Khảo sát tình trạng ha đường huyết và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có mức lọc cầu thận dưới 60 mlphút

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tầm quan trọng việc kiểm sốt đường huyết tích cực chứng minh qua nhiều nghiên cứu lớn giới như: ACCORD, ADVANCE, DCCT [1] Tuy nhiên, rào cản lớn vấn đề hạ đường huyết Hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường tình trạng đường huyết thấp gây nguy hiểm cho BN xác định ĐH < 3,9mmol/l [1], [2] Là biến chứng nguy hiểm, đe dọa tử vong không phát điều trị kịp thời Nghiên cứu ACCORD, ADVANCE cho thấy có gia tăng tỷ lệ tử vong với tình trạng HĐH nặng BN tỉ lệ tử vong năm sau [3] Triệu chứng hạ đường huyết điển hình bao gồm [2]: run, vã mồ hơi, kích thích, đói, lẫn lộn, nhịp nhanh,…tuy nhiên, có trường hợp hạ đường huyết không dễ nhận biết hạ đường huyết đêm, hạ ĐH không triệu chứng, HĐH BN lớn tuổi, có nhiều bệnh lý kèm,… để lại nhiều hậu nghiêm trọngvới BN tim mạch, hệ thần kinh chấn thương, tai nạn, ảnh hưởng lên người khác [4] Ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, khiến BN lo lắng, sợ hãi chí dẫn đến tự bỏ điều trị, làm giảm chất lượng sống, tốn thêm chi phí điều trị bệnh Ngồi vấn đề cá thể hóa điều trị BN ĐTĐ, mục tiêu kiểm soát ĐH phụ thuộc vào đối tượng BN, với số nhóm BN đặc biệt mục tiêu HbA1c nới lỏng đến 8% Đến năm 2015, ADA định thay đổi mục tiêu điều trị kiểm soát ĐH lúc đói từ (3,9 -7,2 mmol/l) thành (4,4 - 7,2 mmol/l) Sự thay đổi với mục tiêu ĐH cao đáp ứng tốt mục tiêu HbA1c, đồng thời hạn chế việc điều trị mạnh tay, cung cấp khoảng an toàn cho thuốc làm giảm ĐH insulin để đạt mục tiêu tối ưu theo khuyến cáo [3] Mức lọc cầu thận (MLCT) định nghĩa lượng huyết tương lọc qua cầu thận đơn vị thời gian, phản ánh chức lọc thận thông số dùng làm đại diện để đánh giá chức chung thận, lâm sàng dùng để đánh giá mức độ suy giảm chức thận phân loại giai đoạn bệnh thận mạn [5] Theo NHANES, 39,7% BN ĐTĐ typ có bệnh thận mạn mức độ khác ĐTĐ typ2 có MLCT suy giảm có BTM giai đoạn 3-5 chiếm tỉ lệ ngày cao (20-25%) [6] Thận đóng vai trò lọc thuốc hạ ĐH,tình trạng suy thận tác động đến dược động học thuốc làm ảnh hưởng đến chọn lựa, liều thuốc chế độ theo dõi bệnh Vì thuốc HĐH sử dụng trường hợp cần lưu ý để đạt hiệu điều trị đồng thời phải an toàn cho BN Yếu tố thuận lợi gây HĐH đa dạng, liên quan đến hành vi BN gia đình, nhiên có vai trò nhân viên y tế việc theo dõi, điều trị cho BN.Trên thực tế, nghiên cứu quan sát quốc gia, nhưtại Việt Nam cho thấy nhiều BN ĐTĐ typ2 không điều trị phù hợp, sử dụng nhiều thuốc với liều cao mức cho phép có giảm chức thận chí sử dụng thuốc vốn chống định trường hợp BTM nặng, không theo dõi sát chức thận điều chỉnh liều cho hợp lý [4], [7], [8] Mặc dù tình trạng kê toa khơng phù hợp phổ biến (nhất bác sỹ khơng chuyên khoa) báo cáo cụ thể tác dụng ngoại ý thấp không nhận biết đầy đủ lâm sàng Vì vậy, việc quản lý ĐH BN ĐTĐ thử thách, tình phức tạp BN cao tuổi nhiều biến chứng, mà MLCT suy giảm kết hợp với việc dùng lúc nhiều thuốc thường gặp có nhiều vấn đề liên quan đến biến chứng HĐHtrong thực hành lâm sàng Trước thực tế trên, chúng tơi tiến hành đề tài này:“Khảo sát tình trạng đường huyết yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường týp có mức lọc cầu thận 60 ml/phút”.Với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết BN ĐTĐ typ có mức lọc cầu thận 60ml/phút Đánh giá yếu tố liên quan đến tình trạng hạ đường huyết BN nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ “một nhóm bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin; Khiếm khuyết hoạt động insulin; Hoặc hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với hủy hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu” [1], [15] 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn áp dụng theo Hiệp hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam năm 2018, theo chẩn đốn ĐTĐ khẳng định có tiêu chuẩn sau [21]: Glucose máu lúc đói (nhịn đói qua đêm 8h) ≥ mmol/l, hai lần Glucose máu ≥ 11.1 mmol/l, kết hợp với triệu chứng kinh điển tăng glucose máu là: Uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sút cân Glucose máu sau làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết 75gram glucose ≥ 11.1 mmol/l HbA1c ≥ 6,5% làm với phương pháp sắc ký lỏng phòng thí nghiệm theo chương trình chuẩn hóa HbA1c quốc gia Hoa Kỳ- chuẩn hóa theo nghiên cứu DCCT [16] 1.1.3 Biến chứng mạn tính Các biến chứng BN ĐTĐ týp xuất chẩn đốn bệnh thường khơng chẩn đốn nhiều năm đầu tăng glucose máu phát triển từ từ có triệu chứng điển hình ĐTĐ [20] Các biến chứng mạn ĐTĐ phân chia thành hai loại biến chứng mạch máu mạch máu [1], [21] - Các biến chứng mạch máu: + Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng thận, biến chứng mắt, biến chứng thần kinh ngoại biên + Biến chứng mạch máu lớn bao gồm: Bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên - Các biến chứng mạch máu bao gồm [21]: + Bệnh lý thần kinh tự động: Tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu sinh dục, thần kinh vận mạch, hạ đường huyết không nhận biết + Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng ĐTĐ, bệnh lý thần kinh gốc ĐTĐ, bệnh lý thần kinh chỗ (tổn thương dây thần kinh sọ não, viêm đơn dây thần kinh hay viêm đa dây thần kinh) + Biến chứng nhiễm trùng + Biến chứng bàn chân 1.1.4 Điều trị đái tháo đường týp 1.1.4.1 Nguyên tắc chung  Mục đích  Giảm triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát ĐH  Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân với BN béo phì), lựa chọn tập luyện phù hợp  Ngăn ngừa biến chứng cấp làm chậm xuất biến chứng mạn tính Giúp người bệnh có sống bình thường  Mục tiêu điều trị  Mục tiêu kiểm soát ĐH theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ ADA 2018:  HbaA1c < 7% cho ĐTĐ typ typ2  ĐH lúc đói: 4,4 -7,2mmol/l ĐH sau ăn: < 10mmol/l  Mục tiêu kiểm soát ĐH khác tùy theo bệnh nhân (cá thể hóa điều trị), cao 7,5 ->8% với BN cao tuổi, nhiều bệnh lý phối hợp,  Cần điều trị yếu tố nguy kèm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu 1.1.4.2 Chế độ dinh dưỡng Là tảng cho điều trị bệnh ĐTĐ, cần phù hợp với BN phải thỏa mãn yếu tố như: đủ chất đạm, bột, mỡ, vitamin, muối khống nước, khơng làm tăng ĐH sau ăn, khơng làm hạ ĐH lúc xa bữa ăn, trì cân nặng mức hợp lý, đủ để trì hoạt động thể lực bình thường, phù hợp với tập quán ăn uống, đơn giản không cầu kỳ, đắt tiền, không làm tăng yếu tố nguy rối loạn lipid, tăng huyết áp, suy thận… Phân bố bữa ăn thêm bữa phụ tiêm nhiều mũi insulin, ăn bữa phụ trước ngủ để tránh hạ ĐH ban đêm Rượu bia: uống với số lượng vừa phải (5-15g/ngày) 1.1.4.3 Vận động thể lực: Rất quan trọng  Giúp tiêu thụ ĐH, có ý nghĩa tập >30 phút/ ngày ngày/ tuần  BN nên chọn môn thể thao phù hợp với tình trạng sức khỏe điều kiện hồn cảnh (nên hỏi ý kiến bác sỹ điều trị, đặc biệt với BN có biến chứng mạn tính) 1.1.4.4 Lựa chọn thuốc phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường  Mục tiêu điều trị: Phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c 7% vòng tháng  Thuốc viên điều trị ĐTĐ typ • Chỉ định: Điều trị cho ĐTĐ typ chế độ ăn luyện tập mà ĐH không trở bình thường • Ngun tắc dung thuốc:  Dò liều phù hợp cho BN, tôn trọng định chống định  Nếu tình trang tăng ĐH kéo dài đổi thuốc kết hợp thuốc  Phối hợp thuốc HBA1C ≥ 9%  Nếu HbA1c 9% mà mức glucose máu đói >13mmol/l phối hợp hai thuốc viên  Nếu HbA1c >10% mức glucose đói > 17mmol/l xét định dùng insulin  Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm sốt glucose máu bao gồm: ĐH đói, sau ăn HbA1c đo từ tháng/ lần Nếu glucose huyết ổn định tốt đo HbA1c tháng lần  Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng thuốc hạ glucose máu đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc điều trị lưu ý đặc biệt tình trạng người bệnh điều trị bệnh ĐTĐ  Nếu sở y tế không thực xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình (mối liên quan glucose huyết tương trung bình HbA1c), theo dõi hiệu điều trị glucose máu đói, sau ăn 2h  Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2018 sau [21]: Nếu điều trị thuốc uống thất bại xuất tác dụng phụ chuyển điều trị insulin kết hợp insulin Các phác đồ tiêm Insulin:  Điều trị quy ước: o mũi/ngày: Insulin Mixtard NPH, lantus, levemir tiêm tối trước ăn 30 phút với Mixtard o mũi/ngày: Insulin Mix NPH, sáng 2/3 tổng liều, chiều 1/3 tổng liều, tiêm trước ăn 30 phút  Phác đồ nhiều mũi: o mũi (2 mũi nhanh mũi hỗn hợp bán chậm): Insulin nhanh trước ăn sáng trưa, Insulin Mix trước ăn chiều o mũi (3mũi nhanh mũi nền) : Insulin nhanh trước ăn sáng, trưa, chiều, Insulin trước ngủ (bedtime)  Chú ý:  Dò liều insulin từ thấp đến cao tuỳ theo đường huyết đến đạt mục tiêu điều trị Nên tăng liều 2UI/lần, không tiêm 40UI/lần  Tiêm insulin phải phù hợp với chế độ ăn uống để đảm bảo lúc đường huyết tăng cao (1-2h sau ăn) lúc insulin có tác dụng mạnh lúc đường máu xuống thấp (trên 3h sau ăn) lúc insulin có tác dụng yếu nhất, nhằm mục đích khơng gây đường huyết q cao khơng làm đường huyết thấp  Theo dõi đường huyết liên tục, nhiều lần ngày để tìm phác đồ thích hợp, liều lượng phù hợp nhằm đưa đường máu bình thường thời điểm ngày  Thay đổi phác đồ sau 3-4 ngày điều trị khơng kiểm sốt đường huyết  Khi ổn định cần theo dõi đường huyết định kì, điều trị ngoại trú để điều chỉnh liều thích hợp  Trong số tình tăng vận động đột ngột cần phải giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, stress, bệnh cấp tính phải tăng liều insulin Khi hết tình trạng lại quay liều để tránh HĐH 1.2 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 1.2.1 Định nghĩa Hạ đường huyết tình trạng đường huyết hạ thấp bất thường mà gây nguy hiểm cho BN Hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy đường huyết