Ung thư phụ khoa là bệnh ung thư bắt đầu ở cơ quan sinh sản của phụ nữ. Ba loại ung thư phụ khoa hay gặp nhất là ung thư nội mạc tử cung, buồng trứng và cổ tử cung. Theo Tổ chức y tế thế giới năm 2020 có 604.127 ca mới mắc và 341.831 ca tử vong do ung thư cổ tử cung, 313.959 người mới mắc và 207.252 ca tử vong do ung thư buồng trứng 1. Cũng tại Việt Nam, năm 2020 có 4.132 ca mới mắc và 2.223 ca tử vong do ung thư cổ tử cung, 1.404 ca mới mắc và 923 ca tử vong do ung thư buồng trứng. Ung thư phụ khoa được xếp hạng trong số 10 nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong ở phụ nữ 1. Phẫu thuật là một trong những lựa chọn điều trị chính, đặc biệt đối với bệnh nhân ung thư phụ khoa giai đoạn đầu. Tuy nhiên, các triệu chứng liên quan đến khối u và phẫu thuật có tác động tiêu cực đến tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 2. Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đau gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật 3,4. Bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs, các opioid đường dưới da, tiêm bắp …) việc áp dụng các biện pháp giảm đau tiên tiến (như catheter ngoài màng cứng hay giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển…) đã mang lại nhiều chọn lựa hiệu quả hơn cho việc điều trị đau. Trên thế giới, nhất là ở những nước phát triển, phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) đã được áp dụng rộng rãi như là một phương pháp thực hành chuẩn có hiệu quả giảm đau tốt với mức độ thoả mãn bệnh nhân và an toàn cao 5,6, 7. Nhiều thuốc giảm đau cũng như nhiều đường dùng thuốc khác nhau đã được áp dụng với PCA. Trong đó PCA đường tĩnh mạch sử dụng các opioid là lựa chọn phổ biến nhất nhờ sự tiện dụng cũng như hiệu quả giảm đau của nó. Tuy nhiên, cũng giống như các phương pháp điều trị khác, bên cạnh giảm đau PCA sử dụng opioid cũng gây ra các tác dụng không mong muốn như ức chế hô hấp, an thần, nôn và buồn nôn, ngứa, bí tiểu… 8,9. Với mục đích đạt được hiệu quả giảm đau tốt trong khi giảm đến mức thấp nhất các tác dụng không mong muốn, trên thế giới đã có những nghiên cứu liên quan đến chọn lựa các opioid cũng như các thuốc phối hợp với opioid (đặc biệt là ketamin, một thuốc gây mê có tác dụng giảm đau ở liều thấp) với kết quả còn chưa rõ ràng 10. Hàng năm, tại bệnh viện K Trung ương tiếp nhận và điều trị hàng ngàn ca phẫu thuật ung thư phụ khoa, tuy nhiên vấn đề đau sau phẫu thuật ung thư phụ khoa mới được quan tâm trong thời gian gần đây. Nhằm giúp các bác sỹ có thêm bằng chứng về hiệu quả việc phối hợp giữa fentanyl (opioid phổ biến nhất trên thực hành) kết hợp với ketamin trong PCA đường tĩnh mạch để kiểm soát đau sau các phẫu thuật ung thư phụ khoa, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “So sánh hiệu quả giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch sau phẫu thuật ung thư phụ khoa bằng hỗn hợp fentanyl với hai nồng độ ketamin” nhằm hai mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả giảm đau của PCA đường tĩnh mạch dùng phối hợp fentanyl 20mcgml + ketamin 1mgml với fentanyl 20mcgml + ketamin 2mgml sau phẫu thuật ung thư phụ khoa. 2. Đánh giá ảnh hưởng đến huyết động, hô hấp, các tác dụng không mong muốn của phương pháp PCA khi sử dụng phối hợp fentanyl với hai liều ketamin trên sau phẫu thuật ung thư phụ khoa.
BỘ Y TẾ BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIÊN QUÂN Y NGUYỄN VĂN QUỲ SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỤ KHOA BẰNG HỖN HỢP FENTANYL VỚI HAI NỒNG ĐỘ KETAMIN LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2022 BỘ Y TẾ BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIÊN QUÂN Y NGUYỄN VĂN QUỲ SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỤ KHOA BẰNG HỖN HỢP FENTANYL VỚI HAI NỒNG ĐỘ KETAMIN LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số: 60.72.33 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN NGỌC THẠCH HÀ NỘI - 2022 LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II này, nhận hướng dẫn, giúp đỡ q báu từ Thầy cơ, anh chị em bạn đồng nghiệp, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn tới: PGS.TS Nguyễn Ngọc Thạch – Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê hồi sức, Học viện Quân y, người giúp phát triển ý tưởng, định hướng nghiên cứu từ ngày đầu làm luận văn tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành luận văn Các Q Thầy, Cô Bộ môn Gây mê hồi sức Học viện Quân y trực tiếp giảng dạy, truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm cho suốt thời gian học tập, rèn luyện nhà trường đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho suốt trình thực luận văn Đảng ủy-Ban Giám đốc Học viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Phòng Sau đại học, Hệ sau đại học - Học viện Quân y Đảng ủy-Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Hồi sức tích cực tồn thể cán bộ, nhân viên Bệnh viện K tạo điều kiện cho tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin dành trọn tình u thương lòng biết ơn sâu sắc sâu sắc tới cha mẹ, vợ yêu con, anh chị em bạn bè đồng nghiệp ln giúp đỡ, động viên, khuyến khích, tạo điều kiện giúp suốt thời gian học tập Tơi xin ghi nhận tình cảm q báu cơng lao to lớn Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Văn Quỳ LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phịng Sau đại học, Học viện Quân y - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi thực Các số liệu, kết nghiên cứu chưa cơng bố cơng trình, tài liệu Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Văn Quỳ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ASA : Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BN : Bệnh nhân cs : Cộng HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình Max : Tối đa Min : Tối thiểu n : Số bệnh nhân NKQ : Nội khí quản NMC : Ngồi màng cứng NMDA : N-methyl-D-aspartate NSAIDs : Thuốc chống viêm giảm đau không steroid (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) Opioids : Các thuốc giảm đau họ morphin PCA : Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (Patient - Controlled Analgesia) PONV : Buồn nôn và/hoặc nôn sau phẫu thuật (Postoperative Nausea and/or Vomitting) SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen) VAS : Thang điểm nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale) MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hìn ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 Tổng quan ung thư phụ khoa 1.1.1 Ung thư nội mạc tử cung .3 1.1.2 Ung thư cổ tử cung 1.1.3 Ung thư buồng trứng .6 1.2 Định nghĩa số khái niệm liên quan đến đau .8 1.2.1 Định nghĩa đau 1.2.2 Đau sau phẫu thuật 1.3 Ảnh hưởng đau lên hệ thống quan 1.3.1 Ảnh hưởng tim mạch 1.3.2 Ảnh hưởng hô hấp 1.3.3 Ảnh hưởng hệ thống mạch máu, đông máu 10 1.3.4 Tại vị trí tổn thương .11 1.3.5 Ảnh hưởng hệ tiêu hóa 12 1.3.6 Ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương 12 1.4 Các phương pháp đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật .13 1.4.1 Nguyên tắc 13 1.4.2 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale) 13 1.4.3 Thang điểm lượng giá số (NRS) 14 1.4.4 Thang điểm lượng giá lời nói (Verbal Rating Scale) 15 1.5 Giảm đau bệnh nhân kiểm soát 16 1.5.1 Lịch sử phát triển PCA 16 1.5.2 Hệ thống PCA thông số 17 1.5.3 Ưu, nhược điểm PCA 18 1.5.4 Chỉ định chống định PCA 19 1.6 Đặc điểm dược lý fentanyl ketamin 19 1.6.1 Đặc điểm dược lý fentanyl 19 1.6.2 Đặc điểm dược lý ketamin 20 1.6.3 Phối hợp fentanyl ketamin PCA đường tĩnh mạch 22 1.7 Một số nghiên cứu hiệu giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch sau phẫu thuật hỗn hợp fentanyl với ketamin giới Việt Nam 23 1.7.1 Trên giới 23 1.7.2 Tại Việt Nam 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .27 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu .27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 28 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 28 2.2.4 Các tiêu đánh giá 31 2.2.5 Thời điểm thu thập số liệu 34 2.2.6 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu 35 2.2.7 Phương pháp công cụ thu thập số liệu nghiên cứu 36 2.2.8 Sai số khắc phục sai số 36 2.3 Nhập xử lý số liệu 36 2.4 Đạo đức nghiên cứu 37 2.5 Quy trình nghiên cứu 38 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 39 3.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân .39 3.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật .42 3.1.3 Đặc điểm liên quan đến gây mê 43 3.2 Hiệu giảm đau PCA đường tĩnh mạch dùng phối hợp fentanyl 20mcg/ml + ketamin 1mg/ml fentanyl 20mcg/ml + ketamin 2mg/ml sau phẫu thuật ung thư phụ khoa .45 3.2.1 Mức độ đau nghỉ 45 3.2.2 Mức độ đau vận động 46 3.2.3 Tiêu thụ thuốc giảm đau sau mổ qua PCA 47 3.2.4 Tỷ lệ số lần bấm máy số lần bấm có đáp ứng (A/D) 48 3.2.5 Mức độ thỏa mãn bệnh nhân với giảm đau 48 3.3 Ảnh hưởng đến huyết động, hô hấp, tác dụng không mong muốn phương pháp PCA sử dụng phối hợp fentanyl 20mcg/ml + ketamin 1mg/ml fentanyl 20mcg/ml + ketamin 2mg/ml sau phẫu thuật ung thư phụ khoa 49 3.3.1 Thay đổi liên quan đến hô hấp (tần số thở SpO2) 49 3.3.2 Thay đổi liên quan đến tim mạch (tần số tim, HATT HATTr) .50 3.3.3 Tác dụng không mong muốn 53 Chương BÀN LUẬN .56 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 56 4.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân .56 4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật .59 4.1.3 Đặc điểm liên quan đến gây mê 60 4.2 Hiệu giảm đau PCA đường tĩnh mạch dùng phối hợp fentanyl 20mcg/ml + ketamin 1mg/ml fentanyl 20mcg/ml + ketamin 2mg/ml sau phẫu thuật ung thư phụ khoa .63 4.2.1 Mức độ đau nghỉ 63 4.2.2 Mức độ đau vận động (khi ho) .64 4.2.3 Tiêu thụ thuốc giảm đau sau mổ qua PCA 65 4.2.4 Tỷ lệ số lần bấm máy số lần bấm có đáp ứng (A/D) 66 4.2.5 Mức độ thỏa mãn bệnh nhân với giảm đau 66 4.3 Ảnh hưởng đến tim mạch, hô hấp, tác dụng không mong muốn phương pháp PCA sử dụng phối hợp fentanyl 20mcg/ml + ketamin 1mg/ml fentanyl 20mcg/ml + ketamin 2mg/ml sau phẫu thuật ung thư phụ khoa 67 4.3.1 Thay đổi liên quan đến hô hấp (tần số thở SpO2) 67 4.3.2 Thay đổi liên quan đến huyết động (tần số tim HATT, HATTr) 69 4.3.3 Tác dụng không mong muốn 70 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC