Xử trí viêm gan B ở trẻ em

Bài viết Xử trí viêm gan B ở trẻ em giúp cho các bạn hiểu được nguyên nhân, biểu hiện và giải pháp nhằm điều trị viêm gan B ở trẻ em. Mời các bạn tham khảo bài viết để bổ sung thêm kiến thức về lĩnh vực này.

XỬ TRÍ VIÊM GAN B Ở TRẺ EM - Đa số đứa trẻ với HBV mạn tính bị lây nhiễm giai đoạn chu sinh thời kỳ trẻ Nhiễm HBV mạn tính giai đoạn ấu thơ làm tăng đáng kể tỷ lệ bệnh tật sau này, xơ gan ung thư gan - Phần lớn đứa trẻ với HBV mạn nằm giai đoạn dung nạp miễn dịch Điều trị khơng có ích khơng định giai đoạn này, việc sử dụng bừa bãi đồng phân nucleotide/nucleoside làm xuất kháng thuốc ảnh hưởng nghiêm trọng điều trị sau - Một số đứa trẻ với nhiễm HBV mạn đối tượng điều trị Nhóm bao gồm đứa trẻ giai đoạn ban đầu phản ứng miễn dịch, với ALT bất thường dai dẳng viêm gan mạn tính mơ học - Các lựa chọn điều trị bệnh viêm gan B mạn giai đoạn ấu thơ hạn chế Khi đưa định điều trị, điều quan trọng cần nhớ diễn tiến tự nhiên viêm gan B mạn trẻ em thay đổi phụ thuộc vào tuổi, kiểu mắc bệnh chủng tộc Những khác biệt tính dung nạp miễn dịch phát triển nhiễm trùng xuất lưa tuổi sớm, chế xác chưa biết Trẻ em từ nước dịch tễ bị mắc HBV giai đoạn chu sinh thường có HBsAg dương tính với nồng độ virus cao Tốc độ chuyển đổi huyết đột ngột 2%/năm trẻ nhỏ tuổi, 4-5% sau tuổi Ngược lại, trẻ em nước khơng phải dịch tễ mắc bệnh giai đoạn chu sinh Trong trường hợp này, chúng thường HBeAg HBV DNA huyết thập niên đầu đời Trong nghiên cứu dọc trẻ em Ý vòng 29 năm có HBV mạn mà trải qua chuyển đổi huyết HBeAg, 95% số khơng có xơ gan theo dõi thấy HBV bị bất hoạt lần theo dõi gần 15% HBsAg Các trẻ có chuyển đổi huyết đột ngột thường có ALT cao xuất sớm đời Mặc dù thay đổi viêm thường nhẹ sinh thiết gan trẻ viêm gan B mạn, xơ thường rõ rệt Trong nghiên cứu gần với 76 đứa trẻ với HBV mạn có HBeAg dương tính tăng ALT (tuổi trung bình 9,8), có xơ gan trung bình đến nặng, với 35% có xơ gan bắc cầu với thay đổi mơ học thùy xơ gan Xơ gan biến chứng không thường gặp nhiễm HBV giai đoạn ấu thơ Mặc dù tỷ lệ mắc không rõ ràng Một nghiên cứu lớn bao gồm 292 đứa trẻ có HBsAg dương tính tăng ALT Xơ gan tìm thấy 10 bệnh nhân (3%) độ tuổi trung bình 4,0±3,3, khơng có đứa trẻ xơ gan trình theo dõi (từ đến 10 năm) Khơng có liệu việc điều trị nhiễm HBV cấp trẻ em Phần lớn trẻ nhiễm giai đoạn chu sinh khơng có triệu chứng, tỷ lệ nhỏ nhóm nhiễm viêm gan cấp, chí hoại tử, nhanh chóng HBsAg virus máu Hiển nhiên số trẻ với HBV mạn cần điều trị dự phòng biến chứng xơ gan ung thư gan độ tuổi trưởng thành sớm Xử trí trẻ với HBV mạn bao gồm giáo dục tư vấn, giám sát ung thư gan, liệu pháp kháng virus số trường hợp Có thử nghiệm lớn trẻ em việc đưa định điều trị Điều trị thường xem xét giai đoạn miễn dịch hoạt động, thường định nghĩa ALT gấp lần bình thường HBV DNA 20000UI/mL tháng Hầu tất trẻ nhiễm HBV mạn HBeAg dương tính, liệu pháp xem xét trẻ có HBeAg âm tính, với điều kiện virus máu 104 IU/mL ghi nhận bệnh lý khác loại trừ Khơng có điều trị hành có tác dụng cao Do đó, điều trị hay khơng phụ thuộc đặc điểm đặc hiệu bệnh nhân dự báo tính hiệu điều trị, bao gồm ALT bất thường dai dẳng bệnh lý hoạt động sinh thiết, xem xét dựa khả thành đạt mục tiêu trị liệu thích hợp Khả đáp ứng với thuốc hành phụ thuộc nhiều vào độ tăng men gan ALT thấp 1.5 đến lần cận giới hạn bình thường thường bệnh nhân giai đoạn dung nạp miễn dịch nhiễm HBV Những đứa trẻ thường ứng viên cho điều trị, điều trị với loại thuốc hành không đưa đến tỷ lệ chuyển đổi huyết cao so với không điều trị Điều trị kéo dài với đồng phân nucleoside nucleotide giai đoạn kèm với ích lợi, tăng nguy kháng virus, thuốc lựa chọn thuốc tương đồng Một ngoại lệ trẻ dung nạp miễn dịch mà trải qua ức chế miễn dịch, đứa hóa trị liệu cấy ghép tế bào gốc, quan đặc, người lớn ức chế HBV nên xem xét thời điểm quan trọng để tránh viêm gan hoạt động Trẻ em với ALT lớn 10 lần giới hạn giai đoạn chuyển đổi huyết HBeAg tức thì, nên theo dõi vài tháng trước bắt đầu điều trị Có thể có số lựa chọn khác định điều trị cho riêng bệnh nhân, ví dụ đồng nhiễm viêm gan C, D virus HIV, bệnh lý phối hợp khác Một vài loại thuốc chấp nhận cho điều trị nhiễm HBV mạn người lớn Tuy nhiên, Mỹ, có lamivuidne INF alpha cấp phép sử dụng trẻ em, adefovir dipivoxil cho sử dụng cho trẻ 12 tuổi INF alpha dẫn đến đáp ứng có lợi 3040% số bệnh nhân Tuy nhiên, giá đắt thường kèm với tác dụng phụ gây khó chịu Tỷ lệ điều trị thành công INF alpha trẻ nhỏ thay đổi nhiều phụ thuộc vào vùng khác giới Tỷ lệ đáp ứng cao nước phương Tây, điều trị với INF alpha làm biến HBV DNA hay chuyển đổi huyết HBeAg số 20-58% so với 817% nhóm khơng điều trị Ngược lại, có 3-17% trẻ em điều trị với INF alpha nước Châu Á loại bỏ HBV DNA hay chuyển đổi huyết từ HBeAg sang anti-HBe Tuy nhiên, men gan tăng, khơng có khác biệt tỷ lệ đáp ứng trẻ sinh Châu Á (22%) Châu Âu Mỹ (26%) Trẻ em đáp ứng với INF alpha, không phân biệt chủng tộc, thường độ tuổi nhỏ với men gan tăng nồng độ HBV DNA thấp Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn, đa quốc gia INF alpha thực 144 đứa trẻ với HBeAg dương tính mạn tính ALT tăng gấp đơi cận bình thường HBeAg HBV DNA huyết trở nên âm tính 26% đứa trẻ điều trị, so với 11% nhóm khơng điều trị Thêm nữa, 10% đứa điều trị có loại bỏ HBsAg so với 1% nhóm chứng INF khơng phải lựa chọn tốt trẻ nhỏ với bệnh lý tự miễn có sẵn, ghép tạng hay bệnh lý tâm thần kinh nghiêm trọng Một thuận lợi INF có thời gian điều trị xác định khơng kèm với xuất đột biến kháng HBV Đối với trẻ nhỏ nhiễm HBV mạn có HBeAg dương tính, INF alpha dùng với liều MU/m2 (tối đa 10 MU) lần/tuần vòng 24 tuần, dõi 6-12 tháng Một năm điều trị ưu tiên nhóm nhiễm HBV mạn có HBeAg âm tính, dựa theo liệu người trưởng thành Bệnh nhân nên theo dõi đặn tái phát viêm gan tháng sau điều trị Tác dụng PegINF alpha trẻ nhỏ với nhiễm HBV mạn chưa điều tra Tuy nhiên, dựa tác dụng có người trưởng thành kinh nghiệm từ trẻ có HCV, lựa chọn có lý cho trẻ em với HBV, sử dụng 48 tuần liều HCV, khuyến cáo người lớn Lamivudine đồng phân nucleoside đường uống chứng nhận Mỹ điều trị cho trẻ em 12 tuổi có HBV mạn Năm 2002, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, mù đơi tiến hành đứa trẻ có HBeAg dương tính với ALT 1,3 lần cận bình thường HBeAg HBV DNA vào tuần 52 số 23% số trẻ em điều trị so với 13% nhóm chứng Ở trẻ nhỏ có ALT gấp đơi bình thường, tỷ lệ đáp ứng tăng đến 35% Tiếp đó, lamivudine cho biết trước cho sử dụng bệnh nhân không đáp ứng điều trị tỷ lệ đáp ứng virus tích lũy sau năm 35% HBsAg biến xuất 3% bệnh nhân Chuyển đổi huyết HBeAg năm bền vững 88% số bệnh nhân vào năm thứ Tuy nhiên, kháng virus xuất 64% số bệnh nhân điều trị lamivudine năm Ở đứa trẻ tham gia vào thử nghiệm này, 151 đứa tiếp tục theo dõi năm Các đối tượng chia làm nhóm để phân tích: đứa đạt đáp ứng virus vào cuối năm điều trị thứ 3, đứa khơng có đáp ứng Ở nhóm có đáp ứng virus thành cơng, tính bền vững lâu dài chuyển đổi huyết HBeAg 82% lớn 90% đứa trẻ nhận lamivudine theo 52 tuần năm Kết so sánh với 75% đứa đạt chuyển đổi huyết sau điều trị giả dược Trong nhóm khơng có đáp ứng chuyển đổi virus, có thêm 11% đạt vòng năm tiếp sau; đứa nhận lamivudine thử nghiệm trước khơng điều trị thêm gì.Thêm đứa trẻ có HBsAg biến mất, tất nhận lamivudine vào thời điểm thử nghiệm trước Mặc dù phát phù hợp với nghiên cứu gần trẻ em Hàn Quốc- nơi mà điều trị lamivudine lâu dài dẫn đến tỷ lệ chuyển đổi huyết từ HBeAg sang HBsAg cải thiên đáng kể, kết vài nghiên cứu nhỏ khác trẻ em sử dụng lamivudine lâu dài cho báo cáo tỷ lệ chuyển đổi huyết HBeAg thấp khơng có HBsAg Lamivudine an tồn dung nạp tốt cho trẻ viêm gan B tác dụng phụ nghiêm trọng báo cáo sau năm điều trị liên tiếp Khi so sánh với điều trị INF alpha, giảm tốc đọ tăng trưởng chiều cao giảm cân không ghi nhận Trẻ em với nồng độ ALT số hoạt động mô học cao trước điều trị có vể đáp ứng nhiều với lamivudine Các yếu tố khác như: mức HBV DNA, tuổi, giới, chủng tộc, cân nặng số khối thể khơng có tác dụng rõ rệt ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị với lamivudine trẻ nhỏ Các liệu ban đầu gợi ý tiếp tục điều trị bệnh nhân có xuất đề kháng có ích người mà HBV DNA tiếp tục bị ức chế Tuy nhiên, theo dõi lâu dài bện nhân cho thấy bệnh tiếp tục diễn tiến Do đó, cần phải thận trọng việc ngưng lamivudine trẻ có xuất HBV đề kháng với lamivudine Bệnh nhân nên theo dõi thường xuyên khả bùng phát viêm gan vài tháng sau ngưng điều trị Ở người cần điều trị bổ sung, lựa chọn điều trị hạn chế thời điểm Một nghiên cứu mù đơi có đối chứng với giả dược adefovir diplivoxil (ADV) báo cáo gần đây; 173 đứa trẻ với HBV mạn HBeAg dương tính phân lớp theo tuổi điều trị trước Ở nhóm tuổi 12-18, ghi nhận người lớn, có tỷ lệ đáng kể điều trị với ADV đạt điểm cuối hữu dụng (HBV DNA huyết < 1000/mL ALT bình thường kết thúc điều trị mù ) so với nhóm điều trị giả dược (23% so với 0%; p=0.007) Trong nhóm nhỏ tuổi hơn, khác biệt ADV điều trị giả dược không đáng kể kết thúc điều trị mù Tỷ lệ chuyển đổi huyết 16% so với 5% nhóm điều trị giả dược Khơng có đối tượng xuất đột biến kháng liên quan đến ADV Mỗi nhóm đạt nồng độ ADV khoảng mục tiêu điều trị Điều trị ADV dung nạp tốt tất đối tượng, khơng có vấn đề an toàn xuất Giai đoạn “mở nhãn” nghiên cứu tìm dược động học liều lượng entecavir trẻ nhỏ tiến hành Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tenofovir thiếu niên giai đoạn thu thập đối tượng Telbivudine chưa kiểm tra trẻ nhỏ với HBV mạn Điều trị nhiễm HBV mạn chứng nhận trẻ em INF lamivudine tiêu chuẩn ADV chấp nhận cho trẻ lớn 12 tuổi Tuy nhiên, lựa chọn lý tưởng lý thảo luận, số bác sĩ bắt đầu sử dụng INF trẻ nhỏ khơng có chống định Trong cách sử dụng riêng tôi, sử dụng PegINF số, thu thập trẻ em để thực thử nghiệm với Entecavir Thử nghiện Tenofovir dành cho thiếu niên trình Vì lý này, thời điểm việc bắt đầu điều trị nên để dành cho đứa trẻ có chứng mơ học rõ rệt viêm gan mạn xơ gan Hiện nay, khơng có khuyến cáo việc điều trị tốt dành cho trẻ đồng nhiễm HVC hay HIV, đồng nhiễm bệnh nhi Trẻ nhỏ với HBV mạn giai đoạn dung nạp miễn dịch (ALT bình thường, HBeAg dương tính) cần theo dõi kỹ lưỡng đề phòng hoạt hóa ALT nên xác định lần năm, HBeAg anti – Hbe hàng năm Bệnh nhân nhiễm HBV pha không hoạt động (HBeAg âm tính, anti-HBe dương tính, ALT bình thường kéo dài, HBV DNA < 104/mL) nên theo dõi ALT 6-12 tháng Nhiễm trùng tái hoạt sau nhiều năm yên lặng; 4-20% người mang trùng bất hoạt có HBeAg trở lại hay nhiều lần, khoảng 20-25% chuyển tiếp thành HBV mạn HBeAg âm tính Đo nồng độ AFP huyết siêu âm gan có chu kỳ để giám sát ung thư gan khuyến cáo người lớn dựa liệu quan sát ý kiến chuyên gia, sau chuyển đổi huyết HBeAg tự phát sau điều trị Nguy ung thư gan tăng với tuổi, ca trẻ nhỏ ghi nhận Hiện nay, khơng có phác đồ rõ nên bắt đầu giám sát, giám sát thường xuyên đến mức Trẻ nhỏ với nhiễm HBV nên cho phép tham gia tất hoạt động thường quy tuổi ấu thơ Không cần phải loại trừ đứa trẻ nhiễm bệnh khỏi hoạt động trường học thể thao Trẻ nhỏ HBV dương tính nên nhận vaccine viêm gan A Tiếp xúc gia đình nên tiêm chủng HBV kiểm tra để đảm bảo hiệu lực vaccine Những đối tượng nên tư vấn khơng chia sẻ vật dụng nhiễm máu nên vứt bỏ cẩn thận vật dụng Thiếu niên nên thông tin nguy lây nhiễm HBV qua đường tình dục sử dụng chung kim tiêm Điều trị tối ưu cho trẻ nhiễm HBV mạn nên cá nhân hóa, tùy thuộc tình trạng lâm sàng mơ học, bệnh lý đồng nhiễm, khả dùng thuốc, chống định mối quan tâm gia đình Mục tiêu điều trị nên có ức chế HBV DNA đạt chuyển đổi huyết HBeAg bền vững, điểm cho việc ngưng giai đoạn hoạt động virus, để phòng ngừa biến chứng lâu dài Lựa chọn bệnh nhân hợp lý hiểu rõ mạnh hạn chế lựa chọn điều trị chìa khóa để điều trị thành cơng Lựa chọn điều trị bệnh nhi viêm gan B mạn tính HBeAg dương tính tháng Ít năm tuổi Bằng chứng hoạt động nhân lên virus HBeAg âm tính HBeAg dương tính HBV DNA < 10^4 copies/mL HBV DNA ≥ 10^4 copies/mL Khơng có định điều trị Kiểm tra ALT nhiều đợt nhiều tháng ALT bình thường kéo dài Lợi ích điều trị chưa thiết lập ALT gấp 1,5 đến lần cận bình thường dai dẳng Xem xét sinh thiết gan Nguy kháng virus điều trị Theo dõi định kỳ Thay đổi tối thiểu Viêm gan mạn Điều trị Phỏng theo Maureen M.Jonas (Children's Hospital Boston, Division of Gastroenterology, Boston, USA)- Management of hepatitis B in children-2011 ... nghĩa ALT gấp lần b nh thường HBV DNA 20000UI/mL tháng Hầu tất trẻ nhiễm HBV mạn HBeAg dương tính, liệu pháp xem xét trẻ có HBeAg âm tính, với điều kiện virus máu 104 IU/mL ghi nhận b nh lý khác loại... Ngược lại, có 3-17% trẻ em điều trị với INF alpha nước Châu Á loại b HBV DNA hay chuyển đổi huyết từ HBeAg sang anti-HBe Tuy nhiên, men gan tăng, khơng có khác biệt tỷ lệ đáp ứng trẻ sinh Châu Á... sau năm 35% HBsAg biến xuất 3% b nh nhân Chuyển đổi huyết HBeAg năm b n vững 88% số b nh nhân vào năm thứ Tuy nhiên, kháng virus xuất 64% số b nh nhân điều trị lamivudine năm Ở đứa trẻ tham gia