kỹ thuật theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ

Hạn chế HBPM + RN và một số LN khác + Nhịp tim bất thường, không đo được khi ngủ Cả 2 PP: chỉ đo ở một số thời điểm trong ngày, không thể biết diễn biến HA trong 24 giờ đặc biệt là kh

KỸ THUẬT THEO DÕI HUYẾT ÁP

LƯU ĐỘNG 24 GIỜ

Cao Thúc Sinh NCS Nội- Tim mạch ĐH Y- Dược Huế

2012

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP

Đo huyết áp khi khám bệnh (Đo HA PK, HA LS)

 Lợi ích và hạn chế:

- Lợi ích: tiện lợi, nhanh chóng xác định mức HA BN

- Hạn chế: sai số do kỹ thuật, chất lượng của máy Hiệu ứng

ACT làm đánh giá cao mức độ HA, hoặc BN không được nghỉ ngơi trước khi đo

 Khắc phục: đo ít nhất 2 lần/1 lần khám và ít nhất 2 lần KB sau

khi phát hiện ban đầu; nghỉ trước khi đo ít nhất 10 ph

Kỹ thuật đo HA chi trên

Tự đo tại nhà (Home Blood Pressure Monitoring- HBPM)

 Dụng cụ: HA điện tử đặt lên cánh tay, cổ tay và ngón tay (hiện

không được KC) Nhỏ gọn có thể đo bất kỳ nơi nào KC bởi Hội THA Anh : OMRON 705 và Tensiopuls

 Kỹ thuật đo:

- BN ngồi ở tư thế thoải, tay để lên bàn, gập lại để ngang mức tim Đo ít nhất 2 lần/ ngày, trước khi uống thuốc buổi sáng và

trước khi đi ngủ

- Nên dùng loại máy đo với bao quấn đặt ở cánh tay phản ánh

HA trung thực hơn loại quấn ở cổ tay

Chỉ định HBPM

KC của Hội TM, THA và Hiệp hội ĐD TM Hoa Kỳ:

1) Chẩn đoán THA: HA ≥ 135/85 mmHg Khoảng 10% BN có thể

cao hơn đưa đến khả năng chẩn đoán THA ẩn dấu

2) Đánh giá THA áo choàng trắng và hiệu ứng ACT

Đo tại PK HA ≥ 140/90 mmHg, tự đo tại nhà < 135/85 mmHg

3) Cho biết thông tin về kiểm soát HA

4) Hướng dẫn và đánh giá điều trị

TT cơ quan đích

Hom BP

ABPM

Bắt đầu điều trị

Tiếp tục theo dõi

Khuyến cáo AHA, ASH và Hội điều dưỡng Hoa Kỳ

về đánh giá và điều trị THA

Lợi ích

- Phân biệt được THA thực sự và THA ACT

- Đánh giá được đáp ứng của thuốc chống THA

- Làm gia tăng sự tuân thủ điều trị ở BN

- Làm giảm được tốn kém cho BN

Hạn chế HBPM

+ RN và một số LN khác

+ Nhịp tim bất thường, không đo được khi ngủ

Cả 2 PP: chỉ đo ở một số thời điểm trong ngày, không thể biết diễn biến HA trong 24 giờ đặc biệt là khi ngủ

lưu động 24 giờ

THEO DÕI HUYẾT ÁP LƯU ĐỘNG 24 GIỜ (ABPM)

Lịch sử kỹ thuật

1962: Hinman & CS: Sd hệ thống đo HA liên tục không xâm nhập cầm tay; dựa trên tiếng đập Korotkoff, dao động ĐM, ghi đồng thời với phức bộ QRS của ĐTĐ nhưng chỉ đo ban ngày

1964: Sir George Pickering ghi được HA giảm trong khi ngủ và

sự thay đổi thất thường của HA trong chu kỳ 24 giờ

Cùng thời: Richardson: cải tiến máy của Hinman thành máy có hai băng đeo tay và bơm tự động

1966: Schneider chế tạo ra máy đo hoàn toàn tự động và sau này người ta đã sản xuất ra loại máy theo dõi HA kết hợp với Hoter ĐTĐ

Từ 1979 người ta sử dụng ABPM trong chẩn đoán THA giới hạn và đánh giá hiệu quả điều trị

Cuối những năm 1980: sử dụng rộng rãi ở châu Âu, Mỹ; có nhiều công trình NC lớn đặc biệt Paolo Vecdicchia và CS

trong NC PIUMA (1994), Italy khẳng định lợi ích trong phát hiện THA ACT, giá trị tiên lượng của HA đo tại PK và đo LĐ

Ở Việt Nam: một số trung tâmTM lớn như Viện TM Việt

Nam, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, HV Quân Y, ĐH Y

Huế đã đưa vào sử dụng trong hơn mười năm trở lại đây

Kỹ thuật đo huyết áp 24 giờ :

Dùng máy điện tử đo tự động liên tục theo một khoảng

thời gian nhất định suốt chu kỳ 24 giờ

Cấu tạo của máy: 3 bộ phận :

1) Băng quấn: túi hơi (Riva-Rocci) cho người lớn, TE

2) Máy đo: theo PP dao động mạch

- nhỏ, 250-384g, băng từ ghi lại KQ trong 24 giờ

- Màn hình hiển thị HATT,TTr, TS tim

- Tự động bơm căng túi hơi và xả hơi từ từ V/t 2-3 mmHg

3) Bộ phận truyền kết quả vào máy tính:

Tuỳ từng loại máy:

 Computer interface đối với máy Cardiette Bp One, Italy

 Một sợi dây: một đầu cắm vào máy tính, đầu kia kết nối vào máy đo

Phần mềm phân tích huyết áp

Các loại máy đều có thông số chung là:

 Khoảng cách: 15-30-60 ph/lần hoặc 5 phút/ lần kéo dài trong 4 giờ tuỳ mục đích NC, Oscar 2- Suntech và Cardiette Bp One, tối đa có thể 95 phút/ lần

 Tổng TG đo: Ngắn nhất: 4 giờ, dài nhất: 48 giờ tuỳ mục đích của người sử dụng

Chọn TG Ng/đ: Ngày: 6 - 22 h (6AM-10PM)

Đêm : 22 - 6 h (10PM-6AM)

Một sốT/g chọn TG bắt đầu Ng là 7 giờ, 8 giờ hoặc 9 giờ, BĐ

là 22h hoặc 23h Số khác: ngày từ 8am- 8pm và BĐ từ 8pm- 8am hôm sau

 Tổng TG ngày 14-16h là TG thức, BĐ 7-8h là TG ngủ TG bắt đầu ng/đ tuỳ thuộc vào chế độ làm việc của BN, TG bắt đầu làm việc, thói quen của mỗi vùng, nhưng tổng TG thức/ ngày phải ≥ 14 giờ và ngủ/ ngày ≤ 8 giờ TG này có thể điều chỉnh được trong phần mềm

Kết quả phân tích HA bằng máy đo LĐ 24h

 HATT, HATTr, HATB (MAP), TS tim

 Thời điểm HATT, TTr, MAP, TS tim cao, thấp nhất trong: 24h, ngày, đêm

 TL % số lần đo THA (quá tải) trong 24h, ngày, đêm

 TBHA từng giờ

 TB từng loại HA và TS tim 24 giờ, ngày , đêm

 TL % giảm BĐ (Nightly reduction) của HA và TS tim

 Biểu đồ biến thiên HA trong 24h (dây, cột)

 Tổng số lần đo và khoảng cách đo, tỷ lệ đo thành công.

Ngưỡng HA đo lưu động (ABPM)

 HA đo ABPM thường thấp hơn đo tại PK hay BV

 NC PAMELA tại Italy (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni) 4577 người để ĐG HA BT cho từng loại KT đo:PK, tại nhà và ABPM

 NC xuyên QG Đan mạch, Bỉ, Nhật và Thuỵ Điển 5682

người ĐG HA bằng đo LĐ (International Database on

Ambultory blood pressure monitoring in relation to

Cardiovascular Outcomes- IDACO) giá trị HA BT đo LĐ 24h như sau:

Bảng 2: Giá trị HA đo bằng máy lưu động (ABPM)

Ở Việt Nam, NC của Cao Thúc Sinh, HA lưu động ở nam và

Các khuyến cáo về ngưỡng HA đo lưu động:

Một số khái niệm sử dụng trong ABPM

Giảm, không giảm HA BĐ (Dipper và Non-dipper)

- Cả TB HATT và TB HATTr BĐ giảm > 10% so với TBHA Bng

- BT, HA BĐ giảm hơn so với Bng 10-20%, > 20% là quá trũng (extreme), không tốt cho BN vì đó là tụt HA BĐ

 Giảm hay KG TS tim BĐ: dựa vào con số giảm > 10% hay 

10% TS tim BĐ so với ban ngày

Dipper điển hình ở BN tăng HA

Non-dipper điển hình ở BN tăng HA

Quá tải HA

TL % số lần đo có HA cao hơn ngưỡng hay số lần đo có

THA, với HA khi thức là ≥ 135/85, khi ngủ ≥120/70 (IDACO và ESH) ≥ 120/75 (JNC VI) Bình thường: <20%

Vọt HA và THA buổi sáng

Vọt HA buổi sáng: HATT và HATTr tăng ít nhất 20/15mmHg tính từ lúc HA thấp nhất trong quá trình ngủ đến TB 2 giờ đầu tiên sau khi tỉnh giấc

Tăng HA buổi sáng: HA ≥ 135/85 mmHg vào giờ đầu tiên sau khi thức giấc

Một số loại máy đo HA tự

động

Tên máy Nguyên lý Năng

lượng

Khả năng đo/24h

Trọng lượng

Kết nối ECG

Oscar 2 Dao/đ kế Pin AA

3V 256 250 g không

RZ-250

Pin AA 3V 256 284 g Có PG-MAP, PX-

Cardiette bp

one nt nt > 250 300 g Không Meditech

Chỉ định lâm sàng sử dụng kỹ thuật ABPM

7 Xác minh cơn THA

8 Xác định có cơn tụt huyết áp

9 Xác định hiện tượng THA ban đêm

10 Bệnh nhân lớn tuổi

11 Đái tháo đường týp I

12 Đái tháo đường typ II

13 Suy nhược hệ thần kinh tự động

14 THA ở phụ nữ có thai

15 Hướng dẫn điều trị

16 Công cụ tiên lượng bệnh tim mạch

Chỉ định ABPM

Tầm quan trọng của ABPM

Xác định THA ACT và hiệu ứng ACT

* THA ACT:

1)Chẩn đoán: đo tại PK, BV, trước mổ  140/90 mmHg nhưng

HA LĐ Bng < 135/85mmHg

2) Tiên lượng: NC TM thấp Ohasama, TV TM ở BN THA ACT

thấp hơn THA ngoài LS

Hiện nay, TL không phải luôn lành tính Gustavsen & CS trên 76

BN THA ACT,10 năm theo dõi: T/lệ trở thành THA thực sự 70,5

% trong khi đối tượng BT chỉ có 43,1%

3) Tần suất: khá cao ở BN THA và trong dân chúng

 Michael W Muscholl và Cs, Đức: khoảng 10% dân số;

đàn bà > đàn ông

 Michael E Ernst và George R Bergus tại Mỹ: 20% BN THA

 Cao Thúc Sinh, Huỳnh Văn Minh: 26% (13/50) BN THA và 50% THA GĐ I Nữ > nam (77%>23%)

4) Độ tuổi:

 Lantelme, H.Milon (Pháp): chủ yếu người cao tuổi

 Cao Thúc Sinh, Huỳnh Văn Minh: tuổi TB là 52 8,2 tuổi; nữ 54,97, 7 ; nam: 49,0 8,7

THA ACT và hiệu ứng ACT

* Hiệu ứng áo choàng trắng:

 Chênh lệch giữa HA do thầy thuốc đo và LĐ TB ngày 

20mmHg với HATT và hoặc  10mmHg với HATTr

 Ơ Brien & cs: 73% số BN THA được điều trị, nữ > nam

 A La Batide- Alanore: 7-14% dân số Giảm, khi ĐK đo HA lý tưởng, nghỉ ngơi, đo tối thiểu 2 lần/1 lần khám

 NC của Cao Thúc Sinh, Huỳnh Văn Minh:

- Người BT: tỷ lệ 20%, nữ > nam

- Người THA: 66%; nữ > nam

* Huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp áo choàng trắng

To

To: Giai đoạn đo với sự có mặt của thầy thuốc

 T/lệ trong DS đến 10% Thomas, NC 319 cas HAPK BT, đo 5 lần và đo ABPM 12h thì có 23% THA ẩn dấu, tức là HA Bng

ABPM >135/85 mmHg

Thường gặp nữ hút thuốc và người già uống nhiều rượu

Xác định THA sáng sớm

 Kario và cs: người lớn tuổi vọt HA sáng sớm có t/lệ NMN đa ổ

và đột quỵ cao hơn không có vọt HA SS; vọt HA buổi sáng cũng

có sự phối hợp với PĐTT ở những BN THA không được điều trị

Redon & cs: ở những BN điều trị, THA buổi sáng nằm trong

khoảng từ 52% cas có HA LS BT (<140/90) đến 72% ở những đối tượng có HA LS cao (>140/90) Vọt HA và THA buổi sáng là B/c trong TV và tình trạng TV TM vào những giờ sớm của buổi sáng

TD và ĐG kết quả điều trị THA

 Staessen & cs: điều chỉnh thuốc chống THA dựa trên ABPM hoặc CBPM, ít tăng liều trong nhóm ABPM so với CBPM;

Tỷ lệ đáy đỉnh và chỉ số êm dịu

Tỷ lệ đáy đỉnh:

Theo FDA, thuốc được chấp nhận S/d khi tỷ lệ đáy đỉnh ≥ 50% Thuốc <50% không khuyến cáo

Công thức: T/P = ∆Trough/ ∆ Peak Trong đó:

- ∆ P: Hiệu số HA trước-sau điều trị vào thời điểm HA hạ

nhiều nhất, tuỳ thuộc vào TG t/d đỉnh của từng loại thuốc;

- ∆T: H/số HA trước- sau điều trị vào thời điểm hạ HA ít nhất

Tỷ lệ đáy đỉnh được tính cho cả HATT và HATTr

100 120 140 160 180

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Trước ĐT Sau ĐT

HATT trung bình (mmHg)

Biểu đồ HA 24 giờ dùng để tính tỷ lệ đáy đỉnh

Giờ 0: Giờ uống thuốc; ∆ P: sau 6 giờ uống thuốc; ∆T: giờ thứ 23

Chỉ số êm dịu (Smoothness Index):

SI = Average ∆ HA 24h/ Average SD 24h

 SI: tương quan nghịch với biến đổi HA trong điều trị

và tương quan thuận với chỉ số KLCTT

Tiên lượng các bệnh tim mạch

K Madin và cs ở BV Hoàng gia Anh, 7 yếu tố:

+ HATT, HATTr ngày + HATT, HATTr đêm + Áp lực mạch

+ Có hay không có giảm HA ban đêm + Có hay không có vọt HA hay THA buổi sáng

Yếu tố t/lượng xấu trên ABPM (7 yếu tố):

 HATT ban ngày cao ≥ 135 mmHg

 HATTr ban ngày cao ≥ 85 mmHg

 HATT ban đêm cao ≥ 120 mmHg

 HATTr ban đêm cao ≥ 75 mmHg (≥70 theo ESH)

 Giảm ban đêm ≤ 10% HATT

 THA buổi sáng ≥ 140/90 mmHg

 Áp lực mạch cao ≥ 50 mmHg

 Iqbal và Louise Stevenson (2011), Anh, 1187 người Sd ABPM,

TD 2015 ± 116 ngày, thấy : 82 BC TM xẩy ra trên 61 người, có

sự phối hợp giữa B/C TM và HA BĐ giảm ≤ 10%, HATTr cao ban ngày; bệnh ĐM ngoại biên với vọt HA buổi sáng; loạn nhịp tim với cao HATTr ngày, BĐ

 Hiroshi và cs, Nhật Bản, theo dõi 56 BN THA nguyên phát

bằng ABPM 48 giờ và Holter ĐTĐ: nhóm BN THA non -dipper (giảm cả 2 loại HATT và HATTr BĐ < 10% so với Bng) có KT nhĩ trái và LVMI cao hơn nhóm dipper

Tiên lượng các bệnh tim mạch

Vai trò HA lưu động ở phụ nữ có thai

 Đánh giá nhịp sinh học HA từng thời kỳ của thai nghén

 Phân biệt THA thực sự với THA ACT để có kế hoạch dự phòng sản giật hay là chỉ tiếp tục theo dõi

Vai trò của ABPM ở BN đái tháo đường

 PT phân tầng NC TM tốt hơn so với đo HA tại PK

Xác định có dipper hay không dipper HA và TS tim

 Hạn chế: ngưỡng HA để chẩn đoán THA và ngưỡng

mục tiêu điều trị thuốc chống THA ở BN ĐTĐ bằng ABPM

24 giờ? đến nay vẫn chưa có khuyến cáo

Quy trình kỹ thuật sử dụng ABPM

Bước 2: Kết nối máy tính và chọn chương trình

 Đặt máy đo vào bộ phận truyền dữ liệu:

 Nhập dữ liệu BN vào máy tính:

 Chọn khoảng cách đo, TG bắt đầu ngày, đêm

 Chọn TG từ khi khởi phát đến khi máy tự đo là 5-10 phút

 Chọn giới, kích cỡ bao, tay quấn bao (tay trái), nếu sau khi đo 2 tay không chênh lệch > 5 mmHg Nếu <10 mmHg đo tay thấp

hơn, trên 10 mmHg đo tay cao hơn và dùng tay đó làm căn cứ

TD HA sau này

Bước 3: Chuẩn bị bệnh nhân

 Giải thích cho BN lợi ích của ABPM Dặn BN trước khi

đo không uống rượu, café

 Cho BN nghỉ ngơi trước khi đo 10 phút

 Để BN nằm hoặc ngồi ghế tựa, tư thế thoải mái, tay trái để trần Không để ống tay áo quá chật sẽ tạo garo, khó quấn bao, làm máy đo không chính xác

Bước 4: Tiến hành đo HA lưu động 24 giờ

 Quấn băng vào cánh tay mép dưới cách nếp khuỷu 2,5cm

Không lỏng, không chặt quá, luồn được 2 ngón tay dưới bao phía nếp khuỷu

 Bấm nút khởi động máy để đo 2- 3 lần cách nhau 1-2 phút

 Dùng dây lưng cố định máy vào một bên hông hay bụng BN

Dặn BN không cử động tay khi máy đo, thẳng cánh tay khi máy bắt đầu bơm hoặc kêu byp byp Đêm ngủ nằm ngửa hoặc nghiêng về bên tay không mang bao quấn

 Sự hợp tác và tuân thủ của BN quyết định t/lệ đo thành công của ABPM

Bước 5: Theo dõi hoạt động trong chu kỳ 24g

Ghi rõ các thời điểm sinh hoạt trong ngày: giờ thầy thuốc đo, giờ ăn, giờ ngủ trưa, ngủ tối, giờ làm việc nhà, làm việc cơ quan, xem TV, đi

bộ, thư giãn

Bước 6: Tháo máy và kết nối máy tính lần 2

 Sau 24h tháo, tắt và đặt máy vào bộ phận truyền dữ liệu sang máy tính, nhập các mã hoạt động theo thời

gian từng giờ của BN

 In và phân tích kết quả

 Những BN có t/lệ thành công ≥ 70% tổng số lần đo

được coi là đo HA LĐ thành công

Một số hạn chế của ABPM (CCĐ tương đối):

 Rung nhĩ: dao động mạch không đều, HATT, HATTr và TS tim

không chính xác

 Phù toàn thân hoặc phù cục bộ chi trên: gây phù nhiều hơn

đoạn chi dưới bao quấn

 Viêm tắc TM chi trên: Bao quấn gây ứ trệ TH TM

 Dị ứng với bao quấn: phải tháo máy cho BN

 Một số hạn chế khác: khó chịu, vướng víu khi mang máy

Giải thích cho BN hiểu rõ về lợi ích của ABPM

KẾT LUẬN

 Theo dõi HA 24h là một KT áp dụng tại Việt Nam trong hơn một thập kỷ qua Lợi ích đã được chứng minh trong chẩn đoán, theo dõi, điều trị, đánh giá, tiên lượng không những trong bệnh

lý HA mà cả trong các bệnh lý tim mạch

 Cần thiết phải chỉ định áp dụng KT này nhiều hơn nữa trong

LS với mục đích đánh giá, theo dõi điều trị và tiên lượng THA

 Cần có những KC về ngưỡng HA đo LĐ 24h một cáh thống nhất đặc biệt là ở một số bệnh lý như ĐTĐ, suy thận