Tổng quan về bệnh lý khô mắt

Một chuyên đề hay và chi tiết về bệnh lý khô mắt. Chuyên đề có trích dẫn Endnote đầy đủ thuận tiện cho việc trích dẫn làm tài liệu tham khảo cho các sinh viên chuyên ngành y dược. Chuyên đề gồm các phần: 1. Định nghĩa của bệnh lý khô mắt 1 2. Phân loại của bệnh lý khô mắt 3 2.1. Tổng quan 3 2.2. Phân loại dựa vào bệnh căn học của bệnh lý khô mắt 5 2.2.1. Khô mắt do thiếu hụt nước mắt (ADDE) 8 2.2.1.1. Khô mắt do hội chứng Sjogren 9 2.2.1.2. Khô mắt không do hội chứng Sjogren 13 2.2.2. Khô mắt do tăng bay hơi (EDE) 20 2.2.2.1. Nguyên nhân bên trong 20 2.2.2.2. Nguyên nhân bên ngoài 22 2.3. Phân loại dựa vào mức độ trầm trọng của bệnh lý khô mắt 24 3. Cơ chế gây bệnh khô mắt 26 4. Các phương pháp điều trị khô mắt 28

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ CHÍ MINH

 BỘ MÔN MẮT 

CHUYÊN ĐỀ SỐ 05

BỆNH LÝ KHÔ MẮT

Học viên: Lê Ngọc Hùng Lớp CK II niên khóa 2010-2012

Hồ Chí Minh, 06/2012

Mục lục

Trang

1 Định nghĩa của bệnh lý khô mắt 1

2 Phân loại của bệnh lý khô mắt 3

2.1 Tổng quan 3

2.2 Phân loại dựa vào bệnh căn học của bệnh lý khô mắt 5

2.2.1 Khô mắt do thiếu hụt nước mắt (ADDE) 8

2.2.1.1 Khô mắt do hội chứng Sjogren 9

2.2.1.2 Khô mắt không do hội chứng Sjogren 13

2.2.2 Khô mắt do tăng bay hơi (EDE) 20

2.2.2.1 Nguyên nhân bên trong 20

2.2.2.2 Nguyên nhân bên ngoài 22

2.3 Phân loại dựa vào mức độ trầm trọng của bệnh lý khô mắt 24

3 Cơ chế gây bệnh khô mắt 26

4 Các phương pháp điều trị khô mắt 28

1. Định nghĩa của bệnh lý khô mắt

Theo định nghĩa cũ có từ năm 1995 của Viện Mắt Quốc tế (NEI) đưa ra trong

Industry Dry Eye Workshop: Khô mắt là một rối loạn của phim nước mắt do sự

thiếu hụt nước mắt hoặc do sự tăng bốc hơi của phim nước mắt, dẫn đến làm tổnthương bề mặt nhãn cầu và gây ra các triệu chứng khó chịu ở mắt.(6)

Năm 2007, trong Dry Eye Workshop, các chuyên gia đã đồng ý rằng định nghĩa này

nên được phát triển thêm khi hiện nay đã có nhiều cập nhật mới về vai trò của ápsuất thẩm thấu của phim nước mắt và hiện tượng viêm bề mặt nhãn cầu trong bệnh

lý khô mắt và tác động của khô mắt lên chức năng thị giác Hội đồng các chuyêngia đã thảo luận và đưa ra một định nghĩa mới về bệnh lý khô mắt(11)

Khô mắt là một bệnh lý có nhiều tác nhân của phim nước mắt và bề mặt nhãn cầu gây ra các triệu chứng khó chịu, rối loạn thị giác và sự mất ổn định của màng phim nước mắt kèm theo khả năng gây thương tổn lên bề mặt nhãn cầu Khô mắt xảy ra do sự tăng áp suất thẩm thấu của phim nước mắt và sự viêm của bề mặt nhãn cầu.

Khô mắt cũng được xem xét như là một rối loạn của đơn vị chức năng nước mắt(Lacrimal Functional Unit), một hệ thống tương tác bao gồm các tuyến nước mắt,

bề mặt nhãn cầu (giác mạc, kết mạc và các tuyến meibomian) và mi mắt, cùng với

hệ thống dây thần kinh cảm giác và vận động nối các bộ phận trên với nhau (1)

Hình 1- Cấu tạo đơn vị chức năng nước mắt

Các sợi cảm giác của dây thần kinh sinh ba bắt đầu từ bề mặt nhãn cầu chạy xuốngphía trên của hạch nước bọt trong cầu não, từ chỗ này các sợi thần kinh đi ra, trongkhu vực gian thần kinh, đi đến hạch xương bướm-khẩu cái Tại đây, các sợi sau

hạch bắt đầu, sẽ hoàn tất tuyến nước mắt, khoang mũi hầu và các mạch máu củahốc mắt Một nhánh khác của thần kinh điều khiển phạn xạ chớp mắt, thông quadây thần kinh sinh ba đi vào và các sợi đi ra của thần kinh sọ số VII Các trung tâmcao hơn nuôi dưỡng nhân cuống não, và có một nguồn cung cấp thần kinh giao cảmđầy đủ cho lớp biểu mô và hệ mạch của các tuyến và bề mặt nhãn cầu.

Đơn vị chức năng này kiểm soát những thành phần chính của phim nước mắt ởmức bình thường và phản ứng lại với các ảnh hưởng từ môi trường, thay đổi nội tiết

và mức cortisol Chức năng chung của nó là để duy trì tình trạng ổn định của phimnước mắt, sự trong suốt của giác mạc và chất lượng hình ảnh chiếu lên võng mạc(1-4) Trong DEW 2007, có một điểm lưu ý đó là lớp biểu mô giác mạc và kết mạc làliên tục, cùng với các phần biểu mô của tuyến nước mắt chính và phụ, và tuyếnmeibomian; các phần biểu mô này cùng với các bộ phận trên như là một màng phủchuyên dụng cho bề mặt nhãn cầu Những phần biểu mô này có chung một nguồngốc phôi thai Một khía cạnh quan trọng của đơn vị này là phần được điều khiểnbởi các xung động cảm giác đến từ bề mặt nhãn cầu, trong việc duy trì dòng chảycủa nước mắt khi nghỉ Hiện nay, dòng chảy của nước mắt khi thức được xem xétnhư là một đáp ứng phản xạ lại các xung động đi vào bắt nguồn từ từng phần riêngbiệt, nhưng không phải toàn bộ, từ bề mặt nhãn cầu Các cảm giác cảm nhận được

từ niêm mạc mũi cũng có thể đóng góp một phần nào đấy Các bệnh lý hay tổnthương đến bất cứ thành phần nào của đơn vị chức năng phim nước mắt (các sợithần kinh cảm giác đi vào, các sợi thần kinh vận động đi ra, và các tuyến nước mắt)

có thể làm mất sự ổn định của phim nước mắt và dẫn tới các bệnh lý bề mặt nhãncầu như khô mắt Sự ổn định của màng phim nước mắt, một dấu hiệu của mắt bìnhthường, bị đe dọa khi những tương tác giữa các thành phần làm ổn định phim nướcmặt bị làm thay đổi do sự giảm tiết nước mắt, sự thanh thải bị đình trệ và các thànhphần của nước mắt bị thay đổi Viêm bề mặt nhãn cầu là một kết quả thứ phát Sựtiết nước mắt phản xạ để đáp trả lại sự kích ứng nhãn cầu được xem như là một cơ

chế ban đầu để bù lại; nhưng cùng với thời gian, sự viêm sẽ làm suy giảm chứcnăng tiết nước mắt và sự giảm nhạy cảm của giác mạc mạn tính, cuối cùng sẽ làmsuy kiệt cả phản xạ đáp ứng này, và kết quả dẫn đến sự mất ổn định của phim nướcmắt Sự xáo trộn của đơn vị chức năng phim nước mắt được xem như là nguyênnhân chính trong sự phát triển các dạng khác nhau của khô mắt.

Sự phân biệt giữa khô mắt do thiếu nước mắt và khô mắt do tăng bốc hơi đã được

đưa ra khỏi định nghĩa mới, nhưng vẫn được giữ lại trong cách phân loại bệnh cănhọc

2. Phân loại của bệnh lý khô mắt

2.1. Tổng quan:

Vitali, khi viết về các tiêu chuẩn phân loại cho hội chứng Sjogren đã nói rằng cáctiêu chuẩn phân loại không phù hợp với việc sử dụng trong chẩn đoán và có thể dẫntới sự phân loại nhầm lẫn của một bệnh lý, đặc biệt trong những giai đoạn sớm củabệnh (5) Ở một bệnh nhân độc lấp, một bảng phân loại có thể cung cấp một chỉ dẫn,nhưng đối với một số chuyên gia thì việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán phùhợp thì cần thiết để đưa ra một chẩn đoán

Mặc dù các phân loại trong NEI 1995(6) đã cung cấp một bảng hữu hiệu và chắcchắn trong hơn một thập kỷ, nhưng nó vẫn chưa phản ánh được những kiến thứcmới trong cơ chế sinh bệnh học, các ảnh hưởng lên thị giác, và sự hữu ích của mộtđánh giá đúng về mức độ trầm trọng của bệnh khô mắt Gần đây, hai bảng phân loạimới được công bố, và chúng đã được sử dụng như là tài liệu nguồn của hội đồngDEW2007 Chúng bao gồm: the Triple Classification(7,8) và the Report of the Delphipanel(9)

The Triple Classification được phát triển từ các báo cáo được trình bày trong Hộinghị lần thứ 14 của Hội nhãn khoa châu Âu(7) Sau những kinh nghiệm lâm sàngsau đó, một bản cập nhật đã được công bố vào năm 2005, đã trình bày 3 sơ đồ riênglẻ: một dựa vào bệnh căn học; một dựa vào các mô và tuyến liên quan đến khô mắt;

và một dựa vào độ trầm trọng của bệnh.(8)

Đeo kính áp tròng

Thiếu hụt tuyến meibomian

Rối loạn khuyết mi mắt

Ít chớp mắt

Ảnh hưởng của môi trường

Môi trường bên trong

Thói quen ít chớp mắt, soi kính hiển vi

Trợn mi

Tuổi tác

Nồng độ Androgen thâp

Thuốc đường toàn thân: antihistamin, chẹn bê-ta, thuốc chống co thắt, thuốc lợi tiểu, và một số thuốc hướng tâm thần

Môi trường bên ngoài

Độ ẩm tương đối thấp

Tốc độ gió cao

Môi trường làm việc

Thiếu hụt tuyến nước mắt

Tắc nghẽn ống lệ Giảm phản xạ

Hội đồng cảm thấy rằng quan điểm về 3 sơ đồ khác nhau này phục vụ cho nhữngmục đích khác nhau thật sự hấp dẫn, nhưng đáng chú ý là các tham khảo dựa trênnhững bằng chứng cụ thể của những sơ đồ này vẫn còn giới hạn Vì nguyên nhânnày, bảng phân loại này không được chấp nhận rộng rãi, nhưng nhiều khía cạnh củaquan điểm này được kết hợp vào trong các bảng phân loại cuối cùng của hội đồng

The Delphi Panel là một nhóm nhất trí khi xem xét lại cách phân loại của khô mắt

(9) Nhóm này đề xuất việc thay đổi tên của Bệnh lý khô mắt thành Hội chứng rối

loạn chức năng nước mắt, đề nghị rằng cái tên mới phản ánh chính xác hơn các

sinh bệnh học trong khô mắt Tuy nhiên, mặc dù hội đồng cảm thấy thuật ngữ này

đã nhấn mạnh các đặc điểm thuộc về bản chất của bệnh khô mắt, nhưng hội đồng

kết luận rằng vẫn giữ lại cái tên Bệnh lý khô mắt và cái tên này tiếp tục được đưa

vào y văn Hội đồng cũng từ chối sự chia nhỏ ra trong phân loại dựa vào sự có mặthay không của bệnh lý về mi mắt, bởi vì khá khó để xác định sự đóng góp của bệnh

lý về mi mắt vào một trường hợp cụ thể của khô mắt

Phần lớn của phần Định nghĩa và Phân loại đã ghi nhận báo cáo của Delphi Paneldựa trên sự xếp loại độ trầm trọng của bệnh, xem xét nó như là một tiếp cận toàndiện mà có thể giúp tạo thành các chỉ dẫn cơ bản trong điều trị dựa vào mức độtrầm trọng của bệnh.Và cũng như đã nói ở trên, Triple Classification cũng có trìnhbày về xếp loại mức độ trầm trọng của bệnh

2.2. Phân loại dựa vào bệnh căn học của Bệnh lý khô mắt (11)

Phân loại dựa vào bệnh căn học là bản cập nhật về những cái đã được trình bàytrong NEI 1995 và phản ánh sự hiểu biết đương thời nhiều hơn về bệnh lý khô mắt

6

Hình2 - Các nguyên nhân bệnh sinh chính của khô mắt

Hộp bên tay trái minh họa ảnh hưởng của môi trường lên một cá nhân làm tăngnguy cơ bị khô mắt thuật ngữ “môi trường” được sử dụng rộng rãi, bao gồm cảtrạng thái cơ thể được trải nghiệm thường xuyên bởi một cá nhân, liệu rằng trạngthái đó phản ánh một nguyên nhân từ “môi trường bên trong” hay là kết quả củamột phơi nhiễm với các điều kiện bên ngoài cũng được thể hiện trong các nguyênnhân từ ‘môi trường bên trong” Sơ đồ tổng quát này có thể ảnh hưởng đến sự khởiphát và các loại của bệnh lý khô mắt ở một cá nhân, mà có thể là do sự thiếu hụtnước mắt hay sự tăng bốc hơi

Sự thiếu hụt nước mắt dẫn đến khô mắt có 2 nhóm chính, khô mắt do hội chứngSjogren và khô mắt không do hội chứng Sjogren

Sự tăng bốc hơi dẫn đến khô mắt có thể do nguyên nhân bên trong, khi mà mức độbốc hơi phim nước mắt bị tác động trực tiếp, ví dụ: do sự thiếu hụt việc tiết lipidcủa tuyến Meibomian, rối loạn của mi mắt và lớp lipid, tốc độ chớp mắt chậm, vàtác động của thuốc Nguyên nhân bên ngoài dẫn đến khô mắt do tăng bốc hơi nhấnmạch các nguyên nhân làm tăng quá trình bốc hơi trên bề mặt nhãn cầu Cácnguyên nhân này bao gồm sự thiếu hụt vitamin A, tác động của các chất độc hạinhỏ tại chỗ như chất bảo quản, đeo kính áp tròng và một nhóm các bệnh lý bề mặtnhãn cầu bao gồm bệnh dị ứng mắt

Trong báo cáo năm 1995, thuật ngữ khô mắt được xem như đồng nghĩa với thuật

ngữ viêm kết giác mạc khô mắt (Keratoconjunctivitis sicca – KCS).

Việc phân loại gồm những đặc điểm sau:

Hộp bên tay trái trong hình 1 minh họa cho ảnh hưởng của môi trường lên các nguy

cơ cá thể phát triển bệnh lý khô mắt Thuật ngữ môi trường được sử dụng rộng bao

gồm những biến đổi sinh lý của cá nhân (môi trường bên trong), cũng như các điềukiện xung quanh mà các cá nhân tương tác (môi trường bên ngoài)

Môi trường bên trong ám chỉ các điều kiện sinh lý cụ thể đối với từng cá nhân mà

có thể làm tăng nguy cơ gây khô mắt Ví dụ: một người bình thường có tốc độ chớpmắt tự nhiên thấp hay tốc độ chớp mắt bị chậm đi do các nguyên nhân thói quênhay tâm lý Việc chậm chớp mắt làm kéo dài thời gian giữa 2 lần chớp mắt và gâytăng thời gian bốc hơi giữa hai lần chớp mắt

Tương tự, độ rộng tự nhiên của khe mi khác nhau giữa các cá nhân và các nhómchủng tộc Độ rộng khe mi rộng hơn khi nhìn lên hơn là nhìn xuống Việc bốc hơiphim nước mắt tăng theo độ rộng của khe mi, và vì vậy, tăng lên khi nhìn lên

Các bằng chứng mở rộng ủng hộ cho vai trò của hormon sinh dục trong nguyênnhân bệnh của khô mắt, cho rằng nồng độ thấp của androgen và nồng độ cao củaestrogen là các yếu tố nguy cơ của khô mắt Các androgens có hoạt tính sinh học sẽxúc tiến thêm cho chức năng của tuyến nước mắt và tuyến meibomian Thiếu hụtandrogen dẫn đến khô mắt và có thể ngăn chặn bởi các liệu trình điều trị androgennhỏ tại chỗ hay toàn thân Khô mắt xuất hiện ở các bệnh nhân phơi nhiễm với cácchất anti-androgen trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt, và ở những phụ nữ với hộichứng không nhạy cảm hoàn toàn với androgen cũng chỉ ra sự tăng các dấu hiệu vàtriệu chứng của khô mắt, liên quan đến các bằng chứng về sự suy giảm chức năngcủa tuyến meibomian và tế bào đài Sự không có androgen trong khô mắt “không

do tự miễn” liên quan đến rối loạn chức năng tuyến meibomian (Meibomian glanddysfunction – MGD) cũng đã được báo cáo Liệu pháp điều trị estrogen sau tiền

mãn kinh và tình dục ở nữ giới là những nguyên nhân chính gây ra khô mắt, và phụ

nữ với việc buồng trứng không phát triển cũng mắc phải các triệu chứng của khômắt mặc dù việc sản xuất nước mắt thì không bị ảnh hưởng

Việc tiết nước mắt bị giảm do một số thuốc đường toàn thân, và những ảnh hưởngnày có thể được xếp vào các rối loạn do nguyên nhân bên trong Chi tiết của nóđược thảo luận ở những phần tiếp sau Tuổi tác cũng liên quan đến những thay đổisinh lý mà có thể dẫn tới khô mắt, bao gồm sự giảm thể tích và dòng chảy phimnước mắt, sự tăng áp suất thẩm thấu, sự giảm tính ổn định của màng phim nướcmắt, và những thay đổi của thành phần của lipid do tuyến meibomian

Các yếu tố môi trường bên ngoài liên quan đến môi trường nghề nghiệp và các môitrường bên ngoài, là những yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của khô mắt Sự mấtnước mắt do bốc hơi tăng lên trong điều kiện độ ẩm không khí thấp, xuất hiện như

là một phần của sự biến đổi tự nhiên các các vị trí địa lý khác nhau hay trong nhữngtrường hợp đặc biệt do máy điều hòa không khí, sự luân chuyển không khí hay cácmôi trường nhân tạo Tương tự, sự bay hơi nước mắt tăng lên do sự tiếp xúc với gió

có tốc độ cao, và cơ chế này được liên kết với một số các thử nghiệm mới về khômắt

Yếu tố nghề nghiệp có thể làm chậm tốc độ chớp mắt Các hoạt động khác liênquan đến làm giảm tốc độ chớp mắt và tăng mở rộng khe mi, bao gồm liên quanđến nhìn trợn, cũng được báo cáo là mang đến nguy cơ của hội chứng khô mắt.Các phân loại chính của khô mắt, như trong NEI 1995, vẫn được tổ chức theo khô

mắt do thiếu hụt nước mắt (Aqueous tear-deficient dry eye – ADDE) và khô mắt do bốc hơi (Evaporative dry eye – EDE) ADDE được cho chủ yếu là do sự hư hỏng

của hệ thống tiết tuyến lệ, và tiếp cận này vẫn được giữ lại đến nay Tuy nhiên, nónên được nhìn nhận rằng một sự thất bại trong việc tiết nước do kết mạc cũng cóthể đóng góp vào sự thiếu hụt nước mắt EDE được chia nhỏ ra để phân biệt với

những nguyên nhân khác phụ thuộc vào các điều kiện bên trong của mi mắt và bềmặt nhãn cầu và những nguyên nhân do ảnh hưởng của các điều kiện bên ngoài.Khô mắt có thể được khởi đầu với bất cứ nguyên nhân nào, nhưng chúng thườngkhông tách rời lẫn nhau Đây là một phần của một vòng luẩn quẩn tương tác vớinhau làm tăng thêm độ trầm trọng của khô mắt.

Các phân loại chính của khô mắt được mô tả như sau:

2.2.1. Khô măt do sự thiếu hụt nước mắt (Aqueous tear-deficient dry eye – ADDE )

Khô mắt do sự thiếu hụt nước mắt ám chỉ rằng khô mắt là do sự thất bại của việctiết nước mắt của tuyến lệ Trong bất cứ dạng nào của khô mắt do sự rối loạn chứcnăng hay sự hư hỏng của tuyến nước mắt, tình trạng khô là do làm giảm lượng và

sự tiết của nước mắt Điều này gây ra tình trạng tăng áp suất thẩm thấu của phimnước mắt, bởi vì, mặc dù nước bốc hơi từ bề mặt nhãn cầu ở tốc độ bình thường,nhưng nó được bốc hơi từ một lượng nước mắt ban đầu đã bị sụt giảm Sự tăng ápsuất thẩm thấu của phim nước mắt dẫn đến tăng áp suất thẩm thấu của các tế bàobiểu mô bề mặt nhãn cầu và kích thích một chuỗi các phản ứng viêm liên quan đếnMAP kinases và NFkB và sự sinh ra các cytokine gây viêm (interleukin (IL) - 1α;-1β; các yếu tố hoại tử u (TNF)-α) và men matrix metalloproteinases (MMP-9) Khirối loạn chức năng nước mắt do sự thâm nhiễm và viêm tuyến nước mắt, các chấthóa học trung gian gây viêm được sinh ra trong tuyến này sẽ di chuyển vào nướcmắt và được trải lên bề mặt nhãn cầu Tuy nhiên, khi những chất này được pháthiện trên phim nước mắt, thì không thể biết được là chúng được đưa đến từ bảnthân tuyến nước mắt hay từ chính bề mặt nhãn cầu (kết mạc và giác mạc)

Trong khô mắt do thiếu hụt nước mắt, sự bốc hơi có thể giảm đi hoặc tăng lên.Điều này chỉ có thể xác định được ở từng giai đoạn của bệnh Một số nghiên cứucho rằng lượng dầu chứa ở mi mắt trong khô mắt không do hội chứng Sjogren thìlớn hơn và lớp lipid của màng phim nước mắt cũng dày hơn, nhưng các nghiên cứuđộng học về lớp lipid của màng phim nước mắt trong khô mắt do thiếu hụt nước

mắt đã chỉ ra rằng sự trải đều lớp lipid bị giảm giữa hai lần chớp mắt Thêm vào đó,trong bệnh khô mắt do thiếu hụt nước mắt nặng, sự trải đều có thể không đượcnhận ra do sự giao thoa, làm nghĩ tới một khuyết tật chính tại lớp lipid của phimnước mắt Sự chậm trễ hay không có sự trải đều của phim nước mắ có thể dẫn đến

sự tăng bốc hơi nước ở mắt

ADDE có 2 nhóm chính, khô mắt do hội chứng Sjogren (SSDE) và khô mắt không

do hội chứng Sjogren

2.2.1.1. Khô mắt do hội chứng Sjogren

Hội chứng Sjogren là bệnh lý về tuyến tiết bên ngoài trong đó tuyến lệ và tuyếnnước bọt là mục tiêu tấn công của một quá trình tự miễn; các cơ quan khác cũng bịảnh hưởng Tuyến lệ và tuyến nước bọt bị thâm nhiễm bởi các tế bào T hoạt động,điều này gây ra sự chết các tế bào trong các nang, ống nhỏ và sự tiết kém của nướcmắt và nước bọt Sự kích hoạt viêm bên trong các tuyến này dẫn đến sự xuất hiệncác tự kháng nguyên tại bề mặt của các tế bào biểu mô (ví dụ: fodrin, Ro và La) và

sự có mặt của các tế bào T CD-4 và CD-8 đặc trưng của mô Sự tiết kém được làmtrầm trọng hơn bởi sự ức chế thần kinh cảm giác, điều này là do ảnh hưởng của cáccytokines gây viêm được giải phóng tại chỗ hay sự có mặt của các kháng thể đangtuần hoàn (ví dụ: kháng thể anti-M3) trực tiếp chống lại các thụ thể muscarinic bêntrong tuyến

Có hai dạng của hội chứng Sjogren, và các tiêu chuẩn phân loại gần đây đã đượcđưa ra tại Liên hiệp Âu Mỹ Hội chứng Sjogren nguyên phát bao gồm sự xuất hiệncủa khô mắt do thiếu hụt nước mắt cùng với các triệu chứng khô miệng, có sự xuấthiện các tự kháng thể, bằng chứng của sự giảm tiết nước bọt và với một số điểm tậptrung trên sinh thiết tuyến nước bọt Chi tiết những tiêu chuẩn này được trình bàytrong bảng 1 Hội chứng Sjogren thứ phát bao gồm các đặc điểm của hội chứngSjogren nguyên phát cùng với các đặc điểm của một bệnh lý liên hợp tự miễn, ví dụnhư viêm khớp dạng thấp, dạng phổ biến nhất, hay Lupus ban đỏ, viêm đa độngmạch dạng nốt, bệnh u hạt Wegener, xơ cứng hệ thống, xơ cứng mật nguyên phát,

hay bệnh mô liên kết lạc chỗ Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho những rối loạn mô liênkết này đã được công bố.

Các nguyên nhân chính xác dẫn đến các tổn thương dạng nang tự miễn này đến nayvẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ, nhưng những yếu tố nguy cơ bao gồm ditruyền, tình trạng androgen (một nồng đồ thấp androgen tạo một môi trường viêmbên trong các mô đích), và một phơi nhiễm với các tác nhân môi trường, được xếploại từ nhiễm virus ảnh hưởng đến tuyến lệ cho đến ô nhiễm môi trường Một sựthiếu hụt dưỡng chất omega-3 cùng với các acid béo không no khác và sự không bổsung vitamin C cũng được ghi nhận ở những bệnh nhân mắc hội chứng Sjogren.Các yếu tố môi trường dẫn đến sự tăng mất nước do bay hơi (ví dụ: độ ẩm thấp, tốc

độ gió cao, sự tăng phơi nhiễm của bề mặt nhãn cầu) có thể kích hoạt một quáchuỗi phản ứng viêm trên bề mặt nhãn cầu thông qua cơ chế áp suất thẩm thấu cao.Tình trạng khô mắt trong khô mắt do hội chứng Sjogren là do sự giảm tiết củatuyến lệ và các thay đổi đi kèm các hoạt tính gây viêm của tuyến lệ, cùng với sựxuất hiện của các chất hóa học trung gian gây viêm trong nước mắt và trong kếtmạc Cho đến nay vẫn chưa biết được liệu những thay đổi ở kết mạc là do phản ứng

tự miễn xảy ra trên mô này hay là do tác động của các chất hóa học trung gian đượcgiải phóng từ tuyến lệ đi vào nước mắt

Tần suất xảy ra rối loạn chức năng của tuyến meibomian thì cao hơn ở những bệnhnhân mắc phải hội chứng Sjogren so với người bình thường, vì vậy, lớp lipid củaphim nước mắt bị giảm đi cũng đóng góp vào việc gây khô mắt do tăng bốc hơi

Bảng 1 - Các tiêu chuẩn phân loại quốc tế về biểu hiện ở mắt của hội

2 Bạn có cảm giác lặp đi lặp lại như có cát hay sạn trong mắt không?

3 Bạn có sử dụng nước mắt nhân tạo hơn 3 lần một ngày không?

II. Triệu chứng ơ miệng: đáp ứng dương tính khi trả lời ít nhất 1 trong các

câu hỏi sau đây:

1 Bạn có cảm giác khô miệng thường xuyên trong hơn 3 tháng nay

không?

2 Bạn có bị sưng tuyến nước bọt tái đi tái lại hay thường xuyên khi đã

ở tuổi trưởng thành không?

3 Bạn có thường xuyên uống nước để hỗ trợ khi nuốt các thức ăn khô

không?

III.Dấu chứng ở mắt: kết quả dương tính ở ít nhất 1 trong 2 test sau:

1 Test Schirmer I, không gây tê (<= 5mm trong 5 phút)

2 Nhuộm Rose Bengal hay dùng thuốc nhuộm khác (>= 4 theo hệ

thống cho điểm của Van Bijsterveld)

thường) có hiện tượng viêm tuyến nước bọt tại chỗ do các bạch cầu, với số

điểm >=1, được xác định bằng một số các ổ bạch cầu (vùng sát với niêm

mạc trông có vẻ bình thường, và chứa hơn 50 tế bào bạch cầu) trong 1 diện

tích 4mm 2 của mô tuyến.

trong các test chẩn đoán sau:

1 Lưu lượng nước bọt khi không bị kích thích (<= 1.5ml trong 15

phút)

2 Chụp tia X tuyến nước bọt gần mang tai chỉ ra sự hiện diện của

chứng giãn ống nước bọt (các ống có các đám nhỏ, khoảng trống và

cấu trúc bị phá hủy), không có bằng chứng của sự tắc nghẽn các ống

chính.

3 Biểu đồ nhấp nháy nước bọt chỉ ra ống thông bị cản trở, giảm nồng

độ và/hoặc giảm tiết của tracer

VI.Tự kháng thể: hiện diện trong huyết thanh các tự kháng thể sau:

1 Tự kháng thể với các kháng nguyên Ro(SSA) hoặc La(SSB), hoặc cả

hai.

Vitali C, Bombardieri S, Jonnson R, et al Classification criteria for Sjogren’s

syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the

American-European Consensus Group.Ann Rheum Dis 2002;1:554-8.

2.1.1.2.Khô mắt không do hội chứng Sjogren:

Khô mắt không do hội chứng Sjogren là một dạng của khô mắt do thiếuhụt nước mắt do sự rối loạn chức năng của nước mắt, mà các yếu tố đặc trưng tựmiễn hệ thông của khô mắt do hội chứng Sjogren đã bị loại trừ Dạng phổ biếnnhất là khô mắt do tuổi già, mà thuật ngữ viêm kết giác mạc khô mắt thỉnhthoảng được sử dụng cho dạng này trước đây Các dạng khác nhau của khô mắtkhông do hội chứng Sjogren được trình bày súc tích trong bảng 2:

a, Thiếu hụt tuyến lệ nguyên phát

cư bình thườngđang được đưa

ra bàn thảo Mathers và cộng sự đã chỉ ra mối liên quan đặc trưng giữa tuổi tác với

sự bay hoi, lưu lượng, thể tích và áp suất thẩm thấu của phim nước mắt Tuy nhiên,trong báo cáo của Craig và Tomlinson và một số báo cáo khác lại không cho thấy

Bảng 2 - Các dạng liên quan đến khô mắt không do hội chứng Sjogren

Thiếu hụt tuyến lệ nguyên phát

Khô mắt do tuổi già

mối liên hệ nào giữa tuổi tác và sự lưu chuyển, bốc hơi của nước mắt và lớp lipid.Khô mắt do tuổi già là một bệnh nguyên phát.

Cùng với tuổi tác tăng lên, các nguy cơ bệnh lý về các tuyến ống cũng tăng lên dẫnđến sự tắc nghẽn, và chính điều này có thể gây ra rối loạn chức năng tuyến lệ.Những thay đổi bao gồm sự xơ hóa bao quanh ống, sự xơ hóa giữa các nang, sựmất các mạch máu bên cạnh ống và chứng teo các tế bào nang Damato và cộng sự

đã nhận thấy sự thâm nhiễm của các bạch cầu tại các ống của tuyến lệ trong khoảng70% trường hợp được nghiên cứu và cho rằng đây là cơ sở của sự xơ hóa Nhữngbiểu hiện bên ngoài được cho là tương tự như các giai đoạn ít trầm trọng hơn củahội chứng Sjogren Chúng là khởi đầu của một chuỗi các hiện tượng xơ hóa xungquanh ống, xơ hóa giữa các nang, và cuối cùng, là teo các nang Điều này cũng cóthể dẫn tới rằng viêm tuyến lệ ở mức độ thấp có thể gây ra do nhiễm trùng hệ thốnghoặc viêm kết mạc, hoặc, viêm kết mạc hạ lâm sàng có thể chịu trách nhiệm chochứng hẹp các ống tiết

Khô mắt bẩm sinh: Khô mắt bẩm sinh là một nguyên nhân khá hiếm gây ra khô mắt

ở độ tuổi trẻ Đây cũng là một phần của các hội chứng sau autosomal recessive, hộichứng 3 A, trong đó khô mắt do bẩm sinh liên quan đến sự không giãn được củatâm vị, hội chứng Addison, thoái hóa thần kinh trung ương, và rối loạn chức năng

tự động Nó có thể gây ra bởi những đột biến gen mã hóa cho protein Aladin,protein này đóng vai trò trong sự vận chuyển RNA và/hoặc protein giữa nhân và tếbào chất

Loạn thần kinh sinh dưỡng gia đình: Rối loạn chức năng tuyến lệ là một đặc trưng

chủ yếu của rối loạn autosomal recessive, chứng loạn thần kinh sinh dưỡng gia đình(hội chứng Riley Day), trong đó sự mất cảm giác đau do di truyền dẫn đến sự mấtphản xạ tiết nước mắt Có một sự bất thường đang tiến triển trong sự phân bổ thầnkinh giao cảm và phó giao cảm ở cổ của tuyến lệ và sự phấn bổ ở bề mặt nhãn cầu,điều này ảnh hưởng đến cả dây thần kinh sinh ba có bao myelin và không có bao