Vai trò của huyết áp lưu động 24 giờ ABPM trong thực hành lâm sàng

Tuy nhiên, những thông tin chính đềuđược các hãng máy đề cập đến thông qua xử lý số liệu thu được từ thẻ nhớcủa máy đo trong ngày: + HA và nhịp tim các lần đo + HA và nhịp tim ban ngày,

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Đo huyết áp 24 giờ được tiến hành vào cuối những năm 1970 Banđầu, thiết bị có kích thước lớn, nặng và cồng kềnh, nhưng ngày nay cácthiết bị này rất nhẹ và gần như tất cả chúng đều sử dụng phương pháp đodao động để tính toán mức HA Phương pháp này giúp loại yếu tố nhiễucủa người đo và cung cấp tổng thể thông tin về chỉ số HA và nhịp tim trongsuốt cả ngày thông qua số các lần đo Một số nghiên cứu so sánh đo ABPMvới phương pháp đo HA xâm lấm động mạch và đo HA cột thủy ngân đãchứng minh tính chính xác của ABPM

Chẩn đoán THA hiện nay chủ yếu dựa vào đo huyết áp tại phòngkhám, tuy nhiên phương pháp này còn hạn chế ở bệnh nhân bị: Tăng huyết

áp áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn dấu Đặc biệt đo huyết áp tại phòngkhám không phản ánh hết được biến đổi huyết áp ban ngày và ban của bệnhnhân Theo dõi ABPM là phương pháp đánh giá huyết áp lưu động đượcchứng minh chính xác hơn đo huyết áp phòng khám trong chẩn đoán vàtheo dõi điều trị bệnh nhân THA Trong các nghiên cứu gần đây đã chứngminh vai trò dự báo những biến cố và tử vong tim mạch do tăng huyết áptốt hơn so với HA phòng khám ,

Không chỉ có giá trong cung cấp về thông số HA và nhịp tim, nhiềunghiên cứu gần đây chứng minh vai trò của ABPM trong đánh giá cứngđộng mạch thông qua chỉ số cứng động mạch lưu động AASI ,,,, Chúng tôi

tiến hành chuyên đề này với mục tiêu: “ Vai trò của huyết áp lưu động 24 giờ ABPM trong thực hành lâm sàng”.

2 LỊCH SỬ, NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG, CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA ABPM

2.1 Lịch sử ABPM

Năm 1962 Hinman và cộng sự, sử dụng hệ thống máy đo huyết ápkhông xâm lấn, dựa trên nguyên lý tiếng đập Korotkoff tiến hành đo huyết

áp cánh tay Kỹ thuật đo, được kết hợp với đánh giá phức độ QRS thông qua

đo điện tâm đồ bề mặt, tuy nhiên thời gian đo chỉ tiến hành ban ngày

George Pickering và nhóm cộng sự tại đại học Oxford thấy có sự giaođộng về huyết áp trong ngày, đặc biệt là sự chênh lệch huyết áp ban ngày

và ban đêm của đối tượng nghiên cứu khi sử dụng phương pháp đo huyết

áp liên tục ABPM trong 24 giờ Đây được coi là bước tiến quan trong việchoàn thiện phương pháp đo ABPM do kỹ thuật có thể theo dõi huyết áp cảngày và đêm nhưng điểm hạn chế của hệ thống là không cho phép đo khingười đo hoạt động và sinh hoạt bình thường Từ năm 1966 đến năm 1969hàng loạt những cải tiến, những thử nghiệm về hệ thống đo ABPM tạiOxford George Pickering và cộng sự đã hoàn thiện để có thể đo huyết áp

24 giờ kể cả khi người đo hoạt động và nghỉ ngơi

Những sự cải tiến không ngừng của các nhà chế tạo về hệ thống bơm

có khả năng tự động bơm hơi, bộ nhớ máy ngày càng được mở rộng hệthống ABPM ngày càng được hoàn thiện Năm 1979, Harshfield cùng đồngnghiệp tại Cornell đã đưa hệ thống ABPM Del Mar Avionics II được đánhgiá hoàn thiện nhất Hệ thống này được kết hợp giữa ghi điện tâm đồ vàhuyết áp lưu động Hệ thống này hoàn toàn tự động cho phép đo HA khôngxâm lấn trong suốt 24 giờ

Ban đầu hệ thống đo ABPM còn cồng kềnh, gây ra hạn chế nhất địnhtrong việc sử dụng và vận hành Tuy nhiên, cùng với sự phát triển vũ bão

của khoa học công nghệ, ngày nay hệ thống đo ABPM ngày càng được cảitiến, nhỏ gọn hơn, dễ sử dụng hơn, thời gian đo dài hơn.

Bắt đầu từ đây, đánh giá HA bằng ABPM được áp dụng cho hàng loạtnghiên cứu, đánh giá, thử nghiệm được tiến hành trên thế giới, ,

Hình 1 Sự thay đổi của hệ thống máy đo APBM theo thời gian

2.2 Nguyên lý hoạt động, cấu tạo của ABPM

2.2.2 Cấu tạo:

Được cấu tạo gồm 3 bộ phận

Băng quấn: Túi hơi kín với kích cỡ phù hợp với trẻ em và người lớn,

có một đầu nối với máy đo thông qua ống dây cao su chịu áp lực cao

Khoảng cách bơm được mặc định trong ngày, dựa trên yêu cầu củangười đo Thông thường khoảng cách giữa các lần đo được mặc định từ 15-30-60 phút/lần Tốc độ bơm của máy khoảng 2-3 mmHg/lần xả

+ Bộ phận điện tử: Bao gồm một hệ thống cảm biến điện tử, với nhiệm

vụ cảm nhận áp lực thông qua dao động mạch trong thì bơm và xả khôngkhí trong băng cuốn Các thông tin này mã hóa lại dưới dạng những giaođộng điện và được ghi lại trên bộ nhớ của máy

+ Màn hình hiển thị: Có nhiệm vụ hiển thị các thông số về HATTh,HATTr, mạch, thời gian và dung lượng pin

+ Nguồn cung cấp năng lượng cho máy: Thông qua pin được lắp trênthân máy, thông thường máy được dùng 02 pin AA

+ Bộ phận kết nối:

Cuff kết nối với dây cao su băng quấn

Cuff kết nối với phần mềm xử lý trên máy tính thông qua cáp

+ Hệ thống nút bấm: Nút bấm đánh dấu chuyển thời gian ngày vàđêm, nút bấm sự kiện, nút đo bổ xung

Phần mềm xử lý thông tin thu được:

Phầm mềm này được cài đặt trên máy tính, với từng hãng khác nhauphần mềm có giao diện khác nhau Tuy nhiên, những thông tin chính đềuđược các hãng máy đề cập đến thông qua xử lý số liệu thu được từ thẻ nhớcủa máy đo trong ngày:

+ HA và nhịp tim các lần đo

+ HA và nhịp tim ban ngày, ban đêm

+ Các biểu đồ, phân tích kết quả HA, nhịp tim

+ Khoảng chênh lệch HA ban ngày và ban đêm ( Dipping)

Kết quả của bản ghi sau khi được xử lý sẽ được in ra giấy dưới dạngbảng kết quả A4

Hình 2 Máy đo ABPM của hãng Scote Care

2.3 Ưu và nhược điểm của ABPM,,

2.3.1 Ưu điểm của ABPM

- Cung cấp cho bác sỹ, người nghiên cứu số lần đo HA lớn trong ngàycủa bệnh nhân theo dõi

- Cung cấp các giá trị trung bình HA trong 24 giờ của bệnh nhân

- Phát hiện được hiện tượng THA áo choàng trắng và THA ẩn dấu ởnhững bệnh nhân THA chưa được điều trị và đã được điều trị

- Cung cấp những thay đổi về thông số HA của bệnh nhân khi hoạtđộng bình thường trong ngày.

- Phát hiện, chẩn đoán THA ban đêm và hình thái trũng huyết áp củabệnh nhân

2.3.2 Nhược điểm của ABPM

- Có thể gây khó chịu cho bệnh nhân khi đeo đặc biệt là ban đêm

- Ảnh hưởng đến sinh hoạt cá nhân bình thường: tắm, giặt…trong thờigian đeo

- Cân nhắc sử dụng đối với một số bệnh nhân bởi phép đo lặp đi lặp lại

- Có thể làm tăng chi phí điều trị

- Phép đo có thể không chính xác khi bệnh nhân thường xuyên vận động

Chẩn đoán THA ẩn dấu

THA ẩn dấu ở những người không được điều trị THA

Tăng huyết áp không kiểm được ở bệnh nhân đang điều trị

Xác định THA 24 giờ bất thường

Tăng huyết áp ban ngày

Hạ huyết áp sau bữa ăn

Tăng huyết áp về đêm

Tình trạng trũng HA ở bệnh nhân tăng huyết áp về đêm.

Đánh giá điều trị HA

Đánh giá kiểm soát HA 24 giờ

Xác định tăng huyết áp kháng thuốc

Chỉ định bổ sung:

Đánh giá tăng huyết áp buổi sáng

Sàng lọc và theo dõi ngưng thở khi ngủ

Đánh giá độ biến thiên HA

Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên

Đánh giá tăng huyết áp trong thai kỳ

Đánh giá tăng huyết áp ở người cao tuổi

Đánh giá tăng huyết áp ở bệnh nhân nguy cơ cao

Xác định hạ huyết áp

Xác định THA trong bệnh Parkinson

Đánh giá tăng huyết áp ở bệnh nhân có bệnh lý nội tiết

- Bệnh nhân dị ứng với các chất cấu tạo băng quấn ( dị ứng latex)

- Cánh tay có cầu nối động tĩnh mạch ( bệnh nhân có cầu tay nhân tạochạy thận chu kỳ)

2.5 Quy trình đo ABPM

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu, Hội tim mạch Nhật Bản,Hội tim mạch Anh về thực hành đo huyết áp ABPM,,

Quy trình đo ABPM bao gồm các bước:

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân

Kết quả của ABPM phụ thuộc rất nhiều vào sự tuân thủ trong quá trìnhđeo máy của bệnh nhân, do đó chìa khóa thành công của kỹ thuật phụ thuộcvào sự hướng dẫn của kỹ thuật viên trước khi đeo,

Giải thích bệnh nhân:

- Giải thích bệnh nhân về kỹ thuật đo ABPM

- Thông báo đến bệnh nhân những khó chịu có thể xảy ra khi máy tiếnhành đo:

+ Máy sẽ định kỳ đo lặp lại khoảng 15 đến 30 phút/lần với ban ngày

và 60 phút/lần với ban đêm

+ Người đo có thể có cảm giác căng tức nhẹ ở vùng cánh tay cóquấn băng hơi

+ Có thể nghe thấy tiếng ồn phát ra khi máy bơm hơi hoặc xì hơi ởbao quấn

+ Trong một số trường hợp máy sẽ tái lập lần đo lại ngay sau lầntrước nếu lần trước đo không thành công

Hướng dẫn bệnh nhân:

- Giữ cho cánh tay của họ ổn định trong khi đo

- Giữ cánh tay của họ ở ngang mức tim trong khi đo

- Trong ngày đeo máy, bệnh nhân sinh hoạt và tham gia vào các hoạtđộng bình thường

- Tuyệt đối không tắt máy vào ban đêm

- Đặt máy đo dưới gối hoặc trên giường khi đi ngủ

- Hướng dẫn thời gian bấm nút chuyển trạng thái:

+ Ban ngày sang ban đêm

+ Bắt đầu đi ngủ

+ Ngủ dậy

Đề nghị bệnh nhân nghỉ ngơi thư giãn tại phòng đeo trước khi chuẩn

bị đeo máy

Không dùng bất kỳ chất kích thích nào trước khi đeo 2 giờ

Đề nghị bệnh nhân không tắm trong quá trình đeo máy

Hỗ trợ bệnh nhân:

- Cung cấp thông tin, số điện thoại của nhân viên y tế cho người đeo

để gọi hỗ trợ khi cần thiết

- Hướng dẫn bệnh nhân ghi nhật ký để họ ghi lại mức độ hoạt động thểlực, tên thuốc và thời điểm dùng thuốc huyết áp

Bước 2: Cài đặt và nhập dữ liệu cá nhân vào hệ thống

Lắp pin và bật máy đo

Khởi động phần mềm trên máy tính, nối máy đo ABPM với máy tínhthông qua cáp, nhập thông tin cá nhân vào máy tính

Chọn tần số đo trong ngày, thông thường: 30 phút/lần đo vào banngày và 60 phút/lần đo vào ban đêm

Bước 3: Xác định kích thước và vị trí đặt vòng quấn trên cánh tay người đeo.

Tiến hành đo huyết áp ở hai cánh tay của người đeo:

+ Nếu huyết áp tâm thu giữa 2 cánh tay người đeo chênh lệch nhau <

10 mmHg, khi đó sẽ sử dụng cánh tay hoạt động ít để đeo vòng quấn

+ Nếu chênh lệch huyết áp tâm thu là ⩾10 mm Hg giữa hai cánh tay,

sử dụng máy theo dõi ở cánh tay có HA cao hơn để đeo vòng quấn

Chọn vòng quấn thích hợp, kích thước chọn dựa trên đặc điểm sau:

Bảng 1 Khuyến cáo chọn kích thước băng quấn

1 Người lớn, thể trạng gầy hoặc trẻ em 12 cm × 18 cm

2 Người lớn thể trạng trung bình 12 cm × 26 cm

3 Người lớn với cánh tay to 12 m × 40 cm

Độ dài của vòng cuốn phải đảm bảo cuốn phủ hết từ 80 đến 100%chu vi cánh tay

Vị trí cánh tay đặt băng quấn của người đo phải để trần, cuốn vòngquấn lên cánh tay đã xác định, quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đophải cách nếp lằn khuỷu 2 cm Trung tâm của băng quấn phải ở chính giữađộng mạch cánh tay Có thể đánh dấu vị trí băng quấn, trong trường hợp dilệch bệnh nhân có thể điều chỉnh lại vị trí băng quấn đúng với ban đầu

Nối băng quấn với máy đo được đeo ở hông ( thông qua túi đeo)bằng dây nối cao su

Bước 4: Khởi động máy, bắt đầu chu trình đo.

Thực hiện thao tác đo của máy một vài lần để kiểm tra hoạt động củamáy, đồng thời giúp bệnh nhân làm quen với máy lúc hoạt động

Bước 5: Hẹn bệnh nhân tới tháo máy.

Bệnh nhân sẽ được nhân viên y tế hẹn đúng 24 giờ sau có mặt tạiphòng đeo máy để tháo máy

+ Thông số chi tiết: HA TTh, TTr, nhịp tim toàn bộ các lần đo

+ Trung bình: HA TTh, TTr, nhịp tim 24 giờ

+ Trung bình: HA TTh, TTr, nhịp tim ban ngày.

+ Trung bình: HA TTh, TTr, nhịp tim ban đêm

+ Trũng HA (Dipping)

3 PHÂN TÍCH DỮ LIỆU VÀ CÁC THÔNG SỐ CỦA ABPM

Trong thực hành lâm sàng, các lần đo của máy ABPM thường đượcthực hiện cách nhau 30 phút/lần với ban ngày và 60 phút/ lần với ban đêmnhằm mục đích không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường ban ngày,không làm ảnh hưởng đến giấc ngủ ban đêm của người đeo Tuy nhiên, tùyvào yêu cầu của nghiên cứu các lần đo có thể thường xuyên hơn trong ngày

3.1 Phân tích dữ liệu

3.1.1 Xác định các mốc thời gian đo

Để xác định mốc thời gian đo trong ngày, có 2 phương pháp đangđược áp dụng :

Phương pháp chia thời gian thành ngày và đêm:

Đây là phương pháp thường được sử dụng nhất do đơn giản và phổbiến Thời gian đánh giá chuyển đổi thông qua nút bấm trên thân máy dobệnh nhân can thiệp, thời gian ban đêm được bệnh nhân đánh dấu bằng nútbấm khi họ bắt đầu đi ngủ, kết thúc khi họ ngủ dậy

Phương pháp chia thời gian cố định:

Phương pháp chia thời gian này được mặc định thông qua các mốcthời gian cố định trong ngày:

- Thời gian ngày – đêm:

+ Thời gian đêm được mặc định từ 01 giờ sáng đến 06 giờ sáng.+ Thời gian ngày được mặc định từ 9 giờ đến 21 giờ

Thời gian nghỉ ngơi:

Là khoảng thời gian xen kẽ giữa ngày và đêm, được chia thành 2khoảng nghỉ:

+ Khoảng nghỉ 1: Từ 21 giờ 01 phút đến 0 giờ 59 phút

+ Khoảng nghỉ 2: Từ 6 giờ 01 phút đến 8 giờ 59 phút

3.1.2 Phân tích dữ liệu

Phần mềm phân tích số liệu ABPM

Hiện nay, mỗi hãng sản xuất máy đo đều có phần mềm xử lý số liệukhác nhau, nhằm phân tích kết quả đo ABPM Tuy nhiên, chưa có phềmmềm nào được đánh giá là hoàn hảo và lý tưởng để làm chuẩn chung trongviệc phân tích dữ liệu kết quả ABPM thu được

Các tranh cãi về vấn đề xử lý các dữ liệu phụ của ABPM đã được nêu

ra, tuy nhiên có nhiều ý kiến cho rằng không cần thiết cần thêm các thông

số phụ khi đã đủ thông tin về thông số chính

Hầu hết các thiết bị và phần mềm đo, phân tích ABPM khi bán ra thịtrường đều đã được xác nhận của các tổ chức thiết bị, trung tâm nghiên cứu

uy tín kiểm tra và chứng nhận, chấp thuận, phổ biến nhất là giao diện theotiêu chuẩn của ESH

Các khuyến cáo hiện nay trong sử dụng ABPM có xu hướng tập trungvào đánh giá độ chính xác của phần cứng thiết bị, mà rất ít chú ý đến phầnmềm phân tích kết quả thu được Với thực tế này, các bác sỹ lâm sàngngười dùng các dữ liệu thu được trong lâm sàng thường gặp khó khăn doquá nhiều kết quả, bảng biểu thừa mà kết quả này không có ý nghĩa nhiềusau khi được phần mềm xử lý

Để thống nhất các tiêu chí, nội dung và cách xây dựng phần mềm, từnăm 2013 đến nay AAMI, ESH và ISO khuyến cáo các hãng nên tập chung

xử lý số liệu ABPM cho ra kết quả, ngắn gọn, tiêu chuẩn hóa trên 1 trang.Trong đó các số liệu về: HA 24 giờ, HA ban đêm, HA ban ngày được thể

hiện cùng lúc Các thông số HA được thể hiện bao gồm: HATTh, HATTr vànhịp tim tương ứng với các thời gian trên Các thông số này được thể hiệndưới dạng trung bình và độ lệch,.

Dữ liệu thu được từ máy ghi:

Theo khuyến cáo của ESH một bản ghi đạt khi số lần đo chuẩn phảiđạt ≥ 70% tổng số lần đo dự kiến và số lần đo của máy trong ngày:

+ Số lần đo của máy ban ngày: Lớn hơn 14 lần đo HA TTh và HA TTr.+ Số lần đo ban đêm của máy: Lớn hơn 7 lần đo HA TTh và HA TTr

Nguyên nhân của các dữ liệu không đạt tiêu chuẩn nhận định:

Các dữ liệu không đạt yêu cầu tạo thành từ những phép đo lỗi, nguyênnhân do:

Kỹ thuật đeo ABPM kém

Bệnh nhân loạn nhịp

Bệnh nhân tác động vào vòng quấn trong quá trình đeo

Máy bơm không đủ áp lực tiêu chuẩn

Không có dữ liệu trên máy do máy đo hết pin

Các thông số thu được sau khi được phần mềm phân tích:

Do máy đo được các hãng bán kèm với phần mềm xử lý độc quyền,những phần mềm này biểu diễn kết quả phân tích theo nhiều hình thức khácnhau, chưa có quy chuẩn nhất định Các thông số, các giá trị được biểu diễndưới dạng biểu đồ, dạng bảng số liệu

3.2 Các thông số, giá trị và các khái niệm cơ bản của ABPM

Trên thế giới có nhiều hộ thống máy đo ABPM khác nhau với cácphần mềm xử lý khác nhau, giữa các phần mềm có sự khác nhau về biểudiễn kết quả sau xử lý Đứng trước thực trạng này, năm 2011, Hiệp hội tănghuyết áp Châu Âu (ESH) tổ chức hội nghị đồng thuận phương pháp đoABPM ở Milan Hội nghị đã đưa ra khuyến nghị về thực hành ABPM,

trong đó có phần khuyến nghị các hãng máy tập chung xử lý số liệu ngắngọn, cô đọng, dễ dàng theo dõi, đồng thời đề xuất các thông số cơ bản cầncho bác sỹ lâm sàng,.

Hình 3 Kết quả một bản ghi ABPM sau xử lý 3.2.1 Các thông số

- Các thông số về HA và nhịp tim: HA tâm thu, HA tâm trương, HAtrung bình, tần số tim theo thời gian Thông số này được thống kê chi tiếttại các lần đo, được thể hiện dưới dạng bảng và biểu đồ Thời điểm HA tâmthu, HA tâm trương, HA trung bình, tần số tim cao nhất, thấp nhất của banngày, ban đêm được thể hiện dưới dạng thời gian.

- Trung huyết áp trong từng giờ đo

- Trung bình huyết áp: Tâm thu, tâm trương, trung bình và tần số timtrong 24 giờ, ban ngày và ban đêm

- Tỷ lệ % giảm HA ban đêm ( Nightly reduction) của HA và tần số tim

Ở người bình thường trung bình HA tâm thu và trung bình HA tâm trươngcủa đêm đều thấp hơn ngày ít nhất 10%

- Biểu đồ biến thiên HA trong 24 giờ ( Dạng lưới, dạng cột)

- Tổng số lần đo và khoảng cách đo, tỷ lệ đo thành công Một bản ghiquy chuẩn là khi tỷ lệ đo thành công đạt ≥ 70 % trên tổng số lần đo

3.2.2 Ngưỡng đo và các giá trị của ABPM

Các nghiên cứu lớn trên thế giới đã chứng minh ngưỡng giá trị về HAcủa ABPM thấp hơn so với đo HA tại phòng khám, trong đó PAMELA làmột nghiên cứu lớn tại Italia với 4.577 người bình thường tham gia Tất cảcác đối tượng đều được đánh giá HA trung bình bằng 2 phương pháp: đánhgiá HA bằng ABPM và đo HA phòng khám

Năm 2007, nghiên cứu đa quốc gia IDACO được tiến hành trên 5 quốcgia gồm: Nhật, Đan Mạch, Bỉ, Thụy Điển trong đó có 5.682 người bìnhthường được đánh giá HA bằng ABPM