BƯỚC đầu ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT TIỆT căn XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG QUA ỐNG TAI nội SOI

Phẫu thuật tiệt căn xương chũm TCXC sau tai kinh điển đang đượctriển khai rộng rãi ở rất nhiều cơ sở hiện nay đã bộc lộ những nhược điểm: tổnthương giải phẫu rộng không cần thiết do đườn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay nội soi được ứng dụng trong chẩn đoán và phẫu thuật tai vớinhững ưu thế vượt trội như: cho hình ảnh rõ nét, thay đổi góc nhìn và khoảngcách tiếp cận một cách linh động, giúp cho phẫu thuật viên tiếp cận tổnthương khu trú tai giữa Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương vớilát cắt mỏng không những giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý tai giữa, mà còn làbản đồ để phẫu thuật viên tiếp cận bệnh tích chính xác và an toàn Điều nàykhông những yêu cầu người thầy thuốc phải tỉ mỉ hơn trong chẩn đoán pháthiện bệnh, mà còn yêu cầu phải thay đổi phẫu thuật can thiệp cho phù hợp vớiđặc điểm bệnh học này để đảm bảo giải quyết triệt để bệnh tích mà vẫn khôngphá hủy xương chũm quá rộng làm ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ

Phẫu thuật tiệt căn xương chũm (TCXC) sau tai kinh điển đang đượctriển khai rộng rãi ở rất nhiều cơ sở hiện nay đã bộc lộ những nhược điểm: tổnthương giải phẫu rộng không cần thiết do đường vào sau tai để tiếp cận bệnhtích nằm sâu trong xương chũm và đường đi lại phá hủy phần vỏ xương chũmlành lặn, tạo ra một hốc mổ lớn với nhiều khó chịu cho người bệnh: thời gianchảy tai sau phẫu thuật dài (3 đến 4 tháng), lỗ tai bị mở rộng gấp 2 đến 3 lần

có thể chóng mặt khi ra gió lạnh, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và gây khó khăntrong việc sử dụng máy trợ thính…

Trên thế giới năm 2008 James J Holt đã công bố phẫu thuật mở sào bàođường xuyên ống tai điều trị viêm xương chũm mạn tính, đây là phẫu thuậtgần hơn để đi vào vùng bệnh tích ở sào bào

Tại Việt Nam năm 2009 Nguyễn Tấn Phong đã trình bày phẫu thuật mởsào bào- thượng nhĩ đường xuyên ống tai Sở dĩ đường phẫu thuật này đượcnghĩ đến vì trong thực tế lâm sang nhiều trường hợp viêm xương chũm mạntính có cholesteatoma hoặc xẹp nhĩ độ IV hoặc viêm thượng nhĩ được chẩn

đoán khi bệnh tích còn gọn, xương chũm đặc ngà với kích thước sào bào nhỏnếu áp dụng phẫu thuật tiệt căn xương chũm thông thường sẽ tạo ra một hốc

mổ quá lớn so với bệnh tích Kỹ thuật khoan mở thượng nhĩ- sào đạo- sào bào

từ tường thượng nhĩ ra sau cho tới đáy sào bào chỉ lấy bỏ đi thành sau trênống tai giữ nguyên vỏ xương chũm đã tạo ra một hốc mổ nhỏ, gọn nhưng vẫnđảm bảo lấy triệt để bệnh tích và dẫn lưu tốt Hơn nữa khi niêm mạc trung nhĩ

và hạ nhĩ sạch ta vẫn có thể tạo hình hòm nhĩ nhỏ để tái tạo hệ truyền âm

Vì những lý do trên mà ngày nay những nhà phẫu thuật tai đang cố tìm

ra con đường phẫu thuật ngắn nhất tiếp cận ổ viêm và dễ dàng dẫn lưu ổ viêm

ra ngoài vừa tránh được những biến chứng nêu trên

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sang, chỉ định phẫu thuật.

2 Đánh giá thời gian phục hồi hố mổ và tai biến trong phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT

Năm 1890, Stake lần đầu tiên tiến hành thủ thuật tiệt căn, tên gọi nàyvẫn còn được dùng trong các tài liệu của Đức, Anh, Pháp, Mỹ cho đến ngàynay: Bắt nguồn từ hòm nhĩ mổ vào thượng nhĩ, thông qua sào đạo rồi mổ vàosào bào và xương chũm , nghĩa là đi từ trước ra sau

Sau đó Zaufal cũng tiến hành thủ thuật tiệt căn nhưng theo một trình tựngược lại: Bắt đầu mở sào bào, đi vào sào đạo và cuối cùng mới mổ đếnthượng nhĩ, nghĩa là đi từ sau ra trước

Sau cùng Schwartze đã hoàn chỉnh cách mổ

Wolf lại mở rộng ống tai phía sau trên, bắt đầu mở vào sào đạo, sau đóphát triển hốc mổ về sào bào và thượng nhĩ

Hautant thì bằng đường đục hình cánh cung cùng một lúc bào mỏngmặt ngoài các hốc nói trên để rồi mở đường đi vào các hốc đó

Thủ thuật tiệt căn nhằm mục đích loại bỏ hết bệnh tích ở tai và xươngchũm, vì vậy đã tạo ra một hốc mổ hình quả đậu để hở ra ngoài, bao gồm sàobào và xương chũm nói chung, sào đạo, thượng nhĩ và hòm nhĩ Xương búa,xương đe cũng bị tháo bỏ Khi tiến hành thủ thuật này, người thầy thuốcmong muốn loại trừ hết các biến chứng nguy hiểm làm cho tương lai đời sốngcủa người bệnh được đảm bảo an toàn tuyệt đối, vì vậy nhiều khi phải hy sinhphần thính giác còn lại của tai được mổ hoặc nói cho đúng hơn là không quantâm đến chức năng thính giác của tai đó

Ở Pháp từ năm 1895 Malherbe đã du nhập loại thủ thuật này vào và gọi

là thủ thuật khoét rỗng ( Evidement) Thực ra Malherbe phân chia hai loại

khoét rỗng: Khoét rỗng đơn giản tức là thủ thuật khoét xương chũm đơnthuần và khoét rỗng có mở cả thượng nhĩ và hòm nhĩ

Từ năm 1908 đã lần lượt xuất hiện các loại thủ thuật bảo tồn, còn gọi làthủ thuật tiệt căn cải biên Đó là thủ thuật mở sào bào thượng nhĩ(SBTN) hoặcthủ thuật khoét xương chũm cộng với mổ sào đạo và thượng nhĩ, thủ thuậtkhoét rỗng SBTN còn gọi là khoét rỗng đá chũm bán phần Ngoài việc loại bỏhết bệnh tích ở tai và xương chũm trong thủ thuật mổ SBTN, người ta cố gắnggiữ lại những bộ phận có ích lợi đối với thính giác như xương búa, xương đe

và phần còn lại của màng nhĩ khi những bộ phận này không có những bệnhtích bắt buộc phải loại đi Còn trong thủ thuật khoét rỗng SBTN thì chỉ còn đểlại cán xương búa và phần còn lại của màng nhĩ.Thường người ta có ghép danhằm mục đích bảo vệ các bộ phận được bảo tồn và kích thích sự hình thànhsẹo và lên da ở hốc mổ

Ngày nay thủ thuật tiệt căn tuy chỉ định có chặt chẽ hơn nhiều nhưng ít cócải biên về các chi tiết kỹ thuật, trái lại những thủ thuật bảo tồn- phần lớn đãnhường chỗ cho thủ thuật tạo hình tai giữa, có mục đích rõ ràng tiến bộ hơn làvừa loại trừ bệnh tích vừa phục hồi và tăng cường chức năng thính giác

2008, James J.Holt mở sào bào đường xuyên ống tai với kính hiển viphẫu thuật chỉ định những trường hợp viêm tai giữa khu trú hòm tai - sào bào

2009, Nguyễn Tấn Phong đã trình bày phẫu thuật mở sào bào – thượngnhĩ đường xuyên ống tai cho những bệnh nhân có bệnh tích khu trú ở thượngnhĩ, sào đạo, sào bào

2010, Muaaz Tarabichi phẫu thuật nội soi điều trị cholesteatoma

2010, Marchioni phẫu thuật nội soi chỉnh hình tai giữa ở những trườnghợp túi co kéo thượng nhĩ độ 3 và 4

1.2 CƠ SỞ GIẢI PHẪU

1.2.1 Giải phẫu ống tai ngoài

Ống tai ngoài từ loa tai đến màng nhĩ, chiều dài thành sau trên khoảng25mm, thành trước dưới 31mm Thành ống tai ngoài được hình thành phíangoài là sụn và trong là xương Cả hai phần được lót bởi da ống tai liên tiếpvới loa tai phía ngoài và mặt ngoài màng nhĩ phía trong Da tương đối dầy ởphần sụn nhưng rất mỏng ở phần xương đặc biệt gần màng nhĩ bám chắc vàomàng xương

Phần sụn: hình lòng máng mở hướng lên trên nhưng bờ hợp nhất bởi

mô sợi dầy đặc làm cho ống tai có hình ống Phía trong sụn tạo nên 1/3 đườngkính và phía ngoài là 2/3

Phần xương: chiếm hơn 1/2 chiều dài ống tai Thành trước, sàn ống tai

và phần thấp của thành sau ống tai tạo bởi xương nhĩ Phần còn lại của thànhsau và trần ống tai tạo bởi xương trai

Liên quan: thành trước ống tai liên quan hố lồi cầu của khớp thái dươnghàm phía trong và tuyến mang tai phía ngoài

Thành sau: phần đá thì ngăn cách với thông bào chũm chỉ bằng mộtvách xương mỏng

Thành trên: phía trong ngăn cách với ngách thượng nhĩ bởi vách xươngmỏng; phía ngoài có vách xương dầy ngăn cách với não

Vì thành sau trên ống tai ngoài là nơi tạo vạt da bộc lộ để mở vàothượng nhĩ sào bào nên một số mốc giải phẫu quan trọng trong khi phẫu thuật:thừng nhĩ, vòng khung nhĩ

Đường đi và liên quan của thừng nhĩ: sau khi tách khỏi đoạn 3 dây VII,thông thường thừng nhĩ chui qua đoạn 3 của ống Fallope ở 1-2mm trên chỗrời khỏi dây VII Thừng nhĩ sẽ chui vào một ống xương riêng, ống này doxương đá và ngành sau của vòng xương nhĩ tạo thành Ở đoạn này, thừng nhĩ

liên quan về phía sau trong với 3 đoạn dây VII Về phía trước, thừng nhĩ liênquan với thành sau ống tai xương và vòng khung nhĩ, mà nó dần dần tiến đếngần Lỗ thừng nhĩ chui vào hòm nhĩ là điểm thừng nhĩ ở xa đoạn 3 dây VIIInhất, khoảng cách này khoảng 3,42mm Và thấp hơn dây chằng màng nhĩ búasau khoảng 2mm Chính vì thế, trong khi phẫu thuật từ vị trí của thừng nhĩchúng ta có thể ước lượng đường đi của dây VII.

Về phía ngoài, lỗ vào hòm nhĩ của thừng nhĩ tương ứng với 1/3 giữacủa bờ sau màng nhĩ và được ngăn cách với vòng sau khung nhĩ bởi mộtmảnh xương mỏng xuất phát từ xương nhĩ Chính vì sự ngăn cách này làmcho thừng nhĩ không dính sát vào bờ sau màng nhĩ hay vòng khung nhĩ nêntrong khi bóc tách bờ sau màng nhĩ dọc theo vòng khung nhĩ để tìm lỗ vàocủa thừng nhĩ, cũng như các phẫu thuật cần bóc tách bờ sau màng nhĩ, dâythừng nhĩ ở đoạn này rất ít khi bị tổn thương mặc dù nó chỉ cách bờ sau vòngkhung nhĩ về phía trong khoảng 1mm

Liên quan phía trước của đoạn 3 dây VII là vòng khung nhĩ Vì phầntrên vòng khung nhĩ ngã ra phía ngoài khoảng 550 chứ không đứng thẳng nênkhi nhìn từ trước ra sau chúng ta thấy bờ sau màng nhĩ hay nửa sau vòngkhung nhĩ có hướng bắt chéo mặt trước đoạn 3 dây VII Phần ba dưới đoạn 3liên quan với thành sau ống tai ở phía trước, bắt đầu từ điểm vòng khung nhĩbắt chéo đoạn 3 xuống dưới

1.2.2 Giải phẫu tai giữa

Theo Donaldson, tai giữa gồm hòm tai, sào bào và vòi nhĩ Hòm tai làmột hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với vòm mũi họng quavòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm qua sào bào

Thành ngoài hòm tai: gồm có màng nhĩ ở dưới và tường xương ở trênngăn cách hòm tai và ống tai ngoài Tường xương có một khuyết phía trên(khuyết Rivirus) Màng nhĩ có đường kính dọc và ngang là 9-10mm và 8-

9mm Màng nhĩ hơi nghiêng vào trong từ thành sau trên cho đến thành trướcdưới ống tai, tạo với thành trên một góc khoảng 1400 Nơi lõm vào nhất là rốnnhĩ Nếp búa trước và sau là do các sợi vòng của màng nhĩ xuất phát từ gainhĩ trước và sau đến bám vào mấu ngoài xương búa Vùng tam giác nhỏ củamàng nhĩ nằm phía trên nếp búa trước và sau là màng chùng (màngShrapnell) Màng chùng mỏng, lỏng lẻo bám trực tiếp vào xương đá tạikhuyết nhĩ Màng căng phía dưới nếp búa có bờ dầy tạo thành khung nhĩ sợibám vào khung nhĩ Màng nhĩ dầy khoảng 0.1mm gồm có 4 lớp: ngoài cùng

là lớp bì liên tiếp với da ống tai ngoài; tiếp theo là lớp sợi dọc thành phần là

mô liên kết.Các sợi dọc xuất phát từ cán búa ra ngoài bám vào vòng khungnhĩ Lớp sợi vòng xếp thành vòng tròn đồng tâm, nơi dầy nhất là ở vòngkhung nhĩ Hai lớp sợi này không có ở phần màng chùng Lớp trong cùng làniêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm tai

Thành trong hòm tai: ở giữa có ốc tai lồi vào thành trong hòm tai gọi là

ụ nhô Sau ụ nhô, phía dưới là cửa sổ tròn, phía trên có 3 mốc giải phẫu: cửa

sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt khi đi ngang qua thành trong hòm tai và lồiống bán khuyên ngoài Phía trên trước ụ nhô có lồi xương là mỏm thìa, có gân

cơ căng màng nhĩ đi ra

Thành trên hòm tai là thành xương mỏng ngăn cách hòm tai với hốnão giữa

Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: hẹp chiều ngang, thấp hơnthành dưới ống tai Được tạo bởi mảnh xương mỏng ngăn cách với tĩnhmạch cảnh trong

Thành trước hay thành động mạch cảnh trong: phần thấp nhất cáchđộng mạch cảnh trong bởi một mảnh xương mỏng Phía trên là lỗ vòi nhĩ.Trên vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa

Thành sau hay thành chũm: hẹp dần từ trên xuống dưới và đặc trưngbởi nhiều cấu trúc giải phẫu Ở phần dưới là sự hiện diện của mỏm tháp, đỉnhmỏm tháp là nơi xuất phát của gân cơ bàn đạp Mỏm thừng nhĩ, nằm phíangoài của mỏm tháp và nằm phía trong bờ sau của màng nhĩ.Trên mỏm này

có một lỗ nhỏ, được gọi là lỗ thừng nhĩ sau, qua đó thừng nhĩ đi ra và vàohòm nhĩ Nằm giữa mỏm tháp ở phía trong và mỏm thừng nhĩ ở phía ngoài làngách mặt Giới hạn trên của ngách mặt chính là hố đe chứa xương đe, xương

đe được giữ cố định trong hố đe bằng dây chằng đe sau Ở phía trên xương đechính là nơi đổ vào sào bào của thượng nhĩ

1.2.3 Các ngăn tai giữa

Để thuận lợi cho mô tả bệnh tích và phẫu thuật, hòm nhĩ thường đượcchia thành 4 phần: trung nhĩ: là phần hòm nhĩ nằm phía trong màng nhĩ vàkhung nhĩ xương; thượng nhĩ: là phần nằm phía trên mặt phẳng ngang đi quađỉnh màng nhĩ, kích thước của phần này chiếm khoảng 1/3 đường kính đứngcủa cả hòm nhĩ Thượng nhĩ chứa đầu xương búa và thân cũng như ngànhngang xương đe; phần trước hòm nhĩ: nằm phía trước mặt phẳng đứng ngang

đi qua bờ trước của khung nhĩ, phần này dẫn đến lỗ vòi nhĩ; hạ nhĩ: là phầnnằm dưới mặt phẳng ngang đi qua phần thấp nhất của khung nhĩ

1.2.3.1 Thượng nhĩ

Thượng nhĩ là một cấu trúc quan trọng, tạo nên sự thông khí giữa sàobào và phần còn lại của hòm tai Thượng nhĩ có 6 mặt: mặt ngoài liên quanvới tường thượng nhĩ ở trên và màng nhĩ phía dưới (màng chùng) Mặt trong

là mặt tiền đình gồm ống bán khuyên và dây thần kinh VII Mặt trên là trầnthượng nhĩ có khớp đá trai Mặt dưới thông với trung nhĩ qua eo nhĩ rất hẹp.Mặt trước là mỏm ngang và nếp niêm mạc cơ căng màng nhĩ hoặc thông với

hố trên vòi Mặt sau thông với sào bào qua sào đạo

Thượng nhĩ được chia thành thượng nhĩ ngoài và thượng nhĩ trong.Giới hạn giữa 2 phần này là đầu búa và thân xương đe,thượng nhĩ trong thìlớn hơn.

Thượng nhĩ ngoài: nằm giữa thành ngoài thượng nhĩ (Scutum) và đầubúa, thân xương đe phía trong Do xương còn nằm chếch ra ngoài và tườngthượng nhĩ ngoài và trung nhĩ thường thay đổi rất nhiều Ở ngang tầm xươngbúa và trước đầu búa thì hầu như không thông khí Chỉ thông khí qua một kherất nhỏ hình bầu dục ngang thân xương đe Giới hạn dưới của đường thôngkhí này là thừng nhĩ, giới hạn trên là khung nhĩ xương và dây chằng búangoài.Thường thì đường dẫn lưu thông có do các nếp niêm mạc bít kín [14].Thượng nhĩ ngoài được chia thành 2 ngăn: trên là Kretschmanm, dưới làPrussak [15]

Túi Prusssak:

Giới hạn phía ngoài là màng chùng, trong là mặt ngoài cổ xương búa,dưới là mặt trên mấu ngắn xương búa, trên là nếp dây chằng búa ngoài vàcũng là sàn của túi ngoài xương búa Dây chằng này bám vào mặt trong củatường thượng nhĩ Giới hạn trước là màng niêm mạc giữa màng nhĩ và dâychằng búa trước, niêm mạc này phía trong bám vào cổ xương búa, phía ngoàivào màng nhĩ Màng niêm mạc này do sự hợp nhất của túi trước và túi trên

hoặc túi giữa trong thời kỳ phôi thai Phía sau thường thông với túi vonTroltsch sau

Mặc dù túi Prussak hình thành như một bộ phận không thể tách rời củathượng nhĩ nhưng sự dẫn lưu và thông khí cho thấy nó là một đơn vị độc lập

Nó có thể bị bít tắc mà không ảnh hưởng đến sự thông khí của các khoangtrên eo nhĩ, sào đạo và các thông bào xương chũm Ngược lại, sự bít tắc eonhĩ gây ra nguyên nhân bệnh sinh lan rộng ở các khoang kể trên ảnh hưởngnặng nề chức năng tai giữa

Từ túi Prussak, cholesteatoma có thể xâm lấn một trong ba hướng theo

sự phát triển phôi thai của túi Prussak [18]

Ra sau: là hướng xâm lấn thường nhất, hướng xâm lấn này có thể vàokhoang trên xương đe, nằm ở phía sau ngoài thượng nhĩ (nguồn gốc phôi thai

từ túi giữa) Có thể phía trên nếp đe ngoài và thân xương đe

Xuống dưới: hướng xâm lấn này cũng thường hay gặp Túi Prussak cóthể thông khí qua khoang dưới xương đe (nguồn gốc phôi thai từ túi trên).Cholesteatoma xâm lấn theo hướng này có thể dễ dàng gặp phần sau màng nhĩ

ở khoang dưới xương đe.Sau đó, cholesteatoma này thường phát triển vàotrung nhĩ

Ra trước: hướng xâm lấn này ít hơn Trong trường hợp này, túi Prussakphát triển từ túi trước.Cholesteatoma có thể xâm lấn vào trung nhĩ, đầu tiên vàotúi von Troltsch trước và sau đó vào phía trước hòm nhĩ Điều quan trọng là pháthiện cholesteatoma sớm, ngăn chặn chúng trước khi chúng xâm lấn ra xa

Túi Krestchmann: Giới hạn bởi thành ngoài là tường thượng nhĩ(xương xốp), thành trong là vách liên thượng nhĩ, thành dưới là dây chằng vàcác nếp niêm mạc ngang cổ xương búa, sau thông với sào đạo

Thượng nhĩ trong: liên quan với sào đạo phía sau và thông với trungnhĩ qua eo nhĩ Có 4 thành: ngoài là vách liên thượng nhĩ, đầu búa, thân và

mấu ngắn xương đe; trong là tiền đình (ống bán khuyên); dưới thông với hạnhĩ; trên là tầng thượng nhĩ.

Người ta cũng chia ra thượng nhĩ trước và sau

Thượng nhĩ trước: khoang trước đầu búa, ngăn cách với thượng nhĩ saubởi đầu búa Sự thông khí giữa 2 ngăn này qua thượng nhĩ trong Giới hạndưới là cân của cơ năng màng nhĩ; phía trước và phía trên là nếp niêm mạc

cơ căng màng nhĩ khi bám vào mỏm ngang ở trần thượng nhĩ

Thượng nhĩ sau: được tạo bởi đầu búa và thân, cành ngang xương đe Ởngười trưởng thành, khoảng cách từ đầu búa đến cuối cành ngang xương đekhoảng 8mm Phía trước, đầu búa gần như áp sát trần thượng nhĩ nhưng phíasau khoảng cách này từ phần sau của cành ngang xương đe khoảng 6mm

Như thế, chúng ta thấy rằng thượng nhĩ sau bao gồm cả thượng nhĩtrong cũng như thượng nhĩ ngoài Phần ngoài của thượng nhĩ sau hẹp hơnphần trong [16]

Thượng nhĩ là một khoang rất hẹp và khi phẫu thuật sự kiểm soát bệnhtích rất khó khăn [14]

1.2.3.2 Eo nhĩ

Năm 1946, Chatellier và Lemoine đưa ra thuật ngữ hoành nhĩ khinghiên cứu mô bệnh học tai giữa Họ cho rằng cấu trúc giải phẫu này baogồm: 2 nếp niêm mạc là nếp niêm mạc cơ năng màng nhĩ và nếp búa đengoài; Các cấu trúc dầy hơn gồm các nếp dây chằng của xương búa và xươngđe; Các xương con Các tác giả sau này gọi là eo nhĩ

Proctor chia eo nhĩ: eo nhĩ trước từ cân của cơ căng màng nhĩ đếnxương bàn đạp và eo nhĩ sau từ xương bàn đạp đến mỏm tháp

Palva và cộng sự thì cho rằng eo nhĩ là nơi thông thương giữa trungnhĩ, thượng nhĩ và là một đơn vị duy nhất kéo dài từ cân của cơ căng màngnhĩ đến phần trong dây chằng đe sau Ông cũng cho rằng eo nhĩ sau nằm phía

sau xương đe và là đường thông khí phụ qua hố xương đe Nhiều trường hợpkhông có đường thông khí này [16]

Thượng nhĩ phân chia với trung nhĩ bởi xương con, cân của cơ căngmàng nhĩ và cơ búa, dây chằng búa trước và búa ngoài, dây chằng đe sau.Ngoài ra còn có các nếp niêm mạc (nếp căng nhĩ, nếp búa đe ngoài, nếp đetrong và đe ngoài, nếp bàn đạp) Các nếp này đóng vai trò quan trọng vìchúng cung cấp máu đến xương con [21]

Eo nhĩ mở rộng từ cân của cơ căng màng nhĩ phía trước đến mỏm thápphía sau dưới và phần trong của dây chằng đe sau phía sau trên Trong đượcgiới hạn bởi tường thượng nhĩ và phía ngoài bởi đầu búa, thân và mấu ngắnxương đe Phần trước của eo nhĩ, trên cân của cơ căng màng nhĩ thì thông vớithượng nhĩ trước Ở người lớn, độ rộng của eo nhĩ ngang tầm giữa mấu ngắnxương đe chỉ khoảng 1.3mm Nơi hẹp nhất dưới 1mm ở ngang thân xương đe.Khoảng cách từ cân của cơ căng màng nhĩ cho đến bờ trước của dây chằng đesau khoảng 6mm Giữa eo nhĩ, thấp hơn khoảng 1-2mm là khớp đe đạp [16].Thậm chí, khớp này là nơi bám của các niêm mạch viêm làm cho eo nhĩ vốn

đã hẹp lại còn hẹp hơn Vì thế eo nhĩ là nơi dễ bị bít tắc khi viêm tai giữa xảy

ra Nó làm cho tình trạng thông khí và dẫn lưu giữa trung nhĩ và thượng nhĩ bịchặn lại Do đó, eo nhĩ có vai trò tối quan trọng trong sự thông thượng nhĩ

Theo Proctor, có hai đường thông khí qua eo nhĩ: một nằm giữa cân của

cơ căng màng nhĩ và xương bàn đạp (eo nhĩ trước), hai nằm giữa ngành ngangxương đe và gân cơ bàn đạp, lồi tháp (eo nhĩ sau) Nếu tai giữa kém thôngkhí, eo nhĩ dễ bị tắc do phù nề niêm mạc Vì thế, các tế bào chũm sẽ khôngđược thông khí Những tế bào không được thông khí này nhanh chóng tiếtdịch (dịch rỏ hoặc dịch tiết nếu nhiễm trùng) Nếu sự thông khí không đượctái lập, dịch ngày càng cô đặc lại (u hạt cholesterol) và cuối cùng tạo nên tổnthương không hồi phục Eo nhĩ hoàn toàn có thể bị tắc bởi polyp, phù nề niêm

mạc, keratoma và gây niêm mạc mạn tính sào bào và các tế bào chũm ngay cảkhi vòi nhĩ và hòm nhĩ thông khí bình thường [18]

Túi von Troltsch sau nằm giữa nếp búa sau và màng nhĩ Thừng nhĩnằm ở bờ tự do nếp búa sau

Túi von Troltsch trước nằm giữa phần trước màng nhĩ từ cán búa đếnnếp búa trước

1.2.4 Giải phẫu xương chũm [15]

Trong khối chũm có nhiều hốc rỗng gọi là tế bào Một trong những cáihốc rỗng đó phát triển to hơn những cái khác và mang tên là sào bào hay hangchũm Ở hài nhi sào bào khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài Khi lớn lênsào bào sẽ phát triển về phía dưới và phía sau Sào bào ăn thông với hòm nhĩbằng một cái ống tò vò gọi là sào đạo hay ống thông hang

Chung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm.Những tế bào này đều ăn thông với sào bào Một đôi khi ở thành ngoài sàobào có một tế bào khá to (tế bào Lenoir) làm cho phẫu thuật viên mổ xươngchũm dễ nhầm với sào bào

Tùy theo tế bào nhiều hay ít chia xương chũm ra làm 3 loại:

Loại không thông bào: xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bàonhỏ bằng hạt ngô Trong loại này, màng não và tĩnh mạch bên hay bị sa

Loại thông bào ít: có vài nhóm tế bào xung quanh sào bào, tổ chức tủy

Hình Xương chũm đặc ngà thường đi đôi với tam giác đột phá vào sàobào bị thu hẹp

1.3 TRIỆU CHỨNG VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM MẠN TÍNH CÓ CHOLESTEATOMA VÀ XẸP NHĨ ĐỘ 4

1.3.1 Viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma:

1.3.1.1.Đại cương:

VTG mạn tính có Cholesteatoma là loại tổn thương ngày nay còn kháphổ biến, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, BN thường vào viện với triệu chứng chảy

mủ tai kéo dài

VTGMT có Cholesteatoma đồng nghĩa với VXC mạn tính cóCholesteatoma, vừa gây tổn thương niêm mạc vừa gây tổn thương xương và

có Cholesteatoma

Trong VTG và VTXC Cholesteatoma là loại bệnh tích đặc biệt cần phảilưu ý đến vì:

+ Phá huỷ xương rất nhanh và mạnh nên làm suy giảm sức nghe rõ rệt

và dễ đưa tới biến chứng

+ Hầu như chỉ gặp trong bệnh học Tai – Xương chũm, đặc biệt ở nước

ta gặp với tỷ lệ cao

1.3.1.2 Lâm sàng:

VTG mạn tính có Cholesteatoma thường ko có gì thay đổi về toànthân, có thể thỉnh thoảng nhức đầu Nếu có đợt hồi viêm thì có hội chứng:sốt cao, môi khô, luỡi bẩn… Bệnh thường ko có đau tai, chỉ có cảm giácnặng hay váng đầu Nếu mủ tích lại ở giai đoạn hồi viêm có nhức đầu.Triệu chứng đau nhức có giá trị báo hiệu nhất là khi có kèm theo chóngmặt mất thăng bằng

Nghe kém là triệu chứng luôn luôn có, rõ rệt trong cả các trường hợp

lỗ thủng nhỏ.Nghe kém ngày càng tăng khi bệnh kéo dài Thính lực có thểgiảm nhiều hoặc ít, giảm chút ít nếu thủng màng Shrapnell, giảm nhiều nếuthủng ở phần sau trên Lúc đầu nghe kém ở thể dẫn truyền về sau là thể hỗn

hợp Bệnh nhân thường kèm theo ù tai chảy mủ tai Có thể chảy nhiều hoặc

ít nhưng bao giờ cũng có mùi thối khẳn rất khó chịu

Khám tai: Mủ tai mùi thối khẳn lổn nhổn trắng như bã đậu có cácmảnh trắng, sáng óng ánh như xà cừ do vỡ khối Cholesteatoma vỡ ra, khi thảvào nước không tan, nổi váng óng ánh như váng mỡ, thả vào dung dịchAldehyt acetic sẽ biến thành màu xanh Soi lỗ thủng màng tai, Cholesteatomathường thấy ở các trường hợp có lỗ thủng nhỏ ở phía sau màng trùng, lỗ thủngthường có đám mủ đặc hay vảy che lấp nên khó phát hiện Lỗ thủng sát khungxương có thể ăn sâu vào da ống tai ở rìa lỗ thủng Hoặc là thủng rộng ở màngcăng hoặc toàn bộ, bờ lỗ thủng sát khung xương, nham nhở,đáy có lớp màngtrắng, sáng óng ánh, niêm mạc hòm nhĩ dày sùi thành tổ chức hạt có mủ

* Phim Chaussé III:

+ Thấy được khe giữa sào bào, sào đạo, thượng nhĩ, xương con

+ Hình ảnh tiêu xương con, bờ thượng nhĩ

+ Hình ảnh Cholesteatoma ở thượng nhĩ sào đạo

* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) : Có thể xác định được các tổn thương ở sâu

Cắt lớp vi tính xương thái dương: những tiến bộ của kỹ thuật CLVT vớinhững lát cắt mỏng hơn không những giúp cho việc chẩn đoán, chỉ địnhphương pháp phẫu thuật mà còn là bản đồ trong lúc phẫu thuật Các lát cắtqua xương thái dương có khoảng cách 1-07mm Viêm tai xương chũm thường

chỉ định lát cắt có khoảng cách 1mm Mở cửa sổ xương ít nhất WW≥1700H

CLVT cho biết tính chất thông bào xương chũm, kích thước ổ tiêuxương, mức độ xâm lấn của bệnh ở thượng nhĩ, sào đạo hay sào bào Có thểthấy hình ảnh hủy tường thượng nhĩ, hủy xương con, bộc lộ trần thượng nhĩ

rò ống bán khuyên, dây VIII khuyết xương đoạn 2, bộc lộ màng não hayxoang tĩnh mạch bên Nhưng trong một số trường hợp, CLVT không thể phânbiệt cholesteatoma, viêm dầy niêm mạc và dịch trong tai giữa

Ăn mòn xương con chia ra như sau:

+ xương đe bị ăn mòn làm mất liên tục chuỗi xương con

+ xương đe và bàn đạp bị ăn mòn

+xương búa, xương đe bị mất, xương bàn đạp bị ăn mòn

* Thường biểu hiện điếc dẫn truyền nặng hoặc là điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền.

* Cholesteatoma

Cholesteatoma là loại bệnh tích đặc biệt cần phải lưu ý đến vì:

+ Phá huỷ xương rất nhanh và mạnh nên làm suy giảm sức nghe rõ rệt

và dễ đưa tới biến chứng

+ Hầu như chỉ gặp trong bệnh học Tai – Xương chũm, đặc biệt ở nước ta

Bệnh sinh:

Tuy Cholesteatoma được biết đến từ lâu nhưng cho đến nay cơ chếbệnh sinh còn chưa rõ rệt Các thuyết được nhắc đến là

1 Thuyết nguyên phát:

Cho Cholesteatoma sinh ra từ các mảnh ngoại bì của bào thai còn lại,

do đó đôi khi thấy Cholesteatoma khu trú trong xương đá mà không có tổnthương ở xương chũm, thực ra những trường hợp này rất hiếm gặp

2 Thuyết thứ phát:

- Do viêm kích thích làm biến đổi lớp biểu mô của thùng tai thànhCholesteatoma hiện nay ít được nhắc tới

- Do dị nhập: Lớp biểu bì ở ống tai và màng tai qua lỗ thủng màng tai

dị nhập vào sừng hóa thành Cholesteatoma, hiện nay ít được nhắc tới Do đóthường thấy Cholesteatomat khi thủng góc sau trên, thủng rộng sát khungxương ở màng căng Đặc biệt khi vòi Eustachi bị tắc làm cho màng trùng bịlõm vào gây nên sự dị nhập

Giải phẫu bệnh

1 Đại thể: Cholesteatoma như một u bọc

- Lớp vỏ bên ngoài khá dày, dai, màu trắng gồm 2 lớp

+ Lớp biểu mô lát, dính sát vào lớp tổ chức liên kết, ở giữa cócác tinh thể Cholesterin nên thấy trắng sáng óng ánh Người ta cho rằngchính lớp vỏ này ăn lấn và làm tiêu huỷ xương nên gọi là màng mái

- Lõi bên trong là khối mềm, trắng như bã đậu gồm có các tế bèobiểu mô lẫn với các tế bào mỡ và chất Cholesterin

- Khối Cholesteatoma có thể khô không có mùi, nhưng thường lẫnvới mủ khi đó có mùi thối khẳn

2 Vi thể:

- Vỏ: có cấu tạo giống như biểu bì gồm các lớp

+ lớp bong vảy rất dày

+ không có tế bào chế tiết

+ Dưới lớp tế bào đáy là lớp tổ chức hạt

+ Có chứa nhiều men, đặc biệt là CollagenaseSoi mảnhbiểu bì dưới kính hiển vi: phát hiện cấu trúc màng mái

Phản ứng hoá học với ađehyt acetic: chuyển màu xanh

1.3.2 Xẹp nhĩ độ IV:

Lâm sàng:

Toàn thân : bệnh nhân không có sự thay đổi toàn thân

Cơ năng : diễn biến thầm lặng:

- Nghe kém: xuất hiện từ nhiều tháng, nhiều năm Tăng dần

- Ù tai: tiếng trầm, ko liên tục

Khám tai : phương quan trọng nhất đánh giá xẹp nhĩ ở các mức độkhác nhau

+ Độ IV: màng nhĩ dính vào ụ nhô, chui sâu vào các ngóc ngáchtrong hòm nhĩ: ngách mặt, ngách nhĩ,hạ nhĩ

- Xẹp nhĩ khu trú (túi co kéo) phân loại theo Tos Poulsen

+ Độ IV: túi co kéo ăn sâu phía sau tường thượng nhĩ, ăn mòn tườngthượng nhĩ & tổn thương xương con.Không kiểm soát được đáy túi Đây làgiai đoạn tiền cholesteatoma

* Khám mũi họng : viêm mũi họng

Cận LS:

- Đo TL đơn âm:

Tùy từng giai đoạn mà biểu hiện nghe kém dẫn truyền hay hỗn hợpTheo Nguyễn Tấn Phong,phân độ xẹp nhĩ trên thính lưc: