VIÊM GAN CMV ở TRẺ EM (2)

1 ĐẶ T VẤN ĐỀ Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) tình trạng nhiễm trùng phổ biến với biểu lâm sàng thay đổi tùy theo tuổi, đường lây truyền tình trạng miễn dịch người bị nhiễm Nhiễm CMV trẻ sơ sinh trẻ nhũ nhi gây tổn thương đa quan đặc biệt gan CMV lây nhiễm có mặt khắp nơi giới không phân biệt chủng tộc điều kiện sống Ở Hoa Kỳ có khoảng 50% đến 80% người trưởng thành bị phơi nhiễm với loại virut (khoảng 40% toàn giới Cách thức lây truyền CMV chủ yếu từ mẹ sang qua thai, qua dịch âm đạo, sữa mẹ tiếp xúc thân mật, qua phân, nước tiểu Viêm gan (VG) CMV biểu vàng da sớm sau sinh thường vàng da mức độ nhẹ có lẽ làm thân nhân cán y tế nghĩ đên vàng da sinh lý sơ sinh áp dụng biện pháp điều trị khác, sau thời gian dài thấy vàng da không giảm mà tăng dần kèm theo số biểu lâm sàng khác phân bạc màu nghĩ tới bệnh lý gan Ngoài ra, biểu VG CMV khơng ạt Có thể lý khiến bệnh nhân VG CMV đến khám điều trị muộn Trước đây, nghiên cứu CMV tập chung chủ yếu nhóm bệnh nhân (BN) có suy giảm miễn dịch (SGMD) mắc phải như: HIV, sau ghép tạng, sau ghép tủy xương, sau điều trị hóa chất Hiện người ta thấy CMV khơng gây bệnh nhóm BN SGMD mắc phải mà nhóm BN khơng SGMD Ở nước ta chưa có nhiều nghiên cứu viêm gan trẻ em nói chung đặc biệt viêm gan CMV Những nghiên cứu tổn thương gan CMV hạn chế như: xét nghiệm tìm tác nhân viêm gan nhiều đắt tiền, nhiên tất sở y tế thực làm đồng loạt xét nghiệm gây tốn không nhỏ cho bệnh nhân Cần dựa vào đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng VGSV cấp để định hướng chẩn đoán, ưu tiên chọn lựa xét nghiệm xử trí thích hợp Trong phạm vi chun đề này, tơi xin trình bày nội dung chính: Đại cương CMV Viêm gan CMV VIÊM GAN CMV (Cytomegalovirus hepatitis) ĐẠI CƯƠNG VỀ CMV 1.1 Khái quát chung CMV (Cytomegalovirus, từ tiếng Hy Lạp cyto -"tế bào", và-megalo-, "lớn") virus thuộc nhóm Herpesviruses [6] CMV thuộc phân họ Betaherpesvirinae Herpesviridae, bao gồm Roseolovirus Đây tác nhân gây nhiều bệnh, gặp nhiều nhóm tuổi, từ bất thường bẩm sinh đến rối loạn bệnh lý, đặc biệt người suy giảm miễn dịch CMV lây nhiễm có mặt khắp nơi giới không phân biệt chủng tộc điều kiện sống Ở Hoa Kỳ có khoảng 50% đến 80% người trưởng thành bị phơi nhiễm với loại virut (khoảng 40% toàn giới) [3] Tuy nhiên, mức độ phơi nhiễm cụ thể lại tùy thuộc vào lứa tuổi: Ở trẻ sơ sinh có khoảng 1% bị phơi nhiễm 58,9% từ tuổi trở lên bị nhiễm CMV, có đến 90,8% người có độ tuổi 80 trở lên bị phơi nhiễm với CMV [5] Người ta nhận thấy nước có kinh tế phát triển mức độ phơi nhiễm với loại virut CMV cao [1] 1.2 Khả gây bệnh 1.2.1 Nhiễm CMV người lớn trẻ em lớn Nhiễm CMV gây Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng Thời gian ủ bệnh 20 - 60 ngày, xuất triệu chứng bệnh sau - tuần với triệu chứng: sốt kéo dài, lạnh run, suy yếu, khó chịu; đau cơ, lách to, viêm họng xuất tiết viêm hạch cổ; bất thường chức gan bệnh lý lympho bào Bệnh thường nhẹ, hầu hết bệnh nhân hồi phục không di chứng viêm gan cận lâm sàng lại thường gặp Rất nhiễm CMV đưa đến tử vong, trừ trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch Đặc biệt, bệnh nhân ghép thận, ghép tủy có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để lại biến chứng viêm phổi mô kẽ với tỷ lệ cao [4] 1.2.2 Nhiễm CMV chu sinh Trẻ sơ sinh bị nhiễm CMV lúc sinh ngang qua âm đạo, nhiễm sau sinh bú sữa mẹ hay tiếp xúc với dịch tiết khác mẹ 40 - 60% trẻ sơ sinh bú mẹ tháng mà mẹ có huyết dương tính với CMV bị lây nhiễm [5] Đa số trẻ khơng có triệu chứng, số trẻ có triệu chứng viêm phổi kẽ kéo dài Một số triệu chứng khác hay gặp cân nặng lúc sinh thấp, viêm hạch, mẩn, viêm gan, tế bào lympho tăng thiếu máu [4] CMV có khả thải không liên tục từ hầu họng nước tiểu nhiều tháng, chí nhiều năm 1.2.3 Nhiễm CMV bẩm sinh Virut sau xâm nhập qua bánh rau vào bào thai đại thực bào ăn hình thành tế bào khổng lồ Tế bào khổng lồ tạo thành gọi Cytomegalo, có nhiều nhân bật, nhiều thể vùi nhân Khi trẻ bị nhiễm CMV nhiều quan dẫn đến bất thường bẩm sinh [2] Hầu thai nhi có mẹ bị nhiễm CMV lần đầu mang thai có triệu chứng lâm sàng Thai nhi có nhiều dạng biểu lâm sàng từ khơng có triệu chứng đến thể nặng lan rộng toàn thân Một số triệu chứng đốm mảng xuất huyết, gan, lách to, vàng da (60-80%), teo não đầu nhỏ, nhu mơ não bị vơi hóa, chậm phát triển tử cung(30-50%), thoát vị bẹn viêm võng mạc thấy [2],[3] VIÊM GAN DO VIRUS CMV (Cytomegalovirus hepatitis) Viêm gan virus CMV xác định có nồng độ bilirubin / men gan tăng cao với phát có CMV mà khơng tìm thấy phối hợp với nguyên nhân tác nhân khác gây viêm gan CMV phát thơng qua ni cấy, làm mơ bệnh học, hóa mơ miễn dịch lai chỗ Phản ứng PCR phát CMV dùng để chẩn đoán dường chưa thỏa đáng, kết dương tính phản ánh tình trạng xuất virus thống qua Ca bệnh viêm gan virus CMV liên quan đến trẻ em bị viêm kết mạc màng mạch nho, gan lách to có calci hóa não Viêm gan thường thấy bệnh nhân nhiễm trùng CMV tiên phát bệnh bạch cầu đơn nhân Nồng độ enzyme tế bào gan tăng nhẹ thống qua, trường hợp gặp vàng da Tiên lượng bệnh nhân viêm gan virus CMV cá nhân suy giảm miễn dịch chưa rõ ràng, tử vong báo cáo Xét nghiệm mô học điển hình cho thấy thâm nhiễm tế bào đơn nhân vùng tĩnh mạch cửa có q trình viêm sinh u hạt 2.1 Dịch tễ học Viêm gan CMV hầu hết xảy trẻ tuổi Nam gặp nhiều nữ Tiền mẹ nhiễm bệnh Thường gặp thứ [7] 2.2 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng giai đoạn khởi phát thường khơng đặc hiệu có: + Chán ăn, miệt mỏi + Viêm họng, viêm long đường hô hấp + Đau + Sốt nhẹ + Nôn + Đau bụng + Đầy bụng… triệu chứng sốt, chán ăn, mệt mỏi thường gặp VG A, B không gặp VG CMV - Giai đoạn toàn phát + Vàng da: đặc điểm lâm sàng thường gặp nhất, biểu vàng da sớm sau sinh, thường vàng da mức độ nhẹ làm cho cha mẹ bệnh nhân nhân viên y tế nghĩ nhiều đến vàng da sinh lý trẻ sơ sinh áp dụng biện pháp điều trị khác, sau thời gian dài, thường 30 ngày, vàng da không giảm mà tăng dần kèm theo số biểu lâm sàng khác (phân bạc màu) nghĩ đến bệnh lý gan Đây điểm khác biệt so với viêm gan siêu vi khác có thời gian vàng da trung bình ngày [7], [8] 7 + Đại tiện phân bạc màu: Chiếm tỷ lệ 45% bệnh nhân viêm gan CMV, [7] điều chứng tỏ có tượng tắc mật viêm gan CMV NIH mô tả, tắc mật viêm đường mật bào thai[9] + Tiểu vàng + Dấu hiệu gan to 60%[8][10] Tính chất gan to CMV thường có mật độ to dần Đây phản ứng hệ thống võng nội mô từ bào thai mà CMV có tính hướng đến quan đặc biệt gan + Lách to viêm gan CMV thường to dần kéo dài nhiều tháng nhiều năm Đây điểm quan trọng giúp phân biệt với chẩn đoán viêm gan siêu vi khác có lách to dần kéo dài Các triệu chứng phân bạc màu, gan to, lách to gặp nhiều tồn lâu VG CMV phản ánh tính chất kéo dài CMV - Ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ trường hợp nặng đơi có: suy dinh dưỡng bào thai, chậm lớn 2.3 Cận lâm sàng 2.3.1 Các xét nghiệm thơng thường thấy: + Các men gan thường tăng nhẹ gấp 2,5- lần so vơí bình thường vượt q 300 U/l AST, ALT tăng không cao giảm châm Tỷ lệ Deritis (AST/ALT >1,5) điểm khác biệt viêm gan CMV với viêm gan siêu vi khác có tỷ lệ Deritis 1tháng Lách to ÁST, ALT tăng < 400u/l DeRitis ≥1.5 Hb ≤11g/l PAL >1400 VG CMV + VGSV A-E + + + + + + + + + + + + ± 10 Bảng 2: Bảng tóm tắt triệu chứng gợi ý chần đoán sớm theo dõi bệnh nhân viêm gan CMV[8] 1.Tuổi tuần Gan to Lách to Tiêu phân bạc màu Bilirubine trực tiếp > 60mg/l 10 AST, ALT tăng từ đến lần 11 PAL ≥ 650 U/L 12 Hb ≤ 10 g/dl 2.5 Điều trị Nhiễm trùng gan CMV trẻ nhỏ thường bệnh tự giới hạn mà không cần điều trị kháng virus không phụ thuộc vào số lượng CMV-PCR Hầu hết bệnh nhân bị nhiễm CMV gan có kết thuận lợi Lựa chọn tốt cho điều trị dự phòng bệnh CMV ganciclovir valganciclovir Các lựa chọn khác liệt kê lựa chọn “second-line” (foscarnet cidofovir) sử dụng dạng “offlabel” (leflunomide) Khơng có thống vào lúc để dự phòng hay điều trị ưu tiên trước tiếp cận tốt dự phòng nhiễm CMV bệnh nhân người ghép tạng đặc Tỷ lệ mắc bệnh CMV giảm đáng kể người ghép tạng đặc kể từ có phát triển liệu pháp thuốc chống virus đặc hiệu 11 Để bảo vệ lâu dài chống lại bệnh CMV, bệnh nhân cần phải phát triển đáp ứng miễn dịch chống CMV đặc hiệu.[11] Điều trị Ganciclovir  Đây thuốc lựa chọn để điều trị bệnh lý CMV đường tĩnh mạch Ganciclovir, dù valganciclovir dùng điều trị CMV số ca lựa chọn lọc;  Ganciclovir đồng phân nucleoside ức chế tổng hợp DNA phương cách Acyclovir Điểm khác biệt CMV khơng chứa thymidine kinase;  Protein UL97 phosphorylates hóa ganciclovir với ganciclovir monophosphate Một chế kháng Ganciclovir thay đổi UL97 Đột biến codon 460 520 đột biến đoạn khoảng codons 590-596 UL97 gây hầu hết khángGanciclovir, dù chế kháng khác trình bày;  Ganciclovir có hoạt tính chống lại CMV, HSV, VZV, HHV-6, HHV-7, HHV-8 Tuy nhiên, loại đồng phân nucleoside khác (như Famciclovir, Penciclovir, Acyclovir) có ưu sử dụng điều trị VZV nhiễm trùng Herpes simplex;  Tác dụng phụ quan trọng Ganciclovir gồm có sốt, phát ban tiêu chảy xuất huyết (giảm bạch cầu, thiếu máu giảm tiểu cầu) Giảm bạch cầu quản lý thông qua giảm liều và/ thêm yếu tố phát triển (như granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF], granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF]);  Dùng Ganciclovir đường uống có nồng độ huyết thấp gấp 5-10 lần dùng tĩnh mạch Ganciclovir Valganciclovir hydrochloride, phiên đường uống (L-valyl ester) Ganciclovir, 12 chấp nhận dùng điều trị viêm võng mạc mắt CMV bệnh nhân nhiễm HIV;  Một thử nghiệm ngẫu nhiên bệnh nhân viêm võng mạc CMV cho thấy dùng Valganciclovir đường uống có hiệu qủa tương đương dùng Ganciclovir đường tĩnh mạch dùng chúng liệu pháp điều trị ưu tiên Mặc dù khơng có thử nghiệm so sánh với valganciclovir đường uống liệu pháp trì, song nghiên cứu dược động học cho thấy Valganciclovir có hiệu Ganciclovir đường tĩnh mạch;  Trong điều trị viêm phổi CMV, Ganciclovir định với CMV-specific immune globulin Tuy nhiên, người ta chưa biết Ganciclovir hỗ trợ mặt miễn dịch với immune globulin Vì thế, dẫn đến hiệu tốt điều trị viêm phổi CMV;  Thời gian trị liệu có khác Một số thầy thuốc lâm sàng có định dùng Ganciclovir dài đến 2-4 tuần, lệ thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân Gần đây, nàh điều tra nghiên cứu liệu trình dùng ngắn liệu pháp Ganciclovir đường tĩnh mạch điều trị nhiễm bệnh CMV Nếu hiệu quả, điều giúp cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân để giảm thời gian nằm viện;  Cách sử dụng khác Ganciclovir gồm điều trị thể bệnh tiêu hóa đối tượng ghép tạng có HIV (+) Ganciclovir dùng điều trị viêm thực quản CMV quần thể bệnh nhân;  Thuốc dùng điều trị tiêu chảy thứ phát sau viêm đại tràng viêm ruột bệnh nhân HIV (+) sau sinh thiết xác định bệnh CMV Vì khả tái phát bệnh CMV cao (50%), nên dùng thuốc trì nên khuyên cho tất bệnh nhân; 13  Ganciclovir sử dụng để điều trị bệnh lý thần kinh trung ương CMV, gồm viêm não bệnh lý rễ thần kinh Điều trị Valganciclovir  Valganciclovir “prodrug” Ganciclovir hoạt hóa ruột gan Ganciclovir;  Valganciclovir có sinh khả dụng 60% Valganciclovir 900 mg dùng đường uống lần./ngày tương đương lần/ ngày đường tĩnh mạch Ganciclovir mg/kg;  Một nghiên cứu phân tihcs tổng hợp (meta-analysis) hiệu lực tương đương 900 mg valganciclovir 450mg điều trị dự phòng nhiễm CMV bệnh nhân ghép tạng, dù liều 900 mg ngày có liên quan tăng nguy gấp lần giảm bạch cầu lần tăng nguy thải ghép tạng;  Valganciclovir dùng để điều trị trường hợp CMV chọn lọc Hầu hết kinh nghiệm coh thấy người ghép tụy thận bệnh nhân HIV/AIDS có viêm võng mạc CMV thiết lập điều trị;  Thuốc dùng điều trị trước tiên phổ cập dự phòng CMV;  Tỷ lệ lọc cầu thận (glomerular filtration rate_GFR) < 10 chống định dùng Valganciclovir use Dự phòng Ganciclovir  Một sử dụng thành cơng Ganciclovir dùng để dự phòng điều trị trước bệnh CMV bệnh nhân ghép tạng Khơng có điều trị dự phòng CMV, 30%-75% só người ghép tạng nhiễm CMV, 8%30% phát triển thành bệnh CMV; 14  Dùng Ganciclovir đường uống thay cho Valganciclovir để dự phòng điều trị “preemptive” tính sinh khả học;  Dự phòng định cho tất cqar bệnh nhân có huyết CMV (+) Điều trị “preemptive” cho bệnh nhân có chứng virus chép Xét nghiệm nuôi cấy máu dương tính, kháng nguyên pp65 (+) máu, PCT cho CMV sử dụng marker trị liệu ban đầu Cả hai loại tiếp cận dự phòng điều trị trước sử dụng, hai cho thấy giảm bệnh CMV bệnh nhân ghép tủy xương tạng đặc Lựa chọn liệu pháp phác đồ thích hợp xác định tác dụng ngoại ý thuốc khả kiểm tra mặt vi sinh nơi Dự phòng phổ biến so với điều trị trước (Universal prophylaxis versus preemptive therapy) tiếp cận tốt vấn đề bàn cãi khác viện;  Điều trị ưu tiên trước hấp dẫn giới hạn sử dụng thuốc Ganciclovir  quần thể chọn lọc có nguy cao với bệnh CMV, loại thải độc tính hầu hết bệnh nhân khơng xác định bệnh CMV, giảm chi phí chăm sóc y tế;  Một nghiên cứu so sánh 96 bệnh nhân ghép thận Ý từ tháng 5.2006 đến tháng 12.2007, tất họ nhận điều trị trước Ganciclovir và/ Valganciclovir, với 100 bệnh nhân chứng nhận thuốc phòng bệnh CMV Một loạt định lượng virus làm hàng tuần để đánh giá suốt tháng Những bệnh nhân khơng có triệu 15 chứng lựơng DNA đánh giá virus > 100.000 copies/mL xác đinh PCR, điều trị tháng giải xong tình trạng chép virus Trong số 96 người ghép tạng, lượng virus CMV máu có tăng số 14 người khơng có triệu chứng điều trị Valganciclovir đường uống tháng Sau thời gian theo dõi trung bình 13.3 tháng, khơng có bệnh nhân số 14 ca phát triển thành bệnh CMV, dẫn đến cho tác giả kết luận Valganciclovir dùng điều trị ưu tiên trước an toàn hiệu ngăn ngừa bệnh CMV;  Ngược lại, nghiên cứu kháng nguyên máu loại CMV pp65 điểm chốt điều trị cho thấy dự phòng có hiệu điều trị trước tiên việc ngăn ngừa viêm phổi CMV đối tượng ghép tủy xương Đồng thời, Ganciclovir lồng vào có liên quan đến nhiễm nấm xâm nhập sớm bệnh CMV muộn;  Một số chuyên gia tin dự phòng CMV cá nhân ghép tạn đặc bảo vệ chống lại gián tiếp CMV hiệu không đo lường nồng độ, thải ghép, nhiễm trùng hội bệnh lý mạch máu có liên quan đến ghép tạng; 16  Tiếp cận dự phòng nhìn thấy điểm thành cơng việc loại trừ bệnh CMV; nhiên, độc tính tăng lên với bệnh nhân khơng óc tái hoạt virus phơi nhiễm với lượng thuốc chống virus Nhiều trung tâm ghép tạng bảo tồn liệu pháp dự phòng bệnh nhân có nguy (CMV-positive donors/CMV-negative recipients) tái hoạt bệnh sử dụng thử nghiệm kháng nguyên cho điều trị trước tiên bệnh nhân khác;  Một số chuyên gia khuyến cáo mở rộng thời gian dự phòng CMV để giảm ức chế miễn dịch Họ cảm thấy điều bảo vệ bệnh nhân khỏi bệnh lý CMV muộn; 17  Sử dụng thuốc Ganciclovir kéo dài có liên quan đến q trình hình thành kháng thuốc Điều trị Foscarnet  Foscarnet chất ức chế chuỗi DNA q trình phosphoryl hóa Thuốc dùng để điều trị HSV kháng thuốc virus kháng với Ganciclovir Đây thuốc điều trị virus có hiệu quả;  Thận trọng bệnh nhân có vấn đề chức thận Các thay đổi nhỏ nồng độ creatinine đòi hỏi tính tốn lại hệ số thải thận Foscarnet chất gây độc cho thận,bệnh nhân phải bổ sung nước;  Foscarnet gây chuyển hóa calcium phosphorus Các tác dụng ngoại ý khác gồm độc cho thận, thiếu máu, nhức đầu buồn nơn Thuốc gây phản ứng thuốc cố định dương vật;  Foscarnet khơng đòi hỏi q trình phosphoryl hóa nội bào Kháng thuốc Foscarnet thứ phát đột biến trình tổng hợp chuỗi DNA codon 696-845 Dự phòng Acyclovir  Liều cao thuốc valacyclovir, penciclovir, famciclovir, acyclovir dùng dự phòng ch cho bệnh CMV cá nhân ghép tạng Kết hiệu thay đổi tùy thuộc vào quần thể bệnh nhân ghép;  Nhóm ghép tạng châu Âu dùng nhiều acyclovir valacyclovir để dự phòng bệnh CMV nhóm Mỹ;  Thử nghiệm In vitro cho thấy số chủng CMV nhạy với Acyclovir; 18  Nhìn chung, dự phòng acyclovir prophylaxis khơng hiệu dự phòng ganciclovir Dự phòng Cidofovir  Cidofovir nucleotide ức chế chép DNA;  Thuốc có hiệu chống lại nhiều loại virus, thuốc dùng điều trị viêm võng mạc CMV khó trị bệnh nhân nhiễm HIV;  Kháng thuốc Ganciclovir không cần thiết sử dụng đến Cidofovir;  Các bệnh nhân phải bù nước thuốc phải định với probenecid để bảo vệ ống thân Leflunomide  Leflunomide chất chuyển hóa dùng chất điều hòa bệnh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp;  Thuốc dùng thành công ddieuf trị dự phòng bệnh CMV;  Thất bại thuốc Leflunomide báo cáo đối tượng ghép tế bào gốc tăng tái tạo máu Dùng globuline miễn dịch cho CMV (Cytomegalovirus immune globulin)  Các globuline miễn dịch CMV chấp thuận quan FDA để dự phòng bệnh lý CMV người ghép tạng phổi có nguy cao cho dùng Ganciclovir Trong nghiên cứu hồi cứu người ghép “cardiothoracic”, dùng CMV immune globulin với Ganciclovir cho tỷ lệ khơng có bệnh cao CMV, thải mảnh ghép hơn, tỷ lệ sống sót cao hơn, giảm độ dày màng mạch mạch vành (CIT_coronary intimal thickening) so với bệnh nhân dùng 19 Ganciclovir đơn Nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu đòi hỏi phải thực để xác định cho kết quảnghiên cứu này;  CMV Ig dùng phối hợp với Ganciclovir để điều trị viêm phổi CMV; Chăm sóc bệnh nhân nội trú  Các bệnh nhân nhiễm CMV phải bù nước tốt hay hydrate hóa;  Dinh dưỡng yếu tố quan trọng nhiều bệnh nhân bị yếu sức ghép nhiễm HIV;  Với bệnh nhân nào, cần ý tránh vấn đề nhiễm trùng; Các bệnh nhân có bệnh CMV mà bị suy giảm miễn dịch, có nghĩa có nguy cao nhiễm vi khuẩn nấm Nếu có thể, nồng độ ức chế miễn dịch phải thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Caruso C, Buffa S, Candore G (2009): Mechanisms of immunosenescence Immun Ageing 6:10 Kerrey BT, Morrow A, Geraghty S, Huey N, Sapsford A, Schleiss MR (2006) "Breast milk as a source for acquisition of cytomegalovirus (HCMV) in a premature infant with sepsis syndrome: detection by realtime PCR" J Clin Virol; 35 (3): 313-316 Offermanns S, Rosenthal W (2008) Encyclopedia of Molecular Pharmacology (2nd ed.) Springer pp 437–438 Schleiss MR (2006) "Acquisition of human cytomegalovirus infection in infants via breast milk: natural immunization or cause for concern?" Rev Med Virol; 16 (2): 73-82 Staras SA, Dollard SC, Radford KW, Flanders WD, Pass RF, Cannon MJ (November 2006) Clin Infect Dis 43 (9): 1143- 1151 Ryan KJ, Ray CG (editors) (2004) Sherris Medical Microbiology (4th ed.) McGraw Hill pp 556; 566–9 Đỗ Thị Ngọc Diệp, Hoàng Trọng Kim(2003), “ Viêm gan siêu vi cấp trẻ em” Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh năm 2003- tập 7- số : 193-197 Hùynh Trọng Dân (2007), “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng diễn tiến viêm gan Cytomegalovirus” Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh năm 2007- tập 11- số : 62- 65 NIH (1993) “Congenital Cytomegalovirus understanding infection and seqquelae guide” vol 22 10 Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, Stagno S, Alford CA “Symptomatic congenital cytomegalovirus infection: neonatal morbidity and mortality” Pediatr Infect Dis J 1992;11:93–99 11 Mohammed Y Hasosah et all “Perinatal Cytomegalovirus Hepatitis in Saudi Infants: A Case Series” Saudi J Gastroenterol 2012 May-Jun; 18(3): 208–213 12 Vancíková Z, Dvorák P (2001) "Cytomegalovirus infection in immunocompetent and immunocompromised individuals-a review" Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Disord; (2): 179-187 13 http://www.medlatec.vn/UserPages/New N/Default.aspx 14 http://duocthu.com/category/g/ganciclovir/ 15 Tezer H et all (2008) “Cytomegalovirus hepatitis and ganciclovir treatment in immunocompetent children” Turk J Pediatr 2008 MayJun;50(3):228-34 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ: “VIÊM GAN CMV Ở TRẺ EM” Người thực hiện: TRẦN THỊ NẾT Cao học : Nhi khóa 22 HÀ NỘI - 2014 MỤC LỤC ĐẶ T VẤN ĐỀ 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ CMV 1.1 Khái quát chung 1.2 Khả gây bệnh .3 1.2.1 Nhiễm CMV người lớn trẻ em lớn .3 1.2.2 Nhiễm CMV chu sinh 1.2.3 Nhiễm CMV bẩm sinh VIÊM GAN DO VIRUS CMV 2.1 Dịch tễ học 2.2 Triệu chứng lâm sàng 2.3 Cận lâm sàng 2.3.1 Các xét nghiệm thơng thường thấy: 2.3.2 Các xét nghiệm đặc hiệu 2.4 Chẩn đoán 2.5 Điều trị .11 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...2 Ở nước ta chưa có nhiều nghiên cứu viêm gan trẻ em nói chung đặc biệt viêm gan CMV Những nghiên cứu tổn thương gan CMV hạn chế như: xét nghiệm tìm tác nhân viêm gan nhiều đắt tiền,... này, tơi xin trình bày nội dung chính: Đại cương CMV Viêm gan CMV VIÊM GAN CMV (Cytomegalovirus hepatitis) ĐẠI CƯƠNG VỀ CMV 1.1 Khái quát chung CMV (Cytomegalovirus, từ tiếng Hy Lạp cyto -"tế... PCR phát CMV dùng để chẩn đốn dường chưa thỏa đáng, kết dương tính phản ánh tình trạng xuất virus thoáng qua Ca bệnh viêm gan virus CMV liên quan đến trẻ em bị viêm kết mạc màng mạch nho, gan lách