NGHIÊN cứu kết QUẢ TESE và THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM BẰNG PHƯƠNG PHÁP TESE ICSI tại BỆNH VIỆN bưu điện

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VƯƠNG VŨ VIỆT HÀ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TESE VÀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM BẰNG PHƯƠNG PHÁP TESE-ICSI TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG VŨ VIỆT HÀ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TESE VÀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM BẰNG PHƯƠNG PHÁP TESE-ICSI TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62721301 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM BÁ NHA HÀ NỘI - 2018 LỜI CM N Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hoàn thành luận văn Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Bá Nha ngời thầy dành nhiều thời gian công sức tận tình bảo, hớng dẫn, giúp đỡ suốt trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tới GS, PGS, TS Hội đồng chấm luận văn góp ý cho nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô môn Phụ sản hớng dẫn giúp đỡ trình học tập Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bác sĩ anh chị em khoa Hỗ trợ sinh sản- Bệnh viện Bu Điện, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bu Điện, Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội giúp đỡ trình thực đề tài Tôi vô biết ơn gia đình ngời thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình, giúp đỡ trình học tập, nghiên cứu Tôi xin ghi nhận công lao H Ni, ngy 05 tháng 09 năm 2018 Vương Vũ Việt Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi Vương Vũ Việt Hà, lớp cao học khóa 25, chuyên ngành Sản phụ khoa khóa 2016 - 2018, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Bá Nha Cơng trình nghiên cứu khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Tác giả Vương Vũ Việt Hà CÁC CHỮ VIẾT TẮT E2 : Etradion FSH : Follicle Stimulating Hormone ICSI : Intraplasmic Sperm Injection IVF : In-vitro-Fertilization LH : Luteinizing Hormone MESA : Microsurgical Epididymal Aspiration PESA : Percutanous Epididymall Aspiration TESA : Testicular Sperm Aspiration TESE : Testicular Sperm Extraction WHO : World Health Organiziating MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiếm muộn giới nói chung Việt Nam nói riêng ngày quan tâm, theo thống kê WHO, năm 2010 tồn giới có khoảng 48,5 triệu căp vợ chống gặp vấn đề việc cố gắng có Thụ tinh ống nghiệm (IVF) đời năm 1977, đứa trẻ sinh từ thụ tinh ống nghiệm 1978 Anh đánh dấu mốc quan trọng chuyên ngành muộn mở hội có cho hàng triệu cặp vợ chồng toàn giới [1], [16] Tiêm tinh trùng vào bào tương (ICSI) nỗn bắt đầu có từ năm 1992 bước đột phá điều trị muộn, khác với IVF cổ điển, ICSI cần tinh trùng với trứng nên áp dụng với nguyên nhân từ phía người chồng: tinh trùng ít, di dạng, tinh trùng khơng di động khơng có tinh trùng tinh dịch [1] Khơng có tinh trùng tinh dịch chiếm 15% số trường hợp vô sinh nam chia thành không tắc nghẽn tắc nghẽn, tinh trùng tắc nghẽn chiếm 40% trường hợp khơng có tinh trùng có đặc điểm: xuất tinh bình thường nội tiết bình thường, khả sinh tinh tinh hồn bình thường.Trường hợp không tắc nghẽn chiếm 60%, bao gồm trường hợp phơi nhiễm với chất độc, bất thường phát triển ống sinh tinh, suy tuyến yên, suy tinh hoàn Lấy tinh trùng trường hợp không tắc nghẽn bao gồm có: TESE, TESA, micro TESE, giới có nhiều nghiên cứu phương pháp TESE 49 Sandro C Esteves; Ricardo Miyaoka; Ashok Agarwal (2011), “Sperm retrieval techniques for assisted reproduction”, International Braz J Urol; 37(5) 50 Rupin Shah (2011), “Surgical sperm retrieval: Techniques and their indications”, Indian J Urol; 27(1):102-109 51 Sandro C Esteves, Ricardo Miyaoka, José Eduardo Orosz,Ashok Agarwal (2013), “An update on sperm retrieval techniques for azoospermic males”, Clinics (Sao Paulo);68(1):99-100 52 P Donoso, H Tournaye, P Devroey (2007), "Which is the best sperm retrieval technique for non-obstructive azoospermia? A systematic review", Human Reproduction Update;13(6): 539–549 PHỤ LỤC Qui trình tạo phôi phương pháp ICSI Dụng cụ: - Đĩa Nunce giếng - Đĩa Nunce 35x10mm - Đĩa Nunce 60x10mm - Pipet tách trứng, load trứng - Kim ICSI ID 5µm, kim Holding Mơi trường STT Tên mơi trường HYASE 10x Đặc tính cơng dụng • Hệ đệm Bicarbonate • Bảo quản 2-8oC, tránh ánh sáng • Được thiết kế pha với môi trường nuôi cấy với tỉ lệ 1:9 để sử dụng bên tủ cấy 37oC, 6% CO2 STT Tên môi trường G-GAMETE 30 ml Đặc tính cơng dụng • Hệ đệm MOPS Bicarbonate • Bảo quản 2-8oC, tránh ánh sáng • Được thiết kế để sử dụng bên tủ cấy 37oC, 6% CO2 từ 4-18 trước sử dụng • Được dùng trong: thao tác với trứng phơi mơi trường ngồi tủ cấy • Để trì pH, khơng thao tác với mơi G-IVF trường G-GAMETE tủ cấy phút • Hệ đệm Bicarbonate • Bảo quản 2-8oC, tránh ánh sáng • Được thiết kế để sử dụng bên tủ cấy 37oC, 6% CO2 từ 4-18 trước sử dụng • Để trì pH, khơng thao tác với mơi G-1 trường G-IVF ngồi tủ cấy phút • Hệ đệm Bicarbonate • Bảo quản 2-8oC, tránh ánh sáng • Được thiết kế để sử dụng bên tủ cấy 37oC, 6% CO2 từ 4-18 trước sử dụng • Được dùng trong: tủ cấy • Để trì pH, khơng thao tác với mơi Ovoil trường G-GAMETE ngồi tủ cấy phút • Hệ đệm Bicarbonate • Bảo quản 2-8oC, tránh ánh sáng • Được thiết kế để sử dụng bên tủ cấy 37oC, 6% CO2 từ 4-18 trước sử dụng • Được dùng trong: tủ cấy • Để trì pH, nhiệt độ, độ ẩm cho môi STT Tên môi trường ICSI Đặc tính cơng dụng trường dầu • Bảo quản 2-8oC, tránh ánh sáng • Sử dụng sau đưa nhiệt độ phòng 20±50C Quy trình • Chuẩn bị : • Vệ sinh tay dung dịch rửa tay nước • Vệ sinh khu vực thao tác gạc vô trùng thấm nước cất • Kiểm tra bật thiết bị kính soi ngược • Lắp kim chỉnh kim ICSI holding cho thẳng góc thẳng trục • Quy trình thực hiện: Trước thực thao tác với trứng tinh trùng phải kiếm tra chéo người (tên bệnh nhân, số thứ tự chọc hút, ngày tháng…) đảm bảo khơng có nhầm lẫn bệnh nhân với bệnh nhân khác Trứng - Sau chọc hút ủ đĩa Nunce giếng có ghi tên người vợ, mơi trường G-IVF vòng – 2h30 phút kể từ trứng lấy khỏi từ người vợ - Sau thời gian ủ trứng, trứng đem tách bỏ lớp tế bào hạt  thu trứng ( mục đích tách trứng để nhận diện trứng trưởng thành) Quy trình tách trứng: Tinh trùng Sau người chồng lấy mẫu khoảng 30 phút, tinh dịch người chồng lọc rửa, để lại khoảng 0,3ml tinh trùng ống nghiệm có ghi tên người chồng - Chuẩn bị: Pipet số 2, pipet tách trứng, đĩa tách trứng 60x10mm, đĩa nuôi trứng sau tách 30x10mm (đĩa cần ghi số thự tự chọc hút tên bệnh nhân), đĩa phải phủ kín dầu để mơi trường khơng bị thay đổi pH Hình vẽ bên - Thực hiện: - NTH1 chuẩn bị số 2, pipet tách trứng - NTH1 lấy đĩa tách trứng đĩa PDE từ tủ môi trường vào IVF chamber - NTH1 lấy đĩa ủ trứng từ tủ nuôi vào IVF chamber - NTH kiểm tra tên, số thứ tự bệnh nhân đĩa ni có giống với tên số thứ tự đĩa PDE hay không - NTH1 xem lại số trứng nhặt để định số lần tách trứng, lần tách tối đa 10 trứng - Dùng pipet hút trứng từ đĩa ủ trứng, hút lên/xuống giọt HYASE khoảng 10 lần cho lớp tế bào hạt tách - Dùng số nhanh chóng hút bỏ lớp dịch phía sau hút nhặt trứng sang giọt G-IVF đĩa tách Rửa môi trường hyase trứng cách chuyển trứng sang giọt môi trường G-IVF khác - Dùng kim tách hút lên/xuống trứng để loại bỏ tế bào hạt xung quanh trứng - Dùng load chuyển trứng tách sang đĩa PDE Phân loại trứng theo giai đoạn phát triển: GV, MI, MII, thoái hóa - Cất đĩa PDE lại tủ ni - Ghi lại số trứng sau tách, số trứng loại thời gian lên bảng Quy trình ICSI Sau trứng tách nuôi đĩa PDE khoảng 30phút lấy ra, với tinh trùng sau lọc rửa để ICSI (phương pháp đưa tinh trùng vào bào tương trứng để thụ tinh tạo thành phôi) - Chuẩn bị: - Trứng ủ đĩa PDE lấy khỏi tủ nuôi cấy đưa vào chamber (tủ thao tác nhiệt độ 37, CO2 6%) - Tinh trùng tương ứng với trứng người vợ - NTH2 kiểm tra lại số thứ tự chọc hút tên bệnh nhân đĩa trứng ống đựng tinh trùng giống - Đĩa ICSI để load trứng tinh trùng vào: hình minh họa bên dưới, thông thường làm đĩa, đĩa phủ kín dầu Số thứ tự bệnh nhân Số thứ tự đĩa ICSI (1, 2, 3) 11 Số thứ tự giọt ICSI để load trứng vào Giọt tráng kim Dải PVP để load tinh trùng vào -Đĩa P.I: dung để nuôi cấy trứng sau tiêm ICSI Tên ngày P.I MẶT TRÊN Thực hiện: • Bước - NTH2: Load tinh trùng, trứng vào đĩa tiêm ICSI Tùy vào số lượng chất lượng tinh trùng báo vào để định thể tích load cách load tinh trùng cho hợp lý (thông thường khoảng 5000 tinh trùng/1 dải PVP 5µl, có trường hợp đặc biệt: load vào dải môi trường vào đĩa HA Số trứng chia cho đĩa (≤6 trứng/1 đĩa), trứng/1 giọt môi trường thao tác, load trứng trưởng thành MI vào đĩa tiêm, trứng GV nghi thoái hóa load vào giọt cuối đĩa cuối - NTH1: Tráng kim, lấy áp lực kim holding ICSI Tiến hành bắt tinh trùng (tối đa tinh trùng/ lần thao tác tiêm), chà xát đoạn tinh trùng, sau bất động tinh trùng hút vào pipette cho đầu hướng mũi kim Bắt trứng kim holding Giữ trứng trưởng thành với cực cầu vị trí 12 6h Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Những trứng chưa trưởng thành bất thường không tiêm kéo phía giọt thao tác • Bước - NTH2: Rửa trứng tiêm sau kết thúc trình tiêm buồng thao tác IVF, rửa trứng giọt số 7, nuôi trứng giọt G1 từ 1-6 trứng ni group lí tưởng trứng/giọt 30-40µl, trứng chưa tiêm cất giữ chờ tiêm trứng trưởng thành có nhu cầu Cất đĩa PI vào nơi quy định - NTH1: Kiểm tra chéo đĩa rửa PI Kiểm tra/Đánh giá kết sau kết thúc qui trình Vệ sinh khu vực vi thao tác, kí vào giấy tờ check list liên quan Kiểm tra đầy đủ lượng đĩa vị trí để case ICSI ngày trước khỏi lab Kết kiểm tra sau tiêm ICSI 16-18 giờ, trứng thụ tinh bình thường giữ lại, loại bỏ trứng thụ tinh bất thường thoái hóa PHỤ LỤC Đánh giá chất lượng phơi ngày 2-3 theo VSRM 2012 chia làm mức độ: - Độ 1: Phôi tốt - Độ 2: Phơi trung bình - Độ 3: Phơi xấu Chất lượng phôi đánh giá chủ yếu dựa yếu tố hình thái quan sát kính hiển vi quang học, bao gồm yếu tố: tốc độ phát triển phôi, độ đồng phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ bào tương + Tốc độ phát triển phôi: Theo đồng thuận VSRM 2012, phôi coi phát triển tốc độ có tế bào vào ngày tế bào vào ngày phụ thuộc vào thời điểm thụ tinh Theo số nghiên cứu, phơi có tốc độ phân chia chậm tốc độ mong đợi thường có khả làm tổ thấp, phơi có tốc độ phân chia nhanh mong đợi thường có bất thường có khả làm tổ thấp + Độ đồng phôi bào: Phôi giai đoạn 2, tế bào nên chứa phơi bào có kích thước Kích thước phơi bào khác phơi chưa hồn tất phân chia Cách đánh giá kích thước phơi bào sử dụng hệ nhị phân để ghi nhận tất phơi bào có kích thước hợp lý với giai đoạn phát triển hay không + Mảnh vỡ bào tương: Là khối bào tương có màng bao, khơng có nhân nằm bên ngồi tế bào Các mức độ mảnh vỡ bào tương bao gồm: nhẹ (< 10%), vừa (15 - 20%), nặng (≥25%) Giá trị tỷ lệ mảnh vỡ tính dựa thể tích phơi bào, ví dụ phơi tế bào, 25% mảnh vỡ bào tương tương đương với phơi bào Bảng Các tiêu chuẩn đánh giá hình thái phôi ngày Phân loại Độ Số phôi bào tế bào tế bào Độ < tế bào >4 tế bào < tế bào Độ tế bào Đa nhân Đồng phôi bào Đều tương đối Phôi đơn nhân Không Đơn nhân Đồng Đơn nhân Đồng Đơn nhân Đồng Đơn nhân Đồng Phân mảnh 0-10% 0-10% 15-20% 0-10% 15- 20% >20% BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM BẰNG PHƯƠNG PHÁP TESE – ICIS TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN Số thứ tự: ……………………… Mã số:………………………… Vợ 1.Họ tên vợ: ………………………………………… Tuổi:………… XN nội tiết: FSH:………………………… LH:………………………… E2:…………………………… Prolactin:…………………… Số nang noãn: …………………… Chồng Họ tên chồng:……………………………………… Tuổi:………… Chiều cao:……………….m Cân nặng:……………… kg Nguyên nhân vô sinh: Nguyên phát 10 Phân loại vô sinh: 1: Vô sinh I 11 Thời gian muộn: …………………… 12 XN nội tiết: FSH:…………………………LH: ………………………… Thứ phát Vô sinh II E2:………………………… Prolactin: …………………… Testosteron: ………………… Tiền sử chồng: Tuổi dậy thì: ……………………… Tiền sử mắc bệnh quai bị: Có Khơng Tiền sử chấn thương tinh hồn: Có Khơng Số lần TTTON: …………………… Mơi trường làm việc: Bình thường Nóng Hóa chất độc hại Sóng đa, tia xạ 18 Nghiện chất: Không nghiện Thuốc Rượu Cà phê Ma túy 13 14 15 16 17 Tinh hoàn: 19 20 Mật độ: Cứng Chắc Thể tích:………………………… Mềm Kết TESE: 21 22 23 Tinh trùng: Có Khơng Số lượng tinh trùng: …………………… Di động: A Tiến tới nhanh: …………………………… B Tiến tới chậm: ……………………………… C Không tiến tới: …………………………… D Không di động: …………………………… 24 25 26 27 Tỷ lệ sống: …………………… Hình dạng bình thường: ………………………… Hình dạng bất thường: ………………………… Bạch cầu: …………………………… Kết TESE – ICSI: 28 29 Số phôi thu được: …………………… Chất lượng phôi: Độ1 Độ Độ 30 Kỹ thuật chuyển phôi: điểm điểm Độ điểm Chuyển phôi: 30 31 32 33 34 35 Beta hCG: ……………………… mUI/ml Số lượng phơi chuyển: ………………………… Có thai sinh hóa: ……………………… Có thai lâm sàng: ……………………… Số sinh sống:…………………………… Số có thai chuyển phơi đơng lạnh: ……………………… DANH SÁCH BỆNH NHÂN Đề tài luận văn cao học: “Nghiên cứu kết TESE thụ tinh ống nghiệm phương pháp TESE- ICSI bệnh viện Bưu Điện” STT Năm Họ tên vợ sinh Vu Thi Minh Ph 1992 Nguyen Thi H Năm Họ tên chồng sinh Mã hồ sơ 170813011 Le Hong Ph 1987 170228003 1989 Ngo Anh T 1982 161003015 Dang Thi L 1991 Do Van Y 1990 170607039 Hoang Thi H 1990 Nguyen The Kh 1986 170615035 Cao Thi Mai S 1982 Nguyen Manh Th 1985 161104017 Nguyen Thi Hoai Ph 1980 Nguyen Chien Th 1980 170420047 Tran Thi Tr 1987 Nguyen Quang D 1983 170202036 Ngo Thi Thu H 1979 Nguyen Trong T 1976 171206025 Luu Thi Th 1992 Nguyen Van Tr 1991 170221055 Nguyen Thi H 1989 Nguyen Thanh Tr 1986 161221031 Trieu Thi Anh Ng 1976 Tran Quang Th 1960 170222023 Tran Thi Nh 1990 Nguyen The H 1979 161222036 Ha Thi Thao L 1991 Nguyen The Ph 1990 170512058 Nguyen Thi T 1987 Do Dinh H 1987 160725015 Nguyen Thi Ng 1990 Vu Duy T 1990 9 10 11 12 13 14 15 16 170307025 Nguyen Thi D 1996 Ngo Van H 1988 170107003 Le Thanh Ng 1989 Nguyen Xuan D 1986 171009029 Le Hong H 1990 Pham Duc Th 1989 170804067 Nguyen Thi Th 1991 Nguyen Duc A 1987 170822049 Tran Thi Ng 1988 Nguyen Van Q 1987 170908017 Ngo Phuong Th 1993 Nguyen Huy H 1988 170615076 Le Thi M 1986 Tran Van Tr 1987 170613016 Le Hog H 1990 Pham Duc Th 1989 180405017 Duong Thi Th 1993 Nguyen Khanh D 1992 160801033 Nguyen Thi H 1987 Tran Quang D 1984 170721038 Dang Thi Hai Y 1992 Bui Duy Th 1981 170608047 Le Thi O 1988 Nguyen Duy H 1989 170511041 Ta Thi L 1980 Nguyen Van Th 1979 170814087 Luu Thi H 1987 Do Hoang C 1985 170623057 Tran Thi Ng 1989 Tran Xuan G 1984 170807067 Pham Thi L 1984 Le Sy V 1985 171031057 Tran Thi Thu H 1984 Trinh Quang T 1982 170720075 1988 1979 Dinh Nhat M Pham Van C 1987 1979 170922033 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Bui Thi Thanh Q 34 Nguyen Thi Thu H 178170444 170523010 35 Nguyen Thi Kim A 36 1976 Nguyen Van H 1970 Nguyen Thi Kh 1990 Dang Van Hung 1987 180404053 Pham Thi H 1991 Nguyen Huu Th 1986 180424069 Dao Thi T 1986 Mai Kien C 1983 171018081 Pham Thi Hong Th 1985 Khuong Van S 1986 170616023 Vu Thi Ch 1990 Nguyen Dinh Th 1987 171120055 Mach Thi Ng 1987 Pham Minh T 1986 171108025 Do Thi Th 1987 Do Sy Ng 1987 170504074 Vu Ngoc H 1990 Nguyen Van H 1980 160722019 Nguyen Phuc H 1985 Nguyen Tien D 1982 170306004 Nguyen Thi T 1997 Luong Van A 1993 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Hà Nội, tháng 09 năm 2018 Xác nhận giáo viên hướng dẫn PGS.TS PHẠM BÁ NHA Xác nhận phòng KHTH ... năm 2016 bệnh viện Bưu Điện bước đầu áp dụng thành cơng phương pháp có thành cơng định Vì tơi xin làm đề tài: Nghiên cứu kết TESE thụ tinh ống nghiệm phương pháp TESE- ICSI bệnh viện Bưu Điện ...2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG VŨ VIỆT HÀ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TESE VÀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM BẰNG PHƯƠNG PHÁP TESE- ICSI TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62721301... 1.8 Thụ tinh ống nghiệm: Đối với trường hợp TESE, phương án thụ tinh ống nghiệm kết hợp với tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) coi phương án tinh trùng thu từ mơ tinh hồn đa phần khả thụ