Khảo sát tình trạng ha đường huyết và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có giảm mức lọc cầu thận

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tầm quan trọng việc kiểm sốt đường huyết tích cực chứng minh qua nhiều nghiên cứu lớn giới như: ACCORD, ADVANCE, DCCT [1] Tuy nhiên, rào cản lớn vấn đề hạ đường huyết Hạ đường huyết tình trạng đường huyết thấp bình thường < 3,9mmol/l, xác định tam chứng Whipple [2] Là biến chứng nguy hiểm, đe dọa tử vong không phát điều trị kịp thời Nghiên cứu ACCORD, ADVANCE cho thấy có gia tăng tỷ lệ tử vong với tình trạng HĐH nặng BN tỉ lệ tử vong năm sau [3] Triệu chứng hạ đường huyết điển hình bao gồm [2]: run, vã mồ hơi, kích thích, đói, lẫn lộn, nhịp nhanh,… nhiên, có trường hợp hạ đường huyết không dễ nhận biết hạ đường huyết đêm, hạ ĐH không triệu chứng, HĐH BN lớn tuổi, có nhiều bệnh lý kèm,… để lại nhiều hậu nghiêm trọngvới BN tim mạch, hệ thần kinh chấn thương, tai nạn, ảnh hưởng lên người khác [4] Ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, khiến BN lo lắng, sợ hãi chí dẫn đến tự bỏ điều trị, làm giảm chất lượng sống,tốn thêm chi phí điều trị bệnh Ngồi vấn đề cá thể hóa điều trị BN ĐTĐ, mục tiêu kiểm soát ĐH phụ thuộc vào đối tượng BN, với số nhóm BN đặc biệt mục tiêu HbA1c nới lỏng đến 8% Đến năm 2015, ADA định thay đổi mục tiêu điều trị kiểm soát ĐH lúc đói từ (3,9 -7,2 mmol/l) thành (4,4 - 7,2 mmol/l) Sự thay đổi với mục tiêu ĐH cao đáp ứng tốt mục tiêu HbA1c, đồng thời hạn chế việc điều trị mạnh tay, cung cấp khoảng an toàn cho thuốc làm giảm ĐH insulin để đạt mục tiêu tối ưu theo khuyến cáo [3] Mức lọc cầu thận (MLCT) định nghĩa lượng huyết tương lọc qua cầu thận đơn vị thời gian, phản ánh chức lọc thận thông số dùng làm đại diện để đánh giá chức chung thận, lâm sàng dùng để đánh giá mức độ suy giảm chức thận phân loại giai đoạn bệnh thận mạn [5] Theo NHANES, 39,7% BN ĐTĐ typ có bệnh thận mạn mức độ khác ĐTĐ typ2 có MLCT suy giảm có BTM giai đoạn 3-5 chiếm tỉ lệ ngày cao (20-25%) [6] Thận đóng vai trị lọc thuốc hạ ĐH,tình trạng suy thận tác động đến dược động học thuốc làm ảnh hưởng đến chọn lựa, liều thuốc chế độ theo dõi bệnh Vì thuốc HĐH sử dụng trường hợp cần lưu ý để đạt hiệu điều trị đồng thời phải an toàn cho BN Yếu tố thuận lợi gây HĐH đa dạng, liên quan đến hành vi BN gia đình, nhiên có vai trị nhân viên y tế việc theo dõi, điều trị cho BN.Trên thực tế, nghiên cứu quan sát quốc gia, Việt Nam cho thấy nhiều BN ĐTĐ typ2 không điều trị phù hợp, sử dụng nhiều thuốc với liều cao mức cho phép có giảm chức thận chí sử dụng thuốc vốn chống định trường hợp BTM nặng, không theo dõi sát chức thận điều chỉnh liều cho hợp lý [4], [7], [8] Mặc dù tình trạng kê toa khơng phù hợp phổ biến (nhất bác sỹ không chuyên khoa) báo cáo cụ thể tác dụng ngoại ý thấp không nhận biết đầy đủ lâm sàng Vì vậy, việc quản lý ĐH BN ĐTĐ thử thách, tình cịn phức tạp BN cao tuổi nhiều biến chứng, mà MLCT suy giảm kết hợp với việc dùng lúc nhiều thuốc thường gặp có nhiều vấn đề liên quan đến biến chứng HĐHtrong thực hành lâm sàng Trước thực tế trên, tiến hành đề tài này: “Khảo sát tình trạng đường huyết yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường týp có giảm mức lọc cầu thận” Với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết BN ĐTĐ typ có giảm mức lọc cầu thận Đánh giá yếu tố liên quan đến tình trạng hạ đường huyết BN nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 1.1.1 Định nghĩa Hạ đường huyết tình trạng đường huyết hạ thấp bất thường mà gây nguy hiểm cho BN Hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy đường huyết < 54 mg/dl (3,0 mmol/l) Tuy nhiên, với BN ĐTĐ điều trị mức glucose máu cảnh báo < 3,9mmol/l quan trọng với điều chỉnh liều thuốc điều trị thuốc hạ glucose máu chăm sóc lâm sàng thường liên quan đến triệu chứng hạ glucose máu Hạ glucose máu trầm trọng định nghĩa thiếu ý thức trầm trọng cần trợ giúp từ người khác để hồi phục tiến triển đến ý thức, mê chí tử vong Được hồi phục nhanh chóng bù glucose glucagon [2], [3], [4] 1.1.2 Đặc điểm sinh lý bệnh hạ đường huyết * Cơ chế điều hịa đáp ứng với tình trạng hạ đường huyết [3], [8], [10], [11] Cơ chế điều hòa chế bảo vệ thể ngăn cản HĐH trì trạng thái đường huyết bình thường Các q trình tương tự xuất có liên quan đến đường huyết chủ yếu chế ức chế tiết insulin kích thích giải phóng hormon điều hòa ngược  Insulin Sự tiết insulin nội sinh giảm giảm kích thích glucose kết hợp tác dụng alpha - adrenergic lên hệ thần kinh tăng giải phóng catecholamin vào tuần hồn Giảm insulin máu phản ứng yếu tố quan trọng để trì lượng đường huyết cần thiết  Các Catecholamin Các catecholamin tuần hoàn huy động glycogen cơ, làm tăng acid béo tự do thủy phân triglycerid mô mỡ Các acid béo tự thúc đẩy tân tạo glucose gan thận, làm đường máu tăng kết hợp với tác dụng thủy phân glycogen catecholamin gan kích thích trực tiếp tân tạo glucose vỏ thận  Glucagon Glucagon giải phóng tác dụng beta - adrenergic kích thích thần kinh giao cảm catecholamin giải phóng tuần hồn tủy Và tế bào β đảo tụy bị kích thích nồng độ đường máu thấp Lượng glucagon huyết tương hormon quan trọng có HĐH cấp Tuy nhiên hầu hết bệnh cảnh lâm sàng HĐHtiến triển từ từ dùng insulin hay thuốc viên điều trị ĐTĐ với liều không phù hợp, có vai trị glucagon  Corticotropin Hydrocortison (ACTH) ACTH tuyến yên giải phóng kết hợp với kích thích thần kinh giao cảm có biểu thần kinh hạ đường huyết Nó làm tăng nồng độ cortisol máu kích thích thủy phân chất béo, thúc đẩy q trình chuyển hóa protein chuyển acid amin thành glucose gan thận  Grown hormon (GH) GH tuyến yên giải phóng để đáp ứng với nồng độ đường huyết giảm Vai trị điều hịa đường huyết giảm khơng rõ ràng, GH biết đến chất có tác dụng trực tiếp lên thủy phân mô mỡ, làm tăng nguồn acid béo cho gan thận, kích thích tân tạo glucose  Các chất dẫn truyền thần kinh cholinergic Acetylcholin giải phóng đầu tận thần kinh phó giao cảm, tác dụng gây cảm giác đói cần thức ăn có HĐH Ngồi sợi sau synap thần kinh giao cảm kích thích tuyến mồ để báo hiệu HĐH giải phóng acetylcholin 5.0 4.6 mmol/L Ức chế tiết Insulin nội sinh 3.8 mmol/L Đường máu tĩnh mạch (mmol/L) 4.0 3.0 2.0 Giải phóng hormon điều hịa ngược - Glucagon - Epinephrine 3.2 - 2.8 mmol/L Khởi phát triệu chứng - TK tự động - TC TK giảm glucosse 3.0 - 2.4 mmol/L 3.0 mmol/L Suy giảm sinh lý Biến đổi điện thần kinh não đồ - Khởi phát đáp ứng 2.8 mmol/L Suy giảm nhận thức - Không làm dược hành động phức tạp < 1.5 mmol/L 1.0 Triệu chứng thần kinh nặng - Giảm nhận thức - Co giật - Hơn mê Hình 1.1 Cơ chế điều hòa ngược theo đường huyết bao gồm khởi phát triệu chứng báo hiệu suy giảm nhận thức [11] 1.1.3 Yếu tố thuận lợi hạ đường huyết - Tuổi: hạ đường huyết hay gặp bệnh nhân lớn tuổi [12] Tuổi trung bình BN cao tương đương với thời gian mắc bệnh lâu, có nhiều bệnh lý phối hợp phải dùng nhiều thuốc, làm tăng nguy hạ đường huyết hạ đường huyết nặng - Thời gian mắc ĐTĐ: Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ dài tăng nguy HĐH khả tiết insulin nội sinh, phải điều trị insulin và/hoặc Sulfonylurea liều cao; phải điều trị tích cực có nhiều biến chứng nguy biến chứng Hơn BN ĐTĐ nhiều năm có nhiều biến chứng thường hay bị HĐH nặng xảy dần nhận cảm với dấu hiệu cảnh báo HĐH, làm tăng nguy HĐH khơng triệu chứng [9] - Tiền sử HĐH nặng: Một bệnh nhân bị hạ đường huyết nặng, nguy xuất hạ đường huyết nặng năm, sau tăng gấp vài lần Cần cẩn thận với bệnh nhân bị hạ đường huyết tái phát làm giảm đáp ứng với hormon với hạ đường huyết, làm tăng hạ đường huyết không phát [9], [12] - Kiểm sốt đường huyết tích cực: Cố gắng trì mức đường huyết hay mức HbA1c bình thường Đơi mục tiêu lo ngại mức thân bệnh nhân, người thân gia đình bệnh nhân, nhân viên y tế kinh nghiệm Một vài trường hợp bệnh nhân tự đặt mục tiêu để tránh biến chứng mạn tính đái tháo đường [13], [14] - HĐH không triệu chứng: BN bị HĐH nhiều lần triệu chứng HĐH mờ nhạt dần khơng cịn điển hình, đơi BN không phát Chỉ phát trường hợp theo dõi đường máu thường qui - BN uống rượu ảnh hưởng đến chuyển hóa insulin, đặc biệt bệnh nhân nghiện rượu dễ bị hôn mê hạ đường huyết Do rượu ngăn cản trình tân tạo đường yếu tố trì đường máu không hấp thu thức ăn Rượu làm triệu chứng cảnh báo hạ đường huyết Hạ đường huyết rượu thường xảy sau ăn từ 8-12 Bệnh nhân trước uồng nhiều rượu, bỏ ăn ăn làm giảm nguồn dự trữ glycogen [13] - Sai lầm chế độ ăn [2], [12]: ăn muộn sau tiêm, ăn không đủ, bỏ bữa sau ăn, thiếu bữa ăn phụ, lùi ăn Nếu mức insulin sau bữa ăn đủ cao, đỉnh đường huyết sau ăn thường không cao đường huyết trước ăn 5,6 mmol/l Nồng độ insulin cao sau ăn làm giải phóng glucose gan làm tăng tốc độ sử dụng glucose thể gấp đến lần Ý nghĩa thực tiễn việc tăng insulin sau ăn BN không ăn, giảm cân hay chậm hấp thu làm giảm đường huyết 5,6 mmol/l vòng - Hoạt động thể lực không thường xuyên, hoạt động thể lực gắng sức [14], [15] Khi gắng sức làm tăng sử dụng glucose vân, nhiên đường huyết ổn định gan tăng giải phóng glucose để đạt tốc độ sử dụng glucose gắng sức Với BN chế độ hoạt động thể lực thường xuyên thể dục gắng sức dễ dẫn đến nguy HĐH đường máu dao động nhiều - Bệnh lý phối hợp [7], [10]: + Suy thận: bệnh nhân suy thận có nhiều yếu tố làm cho bệnh nhân dễ bị HĐH, bao gồm thay đổi chuyển hóa thuốc, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn, lọc máu, tăng nhạy cảm với insulin, liên quan với bệnh gan bệnh tim, suy giảm giải phóng glucose từ thận gan Các thuốc gây hạ đường huyết gây HĐH thời gian bán hủy kéo dài giảm khả gắn protein giảm albumin máu Mặc dù hạ đường huyết xảy bệnh nhân khơng có ĐTĐ bệnh nhân ĐTĐ bị suy thận, thường HĐH xảy bệnh nhân ĐTĐ dùng thuốc suy giảm chế điều hịa có HĐH Phần lớn bệnh nhân suy thận, đặc biệt suy thận giai đoạn cuối có suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng, chán ăn nơn làm giảm dự trữ glycogen gan, kho dự trữ cho trình phân hủy glycogen tạo glucose, đặc điểm thường thấy làm tăng nguy HĐH + Chế độ điều trị [12], [16]: gồm nhiều yếu tố liên quan đến HĐH BN không khám theo dõi quản lý điều trị định kỳ, không xét nghiệm, tự điều trị tự chỉnh thuốc Trong chủ yếu sử dụnginsulin thuốc viên không hợp lý bao gồm: - Do bác sỹ: + Chỉ định sai phác đồ + Không giảm liều insulin (sau tăng tạm thời) sau nhiễm trùng, phẫu thuật + Thuốc viên BN có suy thận nặng, liều thuốc khơng phù hợp với tình trạng BN - Do bệnh nhân: + Sai phác đồ: nhầm loại insulin bệnh nhân tự ý thay đổi loại insulin, phối hợp phác đồ insulin nhiều mũi với SU + Sai liều: dùng liều insulin bác sỹ định, lỗi dùng insulin lấy liều insulin, nhầm liều buổi sáng với liều buổi chiều + Kỹ thuật tiêm insulin sai, cách tiêm insulin Hấp thu insulin nhanh kéo dài: loạn dưỡng mỡ da, tiêm vùng hoạt động nhiều, chườm nóng sau tiêm insulin + Thay đổi phác đồ điều trị: bệnh nhân tự ý uống thêm thuốc viên HĐH, hay bệnh nhân tự ý thay đổi phác đồ tiêm insulin - Do thuốc phối hợp: + Quá liều sulfonylurea + Phối hợp với nhóm biguanid nhóm thuốc viên điều trị ĐTĐ khác 1.1.4 Phân loại mức độ hạ đường huyết - Phân loại HĐH theo triệu chứng lâm sàng theo ADA - 2018 [1] + Mức độ nhẹ: bệnh nhân tự xử trí HĐH đường ăn uống mà không cần hỗ trợ người khác + Mức độ nặng: bệnh nhân khơng tự xử trí HĐH, cần hỗ trợ người khác, không điều trị đường ăn uống 1.1.5 Triệu chứng chẩn đoán hạ đường huyết [2], [10], [14] - Biểu lâm sàng: dấu hiệu chung mệt xuất đột ngột khơng giải thích được, đau đầu, chóng mặt, thỉu Dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, da xanh, hồi hộp trống ngực, run tay, cảm giác lạnh, tăng tiết nước bọt Dấu hiệu tim mạch: nhịp nhanh thất, gặp nhịp nhanh thất, tăng huyết áp tâm thu, đau ngực (ít gặp) Dấu hiệu tiêu hóa: cảm giác đói, đau vùng thượng vị, buồn nơn, nơn, ngồi gặp Dấu hiệu thần kinh: co giật kiểu động kinh khu trú toàn thể, dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, tổn thương thần kinh sọ, rối loạn cảm giác vận động, hội chứng tiểu não, nhìn đơi Dấu hiệu tâm thần: biểu nặng giảm đường huyết Kích động dữ, nói cười vơ cớ, rối loạn nhân cách, ảo giác, ảo khứu Hôn mê hạ đường huyết giai đoạn cuối giảm đường huyết, xuất lập tức, đơi khơng có tiền triệu nối tiếp triệu chứng có trước Hơn mê n lặng, mê sâu gặp hội chứng bó tháp hai bên: Babinski(+), phản xạ gân xương nhanh nhậy, số trường hợp phản xạ gân xương Tăng trương lực co giật khu trú tồn thể gặp Khơng có rối loạn nhịp thở - Các thể lâm sàng hạ đường huyết [10]: + Hạ đường huyết nặng: HĐH có triệu chứng cần hỗ trợ giúp từ người khác + Hạ đường huyết thơng báo: đánh dấu HĐH có triệu chứng thử ĐM ≤ 3,9mmol/l + Hạ đường huyết tiềm tàng (khơng có triệu chứng báo trước): Hay gặp BN áp dụng phương pháp trị liệu tích cực HĐH không triệu chứng xảy nhiều lần gây tai hại Làm giảm chế hoạt động hệ thống hormon ngăn chặn hạ đường huyết Hạ thấp ngưỡng cảnh báo nguy hạ đường huyết thể Chẩn đoán xác định hạ đường huyết tiềm tàng ĐH < 3,1 mmol/l (55 mg/dl) + Hạ đường huyết tăng đường huyết -Hiệu ứng Somogyi + Hiện tượng “bình minh” “trước bình minh”: tượng tăng đường huyết thứ phát sau hạ đường huyết ban đêm Chỉ cần tăng Insulin vừa phải gây hạ đường huyết chế điều hồ bị suy giảm Insulin cần thiết để trì đường huyết định trước bình minh khoảng 20 - 30% so với bình minh Insulin chậm dùng trước bữa tối thường gây tăng insulin máu khoảng đến sáng (giai đoạn trước bình minh) thấp trước bữa sáng Khi dùng liều cao gây tăng insulin vào khoảng đến sáng làm tăng nguy HĐH ban đêm Chẩn đoán xác định: Xét nghiệm ĐH ngủ vào thời điểm từ - sáng + Có thể HĐH: Khi BN mơ tả có triệu chứng HĐH lại không xác định thử ĐH + Giả HĐH: Khi có triệu chứng HĐH thử ĐH >3,9mmol/l - Cận lâm sàng: triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thường không tương xứng + Xét nghiệm sinh hóa đường huyết