IV, làm giảm nồng độ dopaminergic tại khu vực này Sự giảm nồng độ của các chất trung gian hóa học đồng vận tại vùng CTZ giúp giảm tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật.
Sử dụng dexamethasone với liều cao hoặc trong thời gian dài có thể gây ra nhiều tác dụng phụ, bao gồm không dung nạp glucose, nhiễm trùng vết thương và chậm nôn sau phẫu thuật Trong nghiên cứu này, liều 8 mg dexamethasone đã được lựa chọn.
4.2.3 Đánh giá tỷ lệ nôn - buồn nôn tại các thời điểm sau mổ
Trong số các thuốc chống nôn, thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3, đặc biệt là palonosetron, đã được chứng minh là hiệu quả nhất Nghiên cứu cho thấy liều 0,075 mg palonosetron làm giảm đáng kể tình trạng nôn và buồn nôn trong 24 giờ đầu sau gây mê so với các liều thấp hơn Đối với dexamethasone, liều chống nôn hiệu quả tối thiểu là 2,5 mg, trong khi liều thường dùng cho người lớn là 8 mg Chúng tôi áp dụng palonosetron và dexamethasone với liều lần lượt là 0,075 mg và 8 mg.
Tỷ lệ bệnh nhân nôn-buồn nôn tại các thời điểm sau phẫu thuật 2 giờ và
Trong nghiên cứu, 24 giờ của hai nhóm không có sự khác biệt đáng kể với p > 0,05 Sau 2 giờ, tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện nôn và buồn nôn là 14,3% ở nhóm P và 22,9% ở nhóm D Đến 6 giờ, tỷ lệ này giảm xuống còn 8,6% ở nhóm P và 17,1% ở nhóm D.
Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân D cho thấy triệu chứng nôn và buồn nôn Sau 14 giờ, tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện này là 5,7% ở nhóm P và 11,4% ở nhóm D Đến 24 giờ, chỉ còn 5,7% bệnh nhân ở nhóm D tiếp tục gặp phải triệu chứng nôn - buồn nôn.
Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Fonseca N M năm
2020, sau phẫu thuật 1-12 giờ có 10% BN ở nhóm P và 35% BN ở nhóm D có biểu hiện nôn - buồn nôn, sau 12-24 giờ phẫu thuật, chỉ còn 10% BN ở nhóm
Đánh giá chỉ số huyết động và hô hấp
Tần số tim trước và sau khi gây tê đều tăng nhẹ và dần trở về bình thường từ Hs2 đến Hs24 So với thời điểm H0, tần số tim tăng cao tại H5, H10 và H15, nhưng có xu hướng trở về bình thường từ H30 và HKT Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, tương tự như kết quả của một số nghiên cứu khác.
Trước khi gây tê, nhịp tim của sản phụ thường tăng nhẹ do cảm giác đau và sự hồi hộp Tại thời điểm tiêm tê, nhịp tim có thể tăng cao hơn trong giới hạn bình thường, chủ yếu là do lo lắng và tác động kích thích từ hệ thần kinh giao cảm.
Sau khi gây tê, sản phụ cảm thấy bớt đau và tinh thần ổn định hơn, nhờ vào tác dụng ức chế thần kinh giao cảm của bupivacain, dẫn đến nhịp tim giảm so với trước khi gây tê Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu tại cùng một thời điểm và giữa các thời điểm trước và sau gây tê trong cùng một nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Nhịp tim giảm nhiều nhất ở phút thứ 5 sau khi gây tê và tiếp tục ổn định cho đến trước khi lấy thai Ngay sau khi lấy thai, một số trường hợp cần tiêm oxytocin tĩnh mạch kết hợp với thuốc co hồi tử cung như ergotamin tiêm bắp Sự gia tăng nhịp tim do oxytocin và ergotamin gây ra làm tăng độ giãn nở tĩnh mạch, dẫn đến hạ huyết áp và tăng mạch bù trừ.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Archana B Narayanappa năm
2017, có 6,7% BN ở nhóm ramosetron - dexamethasone nhịp chậm, ở nhóm
0,075 mg palonosetron không có BN nào rối loạn nhịp chậm trong phẫu thuật phụ khoa 51
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự thay đổi HATT, HATTr ở cả hai nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê
Các chỉ số huyết áp ở cả hai nhóm bắt đầu giảm trong giai đoạn đầu gây tê tại thời điểm H1 và giảm nhiều nhất ở H5 Mặc dù không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm hay các thời điểm khác nhau trong toàn bộ cuộc mổ (p>0,05), chỉ số huyết áp tại H5 giảm nhiều hơn đáng kể so với thời điểm H0 với p0,05).
Chỉ số huyết áp ở cả hai nhóm nghiên cứu duy trì ổn định từ Hs2 đến Hs24 Nghiên cứu cho thấy sự dao động rõ rệt của chỉ số HATT và HATTr trước khi gây tê, với huyết áp tăng nhẹ do sản phụ cảm thấy đau và hồi hộp lo lắng khi chuẩn bị cho ca mổ.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Archana B Narayanappa năm
2017, có 36,7% BN ở nhóm ramosetron - dexamethasone và 30% BN ở nhóm 0,075 mg palonosetron hạ huyết áp trong phẫu thuật phụ khoa 51
Sau khi gây tê, huyết áp của sản phụ thường giảm nhẹ (dưới 20%) do tác dụng của thuốc tê làm giảm đau và lượng catecholamin Tuy nhiên, nhờ vào việc truyền dịch bù khối lượng tuần hoàn và sử dụng thuốc co mạch, huyết áp của sản phụ dần ổn định cho đến cuối cuộc mổ Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Ivan Šklebar năm 2019, cho thấy hạ huyết áp có thể làm giảm lưu lượng máu khoảng 20%, dẫn đến hạ huyết áp toàn thân và giảm tưới máu, từ đó giải phóng các chất gây nôn như serotonin từ đường tiêu hóa.
Trong nghiên cứu, có 28,6% bệnh nhân (BN) nhóm P và 20% nhóm D gặp tình trạng giảm huyết áp tâm thu (HATB) trên 20% Không có sự khác biệt đáng kể giữa BN có HATB giảm trên 20% và dưới 20% ở cả hai nhóm Sự giãn mạch và giảm sức cản ngoại biên được xác định là những yếu tố chính gây tụt huyết áp trong gây tê tủy sống Do đó, các chiến lược duy trì khối lượng tuần hoàn qua truyền dịch chỉ có hiệu quả hạn chế trong việc phòng ngừa tụt huyết áp Nghiên cứu này đã áp dụng thuốc co mạch như phương pháp chủ yếu để dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống.
4.3.2 Chỉ số về hô hấp
Tần số thở ở cả hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt thống kê đáng kể tại tất cả các thời điểm (p > 0,05) Trung bình, tần số thở của mỗi nhóm có xu hướng giảm từ thời điểm H0 và duy trì ổn định ở các thời điểm khác Sự đau đớn không liên tục do cơn co tử cung trong chuyển dạ đã kích thích hệ hô hấp, dẫn đến tình trạng tăng thông khí không liên tục Tuy nhiên, những thay đổi này trong hệ hô hấp đều được đáp ứng tốt ở các sản phụ có tiền sử sức khỏe bình thường.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tần số thở của các sản phụ có sự khác biệt giữa hai nhóm ngay từ trước khi gây tê Mặc dù tần số thở trung bình tại các thời điểm sau gây tê cũng khác nhau giữa các nhóm, nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê Đặc biệt, tần số thở đều giảm sau khi gây tê so với trước đó Trong giai đoạn lấy thai, nhịp thở có xu hướng tăng nhẹ do tác động cơ học từ phẫu thuật viên và sự gắng sức của sản phụ Sau khi lấy thai, nhịp thở lại giảm thêm do sản phụ cảm thấy ít đau hơn, không còn phải gắng sức và giảm chuyển hóa vì không cần cung cấp O2 và thải CO2 cho thai nhi.
Sau khi lấy thai, tần số thở ở nhóm P là 20,1 ± 0,8 lần/phút và ở nhóm D là 19,7 ± 0,9 lần/phút, cho thấy nhịp thở giảm 1-2 nhịp/phút so với trước đó Sự giảm này là do cơ hoành được giải phóng, và sản phụ không còn cần cung cấp O2 và đào thải CO2 cho thai nhi.
Chúng tôi đã so sánh kết quả sự thay đổi tần số thở với các nghiên cứu khác, cho thấy tần số thở giảm sau khi áp dụng phương pháp GTNMC trong giảm đau chuyển dạ, cả khi bệnh nhân tự điều khiển hay không Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Văn Lợi và Trần Văn Quang, cho thấy tần số thở giảm nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
* Thay đổi độ bão hoà oxy mao mạch
SpO2 của hai nhóm nghiên cứu trong suốt quá trình theo dõi đều nằm trong giới hạn bình thường, với giá trị trung bình khoảng 98,5% Tuy nhiên, tại thời điểm Hs2, nhóm P ghi nhận SpO2 giảm còn 96,4±8,5% và nhóm D là 97,3±1,1% Sau đó, SpO2 tăng trở lại và tương đương với giá trị trước khi gây tê, mặc dù không có ý nghĩa thống kê Kết quả cho thấy sự lo âu và cơn đau trong quá trình chuyển dạ, cùng với cảm giác đau do kim chọc tê, đã gây ra rối loạn nhịp thở, nhịp tim và huyết áp, dẫn đến giảm SpO2 Tuy nhiên, sau thời điểm H10, hiệu quả thông khí đã được cải thiện đáng kể.
*Điểm VAS trong 24 giờ sau mổ Điểm VAS trung bình sau mổ ở thời điểm Hs2, Hs6, Hs14 và Hs24 của
Hai nhóm nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,05) Điểm VAS trung bình sau phẫu thuật của nhóm P tại thời điểm Hs6 thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm D (p < 0,05) Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều trải qua mức độ đau từ vừa trở xuống, không có trường hợp nào gặp phải đau dữ dội sau phẫu thuật.
Các tác dụng không mong muốn theo kết quả nghiên cứu
Tụt huyết áp là một trong những tác dụng không mong muốn nguy hiểm trong gây tê tủy sống sản khoa, với tỷ lệ giảm huyết áp tâm thu (HATB) ở cả hai nhóm nghiên cứu chủ yếu giảm dưới 10% (51,4% ở nhóm P và 40% ở nhóm D) Chỉ một số ít bệnh nhân giảm HATB từ 20-30% (14,3% ở nhóm D và 8,6% ở nhóm P) và >30% (5,7% ở nhóm D và 2,9% ở nhóm P), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu năm 2019 của Phạm Thị Anh Tú, chỉ ghi nhận 9,4% bệnh nhân ở nhóm D bị tụt huyết áp từ 20-30% Nguyên nhân tụt huyết áp sau gây tê tủy sống ở phụ nữ mang thai có thể do giảm thể tích trong lòng mạch và hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới Ngoài ra, các thuốc như oxytocin và methergine, cùng với sự thay đổi của tử cung, ruột và phúc mạc, cũng như triệu chứng buồn nôn, có thể góp phần vào tình trạng này, với 20% phụ nữ mang thai mắc chứng nôn nghén và 10% mắc chứng nôn nghén nặng do nồng độ HCG cao, béo phì và thay đổi tâm lý.
Biểu hiện run và rét run ở sản phụ, mặc dù không nguy hiểm, nhưng gây khó chịu Cơ chế gây run sau gây tê vùng vẫn chưa được hiểu rõ, thường gặp khi sản phụ lo lắng, trong môi trường lạnh, hoặc do các yếu tố như liệt cơ và giãn mạch Một số yếu tố hormone và đáp ứng điều hòa thân nhiệt trong chuyển dạ cũng có thể ảnh hưởng đến tình trạng này Trong nghiên cứu, tỷ lệ run ở nhóm D là 20%, cao hơn nhóm P là 14,3% Đau đầu có thể xuất hiện do rách màng cứng sau gây tê, thường gây nhức ở vùng trán và chẩm, với tỷ lệ đau đầu ở nhóm D là 5,7%, cao hơn nhóm P là 2,9% Tỷ lệ này tương đối cao so với các nghiên cứu trước, như nghiên cứu của Mohd Atesham Kha năm 2021 không ghi nhận tác dụng phụ nào Nghiên cứu của Zhaosheng Jin năm 2021 cho thấy nhức đầu và chóng mặt là tác dụng phụ phổ biến, trong khi nghiên cứu của Samarjit Dey năm 2022 cho biết đau đầu là biến chứng duy nhất gặp ở cả hai nhóm điều trị.
Dị ứng ở nhóm P chiếm 2,9%, phù hợp với nghiên cứu của Swaro S, trong đó 6,7% bệnh nhân nhóm D và 3,3% bệnh nhân nhóm P bị dị ứng Đây là một tác dụng phụ phổ biến của opioid thần kinh với tỷ lệ lưu hành cao nhất.
Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2023 đã tiến hành trên 70 sản phụ mổ lấy thai bằng phương pháp gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain và Fentanyl Các sản phụ được dự phòng nôn và buồn nôn bằng Palonosetron và Dexamethason Kết quả nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của các biện pháp dự phòng này.
1 Tác dụng dự phòng nôn, buồn nôn của palonosetron với dexamethason cho phẫu thuật mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống
- Tỷ lệ nôn - buồn nôn trong và sau mổ nhóm D cao hơn nhóm P (22,9% so với 14,3% và 28,6% so với 17,1%)
- Mức độ nôn - buồn nôn trong và sau mổ nhóm D nặng hơn nhóm P Trong mổ nhóm P có 8,6% BN NBN độ 1, và 5,7% BN NBN độ 2, Nhóm D có
Sau mổ, tỷ lệ bệnh nhân (BN) có buồn nôn và nôn ở độ 1 là 8,6%, trong khi tỷ lệ BN nôn - buồn nôn độ 2 là 14,3% Nhóm P ghi nhận 8,6% BN NBN độ 1, 5,7% BN NBN độ 2, và 2,9% BN NBN độ 3 Trong khi đó, nhóm D có 17,1% BN nôn, buồn nôn độ 1, 5,7% BN NBN độ 2, 5,7% BN NBN độ 3 và 2,9% BN NBN độ 4.
- Tỷ lệ BN sử dụng thuốc giải cứu nôn metoclopramid ở nhóm D (2,9%) cao hơn nhóm P (0%)
2 Một số tác dụng không mong muốn
- Các chỉ số huyết động và hô hấp ổn định ở cả 2 nhóm BN
- Tỷ lệ tụt huyết áp > 20% ở nhóm D cao hơn nhóm P
- Các tác dụng không mong muốn ở nhóm D cao hơn nhóm P như run (20% ở nhóm D và 14,3% ở nhóm P), đau đầu, dị ứng (5,7% ở nhóm D và 2,9% ở nhóm P)
Sau khi nghiên cứu về hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn của palonosetron so với dexamethason trong phẫu thuật mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống, chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị quan trọng.
1 Nên thực hiện dự phòng nôn - buồn nôn ở các trường hợp GTTS để mổ lấy thai nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc y tế và rút ngắn thời gian hồi phục
2 Để đạt hiệu quả cao trong dự phòng nôn - buồn nôn trong và sau mổ lấy thai cần dự phòng bằng palonosetron
3 Cần triển khai thêm nghiên cứu về hiệu quả dự phòng nôn - buồn nôn khi kết hợp palonosetron và dexamethason cho phẫu thuật mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống
1 Weibel S, Rücker G, Eberhart L H et al Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta- analysis The Cochrane database of systematic reviews
2 S Hailu, S Mekonen, A Shiferaw Prevention and management of postoperative nausea and vomiting after cesarean section: A systematic literature review Annals of medicine and surgery (2012) 2022;75:103433
3 R Balyan, S Kumar, K Lalitha, S Aneja, J George A Randomised Study
To Compare Palonosetron With Ondansetron for Prophylaxis of Postoperative Nausea and Vomiting (PONV) Following Laparoscopic Gynecological Surgeries Cureus 2022;14(3):e23615
4 P Kienbaum, M S Schaefer, S Weibel, et al [Update on PONV-What is new in prophylaxis and treatment of postoperative nausea and vomiting? : Summary of recent consensus recommendations and Cochrane reviews on prophylaxis and treatment of postoperative nausea and vomiting] Der Anaesthesist 2022;71(2):123-128
5 Nguyễn Hữu Tú Bài giảng gây mê hồi sức cơ sở Nhà xuất bản y học2020
6 M Adorno, C Maher-Griffiths, H R Grush Abadie HELLP Syndrome
Critical care nursing clinics of North America 2022;34(3):277-288
7 S Stoops, A Kovac New insights into the pathophysiology and risk factors for PONV Best practice & research Clinical anaesthesiology
8 L Veiga-Gil, J Pueyo, L López-Olaondo Postoperative nausea and vomiting: physiopathology, risk factors, prophylaxis and treatment Revista espanola de anestesiologia y reanimacion 2017;64(4):223-232
9 T Yan, J Su, L Zhou, L Zhang Polymorphisms of 5-hydroxytryptamine receptor type 3B gene and clinical characteristics for vomiting after breast surgery in chinese han female population Journal of clinical pharmacy and therapeutics 2021;46(4):936-941
10 H S Tan, A S Habib The optimum management of nausea and vomiting during and after cesarean delivery Best practice & research Clinical anaesthesiology 2020;34(4):735-747
11 D W Shin, Y Kim, B Hong, S H Yoon, C S Lim, S Youn Effect of fentanyl on nausea and vomiting in cesarean section under spinal anesthesia: a randomized controlled study The Journal of international medical research 2019;47(10):4798-4807
12 D R Sinclair, F Chung, G Mezei Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999;91(1):109-118
13 A C Quinn, J H Brown, P G Wallace, A J Asbury Studies in postoperative sequelae Nausea and vomiting still a problem Anaesthesia 1994;49(1):62-65
14 Y Qian, J K Zhu, B L Hou, Y E Sun, X P Gu, Z L Ma Risk factors of postoperative nausea and vomiting following ambulatory surgery: A retrospective case-control study Heliyon 2022;8(12):e12430
15 Guimaraes G M N, Hbgd Silva, H A Ashmawi [Risk factors for post- caesarean nausea and vomiting: a prospective prognostic study] Brazilian journal of anesthesiology (Elsevier) 2020;70(5):457-463
16 C C Apfel, F M Heidrich, S Jukar-Rao, et al Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting British journal of anaesthesia 2012;109(5):742-753
17 S E Ahlstrửm, P H Bergman, R M Jokela, K T Olkkola, M A Kaunisto, E A Kalso Clinical and genetic factors associated with post- operative nausea and vomiting after propofol anaesthesia Acta anaesthesiologica Scandinavica 2023
18 S Pierre, H Benais, J Pouymayou Apfel's simplified score may favourably predict the risk of postoperative nausea and vomiting Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie 2002;49(3):237-
19 M Koivuranta, E Lọọrọ A survey of postoperative nausea and vomiting
20 T J Gan, P Diemunsch, A S Habib, et al Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting Anesthesia and analgesia 2014;118(1):85-113
21 T J Gan, K G Belani, S Bergese, et al Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting Anesthesia and analgesia 2020;131(2):411-448
22 B M Mishriky, A S Habib Metoclopramide for nausea and vomiting prophylaxis during and after Caesarean delivery: a systematic review and meta-analysis British journal of anaesthesia 2012;108(3):374-383
23 A L Kovac, L Eberhart, J Kotarski, G Clerici, C Apfel A randomized, double-blind study to evaluate the efficacy and safety of three different doses of palonosetron versus placebo in preventing postoperative nausea and vomiting over a 72-hour period Anesthesia and analgesia
24 M Takemura, K Ikemura, M Kondo, F Yamane, M Ueda, M Okuda Concomitant palonosetron ameliorates cisplatin-induced nephrotoxicity, nausea, and vomiting: a retrospective cohort study and pharmacovigilance analysis Journal of pharmaceutical health care and sciences
25 S H Kim, J Y Hong, W O Kim, H K Kil, M H Karm, J H Hwang Palonosetron has superior prophylactic antiemetic efficacy compared with ondansetron or ramosetron in high-risk patients undergoing laparoscopic surgery: a prospective, randomized, double-blinded study Korean journal of anesthesiology 2013;64(6):517-523
26 H S Tan, G Dewinter, A S Habib The next generation of antiemetics for the management of postoperative nausea and vomiting Best practice & research Clinical anaesthesiology 2020;34(4):759-769
27 P M Singh, A Borle, D Gouda, et al Efficacy of palonosetron in postoperative nausea and vomiting (PONV)-a meta-analysis Journal of clinical anesthesia 2016;34:459-482
28 F Yi, H Xiao, T Zhu, Y Man, F Ji Prevention of postoperative nausea and vomiting after gynaecological day surgery under remimazolam general anesthesia: a randomized double-blind controlled study BMC anesthesiology 2022;22(1):292
29 M Toleska, A Dimitrovski, N T Dimitrovska Postoperative Nausea and Vomiting in Opioid-Free Anesthesia Versus Opioid Based Anesthesia in Laparoscopic Cholecystectomy Prilozi (Makedonska akademija na naukite i umetnostite Oddelenie za medicinski nauki) 2022;43(3):101-108
30 T G Short, K Leslie Dexamethasone-an effective antiemetic, but is it safe? Anaesthesia and intensive care 2015;43(2):155-156
31 Y Lee, J I Tzeng Dexamethasone: not only an effective antiemetic Acta anaesthesiologica Taiwanica : official journal of the Taiwan Society of Anesthesiologists 2011;49(3):81-82
32 J I Tzeng, T S Tswei, C S Tang, S T Ho, J J Wang Dexamethasone alone does not prevent postoperative nausea and vomiting in women undergoing dilatation and curettage: a comparison with droperidol and saline Acta anaesthesiologica Sinica 2000;38(3):137-142
33 Swaro S, Karan D, Banerjee A Comparison of Palonosetron, Dexamethasone, and Palonosetron Plus Dexamethasone as Prophylactic Antiemetic and Antipruritic Drug in Patients Receiving Intrathecal Morphine for Lower Segment Cesarean Section Anesthesia, essays and researches 2018;12(2):322-327
34 A Chatterjee, S Sahu, M Paul, T Singh, S Singh, P Mishra Comparison of efficacy of palonosetron-dexamethasone combination with palonosetron or dexamethasone alone for prophylaxis against post-operative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Indian journal of anaesthesia 2017;61(12):978-984
35 N Banihashem, B Hasannasab, H Alereza Does dexamethasone prevent subarachnoid meperidin-induced nausea, vomiting and pruritus after cesarean delivery? Saudi journal of anaesthesia 2013;7(2):138-141
36 Phạm Thị Anh Tú Nghiên cứu hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn của dexamethasone kết hợp ondansetron trong gây tê tủy sống bằng bupivacain và morphin sulphat để mổ lấy thai: Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội; 2019
37 Klockgether Radke A, Piorek V, Crozier T et al Nausea and vomiting after laparoscopic surgery: a comparison of propofol and thiopentone/halothane anaesthesia European journal of anaesthesiology 1996;13(1):3-9
38 WHO The Asia - Pacific perspective: redefining obesity and its treatment Health Communications Australia In:2002
39 Irlbeck T, Zwiòler B, Bauer A ASA classification : Transition in the course of time and depiction in the literature Der Anaesthesist 2017;66(1):5-10
40 G Z Heller, M Manuguerra, R Chow How to analyze the Visual Analogue Scale: Myths, truths and clinical relevance Scandinavian journal of pain 2016;13:67-75
41 D Craig, F Carli Bromage motor blockade score - a score that has lasted more than a lifetime Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie 2018;65(7):837-838
42 Vũ Văn Hiệp Đánh giá tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn của ondansetron dexamethason và metoclopramid trong và sau mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống: Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội;
43 Bộ Y tế Niên giám thống kê y tế In Nhà xuất bản Hồng Đức2018
44 B G Kim, H Kim, H K Lim, C Yang, S Oh, B W Lee A comparison of palonosetron and dexamethasone for postoperative nausea and vomiting in orthopedic patients receiving patient-controlled epidural analgesia
45 K W Tham, R Abdul Ghani, S C Cua, et al Obesity in South and Southeast Asia-A new consensus on care and management Obesity reviews
: an official journal of the International Association for the Study of Obesity 2023;24(2):e13520
46 N Sadhoo, J Prakash, V Kumar, R K Kharwar, S Ahmad, B K Sethi