KHẢO sát TÌNH TRẠNG hạ ĐƯỜNG HUYẾT và các yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 có GIẢM mức lọc cầu THẬN 60MLPHÚT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LÊ THỊ PHƯƠNG HUỆ KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP CÓ GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN < 60ML/PHÚT : Nội khoa Mã số : 62722015 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ PHƯƠNG HUỆ KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP CÓ GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN < 60ML/PHÚT Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 62722015 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin trân trọng cám ơn tới:  Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phịng Đào Tạo Sau đại học  Các Thầy, Cơ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội hết lịng dạy dỗ, bảo tơi trong q trình học tập  Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, lịng biết ơn sâu sắc tới Thầy Cơ đáng kính Hội đồng chấm luận văn đóng góp cho tơi ý kiến q báu xác đáng để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, Cô dành nhiều thời gian giúp đỡ, dày cơng rèn luyện cho tơi suốt q trình học tập Hơn tất Cô dạy cho phương pháp nghiên cứu khoa học, tài sản q tơi có giúp ích cho chặng đường Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới y, bác sĩ khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai, thư viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ trình học tập, trau dồi kiến thức, tìm kiếm tài liệu nghiên cứu, để hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn toàn thể anh chị em khoa Nội tiết, khoa, phòng Bệnh viện tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập hồn thành luận văn Cuối tơi xin gửi trọn lịng biết ơn tình cảm yêu quý tới người thân gia đình bạn đồng nghiệp giúp tơi trình học tập Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2019 Lê Thị Phương Huệ LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Thị Phương Huệ, học viên chuyên khoa cấp II khoá 31, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội - Nội tiết, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Nguyễn Khoa Diệu Vân Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2019 Người viết cam đoan Lê Thị Phương Huệ CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACCORD : Hành động để kiểm soát nguy tim mạch bệnh tiểu đường (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) ADA : Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) ADVANCE : Đánh giá kiểm soát Diamicron Preterax kiểm soát bệnh tiểu đường mạch máu (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and ACR BMI BN BTM BV ĐTĐ GM HA HĐH MAU KDIGO MLCT - max n TC TC TKTV TC TKTW UKPDS XN VADT Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) Tỷ số albumin niệu creatinin niệu (albumin creatinin ratio) : Chỉ số khối thể (Body Mass Index) : Bệnh nhân : Bệnh thận mạn : Bệnh viện : Đái tháo đường : Glucose máu : Huyết áp : Hạ đường huyết : Albumin niệu vi lượng (microalbumin urine) : Kidney Disease Improving Global Outcomes : Mức lọc cầu thận : Giá trị nhỏ - Giá trị lớn : Số bệnh nhân : Triệu chứng : Triệu chứng thần kinh thực vật : Triệu chứng thần kinh trung ương : Nghiên cứu tiền cứu ĐTĐ Vương quốc Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study) : Xét nghiệm : Nghiên cứu ĐTĐ cựu chiến binh Hoa kỳ (Veterans Affairs Diabetes Trial) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 1.1.1 Định nghĩa hạ đường huyết 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hạ đường huyết 1.1.3 Phân loại hạ đường huyết 1.2 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP2 CÓ GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN 1.2.1 Mức lọc cầu thận 1.2.2 Cơ chế hạ đường huyết BN ĐTĐ týp2 có giảm MLCT 1.2.3 Hậu HĐH bệnh nhân ĐTĐ có giảm MLCT 10 1.2.4 Sử dụng thuốc hạ glucose máu BN có giảm MLCT 10 1.3 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI CỦA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 12 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 14 1.4.1 Nghiên cứu nước 14 1.4.2 Nghiên cứu nước 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 19 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 19 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 19 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 19 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ TIẾN HÀNH 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .19 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 19 2.3.3 Các bước tiến hành 20 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN NGHIÊN CỨU 28 3.1.1 Giới tuổi 28 3.1.2 Thời gian phát bệnh ĐTĐ 29 3.1.3 Mức lọc cầu thận 30 3.1.4 Đặc điểm tình trạng protein niệu 31 3.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 31 3.2.1 Hoàn cảnh hạ đường huyết 31 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng hạ đường huyết 32 3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng hạ đường huyết 35 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 36 3.3.1 Địa điểm HĐH .36 3.3.2 Thời điểm HĐH 37 3.3.3 Tiền sử HĐH nặng .37 3.3.4 Mức độ HĐH .38 3.3.5 HĐH tái diễn 38 3.3.6 Tuổi 39 3.3.7 Thời gian ĐTĐ .39 3.3.8 Chỉ số BMI 40 3.3.9 Mức lọc cầu thận 40 3.3.10 Kiểm soát đường huyết 41 3.3.11 Nồng độ đường huyết 41 3.3.12 Rối loạn nồng độ kali, QTc, rối loạn nhịp tim 43 3.3.13 Thuốc điều trị đái tháo đường 44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN NGHIÊN CỨU 48 4.1.1 Giới tuổi 48 4.1.2 Thời gian phát bệnh ĐTĐ 49 4.1.3 Mức lọc cầu thận protein niệu 49 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .51 4.2.1 Hoàn cảnh hạ đương huyết 51 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng hạ đường huyết .53 4.3 ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HĐH 60 4.3.1 Địa điểm thời điểm HĐH 60 4.3.2 Tiền sử HĐH nặng .61 4.3.3 HĐH tái diễn mức độ HĐH 61 4.3.4 Tuổi thời gian ĐTĐ 64 4.3.5 BMI 64 4.3.6 Mức lọc cầu thận 65 4.3.7 Kiểm soát đường huyết 65 4.3.8 Kali máu, thời gian QTc kéo dài, rối loạn nhịp tim .66 4.3.9 Điều trị thuốc đái tháo đường 67 KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Đáp ứng sinh lý với giảm glucose máu .7 Sử dụng thuốc ĐTĐ có giảm MLCT 11 Phân loại BMI 23 Phân loại MLCT theo Hội Thận học Hoa Kỳ 2012 23 Tuổi trung bình giới BN nghiên cứu 28 Mức lọc cầu thận .30 Địa điểm thời điểm HĐH 31 Tỷ lệ phân loại triệu chứng HĐH 32 Triệu chứng TKTV HĐH 33 Triệu chứng TKTW HĐH 34 Phân loại nồng độ GM .35 Phân loại nồng độ HbA1c 35 Liên quan địa điểm HĐH với TC HĐH .36 Liên quan thời điểm HĐH với TC HĐH 37 Liên quan tiền sử HĐH nặng với TC HĐH .37 Liên quan mức độ HĐH với TC HĐH .38 Liên quan HĐH tái diễn với TC HĐH .38 Liên quan tuổi với TC HĐH 39 Liên quan thời gian ĐTĐ với TC HĐH .39 Liên quan số BMI với TC HĐH 40 Liên quan MLCT với TC HĐH 40 Liên quan kiểm soát đường huyết với TC HĐH 41 Liên quan mức độ đường huyết với TC HĐH 41 Nồng độ trung bình glucose máu .42 Liên quan rối loạn nồng độ kali, QTc, nhịp tim với HĐH 43 Liên quan thuốc viên hạ glucose máu với MLCT .44 Liên quan liều thuốc viên Gliclazid với HĐH 45 Liên quan liều insulin với HĐH 46 Phác đồ sử dụng thuốc hạ glucose máu chưa hợp lý 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi BN nghiên cứu 29 Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo thời gian phát bệnh .29 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ BN có protein niệu 31 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ BN có tiền sử HĐH tiền sử HĐH nặng .32 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ BN có rối loạn nồng độ kali, QTc, nhịp tim 36 74 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 150 bệnh nhân ĐTĐ týp có MLCT < 60ml/phút/1,73m2 bị hạ đường huyết, thu kết sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐH 1.1 Đặc điểm lâm sàng HĐH - Triệu chứng hạ đường huyết: + 57,3% BN HĐH không triệu chứng + 12% có TC TKTV + TC TKTW + 14,7% BN có triệu chứng thần kinh thực vật, TC hay gặp vã mồ hơi, cảm giác đói, run tay chân + 16% BN có triệu chứng thần kinh trung ương: Triệu chứng nhẹ thường gặp mệt thỉu Các triệu chứng rối loạn ý thức nặng hôn mê chiếm 28,6%, lơ mơ, ngủ gà chiếm 21,7% + HĐH tái diễn chiếm 20% + HĐH mức độ nặng chiếm 47,4%, nhẹ 52,6% 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng HĐH + 49,3% BN có GM < 3,0 mmol/l, 50,7% BN có GM ≥ 3mmol/l + Nồng độ GM trung bình là: 2,7 ± 0,9 (mmol/l) + 28,9% BN hạ Kali máu, 32% BN thời gian QTc kéo dài > 440ms, 23% BN có rối loạn nhịp tim Yếu tố liên quan HĐH - Thời gian ĐTĐ > 10 năm, BMI < 23kg/m2, MLCT giảm nặng 0,05 - HĐH không TC làm tăng thêm tỷ lệ HĐH nặng, HĐH tái diễn, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - Sử dụng thuốc viên nhóm Sulfonylurea liều lượng chưa hợp lý với trình trạng MLCT BN Vẫn sử dụng Glyburid chiếm 6% BN có chống định MLCT Nhóm GliclazidMR, Metformin sử dụng liều cao so với MLCT tương ứng - Có BN chiếm tỷ lệ 6% sử dụng sai phác đồ điều trị - Gia tăng liều insulin trung bình điều trị làm tăng thêm nguy HĐH khơng triệu chứng với p < 0,05 TÀI LIỆU THAM KHẢO Cryer P.E (2008) The Barrier of Hypoglycemia in Diabetes Diabetes, 57(12), 3169–3176 Seaquist E.R., Anderson J., Childs B., et al (2013) Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society Diabetes Care, 36(5), 1384–1395 (1998) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type diabetes (UKPDS 33) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Lancet Lond Engl, 352(9131), 837–853 American Diabetes Association 14 Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes-2018 Diabetes Care 2018;41:S144–S1 Bonds D.E., Miller M.E., Bergenstal R.M., et al (2010) The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study BMJ, 340, b4909 Alsahli M and Gerich J.E (2014) Hypoglycemia, Chronic Kidney Disease, and Diabetes Mellitus Mayo Clin Proc, 89(11), 1564–1571 Yun J.-S and Ko S.-H (2016) Risk Factors and Adverse Outcomes of Severe Hypoglycemia in Type Diabetes Mellitus Diabetes Metab J, 40(6), 423–432 Management of hypoglycemia in older adults with type diabetes: Postgraduate Medicine: Vol 131, No , accessed: 09/19/2019 Moen M.F., Zhan M., Hsu V.D., et al (2009) Frequency of Hypoglycemia and Its Significance in Chronic Kidney Disease Clin J Am Soc Nephrol CJASN, 4(6), 1121–1127 10 Shorr R.I., Ray W.A., Daugherty J.R., et al (1997) Incidence and risk factors for serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas Arch Intern Med, 157(15), 1681–1686 11 Zoungas S., Patel A., Chalmers J., et al (2010) Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death N Engl J Med, 363(15), 1410–1418 12 Talmadge K., Philipson L., Reusch J., et al AMERICAN DIABETES ASSOCIATION OFFICERS CHAIR OF THE BOARD 150 13 McAulay V., Deary I.J., and Frier B.M (2001) Symptoms of hypoglycaemia in people with diabetes Diabet Med J Br Diabet Assoc, 18(9), 690–705 14 Võ Tam (2016), “Bệnh thận mạn, bệnh học, chẩn đoán điều trị”, Nhà xuất Đại học Huế, tr 75-90 15 Alsahli M and Gerich J.E (2015) Hypoglycemia in Patients with Diabetes and Renal Disease J Clin Med, 4(5), 948–964 16 (2012) KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update Am J Kidney Dis, 60(5), 850–886 17 Ahmad I., Zelnick L.R., Batacchi Z., et al (2019) Hypoglycemia in People with Type Diabetes and CKD Clin J Am Soc Nephrol, CJN.11650918 18 2013 Atlas of CKD & ESRD , accessed: 09/21/2019 19 Phạm Thị Hồng Hoa (2010), “Nghiên cứu kết kiểm soát số số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng BN ĐTĐ typ2 quản lý điều trị ngoại trú”, Luận án Tiến sỹ, Học viện Quân Y 20 Cryer P.E., Axelrod L., Grossman A.B., et al (2009) Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab, 94(3), 709–728 21 Cryer P.E (2013) Mechanisms of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes N Engl J Med, 369(4), 362–372 22 Rorsman P., Ramracheya R., Rorsman N.J.G., et al (2014) ATPregulated potassium channels and voltage-gated calcium channels in pancreatic alpha and beta cells: similar functions but reciprocal effects on secretion Diabetologia, 57(9), 1749–1761 23 Wredling R., Levander S., Adamson U., et al (1990) Permanent neuropsychological impairment after recurrent episodes of severe hypoglycaemia in man Diabetologia, 33(3), 152–157 24 Woerle H.J., Meyer C., Popa E.M., et al (2003) Renal compensation for impaired hepatic glucose release during hypoglycemia in type diabetes: further evidence for hepatorenal reciprocity Diabetes, 52(6), 1386–1392 25 Ahmad I., Zelnick L.R., Batacchi Z., et al (2019) Hypoglycemia in People with Type Diabetes and CKD Clin J Am Soc Nephrol, 14(6), 844–853 26 Rubenfeld S and Garber A.J (1978) Abnormal Carbohydrate Metabolism in Chronic Renal Failure J Clin Invest, 62(1), 20–28 27 Mak R.H.K (1998) Effect of metabolic acidosis on insulin action and secretion in uremia Kidney Int, 54(2), 603–607 28 Bhattacharya S (2018) Carbohydrate Metabolism in Chronic Kidney Disease JOJ Urol Nephrol, 5(3) 29 Mak R.H.K and Fronzo R.A.D (1992) Glucose and Insulin Metabolism in Uremia Nephron, 61(4), 377–382 30 Glucose Intolerance in Uremia , accessed: 09/21/2019 31 O’Toole S.M., Fan S.L., Yaqoob M.M., et al (2012) Managing diabetes in dialysis patients Postgrad Med J, 88(1037), 160–166 32 Sampanis C (2008) Management of hyperglycemia in patients with diabetes mellitus and chronic renal failure Hippokratia, 12(1), 22–27 33 Katz O., Stuible M., Golishevski N., et al (2010) Erythropoietin treatment leads to reduced blood glucose levels and body mass: insights from murine models J Endocrinol, 205(1), 87–95 34 Kautzky-Willer A., Pacini G., Barnas U., et al (1995) Intravenous calcitriol normalizes insulin sensitivity in uremic patients Kidney Int, 47(1), 200–206 35 McCoy R.G., Lipska K.J., Yao X., et al (2016) Intensive Treatment and Severe Hypoglycemia Among Adults With Type Diabetes JAMA Intern Med, 176(7), 969–978 36 Frier B.M., Schernthaner G., and Heller S.R (2011) Hypoglycemia and Cardiovascular Risks Diabetes Care, 34(Suppl 2), S132–S137 37 Desouza C.V., Bolli G.B., and Fonseca V (2010) Hypoglycemia, Diabetes, and Cardiovascular Events Diabetes Care, 33(6), 1389–1394 38 Ceriello A., Novials A., Ortega E., et al (2012) Evidence that hyperglycemia after recovery from hypoglycemia worsens endothelial function and increases oxidative stress and inflammation in healthy control subjects and subjects with type diabetes Diabetes, 61(11), 2993–2997 39 Wright R.J and Frier B.M (2008) Vascular disease and diabetes: is hypoglycaemia an aggravating factor? Diabetes Metab Res Rev, 24(5), 353–363 40 Vue M.H and Setter S.M (2011) Drug-Induced Glucose Alterations Part 1: Drug-Induced Hypoglycemia Diabetes Spectr, 24(3), 171–177 41 Haneda M and Morikawa A (2009) Which hypoglycaemic agents to use in type diabetic subjects with CKD and how? Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc - Eur Ren Assoc, 24(2), 338–341 42 Bailey CJ, Day C(2012), “Diabetes Therapies in Renal Impairment”, British Journal of Diabetes and Vascular Disease (4):167-171 43 Cardona S., Gomez P., Vellanki P., et al (2018) Clinical characteristics and outcomes of symptomatic and asymptomatic hypoglycemia in hospitalized patients with diabetes BMJ Open Diabetes Res Care, 6, e000607 44 Duckworth W., Abraira C., Moritz T., et al (2009) Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type Diabetes N Engl J Med, 360(2), 129–139 45 Vũ Thị Thanh Huyền (2003), Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng nguyên nhân hạ đường máu bệnh nhân đái tháo đường, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú 46 Trần Thị Ngọc Sanh (2011), Đánh giá tình trạng hạ Glucose máu BN ĐTĐ type khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ 2009-2011, Luận văn chuyên khoa cấp II 47 Vũ Thu Thủy (2014), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị insulin, luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học 48 Miller M.E., Bonds D.E., Gerstein H.C., et al (2010) The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach, and glycated haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study BMJ, 340, b5444 49 Physiologic response to hypoglycemia in normal subjects and patients with diabetes mellitus , accessed: 09/20/2019 50 Lý Đại Lương, Nguyễn Thy Khuê (2011), Các yếu tố gây hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường tình trạng sống cịn sau ba năm theo dõi, luận văn cao học, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 51 Đặc điểm lâm sàng, yếu tố thúc đầy hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường típ - Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang năm 2017: 09/21/2019 52 Đỗ Trung Quân, Nguyễn Thị Thanh Hải (2018), " “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ2 cao tuổi”, Tạp chí Nội tiết đái tháo đường số 32, năm 2018 53 Mc Coy RG, Van - Houten HK, Ziegenfuss JY , Shah BN, Wermers RA, Smith SA (2012), “ Increased mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia”.Diabetes care 35 (9), pp.1897-1901 54 Davis T.M.E., Brown S.G.A., Jacobs I.G., et al (2010) Determinants of severe hypoglycemia complicating type diabetes: the Fremantle diabetes study J Clin Endocrinol Metab, 95(5), 2240–2247 55 Bramlage P., Gitt A.K., Binz C., et al (2012) Oral antidiabetic treatment in type-2 diabetes in the elderly: balancing the need for glucose control and the risk of hypoglycemia Cardiovasc Diabetol, 11, 122 56 Tsujimoto, Tetsuro, et al (2014), Vital Signs, QT Prolongation, and Newly Diagnosed Cardiovascular Disease During Severe Hypoglycemia in Type and Type Diabetic Patients Diabetes Care 37(1): p 217-225 57 Aghaali M and Saghafi H (2018) Comparing the incidence of hypoglycemia episodes in patients with type diabetes and chronic kidney disease treated with insulin or glibenclamide ABSTRACT Diabetol Klin, 58 3.Tạ Văn Bình (2006), “Nghiên cứu theo dõi biến chứng ĐTĐ BN đến khám lần đầu BV Nội tiết”, Dự án hợp tác Việt Nam-Nhật Bản, NXB Y Học 59 American Diabetes Association 11 Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes-2018 Diabetes Care 2018;41:S119–S126 60 Nguyễn Bích Phượng, Nguyễn Thy Khuê (1998), Một số nhận xét tình hình hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường bệnh viện Chợ Rẫy, Tiểu luận tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 61 Kim H.M., Seong J.-M., and Kim J (2016) Risk of hospitalization for hypoglycemia among older Korean people with diabetes mellitus: Interactions between treatment modalities and comorbidities Medicine (Baltimore), 95(42), e5016 62 Kim H.M., Seong J.-M., and Kim J (2016) Risk of hospitalization for hypoglycemia among older Korean people with diabetes mellitus: Interactions between treatment modalities and comorbidities Medicine (Baltimore), 95(42), e5016 63 Đỗ Kim Phượng, Nguyễn Thị Bích Đào (2012), “các yếu tố nguy hạ đường huyết người cao tuổi”, Y học thực hành (822) - số 5/2012 64 Nguyễn Mỹ An, Ngô Văn Truyền (2015), Đặc điểm lâm sàng mức độ yếu tố nguy kết điều trị cấp cứu hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường típ bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ, luận văn cao học, Đại học Y Dược Cần Thơ 65 Luo C., Constantino M.I., McGill M.J., et al (2018) High rate of asymptomatic hypoglycemia in insulin-treated diabetes with severe chronic kidney disease: Utility of flash interstitial glucose monitoring Diabetes Manag, 8(5), 128–136 66 Cryer P.E (2009) Preventing hypoglycaemia: what is the appropriate glucose alert value? Diabetologia, 52(1), 35–37 67 Lee J.J., Khoury N., Shackleford A.M., et al (2017) Dissociation Between Hormonal Counterregulatory Responses and Cerebral Glucose Metabolism During Hypoglycemia Diabetes, 66(12), 2964–2972 68 Veneman T., Mitrakou A., Mokan M., et al (1993) Induction of Hypoglycemia Unawareness by Asymptomatic Nocturnal Hypoglycemia Diabetes, 42(9), 1233–1237 69 Cryer P.E (2017) Individualized Glycemic Goals and an Expanded Classification of Severe Hypoglycemia in Diabetes Diabetes Care, 40(12), 1641–1643 70 Papademetriou V., Lovato L., Doumas M., et al (2015) Chronic kidney disease and intensive glycemic control increase cardiovascular risk in patients with type diabetes Kidney Int, 87(3), 649–659 71 Bonds D.E., Miller M.E., Bergenstal R.M., et al (2010) The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study BMJ, 340, b4909 72 Cryer P.E (2015) Hypoglycemia-Associated Autonomic Failure in Diabetes: Maladaptive, Adaptive, or Both? Diabetes, 64(7), 2322–2323 73 Segel S.A., Paramore D.S., and Cryer P.E (2002) Hypoglycemiaassociated autonomic failure in advanced type diabetes Diabetes, 51(3), 724–733 74 Hope S.V., Taylor P.J., Shields B.M., et al (2018) Are we missing hypoglycaemia? Elderly patients with insulin-treated diabetes present to primary care frequently with non-specific symptoms associated with hypoglycaemia Prim Care Diabetes, 12(2), 139–146 75 Alsahli M and Gerich J.E (2014) Hypoglycemia, Chronic Kidney Disease, and Diabetes Mellitus Mayo Clin Proc, 89(11), 1564–1571 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số BA……… Hành Họ tên: ………………………………………Tuổi:………Giới: nam/nữ Ngày vào viện:………………………Ngày viện…………………………… Nghề nghiệp: ……………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………ĐT liên hệ…………… Trình độ: □ khơng học □ Cấp 1, □ cấp □ Cấp □ Cao đẳng, ĐH,sau ĐH Tiền sử đặc điểm chung BN 2.1 Thời gian ĐTĐ:………….(năm); 2.2 Tiền sử HĐH: □ Khơng □khơng biết □Có: Tần suất:…cơn/ tháng qua Tiền sử HĐH nặng: □ Khơng □ Có 2.3 Chế độ điều trị ĐTĐ: - Tuyến điều trị: Trung ương □; Tỉnh,thành phố □; huyện, quận □; phường,xã □ - ĐT BS chuyên khoa □; ĐT BS đa khoa CK khác □; - Chế độ thuốc ĐT ĐTĐ: Tuân thủ □; Không tuân thủ □ Tự ĐT □  Theo dõi điều trị: Khám kiểm tra định kỳ: Có □ Khơng □ Có thử ĐM nhà: Có □ Khơng □  Phác đồ ĐT ĐTĐ: Thuốc viên □ ; Thuốc viên + Insulin □; Insulin □  Thuốc điều trị:  Thuốc viên: □ Sulfonylurea: dược chất liều □ Metformin: liều □ Acarbose: liều □ Ức chế DPP-4: dược chất liều □ ức chế SGLT2 : thuốc …………………………liều………………………… □ Thuốc khác: ………………………………… liều…………………………  Insulin: □ Thường; □ analog nhanh; □ Hỗn hợp thường □ hỗn hợp analog; □ Bánchậm; □ Nền analog Phác đồ tiêm: □1mũi; □2 mũi; □ mũi; mũi Tên insulin/Liều insulin: □ Do nhân viên y tế tiêm; □ BN tự tiêm □ Người nhà □ Sai phác đồ □ Sai liều □ Tiêm sai □ Thay đổi phác đồ điều trị 2.4 Hoàn cảnh xuất HĐH: □ Ngoài bệnh viện □ Trong bệnh viện 2.5.Thời gian xuất HĐH: □ Đêm-Sáng sớm □ Sáng trưa 2.6 Liên quan chế độ ăn đến HĐH: □ có □ khơng 2.7 Liên quan uống rượu đến HĐH: □ có □ khơng 2.8 Liên quan chế độ luyện tập: □ có □ khơng □ Chiều-tối □ Hoạt động thể lực không thường xuyên □ Hoạt động thể lực sức 2.9 Bệnh lý phối hợp: □ THA □ RLlipid máu □ Tim mạch □ tai biến mạch não cũ □ bệnh thận □ suy thượng thận □ Nhiễm trùng □ sa sút trí tuệ, giảm nhận thức 2.10 Các thuốc điều trị khác: ………………………………………………… Triệu chứng lâm sàng 3.1.Khám toàn thể Toàn trạng: Glasgow(điểm)…… BMI……(chiều cao:… cm, cân nặng:……kg) Tim mạch: M(l/p)……… HA(mmHg)……………………có hạ HA tư □ Các phận khác:………………………… ………………………………… 3.2 Các biến chứng khác: □ Biến chứng mạch máu lớn □ Biến chứng thần kinh ngoại biên □ Biến chứng mắt □ Biến chứng TK tự động (tim mạch tiêu hóa tiết niệu sinh dục) □ Biến chứng nhiễm khuẩn □ Biến chứng bàn chân 3.3 Biểu HĐH: Chỉ số HĐH HĐH nặng HĐH nhẹ Có Khơng Lý HĐH (1) (0) tái diễn HĐH tái diễn HĐH khơng có triệu chứng HĐH có triệu chứng TC thần kinh thực vật (TC TKTV) TC thần kinh trung ương (TC TKTW) Dấu hiệu TK TV Vã mồ Cảm giác đói Buồn nơn Hồi hộp, lo lắng Run tay chân Tim đập nhanh Dấu hiệu TKTW Đau đầu Chóng mặt Mệt thỉu Nhìn mờ Kích động, rối loạn hành vi Lơ mơ, ngủ gà Liệt Rối loạn trịn Co giật Hơn mê Khác Xử trí 4.1 Xử trí HĐH trước vào viện: □ khơng xử trí 4.2 Xử trí HĐH sở y tế: □ □ □ sai □ sai 4.3 Lý xử trí chưa đúng: □ khơng phát HĐH; □ không cung cấp đủ carbonhydrat; □ không theo dõi ĐH sau xử trí; □ khơng tìm ngun nhân HĐH Cận lâm sàng 5.1 Sinh hóa máu, cơng thức máu nước tiểu Ngày Chỉ số Glucose (mmol/l) HbA1c (%) Ure (mmol/l) Creatinin (µmol/l) MLCT (ml/ph/1,73m2) GOT (U/L) GPT(U/L) Trước Ngày vào viện vào Sauvv (Lần 1) Lần Lần Lần Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) Cl-(mmol/l) Cholesterol (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL-C (mmol/l) LDL-C (mmol/l) HC (T/L) HST (g/l) Albumin niệu đại thể Albumin niệu vi thể 5.2 Điện tim:…QTc…………dấu hiệu khác:…………………………………… RL nhịp:………………………………………………………………………… ... bệnh nhân đái tháo đường týp2 có mức lọc cầu thận giảm cịn chưa nhiều Chính chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Khảo sát tình trạng hạ đường huyết yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường týp có giảm mức. .. Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP2 CÓ GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN 1 .2. 1 Mức lọc cầu thận 1 .2. 2 Cơ chế hạ đường huyết BN ĐTĐ týp2 có giảm MLCT 1 .2. 3 Hậu HĐH bệnh nhân ĐTĐ có giảm MLCT 10 1 .2. 4...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ PHƯƠNG HUỆ KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP CÓ GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN < 60ML/PHÚT