Viêm gan virus ở trẻ em

VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH Ở TRẺ EM PGS Nguyễn Văn Bàng MỤC TIÊU Nắm đặc điểm sinh học đặc điểm lây nhiễm virus viêm gan B Nắm đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán giai đoạn trình diễn biến trước bệnh nhi bị viêm gan B mạn Biết cách phòng lây nhiễm viêm gan B cho trẻ em người lớn Quản lý bệnh nhi viêm gan B mạn MỞ DẦU Viêm gan virus chiếm 90% trường hợp viêm gan mạn tính, đố tuyệt đại đa số virus viêm gan B (HBV) virus viêm gan C (HCV) Theo Scheuer (1991), viêm gan mạn virus nguyên nhân hàng đầu viêm gan mạn toàn giới Dù virus khác gây bệnh cảnh tương tự nhau, lâm sàng, hóa sinh mô bệnh học (MBH) ; diễn biến tự nhiên sau nhiễm virus nhịp độ tiến triển bệnh khác theo nguyên nhân Chẳng hạn nhiễm virus viêm gan C nhanh chóng dẫn đến xơ gan vòng năm, thông thường bệnh diễn biến kéo dài nhiều thập kỷ Sự đáp ứng với điều trị khác đáng kể, phụ thuộc vào virus gây bệnh, mà phụ thuộc nhiều vào phía người bệnh, đường nhiễm, sắc tộc bệnh mắc sẵn khác Vì vậy, chẩn đoán bệnh viêm gan mạn virus cần làm rõ không tình trạng bệnh, mà cần xác định xác loại virus gây bệnh yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển bệnh Bài trình bày chi tiết viêm gan mạn virus viêm gan B nguyên nhân chủ yếu gây viêm gan mạn người lớn trẻ em VIÊM GAN B Nhiễm HBV mạn tính việc phòng nhiễm HBV thách thức lớn cho y tế toàn giới Tỷ lệ người mang HBV mạn tính chiếm đến 5% dân số giới, đại đa số tập trung số khu vực thuộc giới thứ (đamg phát triển), đặc biệt vùng Đông Nam châu Á nơi có tỷ lệ mang HBV mạn cao (từ 58% Ấn Độ Nhật Bản đến 10-25% Đài Loan, Trung Quốc, Việt Nam, Philippines) (Kane, 1993) Khả trở thành người mang HBV mạn tính cao trẻ em (15-30% trẻ lớn, 30-50% trẻ 1-3 tuổi, 65-90% trẻ sơ sinh mẹ mang HBV mạn) (McMahon, 1985) Nguy tiến triển đến xơ gan ung thư tế bào gan nguyên phát (hepatocellular carcinoma : HCC) liên quan chặt chẽ với thời gian mang HBV Tỷ lệ tử vong xơ gan HCC người mang HBV mạn từ lúc nhỏ lên đến 25% Chính vậy, thách thức lớn nhiễm HBV trẻ em vấn đề dự phòng lây nhiễm.và hạn chế tiến triển đến tình trạng bệnh nan giải mang HBV mạn Lây nhiễm HBV Lây nhiễm quanh sơ sinh (lây truyền dọc) Phơi nhiễm với máu mẹ yếu tố dẫn đến lây nhiễm HBV Những bà mẹ HBeAg(+) mức độ lây truyền HBV cao cho ; 70-90% bà mẹ có nguy nhiễm HBV từ mẹ Cơ chế lây truyền rau thai mẹ bị rách co kéo đẻ, sang chấn kín đáo chuyển dạ, niêm mạc tiếp xúc với dịch đường sinh dục mẹ trình lọt lòng Lây truyền tử cung trước chuyển khả năng, chế quan trọng, trừ máu mẹ có nồng độ virus cao (>107 copies/ml) Những bà mẹ có kháng thể kháng HBe máu [antiHBeAg(+)] có nguy lây HBV cho sinh, họ nhiễm HBV trước sinh có nhiều nguy bị viêm gan tối cấp suy gan cấp (Beath, 1992) Lây nhiễm giai đoạn sơ sinh (lây truyền ngang) HBV có nồng độ cao máu, huyết thanh, dịch tiết, tinh dịch, dịch âm đạo nước bọt người nhiễm Vì vậy, tiêm truyền đường tĩnh mạch sinh hoạt tình dục đường lây truyền quan trọng Dù HBV có sữa phân với nồng độ định, người ta cho nhiễm bệnh theo đường tiêu hóa không đáng kể Những trẻ cần truyền máu chế phẩm máu nhiều lần (huyết tán, hemophilia, lọc thận chu kỳ), trẻ dùng thuốc gây nghiệm đường tiêm, trẻ có hành vi tình dục sớm trẻ có nguy lây nhiễm cao Lây nhiễm từ môi trường sang trẻ xảy trẻ tiếp xúc với dịch thể qua da niêm mạc bị tổn thương, trực tiếp cắn hay gián tiếp qua vật dụng có dịch tiết hay máu người mang HBV mạn, HBV sống gây bệnh đồ vật đến ngày Lây nhiễm người sống chung gia đình đường quan trọng Có đến 40% trẻ bà mẹ mang HBV mạn dù sinh chứng cớ nhiễm HBV từ mẹ, trở thành người mang HBV mạn vòng năm đầu đời (Beasslet, Hwang, 1987) Ngoài ra, sống tập trung, trại trẻ mồ côi hay trại dưỡng lão, trại người tàn tật) đóng vai trò đáng kể Virus học HBV virus DNA chuỗi kép, thuộc họ hepadnavirus, phân loại thành type huyết (từ A đến G) theo đặc tính chuỗi nucleoitde (Chu, Lok, 2002) Hạt virus bao gồm chuỗi DNA, phần kháng nguyên HBe phần kháng nguyên lõi c (HBcAg) lớp vỏ mang kháng nguyên bề mặt s (HBsAg) Sau vào thể, virus xâm nhập vào nhân tế bào gan chuyển thành DNA vòng khép kín đồng hóa trị (cccDNA : covalently closed circular DNA) Sự nhân lên HBV khởi đầu tổng hợp RNA thông tim trung gian chép ngược thành DNA HBV nhờ enzyme DNA polymerase virus Quá trình tổng hợp DNA theo kiểu chép ngược riêng biệt HBV, không giống kiểu nhân lên thông thường DNA đường tạo chuỗi DNA kép (polymerization) trình mà mã chép « đọc thảo » (proofread) kỹ Chính thế, HBV dễ dàng tạo « sai sót cố ý » (tức tạo đột biến) cách dễ dàng virus DNA khác để tránh chế phòng vệ miễn dịch thể (tồn mạn tính) tác động thuốc (kháng thuốc) Một đột biến quan trọng nghiên cứu kỹ đột biến vùng precore genne HBV, dẫn đến tình trạng kháng nguyên e (HBeAg âm tính) Chính đột biến có vai tò lớn việc vượng bệnh trình mang HBV mạn chế viên gan tối cấp Sau tổng hợp xong, gene HBV gắn với kháng nguyên khác (cAg, sAg eAg) để hình thành hạt virus hoàn chỉnh trưởng thành để thoát khỏi tế bào gan, vào máu lây lan sang người khác Trong máu người nhiễm HBV, phận đáng kể hạt virus hoàn chỉnh, có nhiều thành phần trình nhân lên HBV, chứa HBs dạng hình tròn hình ống Các dấu ấn HBV máu Việc xác định dấu ấn xuất máu người nhiễm, hạt virus lẫn sản phẩn đáp ứng thể người nhiễm thay đổi chúng theo thời gian chìa khóa để xác định phân biệt giai đoạn cấp, mạn hay khỏi trình bị bệnh viêm gan (bảng 1) - Marker xuất tiến trình bệnh kháng nguyên s (sAg), xuất sau vài tuần đến vài tháng kể từ phơi nhiễm, biến khỏi bệnh - Kháng nguyên e (eAg) thường xuất giai đoạn cấp (dĩ nhiên không xuất người nhiễm HBV có đột biến vùng precore) dấu hiệu tình trạng lây nhiễm mạnh - HBV DNA phát giai đoạn bệnh cấp tính Các dấu ấn đáp ứng miễn dịch thể nhiễm HBV xuất : - Đầu tiên kháng thể IgM IgG chống lại cAg (nên gọi cAb hay anticAg) - Tiếp đến xuất khnags thể kháng eAg (tức eAb) Các thành phần IgM giảm dần thành phần IgG tồn kéo dài Ở người nhiễm HBV có đột biến precore, không biểu eAg, nên eAb máu, tình trạng lây nhiễm cao với tồn nhiều HBV máu tiếp diễn Bảng Dấu ấn hóa sinh huyết học nhiễm HBV Tình trạng Cấp Mạn Dung nạp Thanh thải ALT Tăng HBV DNA + (6 tháng HBeAg HBeAb nào) không triệu chứng phổ biến sau trẻ nhỏ trẻ nhũ nhi nhiễm HBV, đến >95% nhiễm