Tổng quan về bệnh lý khô mắt

Một chuyên đề hay và chi tiết về bệnh lý khô mắt. Chuyên đề có trích dẫn Endnote đầy đủ thuận tiện cho việc trích dẫn làm tài liệu tham khảo cho các sinh viên chuyên ngành y dược. Chuyên đề gồm các phần: 1. Định nghĩa của bệnh lý khô mắt 1 2. Phân loại của bệnh lý khô mắt 3 2.1. Tổng quan 3 2.2. Phân loại dựa vào bệnh căn học của bệnh lý khô mắt 5 2.2.1. Khô mắt do thiếu hụt nước mắt (ADDE) 8 2.2.1.1. Khô mắt do hội chứng Sjogren 9 2.2.1.2. Khô mắt không do hội chứng Sjogren 13 2.2.2. Khô mắt do tăng bay hơi (EDE) 20 2.2.2.1. Nguyên nhân bên trong 20 2.2.2.2. Nguyên nhân bên ngoài 22 2.3. Phân loại dựa vào mức độ trầm trọng của bệnh lý khô mắt 24 3. Cơ chế gây bệnh khô mắt 26 4. Các phương pháp điều trị khô mắt 28

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ CHÍ MINH  BỘ MÔN MẮT  CHUYÊN ĐỀ SỐ 05 BỆNH LÝ KHÔ MẮT Học viên: Lê Ngọc Hùng Lớp CK II niên khóa 2010-2012 Hồ Chí Minh, 06/2012 Mục lục Trang Định nghĩa bệnh lý khô mắt Phân loại bệnh lý khô mắt 2.1 Tổng quan 2.2 Phân loại dựa vào bệnh học bệnh lý khô mắt 2.2.1 Khô mắt thiếu hụt nước mắt (ADDE) 2.2.1.1 Khô mắt hội chứng Sjogren 2.2.1.2 Khô mắt không hội chứng Sjogren .13 2.2.2 Khô mắt tăng bay (EDE) .20 2.2.2.1 Nguyên nhân bên 20 2.2.2.2 Nguyên nhân bên 22 2.3 Phân loại dựa vào mức độ trầm trọng bệnh lý khô mắt 24 Cơ chế gây bệnh khô mắt 26 Các phương pháp điều trị khô mắt 28 Định nghĩa bệnh lý khô mắt Theo định nghĩa cũ có từ năm 1995 Viện Mắt Quốc tế (NEI) đưa Industry Dry Eye Workshop: Khô mắt rối loạn phim nước mắt thiếu hụt nước mắt tăng bốc phim nước mắt, dẫn đến làm tổn thương bề mặt nhãn cầu gây triệu chứng khó chịu mắt.(6) Năm 2007, Dry Eye Workshop, chuyên gia đồng ý định nghĩa nên phát triển thêm có nhiều cập nhật vai trò áp suất thẩm thấu phim nước mắt tượng viêm bề mặt nhãn cầu bệnh lý khô mắt tác động khô mắt lên chức thị giác Hội đồng chuyên gia thảo luận đưa định nghĩa bệnh lý khô mắt(11) Khô mắt bệnh lý có nhiều tác nhân phim nước mắt bề mặt nhãn cầu gây triệu chứng khó chịu, rối loạn thị giác ổn định màng phim nước mắt kèm theo khả gây thương tổn lên bề mặt nhãn cầu Khô mắt xảy tăng áp suất thẩm thấu phim nước mắt viêm bề mặt nhãn cầu Khô mắt xem xét rối loạn đơn vị chức nước mắt (Lacrimal Functional Unit), hệ thống tương tác bao gồm tuyến nước mắt, bề mặt nhãn cầu (giác mạc, kết mạc tuyến meibomian) mi mắt, với hệ thống dây thần kinh cảm giác vận động nối phận với (1) Hình 1- Cấu tạo đơn vị chức nước mắt Các sợi cảm giác dây thần kinh sinh ba bề mặt nhãn cầu chạy xuống phía hạch nước bọt cầu não, từ chỗ sợi thần kinh ra, khu vực gian thần kinh, đến hạch xương bướm-khẩu Tại đây, sợi sau hạch bắt đầu, hoàn tất tuyến nước mắt, khoang mũi hầu mạch máu hốc mắt Một nhánh khác thần kinh điều khiển phạn xạ chớp mắt, thông qua dây thần kinh sinh ba vào sợi thần kinh sọ số VII Các trung tâm cao ni dưỡng nhân cuống não, có nguồn cung cấp thần kinh giao cảm đầy đủ cho lớp biểu mô hệ mạch tuyến bề mặt nhãn cầu Đơn vị chức kiểm sốt thành phần phim nước mắt mức bình thường phản ứng lại với ảnh hưởng từ môi trường, thay đổi nội tiết mức cortisol Chức chung để trì tình trạng ổn định phim nước mắt, suốt giác mạc chất lượng hình ảnh chiếu lên võng mạc(1-4) Trong DEW 2007, có điểm lưu ý lớp biểu mơ giác mạc kết mạc liên tục, với phần biểu mơ tuyến nước mắt phụ, tuyến meibomian; phần biểu mô với phận màng phủ chuyên dụng cho bề mặt nhãn cầu Những phần biểu mơ có chung nguồn gốc phơi thai Một khía cạnh quan trọng đơn vị phần điều khiển xung động cảm giác đến từ bề mặt nhãn cầu, việc trì dòng chảy nước mắt nghỉ Hiện nay, dòng chảy nước mắt thức xem xét đáp ứng phản xạ lại xung động vào bắt nguồn từ phần riêng biệt, khơng phải tồn bộ, từ bề mặt nhãn cầu Các cảm giác cảm nhận từ niêm mạc mũi đóng góp phần Các bệnh lý hay tổn thương đến thành phần đơn vị chức phim nước mắt (các sợi thần kinh cảm giác vào, sợi thần kinh vận động ra, tuyến nước mắt) làm ổn định phim nước mắt dẫn tới bệnh lý bề mặt nhãn cầu khô mắt Sự ổn định màng phim nước mắt, dấu hiệu mắt bình thường, bị đe dọa tương tác thành phần làm ổn định phim nước mặt bị làm thay đổi giảm tiết nước mắt, thải bị đình trệ thành phần nước mắt bị thay đổi Viêm bề mặt nhãn cầu kết thứ phát Sự tiết nước mắt phản xạ để đáp trả lại kích ứng nhãn cầu xem chế ban đầu để bù lại; với thời gian, viêm làm suy giảm chức tiết nước mắt giảm nhạy cảm giác mạc mạn tính, cuối làm suy kiệt phản xạ đáp ứng này, kết dẫn đến ổn định phim nước mắt Sự xáo trộn đơn vị chức phim nước mắt xem nguyên nhân phát triển dạng khác khô mắt Sự phân biệt khô mắt thiếu nước mắt khô mắt tăng bốc đưa khỏi định nghĩa mới, giữ lại cách phân loại bệnh học Phân loại bệnh lý khô mắt Tổng quan: Vitali, viết tiêu chuẩn phân loại cho hội chứng Sjogren nói 2.1 tiêu chuẩn phân loại không phù hợp với việc sử dụng chẩn đốn dẫn tới phân loại nhầm lẫn bệnh lý, đặc biệt giai đoạn sớm bệnh (5) Ở bệnh nhân độc lấp, bảng phân loại cung cấp dẫn, số chuyên gia việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn phù hợp cần thiết để đưa chẩn đoán Mặc dù phân loại NEI 1995(6) cung cấp bảng hữu hiệu chắn thập kỷ, chưa phản ánh kiến thức chế sinh bệnh học, ảnh hưởng lên thị giác, hữu ích đánh giá mức độ trầm trọng bệnh khô mắt Gần đây, hai bảng phân loại công bố, chúng sử dụng tài liệu nguồn hội đồng DEW2007 Chúng bao gồm: the Triple Classification(7,8) the Report of the Delphi panel(9) The Triple Classification phát triển từ báo cáo trình bày Hội nghị lần thứ 14 Hội nhãn khoa châu Âu(7) Sau kinh nghiệm lâm sàng sau đó, cập nhật công bố vào năm 2005, trình bày sơ đồ riêng lẻ: dựa vào bệnh học; dựa vào mô tuyến liên quan đến khô mắt; dựa vào độ trầm trọng bệnh.(8) Hội đồng cảm thấy quan điểm sơ đồ khác phục vụ cho mục đích khác thật hấp dẫn, đáng ý tham khảo dựa chứng cụ thể sơ đồ giới hạn Vì ngun nhân này, bảng phân loại không chấp nhận rộng rãi, nhiều khía cạnh quan điểm kết hợp vào bảng phân loại cuối hội đồng The Delphi Panel nhóm trí xem xét lại cách phân loại khô mắt (9) Nhóm đề xuất việc thay đổi tên Bệnh lý khô mắt thành Hội chứng rối loạn chức nước mắt, đề nghị tên phản ánh xác sinh bệnh học khơ mắt Tuy nhiên, hội đồng cảm thấy thuật ngữ nhấn mạnh đặc điểm thuộc chất bệnh khô mắt, hội đồng kết luận giữ lại tên Bệnh lý khô mắt tên tiếp tục đưa vào y văn Hội đồng từ chối chia nhỏ phân loại dựa vào có mặt hay khơng bệnh lý mi mắt, khó để xác định đóng góp bệnh lý mi mắt vào trường hợp cụ thể khô mắt Phần lớn phần Định nghĩa Phân loại ghi nhận báo cáo Delphi Panel dựa xếp loại độ trầm trọng bệnh, xem xét tiếp cận tồn diện mà giúp tạo thành dẫn điều trị dựa vào mức độ trầm trọng bệnh.Và nói trên, Triple Classification có trình Ảnh hưởng mơi trường bày Mơi trường bên KHÔ MẮT xếp loại mức độ trầm trọng bệnh loại dựa vào bệnh học Bệnh lý khơ mắt.(11) Thói quen chớp mắt, soi2.2 kính hiểnPhân vi Trợn mi Phân loại dựa vào bệnh học cập nhật vềhụtnhững trình bày Thiếu nước mắt Tăng bốc Tuổi tác Nồng độ Androgen thâp NEI 1995 phản ánh hiểu biết đương thời nhiều Thuốc đường toàn thân: antihistamin, chẹn bê-ta, thuốc chống co thắt, thuốc lợi tiểu, số thuốc hướng tâm thần Môi trường bên ngồi Độ ẩm tương đối thấp Tốc độ gió cao Môi trường làm việc bệnh lý khô mắt Khô mắt Nguyên nhân bên trongNguyên nh hc Sjogren Khô mắt không hc Sjogren Nguyên phát Thiếu hụt tuyến meibomian Thiếu V Thứ phát Chất bảo quản t Thiếu hụt tuyến nước mắt Ít chớp mắt Tắc nghẽn ống lệ Giảm phản xạ Rối loạn khuyết mi mắt Đeo k Bệnh lý bề Tác động cấp tính thuốc Sử dụng thuốc đường tồn thân Hình2 - Các ngun nhân bệnh sinh khơ mắt Hộp bên tay trái minh họa ảnh hưởng môi trường lên cá nhân làm tăng nguy bị khô mắt thuật ngữ “môi trường” sử dụng rộng rãi, bao gồm trạng thái thể trải nghiệm thường xuyên cá nhân, liệu trạng thái phản ánh nguyên nhân từ “môi trường bên trong” kết phơi nhiễm với điều kiện bên thể nguyên nhân từ ‘môi trường bên trong” Sơ đồ tổng quát ảnh hưởng đến khởi phát loại bệnh lý khô mắt cá nhân, mà thiếu hụt nước mắt hay tăng bốc Sự thiếu hụt nước mắt dẫn đến khơ mắt có nhóm chính, khô mắt hội chứng Sjogren khô mắt không hội chứng Sjogren Sự tăng bốc dẫn đến khơ mắt ngun nhân bên trong, mà mức độ bốc phim nước mắt bị tác động trực tiếp, ví dụ: thiếu hụt việc tiết lipid tuyến Meibomian, rối loạn mi mắt lớp lipid, tốc độ chớp mắt chậm, tác động thuốc Ngun nhân bên ngồi dẫn đến khơ mắt tăng bốc nhấn mạch nguyên nhân làm tăng trình bốc bề mặt nhãn cầu Các nguyên nhân bao gồm thiếu hụt vitamin A, tác động chất độc hại nhỏ chỗ chất bảo quản, đeo kính áp tròng nhóm bệnh lý bề mặt nhãn cầu bao gồm bệnh dị ứng mắt Trong báo cáo năm 1995, thuật ngữ khô mắt xem đồng nghĩa với thuật ngữ viêm kết giác mạc khô mắt (Keratoconjunctivitis sicca – KCS) Việc phân loại gồm đặc điểm sau: Hộp bên tay trái hình minh họa cho ảnh hưởng môi trường lên nguy cá thể phát triển bệnh lý khô mắt Thuật ngữ môi trường sử dụng rộng bao gồm biến đổi sinh lý cá nhân (môi trường bên trong), điều kiện xung quanh mà cá nhân tương tác (mơi trường bên ngồi) Mơi trường bên ám điều kiện sinh lý cụ thể cá nhân mà làm tăng nguy gây khơ mắt Ví dụ: người bình thường có tốc độ chớp mắt tự nhiên thấp hay tốc độ chớp mắt bị chậm nguyên nhân thói quên hay tâm lý Việc chậm chớp mắt làm kéo dài thời gian lần chớp mắt gây tăng thời gian bốc hai lần chớp mắt Tương tự, độ rộng tự nhiên khe mi khác cá nhân nhóm chủng tộc Độ rộng khe mi rộng nhìn lên nhìn xuống Việc bốc phim nước mắt tăng theo độ rộng khe mi, vậy, tăng lên nhìn lên Các chứng mở rộng ủng hộ cho vai trò hormon sinh dục nguyên nhân bệnh khô mắt, cho nồng độ thấp androgen nồng độ cao estrogen yếu tố nguy khô mắt Các androgens có hoạt tính sinh học xúc tiến thêm cho chức tuyến nước mắt tuyến meibomian Thiếu hụt androgen dẫn đến khơ mắt ngăn chặn liệu trình điều trị androgen nhỏ chỗ hay tồn thân Khơ mắt xuất bệnh nhân phơi nhiễm với chất anti-androgen điều trị ung thư tuyến tiền liệt, phụ nữ với hội chứng khơng nhạy cảm hồn toàn với androgen tăng dấu hiệu triệu chứng khô mắt, liên quan đến chứng suy giảm chức tuyến meibomian tế bào đài Sự khơng có androgen khô mắt “không tự miễn” liên quan đến rối loạn chức tuyến meibomian (Meibomian gland dysfunction – MGD) báo cáo Liệu pháp điều trị estrogen sau tiền mãn kinh tình dục nữ giới ngun nhân gây khơ mắt, phụ nữ với việc buồng trứng không phát triển mắc phải triệu chứng khô mắt việc sản xuất nước mắt khơng bị ảnh hưởng Việc tiết nước mắt bị giảm số thuốc đường toàn thân, ảnh hưởng xếp vào rối loạn nguyên nhân bên Chi tiết thảo luận phần tiếp sau Tuổi tác liên quan đến thay đổi sinh lý mà dẫn tới khơ mắt, bao gồm giảm thể tích dòng chảy phim nước mắt, tăng áp suất thẩm thấu, giảm tính ổn định màng phim nước mắt, thay đổi thành phần lipid tuyến meibomian Các yếu tố mơi trường bên ngồi liên quan đến môi trường nghề nghiệp môi trường bên ngoài, yếu tố nguy cho phát triển khô mắt Sự nước mắt bốc tăng lên điều kiện độ ẩm khơng khí thấp, xuất phần biến đổi tự nhiên các vị trí địa lý khác hay trường hợp đặc biệt máy điều hòa khơng khí, ln chuyển khơng khí hay mơi trường nhân tạo Tương tự, bay nước mắt tăng lên tiếp xúc với gió có tốc độ cao, chế liên kết với số thử nghiệm khơ mắt Yếu tố nghề nghiệp làm chậm tốc độ chớp mắt Các hoạt động khác liên quan đến làm giảm tốc độ chớp mắt tăng mở rộng khe mi, bao gồm liên quan đến nhìn trợn, báo cáo mang đến nguy hội chứng khơ mắt Các phân loại khô mắt, NEI 1995, tổ chức theo khô mắt thiếu hụt nước mắt (Aqueous tear-deficient dry eye – ADDE) khô mắt bốc (Evaporative dry eye – EDE) ADDE cho chủ yếu hư hỏng hệ thống tiết tuyến lệ, tiếp cận giữ lại đến Tuy nhiên, nên nhìn nhận thất bại việc tiết nước kết mạc đóng góp vào thiếu hụt nước mắt EDE chia nhỏ để phân biệt với nguyên nhân khác phụ thuộc vào điều kiện bên mi mắt bề mặt nhãn cầu nguyên nhân ảnh hưởng điều kiện bên ngồi Khơ mắt khởi đầu với nguyên nhân nào, chúng thường không tách rời lẫn Đây phần vòng luẩn quẩn tương tác với làm tăng thêm độ trầm trọng khô mắt Các phân loại khơ mắt mơ tả sau: Khơ măt thiếu hụt nước mắt (Aqueous tear-deficient dry eye – ADDE) Khô mắt thiếu hụt nước mắt ám khô mắt thất bại việc 2.2.1 tiết nước mắt tuyến lệ Trong dạng khô mắt rối loạn chức hay hư hỏng tuyến nước mắt, tình trạng khơ làm giảm lượng tiết nước mắt Điều gây tình trạng tăng áp suất thẩm thấu phim nước mắt, vì, nước bốc từ bề mặt nhãn cầu tốc độ bình thường, bốc từ lượng nước mắt ban đầu bị sụt giảm Sự tăng áp suất thẩm thấu phim nước mắt dẫn đến tăng áp suất thẩm thấu tế bào biểu mô bề mặt nhãn cầu kích thích chuỗi phản ứng viêm liên quan đến MAP kinases NFkB sinh cytokine gây viêm (interleukin (IL) - 1α; -1β; yếu tố hoại tử u (TNF)-α) men matrix metalloproteinases (MMP-9) Khi rối loạn chức nước mắt thâm nhiễm viêm tuyến nước mắt, chất hóa học trung gian gây viêm sinh tuyến di chuyển vào nước mắt trải lên bề mặt nhãn cầu Tuy nhiên, chất phát phim nước mắt, biết chúng đưa đến từ thân tuyến nước mắt hay từ bề mặt nhãn cầu (kết mạc giác mạc) Trong khô mắt thiếu hụt nước mắt, bốc giảm tăng lên Điều xác định giai đoạn bệnh Một số nghiên cứu cho lượng dầu chứa mi mắt khơ mắt khơng hội chứng Sjogren lớn lớp lipid màng phim nước mắt dày hơn, nghiên cứu động học lớp lipid màng phim nước mắt khô mắt thiếu hụt nước 10 myelin Đột biến tác động đến gen mã hóa protein liên quan với proteinkinase b, Thiếu hụt tuyến lệ thứ phát: Thâm nhiễm tuyến lệ: Sự tiết tuyến lệ bị giảm thâm nhiễm tượng viêm vào tuyến, là: Bệnh sacoit: Thâm nhiễm vào tuyến lệ u hạt sacoit gây khô mắt U bạch cầu: Thâm nhiễm vào tuyến lệ tế bào u bạch cầu gây khô mắt AIDS: Khô mắt gây thâm nhiễm vào tuyến lệ tế bào T Tuy nhiên, khô mắt AIDS, không giống khô mắt hội chứng Sjogren, tế bào T- CD8 thể ưu vượt trội hẳn tế bào T – CD4 T giúp đỡ Bệnh mảnh ghép gây cho vật chủ: Khô mắt tượng phổ biến bệnh lý này, xuất đặc trưng khoảng tháng sau ghép tủy Điều gây phần xơ hóa tuyến lệ xuất tế bào T (CD4 CD8) xung quanh ống với nguyên bào sợi đóng vai trò kháng ngun Bong tách tuyến lệ: Các ống tuyến lệ lớn gồm có phần mi mắt, việc cắt bỏ phần mi mắt có ảnh hưởng tương tự cắt bỏ tuyến lệ Khơ mắt gây bong tách phần hay toàn tuyến lệ độ tuổi nào, kết bắt buộc phải xảy ra, việc tiết mi mắt tuyến lệ phụ bù lại số trường hợp Cắt bỏ dây thần kinh tuyến lệ: Sự cắt bỏ dây thần kinh phó giao cảm tuyến lệ dẫn đến khơ mắt, và, thử nghiệm thỏ, điều gây giảm dòng chảy phim nước mắt giảm tiết protein nước mắt, đồng thời kích hoạt thay đổi yếu tố viêm tuyến lệ Những tuyến lệ phụ có phân bổ tương tự tuyến lệ mi mắt, cho gây điều tương tự kiểm soát phản xạ, nhiên, chứng cho điều thiếu c, Tắc nghẽn ống tuyến lệ: Việc tắc nghẽn ống tuyến lệ phụ dẫn đến khơ mắt thiếu hụt phim nước mắt, bị gây dạng viêm kết mạc tạo sẹo (Bảng 2) Trong rối loạn này, tạo sẹo kết mạc gây tắc nghẽn 16 tuyến Meibomian Thêm vào đó, biến dạng mi mắt ảnh hưởng đến dàn phim nước mắt tác động khép cử động mi mắt Những điều kiện đặc trưng thảo luận sau đây: Bệnh mắt hột: Bệnh mắt hột nguyên nhân gây mù lòa thể giới, mờ đục giác mạc mù bị gây phức hợp sụn mi sẹo kết mạc, lông xiêu tắc nghẽn tuyến meibomian tạo sẹo Khô mắt phần tranh tổng quan đó, kết từ tắc nghẽn ống tuyến lệ, rối loạn mi mắt thiếu thụt lớp lipid màng phim nước mắt Pemphigut tạo sẹo pemphigut màng nhầy: Pemphigut tạo sẹo màng nhầy rối loạn niêm mạc đặc trưng bọng nước da màng nhầy, dẫn đến tạo sẹo kết mạc tiến triển trầm trọng Khơ mắt gây tắc nghẽn tuyến lệ, rối loạn chức tuyến meibomian tạo sẹo, và/hoặc khơng khép kín mi mắt Ban đỏ đa dạng: Đây rối loạn niêm mạc tự giới hạn cấp tính ln thuốc, nhiễm trùng hay ác tính Sự tạo sẹo kết mạc dẫn đến khơ mắt Bỏng nhiệt hay chất hóa học: Các vết bỏng lan tỏa gây tạo sẹo đủ để gây khô mắt d, Sự giảm tiết phản xạ: d-1, Sự ức chế cảm giác phản xạ (Bảng 3) Bảng - Các nguyên nhân làm giảm cảm giác nhãn cầu Nhiễm trùng Viêm giác mạc Herpes simplex Viêm nhãn cầu Herpes zoster Phẫu thuật giác mạc Rạch vùng rìa (phẫu thuật đục thủy tinh thể ngồi bao) Tạo hình giác mạc Phẫu thuật khúc xạ PRK LASIK 17 RK Viêm giác mạc dinh dưỡng thần kinh Cắt/Xung huyết/Dập dây/hạch thần kinh số Các thuốc nhỏ mắt Thuốc nhỏ tê Các liệu pháp điều trị toàn thân Beta-blocker Các thuốc tương tự Atropin Nguyên nhân khác Đeo kính áp tròng thường xun Đái tháo đường Tuổi tác Độc chất Trichlorethylene Sự tiết nước mắt tuyến lệ thức phần lớn việc thu nhận cảm giác dây thần kinh sinh ba từ tuyến lệ mũi mắt Khi mắt mở,cảm giác phản xạ tăng lên tiếp xúc bề mặt nhãn cầu Giảm cảm giác phản xạ từ bề mặt nhãn cầu tạo điều kiện gây khô mắt theo cách: thứ nhất, cách giảm phản xạ tiết nước mắt, thứ hai, cách giảm tốc độ chớp mắt, vậy, tăng nước bốc Các chứng thử nghiệm cắt dây thần kinh sinh ba thỏ làm thay đổi việc tiết protein nước mắt Sự cảm giác hai mắt làm giảm tiết nước mắt tốc độ chớp mắt Nhỏ hai mắt với Proparacaine làm giảm tốc độ chớp mắt khoảng 30% giảm tiết nước mắt đến 60-75% Cần nhớ phần việc giảm tiết việc gây tê chỗ đầu mút thần kinh cảm giác tuyến lệ phần mi mắt tuyến lệ phụ Đeo kính áp tròng lâu ngày: Sự giảm nhạy cảm giác mạc xuất người đeo kính áp tròng lâu ngày, góp phần gây triệu chứng khơ mắt nhóm 18 bệnh nhân Trong số nghiên cứu, việc tăng áp suất thẩm thấu phim nước mắt ghi nhận có liên quan đến việc đeo kính áp tròng Trên mơ hình thỏ, cắt dây thần kinh sinh ba làm tăng áp suất thẩm thấu thay đổi hình thái học đặc trưng cho khô mắt Các lý luận tương tự thảo luận bệnh khô mắt mổ Lasik, có chứng ủng hộ cho quan điểm này, lý luận khác đề nghị số bệnh nhân sau phẫu thuật Lasik có triệu chứng thiếu hut dinh dưỡng thần kinh hay rối loạn đau dây thần kinh Đái tháo đường: Đái tháo đường xác định yếu tố nguy cho khô mắt số nghiên cứu, bao gồm nghiên cứu có số mẫu lớn Trong nghiên cứu Beaver Dam, tỷ lệ chẩn đốn khơ mắt bệnh đái tháo đường 18.1% so sánh với 14.1% người không bị đái tháo đường Một tỷ lệ tương tự (đái tháo đường 20.6%, không đái tháo đường 13.8%) báo cáo nghiên cứu dựa tần suất sử dụng nước mắt nhân tạo Nghiên cứu nhấn mạnh đến liên quan việc kiểm soát glycemic (serum HbA1C) tần suất sử dụng Goebbels nhận thấy giảm tiết nước mắt phản xạ (test Shirmer) bệnh đái tháo đường không phụ thuộc vào Insulin, khơng có khác biệt thời gian vỡ phim nước mắt lưu lượng chảy test chụp huỳnh quang (fluorophotometry) Điều đề nghị lên liên quan nhạy cảm bệnh đái tháo đường hay bệnh thần kinh tự động, hay đến xuất thay đổi vi mạch tuyến lệ Viêm giác mạc dinh dưỡng thần kinh: cắt dây thần kinh cảm giác diện rộng bán phần trước, liên quan đến giác mạc kết mạc nhãn cầu kết mạc mí, phần viêm mắt Herpes zoster hay độc hóa, đè nén, xung huyết, cắt dây thần kinh sinh ba, dẫn đến viêm giác mạc dinh dưỡng thần kinh Bệnh đặc trưng dấu hiệu khô mắt, ổn định màng phim nước mắt, viêm giác mạc thâm nhiễm đám nhỏ, tế bào đài, 19 quan trọng xuất viêm giác mạc dạng loét hay khơng đau, dẫn tới thủng giác mạc Sự cảm giác dẫn đến giảm tiết tuyến lệ giảm tốc độ chớp mắt Hơn nữa, tệ việc chất dinh dưỡng cung cấp cho bề mặt nhãn cầu sau cắt thần kinh cảm giác, thiếu hụt chất P hay yếu tố sinh trưởng NGF d-2, Ức chế thần kinh vận động phản xạ: Tổn thương trung ương đến thần kinh sọ não số VII, liên quan đến chất trung gian thần kinh, dẫn đến khô mắt chức điều khiển việc tiết nước mắt tuyến lệ Các chất trung gian thần kinh mang sợi thần kinh phó giao cảm sau hạch đến tuyến lệ Khô mắt giảm tiết tuyến lệ cộng thêm khép mi khơng hồn toàn Bệnh đa u thần kinh báo cáo nguyên nhân gây khô mắt Một mối tương quan việc sử dụng thuốc đường toàn thân khô mắt ghi nhận số nghiên cứu, với chế giảm tiết tuyến lệ Các thuốc bao gồm: antihistamin, chẹn Bê-ta, chống co thắt, lợi tiểu gặp thuốc chống trầm cảm vòng, chất ức chế có chọn lọc serotonin, thuốc hướng tâm thần khác Những liên quan khác khô mắt thuốc báo cáo Schein cộng sự, thân loại bệnh mà thuốc điều trị Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) liên quan đến tỷ lệ nhỏ khơ mắt, khơng có mối liên quan tìm thấy thuốc chẹn kênh Calci thuốc làm giảm Cholesterol Khô mắt tăng bay (Evaporative dry eye – EDE) Khô mắt tăng bay tăng lượng nước bị từ bề mặt tiếp xúc 2.2.2 nhãn cầu chức tiết tuyến lệ bình thường Nguyên nhân chia làm hai nhóm: nguyên nhân bên trong, tức thay đổi cấu trúc động học mi mắt; nguyên nhân bên ngoài, tức số tác 20 nhân bên tác động lên bề mặt nhãn cầu Giới hạn hai nhóm thường khơng rõ ràng 2.2.2.1 Nguyên nhân bên trong: a, Rối loạn chức tuyến Meibomian: Rối loạn chức tuyến Meibomian, hay viêm bờ mi thứ phát tình trạng tắc nghẽn tuyến Meibomian nguyên nhân phổ biến gây khô mắt tăng bay Các nguyên nhân liên quan khô mắt tăng bay trình bày tóm gọn bảng bao gồm bệnh da, ví dụ viêm trứng cá đỏ, viêm da tuyến bã, viêm da dị ứng Ít phổ biến quan trọng bao gồm trị liệu viêm nang lông với isotretinoin, dẫn đến teo tuyến meibomian, nang tuyến meibomian, làm giảm lượng tăng độ nhớt chất tiết b, Rối loạn độ mở khe mí động học/ tương tác mí nhãn cầu: Sự tăng việc bốc phim nước mắt xuất chứng hẹp sọ, lồi mắt rối loạn nội tiết không, bệnh cận thị nặng Đặc biệt trường hợp lồi mắt nội tiết, độ rộng khe mí tăng lên, dẫn đến khơ mắt tình trạng ưu trương phim nước mắt Sự tăng lên độ rộng khe mí cho gắn liền với tăng tốc độ bốc phim nước mắt Phơi nhiễm bề mặt nhãn cầu tăng lên xuất trường hợp nhìn trợn mí, đặc biệt trợn mí Khơ mắt khép mí khơng kín hay dị dạng mí, dẫn đến bề mặt phim nước mắt bị phơi nhiễm, gây nên khơ mắt Các vấn đề khơ mắt gây bất tương hợp mí bề mặt nhãn cầu sau ca phẫu thuật thẩm mỹ mí mắt c, Tốc độ chớp mắt chậm Khơ mắt giảm tốc độ chớp mắt, điều làm kéo dài thời gian bề mặt nhãn cầu bị phơi nhiễm lần chớp mắt dẫn đến tăng tốc độ bay phim nước mắt Một số phương pháp ghi lại tốc độ chớp mắt cho thấy có liên 21 quan đến phát triển khơ mắt Điều xảy tượng sinh lý việc thực số nhiệm vụ đòi hỏi phải nhìn tập trung, ví dụ: làm việc với hình vi tính hay dùng kính hiển vi; đặc trưng rối loạn ngoại tháp, ví dụ: bệnh Parkinson 2.2.2.2 Ngun nhân bên ngồi: a, Rối loạn bề mặt nhãn cầu Bệnh lý phơi nhiễm bề mặt nhãn cầu dẫn đến làm ướt bề mặt nhãn cầu khơng hồn tồn, thời gian vỡ màng phim nước mắt ngắn, tăng nồng độ thẩm thấu nước mắt khô mắt Các nguyên nhân bao gồm thiếu hụt vitamin A, tác động mạn tính chất bảo quản thuốc tê dạng nhỏ Sự thiếu hụt Vitamin A: Sự thiếu hụt vitamin A dẫn đến khơ mắt chế khác Vitamin A cần thiết cho phát triển tế bào đài sản xuất lớp mucin tạo thành mạng lưới glycocalyx Khi thiếu hụt vitamin A, dẫn đến thiếu hụt mucin sản xuất làm cho màng phim nước mắt không ổn định biểu qua thời gian TBUT ngắn thiếu hụt vitamin A làm tổn thương túi lệ, vậy, số bệnh nhân thiếu hụt vitamin A bị khô mắt thiếu hụt nước mắt Chất bảo quản thuốc nhỏ mắt: Nhiều thành phần cơng thức thuốc nhỏ mắt gây độc tính cho bề mặt nhãn cầu Một số đó, phổ biến chất bảo quản, ví dụ benzalkonium chloride (BAC), gây tổn thương tế bào biểu mô bề mặt nhãn cầu viêm giác mạc có đám nhỏ (punctate epithelial keratitis), điều phá hỏng khả làm ướt bề mặt nhãn cầu Việc sử dụng giọt thuốc có chứa chất bảo quản nguyên nhân quan trọng gây nên dấu chứng triệu chứng khô mắt bệnh nhân glaucoma Vì vậy, nên tránh việc thường xuyên nhỏ nước mắt nhân tạo có chứa chất bảo quản Thuốc tê nhỏ mắt gây khô mắt theo cách Nó làm giảm tiết nước mắt tuyến lệ làm giảm luồng phản xạ nhạy cảm đến tuyến lệ giảm tốc độ chớp mắt Việc sử dụng thuốc tê nhỏ mắt lâu ngày gây viêm giác mạc thần kinh dinh dưỡng dẫn đến thủng giác mạc 22 b, Đeo kính áp tròng Việc đeo kính áp tròng phổ biến sống đại, với khoảng 35 triệu người sử dụng Mỹ vào năm 2000 Những ngun nhân cho khơng dung nạp kính áp tròng khó chịu khơ mắt Theo khảo sát, có khoảng 50% người đeo kính áp tròng có triệu chứng khơ mắt Lớp phim nước mắt nằm trước kính áp tròng mỏng cho thấy mối tương quan với bệnh khô mắt c, Bệnh lý bề mặt nhãn cầu Một số bệnh lý bề mặt nhãn cầu mạn tính gây ổn định phim nước mắt gây khơ mắt Ví dụ: dị ứng mắt Tương tự vậy, dạng khơ mắt, cho dù bắt đầu nguyên nhân gây tổn thương tế bào đài, vậy, bề mặt nhãn cầu bị ảnh hưởng d, Viêm kết mạc dị ứng Viêm kết mạc dị ứng có số dạng sau, bao gồm: viêm kết mạc mùa xuân, viêm kết giác mạc quanh năm, viêm kết giác mạc gai máu khổng lồ Cơ chế chung dẫn đến bệnh phơi nhiễm với kháng nguyên dẫn đến gắn kháng nguyên với kháng thể IgE nằm dưỡng bào, kết dưỡng bào bị vỡ phóng cytokines gây viêm Th2 bị hoạt hóa bề mặt nhãn cầu, kết mạc sau lan tới biểu mơ giác mạc, dẫn đến thay đổi niêm mạc Có kích thích tiết tế bào đài mucin bề mặt nhãn cầu chết tế bào biểu mô nhãn cầu xuất hiện, tác động lên biểu mô kết mạc giác mạc (viêm kết giác mạc dạng chấm) Bề mặt bị tổn thương phóng thích chất trung gian gây viêm dẫn đến triệu chứng dị ứng kích thích phản xạ lên tuyến lệ bình thường Bề mặt không trơn láng giác mạc kết mạc dẫn đến ổn định phim nước mắt, dẫn đến khơ mắt cục bệnh dị ứng mắt Trong mạn tính, xảy rối loạn chức tuyến Meibomian, điều làm tăng thêm tình trang khô mắt thiếu hụt lớp lipid tuyến 23 Meibomian tiết Sự sưng phồng mí mắt viêm két giác mạc gai máu khổng lồ, ảnh hưởng đến khép chặt mí mắt dàn phim nước mắt, lại làm trầm trọng thêm tình trạng khơ mắt Dị ứng mắt ý yếu tố nguy cho bệnh khô mắt, mạc dù việc sử dụng thuốc tồn thân, antihistamin, cho có đóng góp thêm cho tình trạng khơ mắt 2.3 Phân loại khô mắt dựa theo mức độ trầm trọng bệnh lý khô mắt (9,11) Bảng - Phân loại khô mắt theo mức độ trầm trọng bệnh Mức độ trầm trọng Cảm giác khó chịu Nhẹ mức độ Trầm trọng, Trầm và/hoặc xảy trung bình, xảy trọng ln ln đơi xảy đôi thường tác xuyên động mạn tính, khơng mơi trường có tác động có mơi khơng tác động trường Rối loạn thị giác môi trường Không mỏi Đôi bị Hoạt động Luôn mắt/ mỏi giới hạn mắt nhẹ Xung huyết kết mạc Nhuộm kết mạc Nhuộm giác mạc Dấu hiệu giác mạc/ Nước mắt có -/+ -/+ -/+ -/+ bị giới hạn và/hoặc ln có mạn tính thể chức -/+ +/-/+ + -/+ + Mảnh nhỏ, Viêm +/++ ++ ++ giác Viêm giác giảm dạng mạc dạng độ mạc 24 Giảm tiết nước mắt khum sợi, nhầy CƠ CHẾ CỐT LÕI Mi mắt/ Tuyến Meibomian Hoạt hóa MPAK+ NFB+ -/+ -/+ dịch kết nhầy kết thành cụm, thành cụm, tăng Kích thích tuyến lệ dịch sợi, tăng mảnh nhỏ mảnh vụn, Thường lt Lơng xiêu, xun sừng hóa, dính mí nhãn IL-1+ TNF+ MMPs TFBUT (giây) -/+ ≤10 Mất tế bào đài, mucin, glycocalyx Tổn thương, chết theo chương trình tế bào BM Test Shirmer (mm/5 KM thiếu Vit A Dị ứng mắt Chất bảo quản -/+ Đeo kính áp tròng≤10 ≤5 cầu Màng phim vỡ lập ≤5 tức ≤2 phút) Mất ổn định phim nước mắt Tăng áp suất thẩm thấu phim nước mắt Cơ chế gây bệnh Khô mắt(11) Như thảo luận nhiều trên, thấy chế q trình khô mắt mà khởi phát, làm tăng thêm hay làm thay đổi tính chất khơ mắt qua thời gian tăng áp suất thẩm thấu phim nước mắt ổn định phim nước mắt Hình - Sơ đồ chế khơ mắt ++ + 25 -Viêm thần kinh Tăng xung động phản xạ Kích thích thần kinh Tổn thương thần k Cơ chế cốt lõi khô mắt tăng áp suất thẩm thấu ổn định phim nước mắt Sự tăng áp suất thẩm thấu phim nước mắt gây tổn thương cho biểu mơ bề mặt cách hoạt hóa dòng thác phản ứng gây viêm bề mặt nhãn cầu giải phóng chất hóa học trung gian gây viêm vào nước mắt Tổn thương biểu mô bao gồm chết theo chương trình tế bào, tế bào đài rối loạn lớp mucin, dẫn đến ổn định màng phim nước mắt Sự ổn định làm trầm trọng tăng áp suất thẩm thấu bề mặt nhãn cầu hồn tất vòng tròn luẩn quẩn khô mắt Sự ổn định phim nước mắt bị khởi phát mà khơng kèm theo tăng áp suất thẩm 26 thấu phim nước mắt mà số nguyên nhân, bao gồm khô mắt thiếu vitamin A, dị ứng mắt, sử dụng thuốc nhỏ có chất bảo quản đeo kính áp tròng Sự tổn thương biểu mơ bị gây khơ mắt kích thích đầu mút thần kinh giác mạc, dẫn đến triệu chứng khó chịu, tăng tốc độ chớp mắt làm tăng tiết nước mắt phản xạ để bù lại Việc lớp mucin bình thường bề mặt nhãn cầu góp phần vào triệu chứng cách tăng lực cản ma sát mí mắt nhãn cầu Suốt q trình này, kích thích q nhiều nguyên nhân gây nên viêm thần kinh bên tuyến lệ Những nguyên nhân việc làm tăng áp suất thẩm thấu phim nước mắt giảm dòng chảy nước mắt, kết rối loạn tuyến lệ và/hoặc tăng bốc từ màng phim nước mắt Sự tăng bốc điều kiện môi trường độ ẩm thấp tốc độ gió cao, bệnh lý rối loạn tuyến Meibomian, điều dẫn đến ổn định lớp lipid phim nước mắt Chất lượng lớp lipid bị thay đổi hoạt động men esterase lipase giải phóng từ tuyến mi mắt bình thường, số lượng chúng tăng lên viêm bờ mi Việc giảm dòng chảy nước mắt phân phối bị rối loạn nước mắt vào túi kết mạc Chưa có rõ ràng có phải đặc trưng tuổi tác hay không, dòng chảy nước mắt giảm sử dụng thuốc hệ thống, ví dụ antihistamin Nguyên nhân phổ biến tổn thương viêm tuyến lệ, điều gặp rối loạn tự miễn hội chứng Sjogren gặp khô mắt không hội chứng Sjogren Viêm gây phá hủy mô ức chế tiết đáp ứng thần kinh Một khóa receptor bị gây tuần hoàn kháng thể gắn với M3 receptor Viêm đặc trưng nồng độ androgen mô thấp Sự phân phối nước mắt bị cản trở vết sẹo kết mạc hay bị giảm dây thần kinh truyền phản xạ tiết từ bề mặt nhãn cầu đến tuyến lệ Cuối cùng, tổn thương bề mặt mạn tính khơ mắt dẫn đến cảm giác giác 27 mạc giảm phản xạ tiết nước mắt Một số nguyên nhân khác gây khô mắt chế giảm phản xạ tiết, bao gồm: phẫu thuật khúc xạ (lasik), đeo kính áp tròng lạm dụng thuốc nhỏ tê lâu dài Các phương pháp điều trị khô mắt(9,10) Bảng – Liệt kê phương pháp điều trị khô mắt Nước mắt nhân tạo Thuốc mỡ/ dạng gel Kính giữ ẩm Các chất chống viêm (Cyclosporin A corticosteroids, acid béo omega-3 dạng nhỏ) Tetracyclines Nút lỗ lệ Các thuốc tăng tiết Kính áp tròng bảo vệ Các chất ức chế miễn dịch hệ thống Phẫu thuật (kỹ thuật ghép màng ối, phẫu thuật mi, khâu dính mi, ghép màng nhầy & tuyến nước bọt) Dựa vào mức độ trầm trọng bệnh khô mắt, hội đồng International Task Force đưa phác đồ tham khảo để lựa chọn phương pháp điều trị cho khô mắt bảng sau:(9,10) Bảng – Phương pháp điều trị ứng với mức độ trầm trọng khô mắt Mức độ 1: Giáo dục thay đổi môi trường/thói quen ăn uống Ngừng thuốc điều trị hệ thống làm ảnh hưởng đến tiết nước mắt Sử dụng nước mắt nhân tạo, thuốc dạng mỡ/gel Điều trị mi mắt Mức độ 2: Nếu điều trị mức độ chưa đủ đáp ứng, thêm: Các chất kháng viêm Tetracycline (cho trường hợp viêm tuyến meibomian, bệnh trứng cá đỏ) Nút lỗ lệ Thuốc tăng tiết Đeo kính giữ ẩm Mức độ 3: 28 Nếu điều trị mức độ chưa đủ đáp ứng, thêm: Sử dụng huyết Đeo kính áp tròng bảo vệ Nút lỗ lệ vĩnh viễn Mức độ 4: Nếu điều trị mức độ chưa đủ đáp ứng, thêm: Các chất kháng viêm hệ thống Phẫu thuật (phẫu thuật mi, khâu dính mi; ghép màng nhầy, tuyến nước bọt, màng ối) TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al Dysfunctional tear syndrome: A Delphi approach to treatment recommendations Cornea 2006;25:900-7 Beuerman RW, Mircheff A, Pflugfelder SC, Stern ME The lacrimal functional unit, in Pflugfelder SC, Beuerman RW, Stern ME (eds) Dry eye and ocular surface disorders New York, Marcel Dekker, 2004 Foulks Gary N (2007) “ 2007 Report of the International Dry Eye Workshop” The Ocular Surface pp 69-179 Murube J, Nemeth J, Hoh H, et al The triple classification of dry eye for practical clinical use Eur J Ophthalmol 2005;15:660-7 Pflugfelder SC, Jones D, Ji Z, et al Altered cytokine balance in the tear fluid and conjunctiva of patients with Sjogren’s syndrome keratoconjunctivitis sicca Curr Eye Res 1999;19:201-11 Pflugfelder SC, Solomon A, Stern ME The diagnosis and management of dry eye:a twenty-five year review Cornea 2000;19:644-9 Stern ME, Beuerman RW, Fox RI , et al The pathology of dry eye; the interaction between the ocular surface and lacrimal glands Cornea 1998;17:584-9 Tsubota K, Fujihara T, Saito K, Takeuchi T Conjunctival epithelium expression of HLA -DR in dry eye patients Ophthalmologica 1999;213:16-9 (1) Stern ME, Beuerman RW, Fox RI , et al The pathology of dry eye; the interaction between the ocular surface and lacrimal glands Cornea 1998;17:584-9 29 (2) Pflugfelder SC, Solomon A, Stern ME The diagnosis and management of dry eye:a twenty-five year review Cornea 2000;19:644-9 (3) Beuerman RW, Mircheff A, Pflugfelder SC, Stern ME The lacrimal functional unit, in Pflugfelder SC, Beuerman RW, Stern ME (eds) Dry eye and ocular surface disorders New York, Marcel Dekker, 2004 (4) Stern ME, Gao J, Siemarko KF, et al The role of the lacrimal functional unit in the pathophysiology of dry eye Exp Eye Res 2004;78:409-6 (5) Vitali C Classification criteria for Sjogren’s syndrome Ann Rheum Dis 2003;62:94-5 (6) Lemp MA Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on Clinical Trials in Dry Eye CLAO J 1995;21:221-32 (7) Murube J, Benitez del Castillo JM, Chenghou L, et al The Madrid triple classification system Arch Soc Esp Oftalmol 2003;78;587-93 (8) Murube J, Nemeth J, Hoh H, et al The triple classification of dry eye for practical clinical use Eur J Ophthalmol 2005;15:660-7 (9) Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al Dysfunctional tear syndrome: A Delphi approach to treatment recommendations Cornea 2006;25:900-7 (10) Matoba AY, Harris DJ, Mark DB, et al Dry eye syndrome, American Academy of Ophthalmology, 2003 (11) Foulks Gary N (2007) “ 2007 Report of the International Dry Eye Workshop” The Ocular Surface pp 69-179 30 ... Định nghĩa bệnh lý khô mắt Phân loại bệnh lý khô mắt 2.1 Tổng quan 2.2 Phân loại dựa vào bệnh học bệnh lý khô mắt 2.2.1 Khô mắt thiếu hụt nước mắt (ADDE)... trầm trọng bệnh lý khô mắt 24 Cơ chế gây bệnh khô mắt 26 Các phương pháp điều trị khô mắt 28 Định nghĩa bệnh lý khô mắt Theo định nghĩa cũ có từ năm 1995 Viện Mắt Quốc tế... thấu phim nước mắt tượng viêm bề mặt nhãn cầu bệnh lý khô mắt tác động khô mắt lên chức thị giác Hội đồng chuyên gia thảo luận đưa định nghĩa bệnh lý khơ mắt( 11) Khơ mắt bệnh lý có nhiều tác