NGHIÊN cứu TRIỆU CHỨNG lâm SÀNG,CẬN lâm SÀNG và THÁI độ xử TRÍ TRONG CHUYỂN dạ đối với THAI PHỤ GIẢM TIỂU cầu CHƯA rõ NGUYÊN NHÂN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu cầu tế bào máu nhỏ thành phần máu, có vai trò quan trọng q trình đơng cầm máu, chống chảy máu [1],[2] Xuất huyết giảm tiểu cầu bệnh lý thường gặp lâm sàng huyết học, đứng thứ hai bệnh máu quan tạo máu Bệnh gặp trẻ em người lớn, 80% phụ nữ trẻ tuổi [3] Do bệnh gặp phụ nữ mang thai Ở phụ nữ mang thai xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ chí tử vong cho mẹ sơ sinh rối loạn trình đông cầm máu [4] Tuy nhiên, phụ nữ mang thai việc xuất huyết giảm tiểu cầu kèm theo bệnh lý hầu hết trường hợp giảm tiểu cầu đơn độc, xuất huyết giảm tiểu cầu đơn độc xảy hai nguyên nhân  XHGTC thai nghén  XHGTC không rõ nguyên nhân [5] XHGTC thai nghén nguyên nhân phổ biến giảm tiểu cầu phụ nữ có thai, trường hợp thường không gây triệu chứng nguy cho mẹ thai nhi, số lượng tiểu cầu trở lại tình trạng bình thường vài ba tháng sau sinh, nguyên nhân gây giảm tiểu mang thai khơng rõ ràng liên quan đến khối lượng máu tăng lên thai kỳ [4] XHGTC khơng rõ ngun nhân hay gọi giảm tiểu cầu tự miễn rối loạn miễn dịch tự phát đặc trưng ban xuyết huyết Nhưng phát tình cờ làm xét nghiệm máu ngoại vi (số lượng tiểu cầu thấp) nên khó phân biệt với giảm tiểu cầu mang thai [6] Tuy khơng có khuyến cáo hạn chế mang thai người giảm tiểu cầu tự miễn có nhiều nguy xảy với thai phụ trẻ sơ sinh [7] Ngày nay, giảm tiểu cầu tự miễn biết kháng thể IgG sản xuất chủ yếu lách – kháng thể chống lại kháng nguyên Glycoprotein màng tiểu cầu làm tăng phá hủy tiểu cầu hệ thống liên võng nội mô tượng đại thực bào, ngồi kháng thể qua rau thai gây giảm tiểu cầu thai nhi, gây xuyết huyết não trẻ sơ sinh XHGTC khơng rõ ngun nhân chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu mà dừng lại điều trị triệu chứng ức chế miễn dịch, phương pháp nhiều có ảnh hưởng đến thai nhi [8] Do việc điều trị giảm tiều cầu phụ nữ có thai phức tạp phải cân nhắc kỹ lưỡng liều lượng lẫn thời gian nhằm mang lại hiệu cao đồng thời hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ lên thai nhi Trên giới, xuất huyết giảm tiểu cầu phụ nữ mang thai đề cập đến từ năm 80 kỷ trước, nghiên cứu đề cập đến nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, chế bệnh sinh, điều trị hướng xử trí chuyển theo dõi trẻ sơ sinh thực Ở Việt Nam, có vài nghiên cứu đề cập đến xuất huyết giảm tiểu cầu phụ nữ có thai mà chưa có nghiên cứu đề cập tới sản phụ giảm tiểu cầu chuyển Vì vậy, với mong muốn tìm cách xử trí tốt cho sản phụ XHGTC chuyển nhằm làm giảm biến chứng cho mẹ Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai phụ bị XHGTC chưa rõ nguyên nhân Nhận xét thái độ xử trí sản khoa chuyển với thai phụ bị XHGTC chưa rõ nguyên nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm trình tạo tiểu cầu 1.1.1 Khái niệm, lịch sử bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu - XHGTC vô hay gọi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tình trạng bệnh lý tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy hệ thống liên võng nội mơ có mặt tự kháng thể Bệnh xảy lứa tuổi thường gặp người trẻ tuổi, nữ nhiều nam [4],[9],[10],[11] - Bệnh Werlhoff mô tả vào năm 1735 thiếu nữ với triệu chứng xuất huyết da, chảy máu cam, rong kinh gọi bệnh Werlhoff [12],[10],[13],[14] - Năm 1880 I.Brohn tìm thấy chứng thiếu hụt tiểu cầu máu ngoại vi người mắc bệnh Werlhoff mơ tả, từ khái niệm bệnh gọi XHGTC máu ngoại vi [10] - Năm 1919 Kaznelson đưa giả thuyết vai trò lách việc giảm tiểu cầu máu ngoại vi đề xuất phương pháp cắt lách điều trị XHGTC [12],[10] - Từ năm 1950, có nhiều chứng lâm sàng chế bệnh sinh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Người ta thấy đứa trẻ sinh từ người mẹ bị xuất huyết giảm tiểu cầu bị giảm tiểu cầu, điều chứng tỏ có tính chất thể dịch yếu tố gây xuất huyết giảm tiểu cầu [13] - Năm 1951, Harington nghiên cứu, truyền huyết tương bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu cho người khác thấy người nhận bị giảm tiểu cầu nặng cách nhanh chóng thống qua Từ người ta cho giảm tiểu cầu tự kháng thể với tiểu cầu [15],[16] - Năm 1960, nhờ phương pháp đồng vị phóng xạ, Ass, Hiordt Najean xác định đời sống tiểu cầu nơi phân hủy tiểu cầu [10],[17] - Phần lớn nhà nghiên cứu cho xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có liên quan đến tổn thương thành mạch, tiểu cầu yếu tố đông cầm máu-là yếu tố tham gia vào q trình đơng cầm máu ban đầu [12],[18] - Năm 1983 tác giả TF Deljraissy GT.Cherma chứng minh bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có giảm chức Ts cách truyền Globulin liều cao làm tăng hoạt hóa Ts Điều áp dụng điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ngày [10],[19] - Nhiều nghiên cứu chứng minh lách đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Lách vừa nơi sản sinh lượng lớn kháng thể kháng tiểu cầu, lại nơi thực bào tiểu cầu có gắn kháng thể Điều giải thích cắt lách có hiệu điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch [11] - Năm 1991, Mizutami H nghiên cứu tế bào B bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu nhận thấy có tăng CD5 máu ngoại vi lách [10] - Ngồi nghiên cứu cho thấy vai trò nhóm kháng ngun bạch cầu người (HLA), người có kháng ngun B8 B12 có nguy mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cao 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh xuất huyết giảm tiểu cầu 1.1.2.1 Sự sinh sản phá hủy tiểu cầu  Cấu trúc tiểu cầu [1],[2],[20] Tiểu cầu thành phần hữu hình nhỏ máu, đóng vai trò quan trọng chế đơng cầm máu giai đoạn cầm máu ban đầu, có cấu trúc gồm đặc trưng riêng màng, hệ thống vi ống ngoại vi, hệ thống ống dày đặc, nhiều hạt hệ kênh nhỏ lưu thơng với bên ngồi [21]  Qúa trình sinh tiểu cầu Tế bào gốc vạn IL CSF IL3 IL6 G-CSF Tế bào gốc định hướng sinh tủy (CFU - GEMM) BFU-Mk CFU - Mk Tế bào tiền thân định hướng sinh mẫu tiểu cầu CFU-Meg GM Nguyên mẫu tiểu cầu CSF IL3 IL6 TSF Mẫu tiểu cầu ưa bazo Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu Mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu TPO Tiểu cầu Nhân trơ QUÁ TRÌNH SINH TIỂU CẦU [21] Mẫu tiểu cầu sinh tủy xương: Từ tế bào gốc sinh máu vạn (CFU-S) sinh tế bào gốc vạn dòng tủy (CFU-GEMM) đến tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) tới mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu trưởng thành dần qua lứa tuổi: Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa bazơ, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu để tạo tiểu cầu, lại nhân trơ tự bị thực bào Bình thường trình hình thành từ nguyên mẫu tiểu cầu đến tiểu cầu trưởng thành 10 ngày, từ mẫu tiểu cầu sinh 3000-5000 tiểu cầu Tủy xương người trưởng thành sinh trung bình 33-44.10^9 TC/l/ngày Sử dụng phương pháp đánh dấu đồng vị phóng xạ Cr51, người ta thấy tiểu cầu sau giải phóng từ mẫu tiểu cầu ngoại vi tồn khoảng 8-10 ngày, sau thường bị phá hủy lách, gan phổi Số lượng tiểu cầu cầu người định, số lượng sinh liên quan chặt chẽ với số lượng già nguyên nhân ngẫu nhiên Việc điều hòa sinh tiểu cầu thể thực xác qua vai trò kích thích chất điều hòa Các chất kích thích sinh tiểu cầu gồm cytokin như: CSF MGDF/TFO, IL-3, IL-1, IL-6, Thromboprotein (TPO) đóng vai trò quan trọng q trình điều hòa sản xuất tiểu cầu:  Kích thích tăng sinh CFU-Meg  Kích thích biệt hóa mẫu tiểu cầu  Kích thích sản xuất tiểu cầu Các chất ức chế: IL-4, yếu tố tăng chuyển dạng β1, β2, β3, INF, TGF, TG… 1.1.2.2 Chức tiểu cầu Tiểu cầu tham gia vào nhiều tượng dẫn đến hình thành nút tiểu cầu cuối tạo cục máu đông fibrin ổn định vị trí tổn thương mạch máu - Chức bám dính tiểu cầu giúp tham gia vào trình cầm máu: Bình thường tiểu cầu khơng dính vào thành mạch ngun vẹn (có lẽ Prostaglandin tế bào nội mô tiết gây ức chế chức dính tiểu cầu) Khi thành mạch bị tổn thương tiểu cầu hạt hóa dính vào nơi bị tổn thương Các thành phần tham gia vào tượng dính bao gồm: + Collagen: chất quan trọng để tiểu cầu bám dính, Collagen kích thích ngưng tập tiểu cầu Collagen tồn vùng gian bào mạch máu màng +GP Ib: Giúp cho hoạt động chức dính +vWF: Là protein multime phức gắn với tiểu cầu qua GP Ib với lớp nội mô Trên thực nghiệm, tiểu cầu khơng dính khơng có vWF Thời gian chảy máu kéo dài bệnh nhân thiếu vWF cho thấy có mối liên hệ yếu tố với chức tiểu cầu +Các yếu tố khác bao gồm: fibronectin, thrombospondin, Ca++ có vai trò tượng dính tiểu cầu - Chức ngưng tập tiểu cầu giúp tham gia vào chế đông máu: Bản chất tượng tiểu cầu tập trung thành “nút” nhờ kết dính Hiện tượng dính hoạt hóa tiểu cầu tạo điều kiện cho tượng ngưng tập (aggregation) xảy ra, để khởi động q trình cầm máu có q trình hoạt hóa màng tế bào tiểu cầu để chuyển yếu tố XI thành XIa - Hoặc sau có tượng thay đổi hình dạng tiểu cầu phóng thíck yếu tố III tiểu cầu-đó yếu tố có vai trò quan trọng việc tạo phức hợp IXa, VIIIa Ca thác đông máu [21] - Chức chế tiết tiểu cầu Sau kíck thíck ban đầu, tiểu cầu phóng thíck thành phần chứa hạt qua kênh mở Với có mặt Collagen Thrombin hoạt hóa dẫn đến tăng chế tiết hạt tiểu cầu bao gồm ADP, serotonin, fibrinogen, men lysosome, β-thromboglobulin, heparin, collagen thrombin hoạt hóa q trình tổng hợp Prostaglandin tiểu cầu Các chất không làm tăng hoạt hóa tiểu cầu mà có tác dụng làm tăng tính thấm, hoạt hóa proten C, tạo Thromboxan A2 Prostaglandin Từ chuỗi phản ứng, bao gồm tăng tính thấm thành mạch, giảm Ca ++, ức chế ngưng tập tiểu cầu xảy 1.1.2.3 Sự hình thành tiểu cầu thời kỳ phơi thai [22],[23] Qúa trình tạo huyết phơi thai chia làm ba giai đoạn: -Giai đoạn trung mô (thời kỳ tiền gan): Từ tháng thứ đến tháng thứ ba phôi Giai đoạn máu chứa đại hồng cầu, khơng có bạch cầu tiểu cầu-gọi máu nguyên thủy sớm thay máu vĩnh viễn (tức máu thấy người trưởng thành) Các đại hồng cầu biệt hóa từ nguyên đại hồng cầu, tế bào máu tạo tế bào trung mô vùng trung tâm tiểu đảo thành túi nỗn hồn gọi tế bào máu nguyên thủy, xuất vào khoảng tuần thứ ba phôi -Giai đoạn gan lách: Từ tháng thứ hai đến tháng thứ chín phôi mạnh vào tháng thứ ba Ở gian đoạn này, gan có tiểu đảo tạo huyết chứa tế bào máu nguyên thủy từ thành túi nỗn hồn di cư tới Những tế bào sinh sản, biệt hóa tiến triển để sinh huyết cầu Trong hai tháng cuối thai kỳ chức tạo huyết gan giảm mạnh trẻ đời gan vài tiểu đảo tạo huyết nhỏ -Giai đoạn tủy xương: Sự tạo huyết tủy xương bắt đầu xảy xương đòn vào tháng thứ hai tháng thứ ba thai kỳ Tủy tạo huyết xương khác bắt đầu xảy vào tháng thứ tư, sau ống tủy hay hốc tủy tạo huyết thay khơng hồn tồn tủy tạo mỡ Trong hốc tủy, tủy tạo huyết tủy mỡ lẫn lộn ống tủy thân xương dài, sau tủy mỡ Ở người trưởng thành, tủy tạo huyết thấy người trưởng thành, tủy tạo huyết thấy xương ức, xương sườn, đốt sống, xương dẹt xương vòm sọ số đầu xương dài xương đùi xương cánh tay Trong giai đoạn tạo máu có cao điểm, sau giảm dần Sau cao điểm giai đoạn thường khởi đầu giai đoạn sau Vì biểu đồ giai đoạn tạo huyết thường có giao 1.1.2.4 Sự hình thành phá hủy tiểu cầu người trưởng thành [9],[10] - Tại tủy xương tế bào gốc vạn sinh tế bào đa dòng tủy Từ tế bào gốc đa dòng tủy (CFU-GEMM) sinh tế bào mẹ dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) Từ tạo tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu nguyên mẫu tiểu cầu Tiếp theo mẫu tiểu cầu ưa base đến mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu cuối mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu Trung bình mẫu tiểu cầu phóng thíck khoảng 3000 - 4000 tiểu cầu 10 Nguyên mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu có chưa sinh tiểu cầu Hình thành bọc nhỏ (hạt) bào tương Mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu Tiểu cầu Sơ đồ 1.1 Phát triển trưởng thành tiểu cầu - Tồn q trình người bình thường diễn tủy xương - Thời gian xuất nguyên mẫu tiểu cầu đến phóng thíck tiểu cầu trung bình khoảng 10 ngày Bình thường 1/3 lại tích tụ lách, có khoảng 2/3 số lượng tiểu cầu lưu hành máu ngoại vi tương đương 150 400 G/l 1.1.2.5 Cơ chế đơng cầm máu [9],[10] Q trình đơng máu: Là tác động qua lại lẫn ba thành phần bản: thành mạch, tế bào máu protein huyết tương hình thức phản ứng men Các phản ứng men hoạt động bị điều hòa yếu tố tác động ngược chiều gọi chất ức chế sinh lý khiến cho hoạt động đông máu khu trú nơi tổ thương Những yếu tố tham gia q trình đơng máu bao gồm: nội mạc nội mạc huyết quản, tiểu cầu yếu tố đông máu huyết tương, yếu tố tổ chức ion calci Quá trình đơng máu có ba giai đoạn: cầm máu ban đầu, đơng máu huyết tương tiêu sợi huyết Trong đó, vai trò tiểu cầu thể gian đoạn cầm máu ban đầu Khi thành mạch bị tổn thương, lớp nội mạc bị bộc lộ Tiểu cầu dính vào lớp nội mạc với có mặt yếu tố Von Willebrand yếu tố tiểu cầu GPIb BỘ Y TẾ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU LUẬN ÁN THẠC SỸ NGHIÊN CỨU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ ĐỐI VỚI THAI PHỤ GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Họ tên :…………………………………………………………………… Tuổi :………………………………………………………………………… Mã số hồ sơ bệnh án:………………… Mã số thư viện :………………… Địa :……………………………… Quận/ Huyện……………………….Thành phố/ Tỉnh……………………… Số điện thoại :……………………………………………………………… Ngày vào viện:……………………………………………………………… Ngày viện :……………………………………………………………… Chẩn đoán chuyển dạ:………………………………………………… Hà nội - 2015 PHẦN I: ĐẶC TRƯNG CÁ NHÂN Họ tên :…………………………………………………………………… Tuổi :………………………………………………………………………… Địa :……………………………………………………………………… Quận/ Huyện………………………….Thành phố/ Tỉnh…………………… Điện thoại:…………………………………………………………………… Ngày khám lần đầu :………………………………………………………… 1.1 Tuổi sản phụ theo nhóm: 1.1.1 Dưới 20 1.1.2 Từ 20-24 1.1.3 Từ 25-29 1.1.4 Từ 30-34 1.1.5 Từ 35-39 1.1.6 Từ 40-44 1.1.7 Trên 44 1.2 Nghề nghiệp: theo nhóm nghề 1.1 Cán công chức 1.2 Công nhân 1.3 Nông dân 1.4 Nghề nghiệp khác PHẦN II: TIỀN SỬ PARA: □ □ □ □ 2.1 Số lần mang thai: 2.1.1 Lần đầu 2.1.2 Lần 2.1.3 Lần 2.1.4 Trên lần 2.2 Số có: 2.2.1 Chưa có 2.2.2 Có 2.2.3 Có 2.2.4 Có 2.3 Tiền sử khác 2.3.1 XHGTC trước có thai 2.3.2 Khỏe mạnh 2.4 Thời điểm phát xuất huyết giảm tiểu cầu 2.4.1 Trước mang thai 2.4.2 Khi mang thai PHẦN III: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA THAI PHỤ BỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU 3.1 Đặc điểm xuất huyết thời điểm 3.1.1 Khi vào viện 3.1.1.1 Khơng có triệu chứng XH 3.1.1.2 Xuất huyết da a) Chấm b) Nốt c) Mảng d) Đa hình thái 3.1.1.3 Xuất huyết niêm mạc 3.1.1.4 Xuất huyết nội tạng 3.1.2 Khi kết thúc thai nghén 3.1.1 Khơng có triệu chứng 3.1.2 Xuất huyết da a) Chấm b) Nốt c) Mảng d) Đa hình thái 3.1.3 Xuất huyết niêm mạc 3.1.4 Xuất huyết nội tạng 3.2 Tình trạng thiếu máu thời điểm 3.2.1 Khi vào viện 3.2.1.1 Có: da xanh niêm mạc nhợt 3.2.1.2 Không 3.2.2 Khi kết thúc thai nghén 3.2.2.1 Có: da xanh niêm mạc nhợt 3.2.2.2 Khơng 3.3 Đặc điểm sản khoa 3.3.1 Tuổi thai vào viện 3.3.1.1 < 12 tuần 3.3.1.2 12-22 tuần 3.3.1.3 >22 tuần 3.3.2 Tiến triển biến chứng thai nghén: 3.3.2.1 Thai non tháng 3.3.2.2 Thai đủ tháng 3.3.2.3 Thai già tháng 3.3.2.4 Thai chết lưu 3.3.3 Mẹ 3.3.3.1 Bình thường 3.3.3.2 Xuất triệu chứng khác a) Phù: có□1 khơng□2 b) Tăng huyết áp: có□1 khơng□2 c) Nhiễm trùng: có□1 khơng□2 PHẦN IV: ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA THAI PHỤ BỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU 4.1 Lượng huyết sắc tố thời điểm 4.1.1 Khi vào viện 4.1.1.1 Không thiếu máu: Hgb ≥ 110 G/l 4.1.1.2 Thiếu máu nhẹ: 100 ≤ Hgb < 110 G/l 4.1.1.3 Thiếu máu vừa: 70 ≤ Hgb < 100 G/l 4.1.1.4 Thiếu máu nặng: Hgb < 70 G/ l 4.1.2 Khi kết thúc thai nghén 4.1.1 Không thiếu máu: Hgb ≥ 110 G/l 4.1.2 Thiếu máu nhẹ: 100 ≤ Hgb < 110 G/l 4.1.3 Thiếu máu vừa: 70 ≤ Hgb < 100 G/l 4.1.4 Thiếu máu nặng: Hgb < 70 G/ l *Phân loại thiếu máu theo lượng huyết sắc tố (Hgb) (WHO - 2011) a) Không thiếu máu: Hgb ≥ 110 G/l b) Thiếu máu nhẹ: 100 ≤ Hgb < 110 G/l c) Thiếu máu vừa: 70 ≤ Hgb < 100 G/l d) Thiếu máu nặng: Hgb < 70 G/ l 4.2 Số lượng tiểu cầu thời điểm 4.2.1 Khi vào viện 4.2.1.1 SLTC bình thường: SLTC ≥ 150 G/l 4.2.1.2 SLTC giảm nhẹ: 100 ≤ SLTC < 150 G/l 4.2.1.3 SLTC trung bình: 50 ≤ SLTC < 100 G/l 4.2.1.4 SLTC giảm nặng: SLTC < 50 G/l 4.2.2 Khi kết thúc thai nghén 4.2.2.1 SLTC bình thường: SLTC ≥ 150 G/l 4.2.2.2 SLTC giảm nhẹ: 100 ≤ SLTC < 150 G/l 4.2.2.3 SLTC trung bình: 50 ≤ SLTC < 100 G/l 4.2.2.4 SLTC giảm nặng: SLTC < 50 G/l * Phân loại mức độ giảm tiểu cầu: a) SLTC bình thường: SLTC ≥ 150 G/l b) SLTC giảm nhẹ: 100 ≤ SLTC < 150 G/ l c) SLTC trung bình: 50 ≤ SLTC < 100 G/l d) SLTC giảm nặng: SLTC < 50 G/l PHẦN V: XỬ TRÍ VỚI THAI PHỤ BỊ XHGTC 5.1 Xử trí huyết học 5.1.1 Các phương pháp điều trị 5.1.1.1 Corticoid 5.1.1.2 Corticoid + Truyền khối tiểu cầu 5.1.1.3 Corticoid +Truyền khối tiểu cầu+ Truyền Gamaglobulin 5.1.1.4 Truyền khối tiểu cầu 5.1.1.5 Theo dõi 5.1.2 Kết điều trị 5.1.3 Số lượng khối tiểu cầu truyền kết thúc thai nghén 5.1.1 Không truyền 5.1.2 1-3 đơn vị KTC 5.1.3 >3 đơn vị KTC 5.1.4 Số lượng khối hồng cầu truyền kết thúc thai nghén 5.1.1 Không truyền 5.1.2 1-3 đơn vị KHC 5.1.3 >3 đơn vị KHC 5.2 Xử trí sản khoa chuyển 5.2.1 Thời gian kết thúc thai nghén 5.2.1.1 Đẻ non 5.2.1.2 Đẻ đủ tháng 5.2.2 Các hình thức kết thúc thai nghén 5.2.2.1 Đẻ thường 5.2.2.2 Đẻ thủ thuật (forceps, giác hút) 5.2.2.3 Mổ lấy thai 5.2.3 Các phương pháp giảm đau mổ lấy thai 5.2.3.1 Gây tê tủy sống 5.2.3.2 Gây mê nội khí quản PHẦN VI: KẾT QUẢ 5.1 Kết đẻ 5.1.1 Mẹ 5.1.1.1 Ổn định 5.1.1.2 Chảy máu 5.1.1.3 Nhiễm khuẩn hậu sản 5.1.2 Con 5.1.1 Cân nặng: a) Nhẹ cân: < 2500 gram b) Trung bình: 2500-3500 gram c) Thai to: > 3500 gram 5.1.2 APGAR a) Gạt nặng: 0-3 điểm b) Ngạt nhẹ: 4-6 điểm c) Không ngạt : >= điểm Hà nội, Ngày tháng Người làm phiếu Nguyễn Trọng Tuyển năm DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BCĐTT : Bạch cầu đoạn trung tính BN : Bệnh nhân BVPSTW : Bệnh viện phụ sản trung ương CD : Cluster of diferenciation CFU : Colony forming unit (Đơn vị kích thíck tạo cụm) CFU-GEMM : CFU - Granulocyte, Erythocyte, Monocyte, Megakaryocyte : (Tế bào gốc vạn dòng tủy) CFU-Meg : CFU-megakaryocyte (Tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu) CFU-S : CFU-Spleen (Tế bào gốc vạn năng) CSF : Colony stimulating factor (Yếu tố kích thíck tạo cụm) DNA : Deroxy ribonucleotid acids ĐT : Đẻ thường EBV : Epstein-Barr vius GP : Glycoprotein GTC : Giảm tiểu cầu HBV : Hpatitis B virus HC : Hồng cầu HCV : Hepatitis C virus Hgb : Hemoglobin HIV : Human immuno deficiency virus HPA : Kháng nguyên tiểu cầu Ig : Immynoglobulin IT : Interleukin IVIg : Intravenous Immuno globulin KHC : Khối hồng cầu KT : Kháng thể KTC : Khối tiểu cầu KTKN : Kháng thể kháng nhân MLT : Mổ lấy thai PDGF : Yếu tố phát triển tiểu cầu sản xuất SCF : Spleencell factor (yêu tố tế bào gốc) SLTC : Số lượng tiểu cầu SLTCTB : Số lượng tiểu cầu trung bình TC : Tiểu cầu vWF : Von Willebrand XH : Xuất huyết XHDD : Xuất huyết da XHGTC : Xuất huyết giảm tiểu cầu XHGTCCRNN : Xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân XHNM : Xuất huyết niêm mạc XHNT : Xuất huyết nội tạng XN : Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm trình tạo tiểu cầu 1.1.1 Khái niệm, lịch sử bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh xuất huyết giảm tiểu cầu .4 1.1.3 Sự thay đổi sinh lý-huyết học người phụ nữ có thai 13 1.2 Chẩn đốn xử trí XHGTC phụ nữ có thai 15 1.2.1 Đặc điểm XHGTC phụ nữ có thai 15 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh XHGTC thai nghén 16 1.2.3 Chẩn đoán .18 1.2.4 Điều trị 21 1.3 Các cơng trình nghiên cứu XHGTC nước .27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu .29 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 29 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .30 2.2.3 Các biến số số nghiên cứu 30 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 34 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .36 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 3.1.1 Tuổi XHGTC 37 3.1.2 Thời điểm bệnh phát 37 3.1.3 Nghề nghiệp XHGTC 38 3.2 Tiền sử phụ khoa 38 3.2.1 Số lần sinh XHGTC 38 3.2.2 Số lần mang thai XHGTC 39 3.3 Triệu chứng lâm sàng 39 3.3.1 Tình trạng xuất huyết vào viện .39 3.3.2 Tình trạng xuất huyết chuyển 40 3.3.3 Các triệu chứng khác 40 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 41 3.4.1 Mức độ giảm tiểu cầu vào viện 41 3.4.2 Mức độ giảm tiểu cầu kết thúc thai nghén .41 3.4.3 Mức độ thiếu máu vào viện 41 3.4.4 Mức độ thiếu máu chuyển 42 3.5 Điều trị 42 3.5.1 Phương pháp điều trị huyết học sản phụ XHGTC 42 3.5.2 Máu chế phẩm dùng trình điều trị .43 3.5.3 Liên quan liều methyl prednisolone khởi đầu SLTCTB 43 3.5.4 Thái độ xử trí sản khoa chuyển 43 3.5.5 Thái độ xử trí sản khoa chuyển đẻ thường SLTC 44 3.5.6 Thái độ xử trí sản khoa chuyển mổ đẻ SLTC .45 3.5.7 Máu chế phẩm truyền chuyển 45 3.5.8 Mối liên quan SLTC thai nghén .47 3.5.9 Mối liên quan SLTC trước kết thúc thai nghén tình trạng sản phụ 47 3.5.10 Mối liên quan SLTC trước kêt thúc thai nghén tuổi thai sinh 47 3.5.11 Các phương pháp vô cảm 48 3.5.12 Thời điểm kết thúc thai nghén 48 3.6 Kết đẻ 48 3.6.1 Trọng lượng thai XHGTC 48 3.6.2 Tình trạng trẻ sau sinh 49 3.6.3 Tình trạng mẹ sau đẻ 49 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .50 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 50 4.1.1 Mối liên quan tuổi sản phụ XHGTC 50 4.1.2 Thời điểm bệnh phát XHGTC 50 4.1.3 Mối liên quan tuổi thai chẩn đoán bệnh XHGTC 50 4.1.4 Số lần mang thai XHGTC 50 4.2 Chẩn đoán XHGTC 50 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 50 4.2.2 Mối liên quan tình trạng xuất huyết chuyển 50 4.2.3 Xuất triệu chứng khác 50 4.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng .50 4.2.5 Mối liên quan mức độ giảm tiểu cầu chuyển dạ-XHGTC50 4.2.6 Mối liên quan mức độ thiếu máu chuyển dạ-XHGTC 50 4.3 Điều trị 50 4.3.1 Các phương pháp điều trị huyết học .50 4.3.2 Máu chế phẩm dùng trình điều trị 50 4.3.3 Thái độ xử trí sản khoa chuyển 50 4.3.4 Mối liên quan mức độ giảm cầu thái độ xử trí sản khoa .50 4.3.5 Mối liên quan số đơn vị khối tiểu cầu truyền chuyển đẻ thường-mổ đẻ 50 4.3.6 Mối liên quan số đơn vị khối hồng cầu truyền chuyển đẻ thường-mổ đẻ .51 4.3.7 Mối liên quan mức độ giảm tiểu cầu thời điểm kết thúc thai nghén 51 4.3.8 Máu chế phẩm dùng chuyển 51 4.3.9 Mối liên quan XHGTC trọng lượng thai 51 4.3.10 Mối liên quan XHGTC tình trạng trẻ sơ sinh 51 4.3.11 Tình trạng mẹ sau đẻ XHGTC .51 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng phân bố theo tuổi sản phụ XHGTC 37 Bảng phân bố thời điểm phát XHGTC 37 Bảng phân bố tuổi thai lúc chẩn đoán XHGTC 38 Bảng phân bố theo nghề nghiệp 38 Mối liên quan số lần sinh với XHGTC .38 Mối liên quan số lần mang thai với XHGTC 39 Bảng phân bố tình trạng xuất huyết vào viện 39 Bảng phân bố tình trạng xuất huyết chuyển 40 Bảng phân bố triệu chứng khác 40 Bảng phân bố mức độ giảm tiểu cầu vào viện 41 Bảng phân bố mức độ giảm tiểu cầu chuyển 41 Bảng phân bố mức độ thiếu máu vào viện (Hgb) .41 Bảng phân bố mức độ thiếu máu chuyển .42 Bảng phân bố điều trị huyết học sản phụ XHGTC 42 Máu chế phẩm dùng trình điều trị 43 Liên quan liều methyl prednisolone khởi đầu SLTC 43 Bảng phân bố cách kết thúc thai nghén .43 Bảng phân bố hình thức kết thúc thai nghén .44 Bảng phân bố thái độ xử trí sản khoa chuyển đẻ thường SLTC 44 Bảng phân bố thái độ xử trí sản khoa chuyển mổ đẻ SLTC .45 Số lượng máu chế phẩm dùng chuyển 45 Bảng phân bố số đơn vị khối tiểu cầu truyền cho sản phụ chuyển đẻ thường 45 Bảng phân bố số đơn vị khối tiểu cầu truyền cho sản phụ chuyển mổ đẻ 46 Bảng phân bố số đơn vị khối hồng cầu truyền cho sản phụ chuyển đẻ thường 46 Bảng 3.25 Bảng phân bố số đơn vị khối hồng cầu truyền cho sản phụ chuyển mổ đẻ 46 Bảng 3.26 Mối liên quan SLTC chuyển cách kết thúc thai nghén 47 Bảng 3.27 SLTC kết thúc thai nghén tình trạng sản phụ 47 Bảng 3.28 SLTC kết thúc thai nghén tuổi thai sinh 47 Bảng 3.29 Bảng phân bố phương pháp vô cảm mổ lấy thai 48 Bảng 3.30 Bảng phân bố thời điểm kết thúc thai nghén .48 Bảng 3.31 Bảng phân bố trọng lượng thai 48 Bảng 3.32 Bảng phân bố tình trạng trẻ .49 Bảng 3.33 Bảng phân bố tình trạng mẹ sau sinh hình thức kết thúc thai nghén 49 ... Nguyên mẫu tiểu cầu CSF IL3 IL6 TSF Mẫu tiểu cầu ưa bazo Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu Mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu TPO Tiểu cầu Nhân trơ QUÁ TRÌNH SINH TIỂU CẦU [21] Mẫu tiểu cầu. .. phụ bị XHGTC chưa rõ nguyên nhân Nhận xét thái độ xử trí sản khoa chuyển với thai phụ bị XHGTC chưa rõ nguyên nhân 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm trình tạo tiểu cầu 1.1.1 Khái... trị hướng xử trí chuyển theo dõi trẻ sơ sinh thực Ở Việt Nam, có vài nghiên cứu đề cập đến xuất huyết giảm tiểu cầu phụ nữ có thai mà chưa có nghiên cứu đề cập tới sản phụ giảm tiểu cầu chuyển Vì