Nghiên cứu bệnh u nguyên bào nuôi tái phát tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nguyên bào nuôi nhóm bệnh lý đặc trưng phát triển bất thường nguyên bào nuôi, bao gồm tổn thương lành tính (chửa trứng) tổn thương ác tính (u ngun bào ni) U ngun bào ni (UNBN) khối u ác tính phát triển từ thành phần nuôi rau thai xâm lấn vào tổ chức người mẹ, bao gồm chửa trứng xâm lấn (CTXL), ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN), u nguyên bào nuôi vùng rau bám (UNBNVRB) UNBN dạng biểu mô Bệnh xuất sau hình thái thai nghén đẻ thường, sau sẩy thai thường, sau thai lưu, sau chửa tử cung đặc biệt sau chửa trứng (CT) Tỷ lệ chửa trứng Mỹ 1/1500-2000, đó, tỷ lệ chửa trứng xâm lấn khoảng 10 – 15%, tỷ lệ biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi khoảng 1/40 sau chửa trứng, 1/150.000 sau đẻ Tại Trung Quốc tỷ lệ chửa trứng chiếm khoảng 0,78 – 0,81/1000 phụ nữ có thai, tỷ lệ đặc biệt cao vùng duyên hải phía nam Trung Quốc Tại Nhật Bản, tỷ lệ chửa trứng 3,05/1000 phụ nữ có thai, tỷ lệ ung thư biểu mơ màng đệm 0,83/10.000 phụ nữ sinh đẻ Trước năm 1950, UNBN điều trị chủ yếu phẫu thuật kết thấp, từ năm 1950 trở việc điều trị chủ yếu dựa vào hóa chất tỷ lệ thành công tăng lên với loại hóa chất mới, điều trị hóa chất có ưu điểm lớn UNBN có di Tại Việt Nam, tỷ lệ chửa trứng khoảng 2.1/1000 thai nghén , tỷ lệ biến chứng thành UNBN sau chửa trứng từ 15% đến 20%, khoảng 1/3 đến 1/2 số biến chứng có di Nguyễn Hải Dung có nhận xét thấy nhóm UNBN tái phát có số yếu tố ảnh hưởng tiền sử thai nghén, tuổi, số con, thời gian phát hiện, kháng điều trị hóa chất, vị trí di căn, tổn thương giải phẫu bệnh Mutch Cộng nêu lên kháng điều trị hóa chất có liên quan tới tái phát UNBN song không đưa số chứng minh cụ thể Kim Cộng chứng minh việc điều trị hóa chất phối hợp từ đầu nhóm UNBN có di tiên lượng nặng làm giảm tỷ lệ tái phát nhóm Bệnh viện Phụ sản Trung ương bệnh viện đầu ngành chuyên ngành Sản Phụ khoa nước Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận điều trị thành công hàng trăm bệnh nhân bị UNBN Vì việc theo dõi bệnh nhân sau điều trị UNBN quan trọng nhằm phát bệnh tái phát nhận định yếu tố liên quan đến tái phát UNBN để có thay đổi theo dõi điều trị bệnh UNBN tái phát Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu bệnh U nguyên bào nuôi tái phát Bệnh viện Phụ sản Trung ương” Nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân U nguyên bào nuôi tái phát Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2016 – 2018 Nhận xét kết điều trị bệnh U nguyên bào nuôi tái phát số yếu tố liên quan Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2016 – 2018 Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm bệnh u ngun bào ni UNBN tình trạng rối loạn phát triển NBN người Các tổn thương khối u thật trạng thái bệnh lý có nhiều nguy tiến triển thành u Đây dạng người, tổn thương có nguồn gốc từ tổ chức phôi thai, cấy ghép lên thể người mẹ 1.2 Quá trình hình thành nguyên bào nuôi Sau thụ tinh trứng bắt đầu làm tổ nội mạc tử cung, tế bào mầm nhỏ trở thành đơn bào nuôi hợp bào nuôi gọi chung NBN NBN biệt hóa qua giai đoạn: - Giai đoạn màng đệm không nhung mao gồm hai lớp tế bào nằm liền sát với niêm mạc tử cung Giai đoạn xảy từ ngày thứ đến ngày thứ 13 sau thụ tinh Lớp sâu nuôi tế bào (tế bào Langhans), lớp nông nuôi hợp bào Lớp nuôi hợp bào tiết enzyme phá hủy nội mạc Ở giai đoạn NBN chưa biệt hóa trình hình thành phát triển UTNBN xảy giai đoạn - Giai đoạn màng đệm từ ngày thứ 13 đến ngày thứ 15, nuôi hợp bào xuyên qua hồ huyết để nối liền lớp ngồi lớp NBN Lơng rau ngun thủy bắt đầu xuất - Giai đoạn màng đệm có lông từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 21, huyết quản lông rau nối liền với huyết quản bào thai, chửa trứng xâm lấn xuất giai đoạn Cấu trúc NBN bao gồm đơn bào có hình đa diện, giữ vài trò tăng sinh biệt hóa tạo tế bào trung gian, khơng có vai trò chế tiết hormone Lá ni hợp bào có bờ khơng rõ nét giữ vai trò tổng hợp hormone protein steroid rau thai Tế bào trung gian có kích thước lớn đơn bào ni hình thái chuyển tiếp đơn bào sang hợp bào làm nhiệm vụ tổng hợp hPL, cytokeratin phần hCG 1.3 Bệnh u nguyên bào nuôi 1.3.1 Chửa trứng xâm lấn (CTXL) 1.3.1.1 Dịch tễ học CTXL gặp người sau nạo thai trứng, nên số tác giả quan niệm CTXL hình thái ác tính chửa trứng Theo Bagshawe K.D cộng tỷ lệ CTXL so với UTNBN thay đổi theo tác giả từ 1,7/1 đến 1/2 Tỷ lệ Việt Nam 1,12/1 1.3.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng CTXL chẩn đoán lâm sàng, kể từ tổ chức bệnh phẩm sau nạo hút thai trứng, mà chẩn đoán dựa mẫu bệnh phẩm từ tử cung cắt bỏ Nếu CTXL chẩn đoán sớm cần điều trị hóa chất đơn HTL đủ, phải điều trị đa HTL Theo Ratnam, chẩn đoán CTXL thường dựa vào : - Tiền sử chửa trứng - Sau nạo trứng từ đến tháng có máu dai dẳng, tử cung to mềm, bệnh nhân có cảm giác nặng vùng hạ vị, hay đau bên hố chậu (nếu tổn thương ăn vào bên dây chằng rộng), có nang hồng tuyến, thấy nhân di âm đạo - Lượng hCG thường cao (từ 1.000  100.000 UI/l) so với UTNBN có giai đoạn tiến triển - Siêu âm hay chụp buồng tử cung: thấy tử cung to, chứa nang trứng có hình ảnh ngun bào ni sản mạnh, xâm nhập vào lớp tử cung, theo ngun bào ni có mơ liên kết thưa, gợi ý hình ảnh gai rau - Chụp Xquang phổi thấy nhân di phổi 1.3.1.3 Giải phẫu bệnh lý Theo Benda Sileverberg - Steven - G chửa trứng xâm lấn tiếp nối tổn thương chửa trứng với tỷ lệ 15%, hay gặp chửa trứng tồn phần, có xu hướng xâm lấn vào tử cung, dẫn tới làm thủng tử cung, lan tràn sang tổ chức xung quanh Các tổn thương chửa trứng xâm lấn dù không xem tổn thương ác tính, nguy mạnh máu bị phá hủy gây chảy máu trầm trọng, phải điều trị hóa chất sau nạo hút thai trứng chửa trứng xâm lấn  Đặc điểm chửa trứng xâm lấn: - Quá sản mạnh nhiều NBN ác tính - Tồn nhiều nang trứng - Xâm nhập, phá hủy, khu trú chủ yếu tử cung  Đại thể: Tử cung to bình thường, bề mặt thường màu trắng hồng Mặt cắt tử cung cho thấy u xâm nhập vào lớp tử cung, đục khoét vách tử cung thành hốc nham nhở, chứa tổ chức mủn nát, chảy máu Thương tổn vượt qua thành tử cung ăn lan sang tổ chức xung quanh dây chằng rộng, bàng quang, trực tràng Có thể có di âm đạo, tạng tiểu khung, di phổi hay đơi tạng xa não Hình 1.1 Hình ảnh đại thể CTXL  Vi thể: Tồn nang trứng lành ác tính; sản NBN cách hỗn lọan, trục liên kết khác mức độ biệt hóa trạng thái thối hóa, có nhiều đơn bào ni to; tế bào rụng bị hoại tử Khi có di ổ di có hình ảnh chảy máu, hoại tử, nhiều đám tế bào ung thư hay nang trứng mạch máu Hình 1.2 Hình ảnh vi thể CTXL 1.3.2 Ung thư nguyên bào nuôi UTNBN hay gọi choriocarcinoma khối u ác tính phát triển từ ngun bào ni chưa biệt hóa với đặc thù: ngun bào ni q sản mạnh, xâm lấn vào tử cung gây hoại tử, chảy máu; khơng thấy hình ảnh gai rau, khơng có phản ứng mô đệm; di xa đến nhiều phủ tạng di theo đường máu 1.3.2.1 Dịch tễ Khó xác định xác tỷ lệ mắc bệnh UTNBN, bệnh thường gặp vùng châu Á châu Phi, nơi mà thống kê dân số bệnh tật nhiều hạn chế Ở nước có tỷ lệ bệnh NBN cao, có thu nhập quốc dân tính theo đầu người tăng dần năm qua, Nhật Bản, Hàn Quốc tỷ lệ chửa trứng, chửa trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi giảm dần Tỷ lệ di nhóm bệnh cao Theo tác giả Lưu Thị Hồng, tỷ lệ là 47% Bệnh thường xuất vòng tháng đầu sau nạo trứng xảy sau nhiều năm chí tới chục năm Hiện nguyên nhân gây bệnh chưa biết rõ việc phải làm theo dõi đối tượng có nguy cách thường xuyên điều trị sớm nhằm giảm tỷ lệ biến chứng, tử vong bệnh UTNBN gây Theo Nguyễn Quốc Tuấn có nguy sau cần ý: Địa dư; tuổi người bệnh; tiền sử sản khoa trước có biến chứng; chế độ dinh dưỡng; triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng; phương pháp loại bỏ thai trứng; số yếu tố khác kháng nguyên tương đồng, chất nội tiết ngoại sinh: estrogen, progesterone, tiền sử gia đình, vai trò gen, men chuyển hóa… 1.3.2.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng  Đặc điểm lâm sàng: - Tiền sử thai nghén có chửa trứng, đẻ thường - Ra máu âm đạo, đau hạ vị - Tử cung to, sờ thấy nhân di - Có nang hồng tuyến khơng  Cận lâm sàng: Chẩn đốn chủ yếu dựa vào nồng độ hCG, siêu âm chụp XQ tim phổi 1.3.2.4 Giải phẫu bệnh lý Tổn thương ban đầu UTNBN thường tử cung, nơi bám nguyên bào nuôi, nhiên số trường hợp khơng tìm thấy tổn thương tử cung UTNBN lan tỏa di theo đường máu, không theo đường bạch mạch, nên không di vào hạch Các quan giàu mạch máu dễ bị di như: phổi, gan, não…  Đại thể: Theo Bagshawe K.D 1990 cộng tổn thương đặc hiệu UTNBN mặt đại thể u, kích thước từ 1-2cm đến 6-8cm, màu đỏ tím, mơ hoại tử, xác tế bào ni, máu cục… Hình 1.3 Hình ảnh đại thể UTNBN  Vi thể: Hình hoại tử lỏng, chảy máu dội, tan hồng cầu Tam chứng Sumoto xem tiêu chuẩn kinh điển: Quá sản ác tính NBN, xâm lấn vào tử cung; hoại tử chảy máu dội; xâm nhập viêm Vũ Cơng Hòe thêm tiêu chuẩn vào tam chứng để giúp chẩn đoán UTNBN chắn hơn: Khơng tìm thấy hình lơng rau; khơng có phản ứng mơ đệm 10 Hình 1.4 Hình ảnh vi thể UTNBN 1.3.3 U nguyên bào nuôi vùng rau bám UNBNVRB hình thái gặp NBN sau sẩy đẻ UNBNVRB đặc trưng phản ứng NBN mức vùng rau bám, khác hẳn với bệnh lý NBN khác 1.3.3.1 Dịch tễ học UNBNVRB dạng gặp nhất, chiếm khoảng 1% khối UNBN, xảy sau tình trạng thai nghén nào, hay gặp sau đẻ thường Đây hình thái UNBN nhạy cảm với hóa trị 1.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Bệnh biểu rong kinh, có nồng độ hCG thấp, mức độ tăng hCG không phản ánh mức độ tiến triển bệnh, NBN UNBNVRB tiết hPL nhiều hCG Vì chẩn đoán qua định lượng nồng độ hPL, kháng thể kháng cytokeratine, kháng nguyên màng biểu mô Khám thấy tử cung to, 10% trường hợp có kèm hội chứng thận hư tự khỏi khối u cắt bỏ ... Nghiên c u bệnh U nguyên bào nuôi tái phát Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhằm mục ti u: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân U nguyên bào nuôi tái phát Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ... đi u trị bệnh U nguyên bào nuôi tái phát số y u tố liên quan Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2016 – 2018 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm bệnh u ngun bào ni UNBN tình trạng rối loạn phát. .. sau đi u trị UNBN quan trọng nhằm phát bệnh tái phát nhận định y u tố liên quan đến tái phát UNBN để có thay đổi theo dõi đi u trị bệnh UNBN tái phát Do tiến hành nghiên c u đề tài: Nghiên cứu