ĐÁNH GIÁ kết QUả PHẫU THUậT TIệT căn XƯƠNG CHŨM ĐƯờNG TRONG ốNG TAI SAU 12 THÁNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TÚ UYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI SAU 12 THÁNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= NGUYỄN THỊ TÚ UYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI SAU 12 THÁNG Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : CK.627245305 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CAO MINH THÀNH HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC VIẾT TẮT ABG Air – Bone Gap: Khoảng cách ngưỡng nghe đường khí đường xương BC Biến chứng Bn Bệnh nhân Choles Cholesteatoma CHT Cộng hưởng từ CHTG Chỉnh hình tai CLVT Cắt lớp vi tính ĐĐH Độ đặc hiệu ĐN Độ nhậy DT Dẫn truyền HH Hỗn hợp MN Màng não MNh Màng nhĩ mt Mạn tính Nc Nghiên cứu NS Nội soi ƠBK Ống bán khun OM Orbito-Meatal: Đường lỗ tai – mắt ƠTN Ống tai PT Phẫu thuật PTA Pure Tone Average: Trung bình ngưỡng nghe đường khí PTV Phẫu thuật viên SB Sào bào SĐ Sào đạo TB Trung bình TCXC Tiệt xương chũm TCXC TT Tiệt xương chũm tối thiểu THXC Tạo hình xương TMH Tai Mũi Họng TN Thượng nhĩ VTG Viêm tai VTXC Viêm tai – xương chũm WHO World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế giới XC Xương chũm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật tiệt xương chũm 1.2 Viêm tai mạn tính nguy hiểm 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm tai mạn tính nguy hiểm 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng VTG mt nguy hiểm 1.3 Cholesteatoma .12 1.3.1 Định nghĩa 12 1.3.2 Mô bệnh học 12 1.3.3 Các giả thuyết nguyên nhân .13 1.3.4 Phân loại: 15 1.4 Giải phẫu phẫu thuật tai 16 1.4.1 Các thành tai 16 1.4.2 Phân chia thượng nhĩ cách thức lan tràn cholesteatoma 20 1.4.3 Xương 22 1.5 Phẫu thuật tiệt xương chũm đường ống tai 24 1.5.1 Các loại phẫu thuật tiệt xương chũm .24 1.5.2 Phẫu thuật tiệt xương chũm đường ống tai 25 1.6 Giá trị chụp cắt lớp vi tính MRI theo dõi sau phẫu thuật TCXC .30 1.6.1 Vai trò CT MRI việc theo dõi hốc mổ chũm 30 1.6.2 Phân loại hình ảnh khối mờ hốc mổ chũm 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Mẫu nghiên cứu chọn cỡ mẫu nghiên cứu .37 2.2.3 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 37 2.3 Phân tích số liệu 42 2.4 Đạo đức nghiên cứu 42 2.5 Những sai số cách khắc phục 42 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 43 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 44 3.1 Mô tả triệu chứng lâm sàng sau PT TCXC đường ống tai sau 12 tháng 44 3.1.1 Đặc điểm chung 44 3.1.2 Triệu chứng .45 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật qua Thính lực đồ CLVT 47 3.2.1 Thính lực đồ 47 3.2.2 Kết chụp CLVT xương thái dương 50 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 52 4.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sau mổ TCXC đường ống tai sau 12 tháng .52 4.2 Kết PT theo TLĐ CLVT 52 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1.Triệu chứng ù tai 46 Bảng 3.2.Triệu chứng chóng mặt 46 Bảng 3.3.Tình trạng màng nhĩ nhóm CHTG type I, II, III: 47 Bảng 3.4.Dự trữ cốt đạo 47 Bảng 3.5 Hiệu PTA nhõm CHTG type I, II, III 47 Bảng 3.6.Đánh giá PTA theo khoảng giá trị trước sau PT nhóm CHTG type I, II, III 48 Bảng 3.7.Hiệu ABG nhóm CHTG .48 Bảng 3.8 Đánh giá ABG theo khoảng giá trị trước sau PT nhóm CHTG type I, II, III 49 Bảng 3.9.Biến đổi thính lực trước sau PT nhóm CHTG type IV nhóm bít lỗ vòi 49 Bảng 3.10.Chỉ định mổ lại dựa CLVT 51 Bảng 3.11 Đối chiếu kết CLVT với tổn thương mổ lại 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 44 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 44 Biểu đồ 3.3 Bên tai phẫu thuật 45 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng trước sau phẫu thuật 45 Biểu đồ 3.5 Tình trạng hốc mổ TCXC 46 Biểu đồ 3.6 Hình ảnh hốc mổ chũm .50 Biểu đồ 3.7 Tổn thương chụp CLVT .50 DANH MỤC HÌN Hình 1.1 Lỗ thủng màng chùng cholesteatoma thượng nhĩ Hình 1.2 Thủng màng căng sát xương, có vảy trắng óng ánh polyp Hình 1.3 Hình ảnh cholesteatoma ăn mòn tường thượng nhĩ, ăn mòn thành xương hở ống bán khuyên bên Hình 1.4 Hình ảnh biến chứng xuất ngoại mỏm chũm 11 Hình 1.5 Màng Matrix cholesteatoma 15 Hình 1.6 Phân loại Cholesteatoma theo vị trí Tos 16 Hình 1.7 Vị trí mở hòm nhĩ an toàn .17 Hình 1.8 Thành hòm tai 18 Hình 1.9 Ngách mặt 19 Hình 1.10 Xoang nhĩ ngách mặt 19 Hình 1.11 phân chia thượng nhĩ theo Palva, Ramsay 21 Hình 1.12 Túi Prussak hồnh thượng nhĩ 21 Hình 1.13 Hệ thống xương nhìn từ bên 23 Hình 1.14 Lát cắt đứng ngang qua xương thái dương tai 26 Hình 1.15 Trường nhìn kính hiển vi nội soi đường ống tai .29 Hình 1.16 Trường nhìn hạn chế kính hiến vi đường vào ống tai 30 Hình 1.17 Hốc mổ TCXC bình thường với trụ gốm vị trí 31 Hình 1.18 Hình ảnh mờ tồn hốc mổ chũm với hình ảnh rò ống bán khuyên ngang gợi ý tổn thương cholesteatoma tái phát biến chứng 32 46 3.1.1.3 Bên tai phẫu thuật tai phẫu thuật tai phải tai trái tai Biểu đồ 3.3 Bên tai phẫu thuật 3.1.2 Triệu chứng Biểu đồ 3.4 Triệu chứng trước sau phẫu thuật 47 • Phân tích cụ thể triệu chứng ù tai, chóng mặt Bảng 3.1.Triệu chứng ù tai Ù tai Trước PT Sau PT P Ù tai tiếng trầm Ù tai tiếng cao Không ù tai Bảng 3.2.Triệu chứng chóng mặt Chóng mặt quay Trước PT Sau PT P Chóng mặt kích thích tai Khơng chóng mặt 3.1.3 Triệu chứng thực thể  Tình trạng hốc mổ TCXC Biểu đồ 3.5 Tình trạng hốc mổ TCXC  Tình trạng màng nhĩ nhóm CHTG type I, II, III: Bảng 3.3.Tình trạng màng nhĩ nhóm CHTG type I, II, III: Màng nhĩ Bình thường Xẹp độ I Xẹp độ II Thủng Tổng 48 N % 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật qua Thính lực đồ CLVT 3.2.1 Thính lực đồ  So sánh thính lực trước sau phẫu thuật Bảng 3.4.Dự trữ cốt đạo Đường xương Trước PT(n=40) Sau PT (n=40) Hiệu số 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz TB Sự cải thiện PTA  Hiệu PTA nhõm CHTG type I, II, III Bảng 3.5 Hiệu PTA nhõm CHTG type I, II, III PTA trung bình Type I Type II Type III Tổng Trước PT Sau PT Hiệu  Đánh giá PTA theo khoảng giá trị trước sau PT nhóm CHTG type I, II, III Bảng 3.6.Đánh giá PTA theo khoảng giá trị trước sau PT nhóm CHTG type I, II, III PTA 11-20 dB 21-30 dB 31-40 dB Trước PT Sau PT 49 41-50 dB 51-60 dB > 60 dB Tổng Sự cải thiện ABG  Hiệu ABG nhóm CHTG Bảng 3.7.Hiệu ABG nhóm CHTG ABG trung bình(dB) Type I Type II Type III N Trước PT Sau PT Hiệu  Đánh giá ABG theo khoảng giá trị trước sau PT nhóm CHTG type I, II, III Bảng 3.8 Đánh giá ABG theo khoảng giá trị trước sau PT nhóm CHTG type I, II, III ABG 11-20 dB 21-30 dB 31-40 dB 41-50 dB 51-60 dB Tổng Trước PT Sau PT 50  Biến đổi thính lực trước sau PT nhóm CHTG type IV nhóm bít lỗ vòi Bảng 3.9.Biến đổi thính lực trước sau PT nhóm CHTG type IV nhóm bít lỗ vòi Thính lực đồ CHTG type IV Đường xương PTA N= ABG Bít lỗ vòi Đường xương PTA N= ABG Trước PT Sau PT Hiệu 51 3.2.2 Kết chụp CLVT xương thái dương  Hình ảnh hốc mổ chũm Biểu đồ 3.6 Hình ảnh hốc mổ chũm tổn thương CLVT 17.65% 7.06% 8.24% 48.24% rò ƠBK Mòn vỏ xương dây VII mòn tường thượng nhĩ ăn mòn xương trụ gốm di lệch 18.82% Biểu đồ 3.7 Tổn thương chụp CLVT 52 Bảng 3.10.Chỉ định mổ lại dựa CLVT Hình ảnh CLVT Mổ lại Mờ tồn Mờ bán phần hình viên ngọc Mờ bán phần hình thấu kính lồi Mờ bán phần hình lõm Biến chứng thủng trần thượng nhĩ Bảng 3.11 Đối chiếu kết CLVT với tổn thương mổ lại Mổ lại Tổn thương CLVT Đúng với Không CLVT với CLVT Trụ gốm di lệch Rò ƠBK Hở dây VII Cholesteatoma tái phát Độ nhạy, độ đặc hiệu CLVT Giá trị Chẩn đốn dương tính, giá trị chẩn đốn âm tính 53 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sau mổ TCXC đường ống tai sau 12 tháng - Bàn luận theo triệu chứng - Bàn luận theo triệu chứng thực thể 4.2 Kết PT theo TLĐ CLVT - Bàn luận theo kết TLĐ - Bàn luận theo kết CLVT - Bàn luận theo kết PT lại DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Flint P.Haughey B (2015), Cummings Otolaryngology, Head and neck surgery, 6th edition, Vol volume 1, Elsevier, Saunders Tomlin J., Chang D., McCutcheon B et al (2013), Surgical technique and recurrence in cholesteatoma: a meta-analysis, Audiology and Neurotology, 18(3), 135-142 Heo K W., Kang M K.Park J Y (2014), Alternative to Canal Wall– Down Mastoidectomy for Sclerotic Mastoid Cavities: Epitympanoplasty With Mastoid Obliteration, Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 123(1), 47-52 Hildmamn H (2006), Middle ear surgery, 1st edition, Springer Holt J J (2008), Transcanal antrotomy, The Laryngoscope, 118(11), 2036-2039 Nguyễn Tấn Phong (2010), Khoét chũm tiệt tối thiểu kết hợp tạo hình tai giữa, Tạp chí y học thực hành, 730(8), 80-82 Nhân H L H (2013), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ- sào bào đường xuyên ống tai viêm tai mạn tính khu trú, luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Tố Uyên (2018), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường xuyên ống tai bệnh nhân viêm tai mạn tính nguy hiểm, Luận án Tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Romanet pTran Ba Huy (2005), L'otite chronique, Paris 10 Jonas T JonhsonClark A Rosen (2013), Bailey Otolaryngology, head and neck surgery, fifth edition, LWW 11 Critchley M.Ferguson F R (1928), The cerebrospinal epidermoids (cholesteatomata), Brain, 51(3), 334-384 12 Nguyễn Tấn Phong (2000), Một giả thuyết cholesteatoma, Tạp chí thơng tin y dược, (10), 30-33 13 Jennings B A., Prinsley P., Philpott C et al (2018), The genetics of cholesteatoma A systematic review using narrative synthesis, Clinical Otolaryngology, 43(1), 55-67 14 Akimoto R., Pawankar R., Yagi T et al (2000), Acquired and congenital cholesteatoma: determination of tumor necrosis factor-alpha, intercellular adhesion molecule-1, interleukin-1-alpha and lymphocyte functional antigen-1 in the inflammatory process, ORL, 62(5), 257265 15 Sudhoff H.Tos M (2000), Pathogenesis of attic cholesteatoma: clinical and immunohistochemical support for combination of retraction theory and proliferation theory, Otology & Neurotology, 21(6), 786-792 16 Soldati D.Mudry A (2001), Knowledge about cholesteatoma, from the first description to the modern histopathology, Otology & neurotology, 22(6), 723-730 17 Persaud R., Hajioff D., Trinidade A et al (2007), Evidence-based review of aetiopathogenic theories of congenital and acquired cholesteatoma, The Journal of Laryngology & Otology, 121(11), 10131019 18 Black B.Gutteridge I (2011), Acquired cholesteatoma: classification and outcomes, Otology & Neurotology, 32(6), 992-995 19 Tos M (1997), Manual of middle ear surgery, Thieme 20 Anson Donalson (1992), Surgical anatomy of temporal bone, fourth edition, Raven press New York 21 Ralph A Nelson (2005), Temporal bone surgical dissetion manual, House ear institute medical group Inc Los Angeles 22 Proctor B (1964), The development of the middle ear spaces and their surgical significance, The Journal of Laryngology & Otology, 78(7), 631-645 23 Palva T., Ramsay H.Northrop C (2001), Color Atlas of the Anatomy and Pathology of the Epitympanum, Karger Medical and Scientific Publishers 24 Smouha E E.Bojrab D I (2011), Cholesteatoma, Thieme 25 Glasscock S (2003), Surgery of the ear, fifth edition, BC Decker Inc 26 Ars B., Dirckx J., Ars-Piret N et al (2012), Insights in the physiology of the human mastoid: message to the surgeon, The Journal of International Advanced Otology, 8(2), 296 27 Sajjadi H (2013), Endoscopic middle ear and mastoid surgery for cholesteatoma, Iranian journal of otorhinolaryngology, 25(71), 63 28 Nguyễn Hoàng Huy (2018), Đánh giá kết chỉnh hình màng nhĩ, xương đồng thời với phẫu thuật khoét chũm tiệt Luận văn Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 29 Rehl R M., Oliaei S., Ziai K et al (2012), Tympanomastoidectomy with otoendoscopy, Ear, Nose & Throat Journal, 91(12), 527-532 30 Legent F., Perlemuter L.Vandenbrouck C (1984), Cahiers d'anatomie ORL.: Oreille, Masson 31 Trần Tố Dung (1984), Đặc điểm hình thái học xương chũm người Việt Nam, Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 32 Nguyễn Thu Hương (1996), Bước đầu tìm hiểu cholesteatoma viêm tai xương chũm mạn tính, ứng dụng chẩn đốn bệnh., luận văn Thạc sỹ Trường đại học Y Hà Nội 33 Nguyễn Phong (2014), Nghiên cứu chẩn đoán cholesteatoma tai tiềm ẩn qua nội soi, cắt lớp vi tính, đối chiếu kết phẫu thuật, tạp chí y học thực hành, (902), 72-74 34 Todd N (2007), Pars flaccida retraction and mastoid size: relationship in clinically normal specimens, The Journal of Laryngology & Otology, 121(11), 1020-1024 35 Tarabichi M (2010), Transcanal endoscopic management of cholesteatoma, Otology & Neurotology, 31(4), 580-588 36 Khater N H., Fahmy H S., Shahat H M E et al (2015), Chronic inflammatory middle ear disease: Postoperative CT and MRI findings, The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 46(3), 629-638 37 Kösling S.Bootz F (2001), CT and MR imaging after middle ear surgery, European journal of radiology, 40(2), 113-118 38 Yates P., Flood L., Banerjee A et al (2002), CT scanning of middle ear cholesteatoma: what does the surgeon want to know?, The British journal of radiology, 75(898), 847-852 39 Prata A A S., Antunes M L., de Abreu C E C et al (2011), Comparative study between radiological and surgical findings of chronic otitis media, Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia, 15(01), 072-078 40 Jrad M., Graiess F., Behi S et al (2016), Role of CT and MRI in the Follow-Up of Operated Middle Ear Cholesteatoma, Otolaryngol (Sunnyvale), 6(275), 41 Commitee on hearing and equilibrium (1995), Guideline for the evaluation of results of conductive hearing loss, Otolaryngology head and neck BỆNH ÁN MẪU Số bệnh án: Mã bệnh nhân: HÀNH CHÍNH Họ tên: Giới: Nam nữ  Tuổi tai phẫu thuật: Phải  Nghề nghiệp: Địa chỉ: Trái  Điện thoại: Ngày VV: Ngày PT: Ngày khám: Sau PT: Ngày RV: tháng TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Chảy tai: không  Từng đợt  Liên tục  Hôi  Thối khẳn  Không màu  Vàng  Đau tai: Không  Tại chỗ  Lan lên đầu  Ngứa tai: Không  Từng đợt  Ù tai: Không  Tanh  Lẫn máu  âm ỉ  dội  Liên tục  đợt  Liên tục  Tiếng trầm  Tiếng cao  Khả nghe so với trước PT: Tốt lên rõ  Tốt lên  Chóng mặt quay: khơng  Khơng thay đổi  Khi làm vệ sinh tai  Kém  gió  Tự phát  KHÁM NỘI SOI TAI PT Cửa tai: Rộng  Ống tai: Sạch  vừa  chít hẹp  ráy tai  mủ đọng  vảy nấm  Hốc mổ tiệt căn: dẫn lưu: tốt  hạn chế  dáy tai  cholesteatoma  polyp  viêm nề  Bình thường  xẹp tồn  mủ đọng  vảy nấm  Chỉnh hình tai giữa: Màng căng Xẹp khu trú  Thủng bờ gọn  Khơng chỉnh hình tai giữa: Lỗi vòi: Kín  Hở  Kém  cholesteatoma  Sạch  Đáy nhĩ: niêm mạc ổn định  polyp   Khám tai đối diện: Biểu bì hóa  viêm nề  thối hóa Ẩm  mủ đục  cholesteatoma  Đã PT tiệt  Nấm  Đã PT chức  Khám mũi họng: ổn định  viêm nhày  mủ đục  trào ngược  Thính học: 6.1 Thính lực đồ: Tai Phẫu thuật: Bình thương  nghe kém: Dẫn truyền  Hỗn hợp  Tiếp nhận  Mức độ nghe kém: nhẹ Vừa  Tai đối diện: Bình thường nặng Sâu Nghe kém: Dẫn truyền  Hỗn hợp  Tiếp nhận  Mức độ nghe kém: nhẹ Vừa  Tần số nặng Sâu Tai PT Tai đối diện 250 500 1000 2000 4000 8000 250 500 1000 2000 4000 8000 Cường độ Đ.xương Đ.Khí 6.2 Nhĩ lượng Tai PT: không đo  Áp lực: daPa Dạng: Độ thơng thuận: ml Thể tích: ml ml Thể tích: ml ml Tai đối diện: khơng đo  Áp lực: daPa độ dốc: ml Dạng: Độ thông thuận: độ dốc: CT xương thái dương Hốc mổ TCXC: Thơng khí tốt  thấu kính lồi  mờ tồn  Mờ bán phần hình Mờ bán phần hình viên ngọc  Mờ bán phần hình lõm  Trụ gốm: PORP TORP  Đúng vị trí  Di lệch vào OBK  Di lệch ngồi hòm nhĩ  Tổn thương xương: Ăn mòn xương  Rò OBK  VII  hở trần thượng nhĩ Đánh giá tái phát cholesteatoma: Đề nghị chụp MRI diffusion: có  Mổ lại: có  Tái phát  Khơng  không  không  Đối chiếu mổ lại với CT: tổn thương CT là: Tổn thương mở là: Hở dây ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= NGUYỄN THỊ TÚ UYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI SAU 12 THÁNG Chuyên ngành : Tai Mũi... ĐỀ Phẫu thuật tiệt xương chũm phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma viêm tai dính giai đoạn IV [1] Phẫu thuật tiệt xương chũm (PT TCXC) hay Phẫu thuật xương. .. chũm đường ống tai 24 1.5.1 Các loại phẫu thuật tiệt xương chũm .24 1.5.2 Phẫu thuật tiệt xương chũm đường ống tai 25 1.6 Giá trị chụp cắt lớp vi tính MRI theo dõi sau phẫu thuật TCXC .30