Vai trò của huyết áp lưu động 24 giờ ABPM trong thực hành lâm sàng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đo huyết áp 24 tiến hành vào cuối năm 1970 Ban đầu, thiết bị có kích thước lớn, nặng cồng kềnh, ngày thiết bị nhẹ gần tất chúng sử dụng phương pháp đo dao động để tính tốn mức HA Phương pháp giúp loại yếu tố nhiễu người đo cung cấp tổng thể thông tin số HA nhịp tim suốt ngày thông qua số lần đo Một số nghiên cứu so sánh đo ABPM với phương pháp đo HA xâm lấm động mạch đo HA cột thủy ngân chứng minh tính xác ABPM Chẩn đốn THA chủ yếu dựa vào đo huyết áp phòng khám, nhiên phương pháp hạn chế bệnh nhân bị: Tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn dấu Đặc biệt đo huyết áp phòng khám không phản ánh hết biến đổi huyết áp ban ngày ban bệnh nhân Theo dõi ABPM phương pháp đánh giá huyết áp lưu động chứng minh xác đo huyết áp phòng khám chẩn đoán theo dõi điều trị bệnh nhân THA Trong nghiên cứu gần chứng minh vai trò dự báo biến cố tử vong tim mạch tăng huyết áp tốt so với HA phòng khám , Khơng có giá cung cấp thông số HA nhịp tim, nhiều nghiên cứu gần chứng minh vai trò ABPM đánh giá cứng động mạch thông qua số cứng động mạch lưu động AASI ,,,, Chúng tiến hành chuyên đề với mục tiêu: “ Vai trò huyết áp lưu động 24 ABPM thực hành lâm sàng” 2 LỊCH SỬ, NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG, CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA ABPM 2.1 Lịch sử ABPM Năm 1962 Hinman cộng sự, sử dụng hệ thống máy đo huyết áp không xâm lấn, dựa nguyên lý tiếng đập Korotkoff tiến hành đo huyết áp cánh tay Kỹ thuật đo, kết hợp với đánh giá phức độ QRS thông qua đo điện tâm đồ bề mặt, nhiên thời gian đo tiến hành ban ngày George Pickering nhóm cộng đại học Oxford thấy có giao động huyết áp ngày, đặc biệt chênh lệch huyết áp ban ngày ban đêm đối tượng nghiên cứu sử dụng phương pháp đo huyết áp liên tục ABPM 24 Đây coi bước tiến quan việc hoàn thiện phương pháp đo ABPM kỹ thuật theo dõi huyết áp ngày đêm điểm hạn chế hệ thống không cho phép đo người đo hoạt động sinh hoạt bình thường Từ năm 1966 đến năm 1969 hàng loạt cải tiến, thử nghiệm hệ thống đo ABPM Oxford George Pickering cộng hồn thiện để đo huyết áp 24 kể người đo hoạt động nghỉ ngơi Những cải tiến không ngừng nhà chế tạo hệ thống bơm có khả tự động bơm hơi, nhớ máy ngày mở rộng hệ thống ABPM ngày hoàn thiện Năm 1979, Harshfield đồng nghiệp Cornell đưa hệ thống ABPM Del Mar Avionics II đánh giá hoàn thiện Hệ thống kết hợp ghi điện tâm đồ huyết áp lưu động Hệ thống hoàn toàn tự động cho phép đo HA không xâm lấn suốt 24 Ban đầu hệ thống đo ABPM cồng kềnh, gây hạn chế định việc sử dụng vận hành Tuy nhiên, với phát triển vũ bão khoa học công nghệ, ngày hệ thống đo ABPM ngày cải tiến, nhỏ gọn hơn, dễ sử dụng hơn, thời gian đo dài Bắt đầu từ đây, đánh giá HA ABPM áp dụng cho hàng loạt nghiên cứu, đánh giá, thử nghiệm tiến hành giới, , Năm 1964 Hiện Hình Sự thay đổi hệ thống máy đo APBM theo thời gian 2.2 Nguyên lý hoạt động, cấu tạo ABPM 2.2.1 Nguyên lý hoạt động: Dựa nguyên lý đánh giá áp lực động mạch thu từ sóng xung sinh từ dao động mạch, thơng qua vòng bít cánh tay Khác với máy đo huyết áp điện tử thông thường, ABPM đo tự động liên tục theo khoảng thời gian định lập trình cài đặt sẵn suốt chu kỳ 24 2.2.2 Cấu tạo: Được cấu tạo gồm phận Băng quấn: Túi kín với kích cỡ phù hợp với trẻ em người lớn, có đầu nối với máy đo thơng qua ống dây cao su chịu áp lực cao Máy đo: Là phận điện tử, kết hợp với máy bơm nhỏ đảm nhiệm nhiệm vụ: + Bơm hơi: Thông qua hệ thống bơm nhỏ gọn nối với băng quấn ống dây cao su chịu áp lực cao, có nhiệm vụ bơm làm căng băng quấn khơng khí Khoảng cách bơm mặc định ngày, dựa yêu cầu người đo Thông thường khoảng cách lần đo mặc định từ 1530-60 phút/lần Tốc độ bơm máy khoảng 2-3 mmHg/lần xả + Bộ phận điện tử: Bao gồm hệ thống cảm biến điện tử, với nhiệm vụ cảm nhận áp lực thông qua dao động mạch bơm xả khơng khí băng Các thơng tin mã hóa lại dạng giao động điện ghi lại nhớ máy + Màn hình hiển thị: Có nhiệm vụ hiển thị thông số HATTh, HATTr, mạch, thời gian dung lượng pin + Nguồn cung cấp lượng cho máy: Thông qua pin lắp thân máy, thông thường máy dùng 02 pin AA + Bộ phận kết nối: Cuff kết nối với dây cao su băng quấn Cuff kết nối với phần mềm xử lý máy tính thơng qua cáp + Hệ thống nút bấm: Nút bấm đánh dấu chuyển thời gian ngày đêm, nút bấm kiện, nút đo bổ xung Phần mềm xử lý thông tin thu được: Phầm mềm cài đặt máy tính, với hãng khác phần mềm có giao diện khác Tuy nhiên, thơng tin hãng máy đề cập đến thông qua xử lý số liệu thu từ thẻ nhớ máy đo ngày: + HA nhịp tim lần đo + HA nhịp tim ban ngày, ban đêm + Các biểu đồ, phân tích kết HA, nhịp tim + Khoảng chênh lệch HA ban ngày ban đêm ( Dipping) Kết ghi sau xử lý in giấy dạng bảng kết A4 Hình Máy đo ABPM hãng Scote Care 2.3 Ưu nhược điểm ABPM,, 2.3.1 Ưu điểm ABPM - Cung cấp cho bác sỹ, người nghiên cứu số lần đo HA lớn ngày bệnh nhân theo dõi - Cung cấp giá trị trung bình HA 24 bệnh nhân - Phát hiện tượng THA áo choàng trắng THA ẩn dấu bệnh nhân THA chưa điều trị điều trị - Cung cấp thay đổi thông số HA bệnh nhân hoạt động bình thường ngày - Phát hiện, chẩn đốn THA ban đêm hình thái trũng huyết áp bệnh nhân 2.3.2 Nhược điểm ABPM - Có thể gây khó chịu cho bệnh nhân đeo đặc biệt ban đêm - Ảnh hưởng đến sinh hoạt cá nhân bình thường: tắm, giặt…trong thời gian đeo - Cân nhắc sử dụng số bệnh nhân phép đo lặp lặp lại - Có thể làm tăng chi phí điều trị - Phép đo khơng xác bệnh nhân thường xuyên vận động 2.4 Chỉ định chống định đo ABPM 2.4.1 Chỉ định Theo Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu (ESC), Hội tăng huyết áp Anh ABPM định,: Chỉ định Xác định tượng tăng huyết áp áo choàng trắng điều trị THA Tăng huyết áp áo chồng trắng người khơng điều trị THA Hiệu ứng áo trắng người điều trị không điều trị THA Chẩn đoán THA ẩn dấu THA ẩn dấu người không điều trị THA Tăng huyết áp không kiểm bệnh nhân điều trị Xác định THA 24 bất thường Tăng huyết áp ban ngày Hạ huyết áp sau bữa ăn Tăng huyết áp đêm Tình trạng trũng HA bệnh nhân tăng huyết áp đêm Đánh giá điều trị HA Đánh giá kiểm soát HA 24 Xác định tăng huyết áp kháng thuốc Chỉ định bổ sung: Đánh giá tăng huyết áp buổi sáng Sàng lọc theo dõi ngưng thở ngủ Đánh giá độ biến thiên HA Đánh giá tăng huyết áp trẻ em thiếu niên Đánh giá tăng huyết áp thai kỳ Đánh giá tăng huyết áp người cao tuổi Đánh giá tăng huyết áp bệnh nhân nguy cao Xác định hạ huyết áp Xác định THA bệnh Parkinson Đánh giá tăng huyết áp bệnh nhân có bệnh lý nội tiết 2.4.2 Chống định Đo HA phương pháp ABPM chứng minh không gây biến cố đặc biệt, phương pháp cân nhắc sử dụng vài trường hợp: - Bệnh nhân có rối loạn đơng máu nặng, gây tụ máu da vùng băng quấn - Bệnh nhân dị ứng với chất cấu tạo băng quấn ( dị ứng latex) - Cánh tay có cầu nối động tĩnh mạch ( bệnh nhân có cầu tay nhân tạo chạy thận chu kỳ) 2.5 Quy trình đo ABPM Theo khuyến cáo Hội tim mạch Châu Âu, Hội tim mạch Nhật Bản, Hội tim mạch Anh thực hành đo huyết áp ABPM,, Quy trình đo ABPM bao gồm bước: Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân Kết ABPM phụ thuộc nhiều vào tuân thủ q trình đeo máy bệnh nhân, chìa khóa thành cơng kỹ thuật phụ thuộc vào hướng dẫn kỹ thuật viên trước đeo, Giải thích bệnh nhân: - Giải thích bệnh nhân kỹ thuật đo ABPM - Thông báo đến bệnh nhân khó chịu xảy máy tiến hành đo: + Máy định kỳ đo lặp lại khoảng 15 đến 30 phút/lần với ban ngày 60 phút/lần với ban đêm + Người đo có cảm giác căng tức nhẹ vùng cánh tay có quấn băng + Có thể nghe thấy tiếng ồn phát máy bơm xì bao quấn + Trong số trường hợp máy tái lập lần đo lại sau lần trước lần trước đo không thành công Hướng dẫn bệnh nhân: - Giữ cho cánh tay họ ổn định đo - Giữ cánh tay họ ngang mức tim đo - Trong ngày đeo máy, bệnh nhân sinh hoạt tham gia vào hoạt động bình thường - Tuyệt đối khơng tắt máy vào ban đêm - Đặt máy đo gối giường ngủ - Hướng dẫn thời gian bấm nút chuyển trạng thái: + Ban ngày sang ban đêm + Bắt đầu ngủ + Ngủ dậy Đề nghị bệnh nhân nghỉ ngơi thư giãn phòng đeo trước chuẩn bị đeo máy Không dùng chất kích thích trước đeo Đề nghị bệnh nhân khơng tắm q trình đeo máy Hỗ trợ bệnh nhân: - Cung cấp thông tin, số điện thoại nhân viên y tế cho người đeo để gọi hỗ trợ cần thiết - Hướng dẫn bệnh nhân ghi nhật ký để họ ghi lại mức độ hoạt động thể lực, tên thuốc thời điểm dùng thuốc huyết áp Bước 2: Cài đặt nhập liệu cá nhân vào hệ thống Lắp pin bật máy đo Khởi động phần mềm máy tính, nối máy đo ABPM với máy tính thơng qua cáp, nhập thơng tin cá nhân vào máy tính Chọn tần số đo ngày, thông thường: 30 phút/lần đo vào ban ngày 60 phút/lần đo vào ban đêm Bước 3: Xác định kích thước vị trí đặt vòng quấn cánh tay người đeo Tiến hành đo huyết áp hai cánh tay người đeo: + Nếu huyết áp tâm thu cánh tay người đeo chênh lệch < 10 mmHg, sử dụng cánh tay hoạt động để đeo vòng quấn + Nếu chênh lệch huyết áp tâm thu ⩾10 mm Hg hai cánh tay, sử dụng máy theo dõi cánh tay có HA cao để đeo vòng quấn 10 Chọn vòng quấn thích hợp, kích thước chọn dựa đặc điểm sau: Bảng Khuyến cáo chọn kích thước băng quấn STT Đặc điểm thể trạng Kích thước băng quấn Người lớn, thể trạng gầy trẻ em 12 cm × 18 cm Người lớn thể trạng trung bình 12 cm × 26 cm Người lớn với cánh tay to 12 m × 40 cm Độ dài vòng phải đảm bảo phủ hết từ 80 đến 100% chu vi cánh tay Vị trí cánh tay đặt băng quấn người đo phải để trần, vòng quấn lên cánh tay xác định, quấn băng quấn đủ chặt, bờ bao đo phải cách nếp lằn khuỷu cm Trung tâm băng quấn phải động mạch cánh tay Có thể đánh dấu vị trí băng quấn, trường hợp di lệch bệnh nhân điều chỉnh lại vị trí băng quấn với ban đầu Nối băng quấn với máy đo đeo hông ( thông qua túi đeo) dây nối cao su Bước 4: Khởi động máy, bắt đầu chu trình đo Thực thao tác đo máy vài lần để kiểm tra hoạt động máy, đồng thời giúp bệnh nhân làm quen với máy lúc hoạt động Bước 5: Hẹn bệnh nhân tới tháo máy Bệnh nhân nhân viên y tế hẹn 24 sau có mặt phòng đeo máy để tháo máy Bước 6: Nhận định kết Máy đeo sau tháo khỏi người bệnh nhân nối vào phần mềm xử lý số liệu máy tính thơng qua cáp kết nối Các thông số chuyển từ máy đo sang phần mềm xử lý, kết hiển thị dạng thông số đồ thị bao gồm: + Thông số chi tiết: HA TTh, TTr, nhịp tim tồn lần đo + Trung bình: HA TTh, TTr, nhịp tim 24 17 Sự chênh lệch thể tỷ lệ phần trăm tính theo cơng thức: Trũng HA = [ (trung bình huyết áp ban ngày)–(trung bình huyết áp ban đêm) ] x 100% Hình Biểu đồ biểu diễn cơng thức tính trũng huyết áp Sự chênh lệch chia thành: + “Có trũng huyết áp ban đêm” (Dipper): “Có trũng HA” xảy trạng thái giảm huyết áp trung bình ban đêm lớn ≥ 10% ≤ 20%so với huyết áp trung bình ban ngày “ Có trũng HA sâu” trạng thái giảm huyết áp trung bình ban đêm lớn 20% so với huyết áp trung bình ban ngày + “Khơng có trũng huyết áp ban đêm” (Nondipper): “Khơng có trũng HA” xảy trạng thái giảm huyết áp trung bình ban đêm < 10% so với huyết áp trung bình ban ngày 18 Hình Hình ảnh trũng HA bệnh nhân tăng huyết áp - Đỉnh huyết áp buổi sáng (huyết áp lúc thức giấc): Được tính huyết áp trung bình (tâm thu tâm trương) từ 05giờ 00 đến 06 59 phút buổi sáng Huyết áp xem có đỉnh huyết áp buổi sáng huyết áp trung bình buổi sáng sớm (từ 05giờ 00 đến 06 59) cao 20 mmHg so với huyết áp trung bình ban ngày khoảng thời gian lại (từ 07giờ 00 đến 21giờ 59 phút) - Tỷ lệ % số lần đo THA ( tải): Là tỷ lệ % số lần huyết áp (tâm thu, tâm trương) vượt “Giới hạn huyết áp” Trong “Giới hạn huyết áp ban ngày” 135/85 mmHg “Giới hạn huyết áp ban đêm” 125/80mmHg ỨNG DỤNG CỦA APBM TRONG LÂM SÀNG Với nhiều lần đo ngày, phương pháp đánh giá HA ABPM cung cấp cho người đo hệ thống giữ liệu HA 24 kể ban ngày ban đêm Trong thực tế lâm sàng, từ lâu đánh giá HA ABPM chứng minh vượt trội hẳn so với phương pháp đánh giá: phòng khám đo HA nhà bệnh nhân Các nghiên cứu lớn chứng 19 minh vai trò ABPM chẩn đốn THA bệnh nhân khơng có chứng rõ ràng phương pháp đo HA khác, Sau 50 năm hoàn thiện phát triển, đánh giá HA phương pháp ABPM nhiều tổ chức, nhiều hội tim mạch uy tín tồn giới khuyến cáo đề xuất sử dụng Hiện nay, với nhiều nghiên cứu lớn vai trò ABPM lâm sàng, kỹ thuật hội tổ chức tim mạch uy tín thống khuyến cáo sử dụng trường hợp sau: 4.1 Xác định Tăng huyết áp áo choàng trắng Trong thực tế lâm sàng, HA bệnh nhân bị ảnh hưởng yếu tố tâm lý đo phòng khám Những bệnh nhân đo có thông số HA cao thực tế, thay đổi chứng minh tác động tâm lý đến từ mơi trường phòng khám nhân viên y tế, tượng gọi Tăng huyết áp áo chồng trắng,, Bệnh nhân chẩn đốn THA áo chồng trắng khi: - Huyết áp ⩾140 / 90 mm Hg đo phòng khám - Trung bình HA đo phương pháp ABPM ban ngày bình thường