CHUYÊN ĐỀ BỆNH TRĨ

1 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình CHUYÊN ĐỀ TRĨ Bệnh trĩ hay gọi bệnh lòi romlà bệnh thường gặp bệnh hậu môn trực tràng, tạo thành dãn mức đám rối tĩnh mạch trực tràng, tỷ lệ bệnh nhân ước khoảng 25 - 40% dân số, gặp nhiều nam nữ, hay gặp ở độ tuổi 50 Do vậy, kiến thức trĩ vô cùng cần thiết I + + - GIẢI PHẪU Đại cương Cấu tạo giải phẫu hậu mơn đáy chậu phức tạp có khác nam nữ.Trong tính chất cấu tạo chúng lại quyết định hình thái thương tổn bệnh,đặc biệt bệnh apxe hậu mơn rò hậu mơn.Trực tràng đoạn thấp ống tiêu hóa,trực tràng dài 12-15cm chia làm hai đoạn:đoạn phình to dài 10-12cm gọi bóng trực tràng nằm tiểu khung,đoạn nhỏ ống hậu môn dài 2-3cm nằm đáy chậu,ống hậu môn phần thấp trực tràng Đoạn bóng trực tràng có phúc mạc che phủ,đoạn khơng có phúc mạc che phủ.Phúc mạc từ xuống phủ mặt trước trực tràng quặt lên phủ mặt sau bàng quang ở nam giới,phủ sau tử cung ở nữ giới,ở chỗ quặt hai phúc mạc trước sau dính với tạo nên túi cùng Douglas Có nhận định khác nhà giải phẫu học nhà phẫu thuật.Theo nhà giải phẫu học,ống hậu mơn giới hạn ở phía ngồi lỗ hậu mơn ở phía đường lược,ống hậu mơn theo nhà giải phẫu dài 1,5cm;còn theo nhà phẫu thuật,ống hậu mơn giới hạn phía ngồi lỗ hậu mơn,phía vòng hậu mơn trực tràng cao đường lược 1,5cm,ống hậu môn nhà phấu thuật dài cm Trực Tràng Là phần ruột thẳng đại tràng, đoạn thấp ống tiêu hóa, tiếp theo đại tràng xích ma nối với hậu môn Trực tràng dài 12 – 15cm chia làm hai đoạn: Đoạn phình to hơn, dài 10– 12cm, gọi bóng trực tràng nằm tiểu khung,có phúc mạc che phủ phần trực tràng phúc mạc Đoạn hẹp gọi ống hậu môn dài – 3cm nằm đáy chậu, tới lỗ hậu mơn, nằm ngồi phúc mạc Ở tiêu khung, phúc mạc che phủ mặt trước hai bên trực tràng quặt lên phủ bàng quang ở Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình + + + + + + - - - nam giới, hay tử cung ở nữ giới hai bên phủ thành chậu hông Phúc mạc ở đáy tạo nên túi cùng: Ở túi cùng Douglas Hai bên túi cùng bên Ống hậu môn Bề mặt ống hậu mơn gồm phần từ ngồi vào trong: Phần da: Biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa Phần chuyển tiếp: Ở hai bên đường lược, phần da phần niêm, nơi có lỗ đỗ vào ống tuyến hậu môn Phần niêm: Lớp tế bào biểu mơ trụ chế tiết nhầy Chỉ có phần da có đầu tận thần kinh cảm giác Ống hậu mơn hợp với trực tràng mợt góc gần 90 đợ chạy xuống sau, chọc qua đáy chậu để tận hết ở lỗ hậu mơn, xung quanh có bao bọc, phía nâng hậu mơn, phía thắt vân ngồi Ống hậu mơn dài – 4cm, nằm ở vị trí đáy chậu sau, sàn chậu cấu tạo bởi nâng hậu môn hai hố ngồi trực tràng Ống hậu môn tiếp theo trực tràng đổ da ở lỗ hậu mơn Ống hậu mơn có cấu tạo gồm lớp: cùng lớp niêm mạc, tiếp theo trơn (cơ thắt trong), cùng vân (cơ thắt ngồi), ngồi có nâng hậu mơn bó mu trực tràng có vai trò thắt hậu mơn Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình Cấu trúc liên quan - Các cột hậu môn: nếp dọc nằm phía đường lược, chân cợt ở phía ngồi, đỉnh cợt ở phía Có 10 – 12 cợt xếp vòng tròn quanh ống hậu môn, cột cao 10mm, rộng – 6mm, rộng nơi chân cột, hẹp nơi đỉnh cột + Các van hậu môn: Là nếp niêm mạc nối chân hai cợt hậu mơn nằm sát nhau, van có hình bán nguyệt hay tở chim nên có tên van bán nguyệt hay van tổ chim Van hậu môn nằm ở chân xoang hậu môn + Các xoang hậu môn: Là rãnh nằm dọc cột hậu mơn có từ 10 – 12 xoang Xoang hậu mơn xuống thấp van hậu môn nên tạo thành một túi bịt có sâu đến 1cm Các xoang hậu môn nằm thông với hốc nằm thắt liên quan tới hạch bạch huyết hậu môn nằm thắt + Hệ hậu mơn trực tràng: Ống hậu mơn có hai vòng thắt thắt ngồi, mợt dọc dọc kết hợp: Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình + + ∗ ∗ ∗ + + + + + + Cơ thắt trong: Cơ thắt tḥc hệ trơn Nó vòng thành ṛt, liên tục từ xuống, đến hậu mơn dầy lên, to để tạo nên thắt Cơ thắt ngoài: thắt ngồi tḥc hệ vân, có phần: Phần da: phần da ở nông nhất, ở lỗ hậu mơn Xun qua phần có sợi xơ-cơ dọc trực tràng chạy từ vào từ xuống, bám vào da tạo nên nhíu da hay nhăn da làm cho da có nếp nhăn Các nếp nhăn xếp theo hình nan quạt mà tâm lỗ hậu môn Phần nông: phần nơng ở sâu ở phía ngồi so với phần da Phần nông phần to mạnh thắt Phần xuất phát từ sau chạy trước, vòng quanh hai bên hậu mơn có mợt số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu Phần sâu: phần sâu nằm phần nơng Các thớ phần hòa lẫn với thớ nâng hậu môn Cơ dọc kết hợp: Cơ dọc thành ruột từ xuống, đến hòa lẫn với sợi nâng hậu môn mô sợi đàn hồi tạo nên dọc kết hợp Cơ dọc kết hợp chạy từ xuống, nằm thắt thắt ngồi Khi tới phía phát sinh sợi xơ Các sợi xơ xuyên qua thắt hòa lẫn vào niêm Một số sợi tiếp tục xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho niêm dính chặt vào lớp biểu mơ Các sợi xơ mang tên dây chằng Parks Các sợi xơ hình nan quạt xuyên qua phần da thắt bám vào da tạo nên nhíu da Các sợi xơ phân cách phần da phần nơng thắt ngồi, tiếp tục phía ngồi để tạo nên vách ngang khoang ụ ngồi trực tràng Các đường giới hạn giải phẫu hậu môn trực tràng: Từ lỗ hậu môn vào lòng hậu mơn có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng hậu mơn: Đường hậu mơn da: ranh giới da quanh hậu mơn ( có tún bã, tuyến mồ hôi, nâng lông) biểu mô lát tầng khơng sừng hóa ống hậu mơn Đường liên thắt: Là ranh giới phần da thắt bờ thắt trong, đường có tên gọi đường Hilton Đường lược: Là đường tạo nên bởi van hậu môn xen chân cợt hậu mơn Còn có tên đường van tạo bởi van Đường hậu môn – trực tràng: Là giới hạn ống hậu môn nhà phẫu thuật Đường tạo bởi mu trực tràng giới hạn ống hậu mơn bóng trực tràng, tương ứng chỗ gấp khúc trực tràng Vùng Lược: Vùng lược nằm đường liên thắt đường lược, cao khoảng 10mm, niêm mạc vùng có màu xanh xám trơn trắng Ở vùng có sợi xơ từ dọc kết hợp trực tràng xuyên qua thắt bám chặt vào lớp biểu mô niêm mạc ống hậu môn Các sợi xơ gọi dây chằng parks, phân cách vùng lỏng lẻo da hậu môn làm cho đám rối tĩnh mạch thông nối với đám rối tĩnh mạch trĩ ngồi Các khoang quanh hậu mơn trực tràng: Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình - Khoang niêm mạc: khoang nằm niêm mạc phần ống hậu môn thắt Đó vùng lỏng lẻo niêm mạc nằm đường lược Giới hạn đường lược Giới hạn khơng rõ rệt liên tiếp với lớp niêm mạc trực tràng - Khoang quanh hậu môn: khoang nằm ở nông, bao quanh ống hậu mơn Ở phía ngồi liên tục với lớp mỡ da mông - Khoang hố ngồi trực tràng: khoang có đỉnh nâng hậu môn đáy da tầng sinh môn Giới hạn trước ngang nông sâu đáy chậu Giới hạn sau xương cùng bờ mông to - Khoang liên thắt: khoang nằm thắt thắt ngoài, ngang mức ở phía khoang ụ ngồi - trực tràng - Khoang nâng: khoang nằm ở bên trực tràng Thành phúc mạc, thành nâng hậu mơn, thành ngồi vách chậu, thành trực tràng - Khoang sau hậu mơn nơng: khoang nằm phía sau hậu mơn, dải hậu môn - cụt, tiếp nối khoang ụ ngồi - trực tràng phải trái - Khoang sau hậu môn sâu: giống khoang sau hậu môn nông ở sâu hơn, nằm phía dải hậu môn - cụt - Khoang sau trực tràng: khoang nằm ở 2/3 trực tràng xương cùng.Giới hạn phía trước cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau cân trước xương cùng, hai bên dây chằng bên trực tràng Ở tiếp nối với khoang sau phúc mạc, ở cân trực tràng – cùng Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình Đợng mạch - Đợng mạch trực tràng trên: nhánh tận động mạch mạc treo tràng dưới, từ xuống tới đầu trực tràng chia hai nhánh nằm hai bên trực tràng tận cùng đường lược Trên đường cho nhánh xuyên qua đến lớp niêm mạc vùng đường lược - Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, một nhánh chậu hông động mạch chậu Động mạch từ xuống tới thành trước bên phần trực tràng cho nhánh nối với đợng mạch trực tràng động mạch trực tràng - Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, động mạch thẹn một nhánh ngồi chậu hơng đợng mạch chậu Đợng mạch trực tràng cho nhánh ni thắt ngồi thắt - Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau động mạch chủ bụng chỗ chia nhánh đôi thành hai động mạch chậu gốc dài 1,5cm, động mạch trước đốt sống thắt lưng 4, xương cùng, xương cụt sau tĩnh mạch chậu gốc trái, thần kinh trước cùng mạch máu trực tràng Tĩnh mạch Máu vùng hậu môn trở đổ hai nơi: - Lớp niêm mạc da: lớp niêm mạc da vùng hậu môn không nối với mà phân cách làm hai bởi vùng lược ở vùng niêm mạc dính chặt vào thắt + Vùng trên: tĩnh mạch ở vùng nằm niêm mạc, có đám tĩnh mạch nằm phía đường lược, máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ dẫn tĩnh mạch tràng trên, đám rối tĩnh mạch giãn tạo thành trĩ nội + Vùng dưới: tĩnh mạch nằm da, có đám rối tĩnh mạch ngồi, máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngồi đở vào tĩnh mạch trực tràng dưới, đám rối tĩnh Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình mạch giãn tạo thành trĩ ngoại Hai đám phân cách bởi dây chằng parkt, dây chằng thối hóa đợ bền chùng ra, hai đám rối sát liền trĩ nội liên kết trĩ nội tạo nên trĩ hỗn hợp trĩ liên kết với búi riêng lẻ tạo thành vòng trĩ II - - SINH LÝ BỆNH Hiện nay, chế bệnh sinh bệnh trĩ chưa làm sáng tỏ Đa số tác giả cho bệnh trĩ xuất địa đặc biệt nêu một số yếu tố khởi bệnh : Suy yếu tở chức nâng đỡ : thời gian hồn thành vệ sinh dài Rối loạn lưu thơng tiêu hóa : tiêu chảy táo bón mãn tính ́u tố nợi tiết : béo phì, mang thai Yếu tố gia đình Chế độ ăn, bệnh ở một số nghề nghiệp Tuy nhiên, có thuyết nhiều người chấp nhận: Thuyết học: tăng áp lực rặn( táo bón, khó tiêu ) làm bợ phận nâng đỡ tở chức trĩ bị giãn dần lỏng lẻo Các búi trĩ bị sa xuống dần dần nằm hậu môn Luồng máu tĩnh mạch bị cản trở luồng máu động mạch tới áp lực cao Q trình luẩn quẩn, tiếp diễn lâu dài làm mức độ sa trĩ nặng dần Thuyết mạch máu: nêu lên vai trò shunt đợng- tĩnh mạch Khi yếu tố khởi bệnh tác động làm shunt mở rộng Máu chảy ạt làm đám rối Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình + + + + + + tĩnh mạch bị giãn ra, lại thêm yếu tô làm cản trở máu trở về( rặn mạnh bị táo bón .) mạch máu lại nhận thêm máu mức chịu đựng, giãn ( xung huyết), chí gây chảy máu Máu chảy máu đỏ tươi (trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch) Bệnh trĩ ban đầu không gây nguy hiểm cho bệnh nhân, xảy biến chứng gây nhiều ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống bệnh nhân Chảy máu : hay gặp, vừa triệu chứng vừa biến chứng Máu chảy đại tiện tự cầm sau đại tiện xong, có máu chảy dợi dẫn đến thiếu máu cấp, cần cấp cứu Thiếu máu: dù chảy máu nhiều hay ít, cấp tính hay mãn tính gây tượng thiếu máu, tùy vào mức độ thiếu máu mà biểu mức độ : da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ Chức nâng hậu môn rối loạn : hậu môn quan xuất phân, nếu bị trĩ lâu ngày ảnh hưởng tới chức hậu môn Hậu môn bị co lại khiến việc lại khó khăn hậu môn bị xâm lấn làm cho bệnh nhân tự chủ việc đại tiện Trĩ sa nghẹt : trĩ nội sa ngồi bị bóp chặt bởi thắt khơng co lên gây đau đớn, chí hoại tử búi trĩ Bợi nhiễm : hậu mơn quan tiết phân, có nhiều vi khuẩn gây bệnh, cần tổn thương nhỏ dễ gây nhiễm trùng Tắc mạch trĩ: búi trĩ xung huyết tạo thành bọc máu theo thời gian chúng đơng lại dính chặt vào vùng da phụ, khó bóc tách Khi thăm khám thấy rìa hậu mơn có khối sưng màu phớt xanh, kích thước khoảng hạt đậu, sờ căng, bệnh nhân đau Cục máu đơng gây hoại tử da dẫn đến rỉ máu,nhiễm trùng Nhiều cục máu đơng vùng hậu mơn làm cản trở lưu thơng bình thường máu động, tĩnh mạch hậu môn, gây tượng búi trĩ ngày sưng to, để lâu theo thời gian gây áp xe, nhiễm khuẩn + Nhiễm trùng hậu môn: viêm khe, viêm nhú nằm đường lược gây cảm giác ngứa ngáy, nóng rát.khi thăm khám trực tràng, bệnh nhân đau Khi soi hậu môn thấy phù nề sưng to mù trắng, khe nằm búi trĩ loét nông màu đỏ, để lâu gây nhiễm trùng ngược dòng, nhiễm trùng tồn thân nhiễm trùng máu, nhiễm trùng hạch mạch ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân + Bệnh da: búi trĩ bị lòi ngồi hậu mơn, hậu mơn tiết dịch nhầy khiễn vùng da xung quanh bị khích thích dẫn đến bệnh da + Rối loạn thần kinh: bệnh nhân bị đau vùng lưng dưới, đau nhức xương hay rối loạn phản xạ tiết niệu + Với riêng nữ giới: khoảng cách hậu môn bộ phận sinh dục gần nên gây bệnh viêm nhiễm phụ khoa, đặc biệt phụ mang thai III YẾU TỐ NGUY CƠ Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình - Khơng vệ sinh vùng hậu mơn thường xuyên Vùng hậu môn chỗ ẩn nấp tốt cho vi khuẩn Nếu không vệ sinh bộ phận hậu môn thường xuyên, vi khuẩn xâm nhập gây viêm nhiễm - Bị táo bón thường xuyên Nguyên nhân gây bệnh trĩ cao chứng táo bón thường xuyên Khi bị táo bón thường khó đại tiện, nếu tình trạng diễn thường xuyên gây bệnh nứt kẽ hậu môn, giãn tĩnh mạch gây nên trĩ - Chế độ ăn uống không phù hợp Chế độ ăn uống không phù hợp dễ dẫn tới táo bón thiếu chất xơ Chúng ta cần bổ sung chất xơ cho thể cách ăn loại trái cây, rau xanh, ngũ cốc nguyên cám, loại đỗ … tốt nên có thực đơn bữa ăn hang ngày, vừa tốt cho sức khỏe vừa ngăn ngừa bệnh trĩ - Mất nước Nếu thể khơng đủ lượng nước lít nước ngày có nguy mắc nhiều bệnh có bệnh trĩ thiếu nước cung cấp vào thành phần chất bôi trơn thành ruột, hậu môn làm cho phân cứng - Phụ nữ mang thai, sinh Khi phụ nữ mang thai gây áp lực lên ổ bụng, làm tăng sức nặng lên thành tĩnh mạch hậu nên nên gây nên trĩ Hoặc lúc sinh gặp nhiều áp lựa, làm tĩnh mạch tang lên gấp đôi gây nên bệnh trĩ Nhưng hầu hết tự khỏi sau sinh - Ít vận đợng làm việc q nặng Vận đợng ít, ngồi mợt chỗ nhiều (đặc biệt lúc vệ sinh), đứng một chỗ khiến bạn dễ gây áp lực lên trực tràng dễ gây hình thành trĩ Ngoài người mang vác nặng nhiều dễ gây trĩ - Yếu tố tâm lý Tâm lý căng thẳng, mệt mỏi dễ dẫn tới tinh thần làm tăng huyết áp, tăng áp lực vùng hậu mơn trựa tràng gây trĩ Vì nên xếp nghỉ ngơi làm việc một hợp lí hiệu 10 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình IV - PHÂN LOẠI TRĨ trĩ nội: Búi trĩ tĩnh mạch trực tràng giãn hết mức tạo thành nếp gấp nhăn nheo Chúng nằm ở vị trí đường lược, lớp niêm mạc thành hậu môn - trĩ ngoại: Búi trĩ tĩnh mạch trực tràng giãn Người bệnh nhận thấy cửa vùng hậu môn xuất mợt lớp da thừa, có hình dạng ngoằn ngoèo gấp khúc 20 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình Ống kim tiêm dùng lần Trước thường sử dụng ống kim tiêm Gabriel có ưu điểm: Chỉ chích sâu – cm nên tránh tai biến, không gây ảnh hưởng ruột già 5ml thuốc – Với bệnh nhân: Có thể đề nghị đặt tọa dược giúp nhuận trường trước chích xơ búi trĩ Kiểm tra trực tràng có phân Nằm nghiêng bên trái, chổng mông nằm bàn ” đặc biệt” – Quy trình thực kỹ thuật chích xơ hóa búi trĩ: + Đặt ống soi cứng vào hậu mơn sau nòng rút + Nếu rút ống soi một phần niêm mạc màu hồng bị biến thành màu tím thẫm tức cuống trĩ nơi tác động để điều trị Cần quan sát rõ đường lược để chắn chích vào cuống búi trĩ nợi 21 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình Quy trình thực kỹ thuật chích xơ hóa búi trĩ + Bác sĩ tay cầm ống chích, tay cầm ống nợi soi để xác định vị trí cuống trĩ chích kim nằm nghiêng sâu vào cm bơm thuốc lượng nhỏ Chích chích niêm mạc bờ cuống trĩ, bệnh nhân không cảm thấy đau đớn Nếu không thấy: Bệnh nhân đau nhói bụng trên, nhói ngực, miệng có vị lạ bác sĩ chích thuốc thẳng vào tĩnh mạch búi trĩ Bệnh nhân thấy lạ có nghĩa bác sĩ chích sát rìa hậu mơn q hay chích sâu Khi chích gần đường lược cần rút kim chích lại ở vị trí cao Khi chích bơm thấy nặng tay niêm trắng chích q nơng q dễ gây lt niêm chảy máu Lúc phải chích lại sâu + Sau rút kim nếu bị chảy máu phải dùng gạc bơng gòn ép vào vài phút Trường hợp khơng cầm máu phải thắt dây thun chỗ bị chảy máu Sau chích xơ búi trĩ, bệnh nhân khơng cần kiêng khem đặc biệt Thơng thường sau thực thủ thuật, bệnh nhân nghỉ ngơi khoảng 15 – 30 phút sinh hoạt bình thường Bên cạnh đó, người bệnh khuyến cáo nên ngưng cầu ngày sau lúc chích xơ rặn cầu dễ bị chảy máu Sau đó, thực theo dặn dò bác sĩ điều trị 2.2 Phẫu thuật trĩ Khi cần phẫu thuật trĩ ? - Trước tiên phải hiểu : trĩ bệnh, triệu chứng mợt bệnh khác Chỉ phẫu thuật trĩ bệnh Một sai lầm thường mắc phải cắt trĩ cho mợt bệnh nhân bị ung thư trực tràng Có thể trĩ triệu chứng ung thư trực tràng, ung thư trực tràng xuất mợt bệnh nhân có trĩ lâu Vì vậy, trước phẫu thuật phải khẳng định khơng có thương tổn thực thể khác ở vùng hậu môn trực tràng - Trĩ điều trị khỏi nợi khoa hay phương pháp vật lý Vì vậy, phẫu thuật nên xem phương sách cuối cùng phương pháp kể khơng hiệu quả, bởi phẫu thuật can thiệp vào giải phẫu học sinh lý học bình thường kèm theo di chứng nặng nề khó sửa chữa - Chỉ định phẫu thuật thường áp dụng cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ có huyết khối, trĩ vòng sa trĩ xuất huyết trầm trọng 22 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình - Cơ sở phân loại phương pháp điều trị trĩ : Lấy đường lược làm mốc + ∗ ∗ + ∗ ∗ + ∗ ∗ + ∗ Phía đường lược: Có Receptor cảm nhận cảm giác đau Là vị trí xuất phát trĩ nợi Phía đường lược: Có nhiều Receptor cảm nhận cảm giác đau Là vị trí xuất phát trĩ ngoại Các phương pháp chia làm nhóm: Các phẫu thuật can thiệp đường lược Kỹ thuật mở – Open: Điển hình phương pháp Milligan Morgan Kỹ thuật kín – Closed: Điển hình phương pháp Ferguson Các phẫu thuật can thiệp đường lược Phương pháp Khâu triệt mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler (Transanal Haemorrhoidal Dearterialisation – THD) ∗ Phương pháp Longo STT Tên phương pháp Cắt Khoan h Niêm Mạc Cách Ưu Nhược Ghi chu thức tiến điểm điểm hành cắt biến Vì nhiều biến chứng nên sử dụng khoanh chứng trước pp phở biến niêm mạc - Rò hậu cùng với mơn lớp - Đại niêm mạc tiện tự chủ búi trĩ - Hẹp Tiếp theo hậu kéo môn niêm mạc từ xuống khâu với da vùng hậu mơn 23 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình Cắt Từng Bui Trĩ Cắt riêng búi trĩ một, để lại ở búi trĩ mảnh da – niêm mạc (cầu da niêm mạc) Nhóm phẫu thuật gồm nhóm là: – Cắt trĩ mở: PT Milligan Morgan , PT Nguyễn Đình Hối – Cắt trĩ kín: PT Ferguson Longo ( PPH khâu treo - tái phát, hiệu cao - Người bệnh đau nhiều sau mổ - Thời gian hồi phục ch o phương pháp lâu Thường hiệu người bệnh trĩ vòng Milligan morgan : https://www.youtube.com/watch?v=7fsI04C Ferguson : https://www.youtube.com/watch?v=GkKG Là phương - Không gây pháp phẫu đau đớn thuật sử dụng - Thời gian máy cắt nối tự điều trị ngắn động niêm - Khả mạc trực tràng, phục hồi chức nhằm treo năng, sức khỏe búi trĩ vào lại nhanh ống hậu môn, đảm bảo chức sinh lý búi trĩ Phương pháp Tương tự nghiên cứu, Longo, giá thành -giá thành cao - tỷ lệ tái phát cao phương pháp MilliganMorgan https://www.yo utube.com/wat ch? v=Xv2y8XtG CCY&t=2s 24 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình trĩ tay thực dựa phương pháp Longo, cùng mục đích làm giảm lượng máu lưu thông đến búi trĩ triệt -Là phương pháp mạch sử dụng mợt máy có đầu siêu âm khâu Doppler gắn liền treo trĩ một ống soi hậu mơn để dò hướng đợng mạch ở vị trí dẫn đường lược siêu Sau thực âm khâu cột động dopple mạch trĩ r -chỉ áp dụng cho (THD) trĩ nội độ HCPT HCPT phương pháp dựa vào nguyên tắc “nhiệt nội sinh” để làm đông mạch máu (thành tĩnh mạch), tạo thành mơ sẹo nhờ sóng điện từ cao tần Tiếp đó, bác sĩ sử dụng dao điện để tiến hành loại bỏ búi trĩ cắt trĩ laser VI rẻ xâm hại cả: -rất đau, tái phát -bảo tồn đệm hậu môn -ít biến chứng nhất, -hồi phục nhanh sau phẫu thuật https://ww w.youtube com/watch ? v=VUDoO b4SWvs - không gây đau giá thành cao đớn sau phẫu thuật - An tồn cho bệnh nhân, khơng có biến chứng nguy hiểm - phục hồi sau phẫu thuật nhanh, chí khơng cần nằm viện https://ww w.youtube com/watch ?v=ZB_xcNT3BQ -Tương đối triệt để, tái phát -thời gian thực ngắn -ít biến chứng https://ww w.youtube com/watch ? v=xkMVljv HIsA BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT -chi phí lớn - áp dụng cho độ 2, độ 3, điều trị trĩ độ hay tái phát - đau nhiều sau phẫu thuật 25 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình 1.1 + + + + + ∗ ∗ + ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ + ∗ ∗ ∗ + ∗ ∗ ∗ + ∗ ∗ Trong chuyên mục không bàn đến bc gây tê gây mê phẫu thuật ngoại khoa khác mà bàn đến biến chứng liên quan đến phẫu thuật trĩ Tùy phương pháp phẫu thuật mà tỉ lệ mắc biến chứng khác Sau một số biến chứng hay gặp : Biến chứng gần Chảy máu Nguyên nhân Chảy máu vòng 24 đầu sau mở: Do phẫu thuật cầm máu không kỹ, tuột khâu cầm máu … Chảy máu ṃn (Ngày thứ 7-10 sau mở, chí tuần sau mổ): Do hoại tử gốc trĩ Yếu tố thuận lợi Bệnh nhân có chức đơng máu Bệnh nhân bị tăng huyết áp Biểu hiện: Tùy theo mức đợ máu mà có biểu khác từ nhẹ tới nặng Dấu hiệu năng: Bệnh nhân ngồi máu nhiều sau mở: Ộc máu tươi, lẫn máu cục Tùy theo mức độ máu mà bệnh nhân có cảm giác khác nhau: bình thường hoa mắt, chóng mặt … Dấu hiệu tồn thân: biểu tùy mức độ nặng nhẹ Niêm mạc bình thường nhợt nhẹ Hút đợng ởn định: Hút áp bình thường, Mạch nhanh Người lạnh, da nhớp nháp mồ hôi Da xanh, niêm mạc nhợt Mạch nhanh nhỏ khó bắt, Huyết áp tụt Dấu hiệu chỗ: Băng hậu mơn thấm máu Có thể nhìn thấy máu tươi chảy từ hậu môn, thấy mạch máu chảy từ vết mổ trường hợp máu chảy vết mở bên ngồi Thăm hậu mơn trực tràng: Có máu tươi theo găng, thấy máu cục Xử trí Điều trị nợi khoa: Đối với trường hợp nhẹ Truyền dịch Dùng thuốc cầm máu Chèn mèche, băng hậu môn Phẫu thuật cầm máu: Đối với trường hợp nặng, tiên lượng không cầm máu nếu điều trị nợi khoa Làm máu lòng trực tràng Kiểm tra tìm điểm chảy máu 26 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình ∗ ∗ ∗ 1.2 1.3 1.4 2.1 + + + + + + + + + + ∗ ∗ Xử lý vị trí chảy máu: Khâu cầm máu Đặt dẫn lưu hậu môn, chèn mèche, băng hậu môn (Đối với trường hợp máu nhiều phải truyền máu) Nhiễm khuẩn vết mổ Mặc dù vết mổ hậu môn vùng bẩn (Có phân qua) nhiên vùng tầng sinh môn vùng nhiều mạch máu nên khả nhiễm khuẩn thấp, hầu không xảy sau mở trĩ Bí tiểu Khi búi trĩ phẫu thuật kéo lên gây chèn ép vào đường ống tiết niệu ống hậu mơn cở bàng quang gần dẫn đến hện tượng bí tiểu, đau buốt tiểu, khơng hết gây khó khăn tâm lý sợ sệt cho người bệnh sau phẫu thuật Hẹp hậu môn tạm thời Sau cắt, búi trĩ nằm hậu môn, vừa phẫu thuật xong co bóp quanh hậu mơn cứng chí khó đặc biệt sau phẫu thuật ngày đầu tiên, trường hợp bệnh nhân phải trực tiếp gặp bác sĩ để bác sĩ dùng tay loại bỏ phân Biến chứng xa Hẹp hậu môn Nguyên nhân Hay gặp trường hợp bệnh nhân trĩ nặng, có nhiều búi trĩ trĩ vòng, áp dụng phương pháp cắt trĩ kinh điển mà mở khơng tính tốn để lại “Cầu da” tốt Sau mổ dễ gây biến chứng hẹp hậu môn Phẫu thuật trĩ phương pháp Longo làm đường khâu túi không tốt, diện cắt tạo sẹo hẹp vòng nhẫn (Hẹp hậu mơn cao) Biểu Khó ngồi, ngồi đau, lâu Phân có khn nhỏ Thăm hậu mơn ngón tay thấy hẹp ở bên ngồi hẹp ở cao Phân loại hẹp hậu môn: Theo Milsom VCS 1986 Loại nhẹ: Có thể đút ngón tay trỏ bơi trơn vào hậu mơn Loại trung bình: Đút ngón tay bơi trơn khó, bệnh nhân đau Loại nặng: Khơng đút mợt ngón tay vào lỗ hậu mơn Xử trí Nợi khoa: ∗ Chống táo bón ∗ Nong hậu mơn Phẫu thuật Cắt nối chỗ hẹp Cắt mở tròn trong: Sau lấy bỏ tở chức sơ, sẹo, tiến hành cắt mở tròn trong, kèm theo tạo hình hậu mơn sau 27 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình ∗ Dùng vạt trượt - Cách phòng tránh: Đối với trường hợp có nguy hẹp hậu mơn sau mở cần: + Khi mở phải tính tốn để lại “Cầu da” tốt + Khi mở chủ động mở thắt hậu môn + Đối với mổ phương pháp Longo phải đường làm khâu túi + Theo dõi sát sau mổ, nong hậu môn chủ động + Như trường hợp trĩ nặng, phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm gây biến chứng hẹp hậu mơn sau mở Tuy nhiên ở sở phẫu thuật lớn, phẫu thuật viên kinh nghiệm hẹp hậu mơn hầu không xảy 2.2 Hậu môn tự chủ Là một biến chứng ngược lại với hẹp hậu môn Mất tự chủ hậu mơn xảy trường hợp mở rò hậu mơn trường hợp mở trĩ hầu khơng bị tự chủ hậu môn - Đánh giá mức độ tự chủ hậu mơn: + Đợ 0: Bình thường + Đợ I: Mất tự chủ với khí + Đợ II: Mất tự chủ với phân lỏng khí + Đợ III: Mất tự chủ với phân đặc, phân lỏng khí - Cần làm để hạn chế tình trạng xảy ra? + Lưu ý phẫu thuật: Một nguyên tắc phẫu thuật trĩ nợi, trĩ ngoại việc phẫu thuật viên khơng tạo nên vết mở q to tránh tình trạng gây thương tởn đến nhiều mơ xung quanh + Lưu ý sau phẫu thuật: ∗ Tránh tình trạng viêm nhiễm xảy ra: Mợt ngun tắc chăm sóc, vệ sinh cho bệnh nhân sau phẫu thuật trĩ tránh tối đa tình trạng viêm nhiễm xảy đến Ngồi ra, người bệnh áp dụng biện pháp: dùng thuốc xông ngâm mông nước ấm Bên cạnh đó, bệnh nhân cần đảm bảo việc đại tiện diễn thuận lợi thông suốt Đối với người vừa phẫu thuật cắt trĩ nợi, trĩ ngoại nên thường xun xoa bóp vùng xung quanh khu vực hậu môn để hậu mơn nhanh chóng phục hồi chức ∗ Phòng tránh táo bón: Nghe tư vấn áp dụng chế đợ ăn uống hợp lý, phù hợp để giảm thiểu tối đa tình trạng táo bón xảy Để hiệu quả, bệnh nhân cần tăng cường sử dụng nhiều rau, củ, tươi hạn chế việc dùng loại thực phẩm có tính nóng đồ uống có chứa chất kích thích như: rượu, bia ∗ Vận đợng nhẹ nhàng: Để vết thương mau lành bệnh nhân vận động nhẹ nhàng, tránh việc hoạt động mạnh 28 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình 29 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình Phụ lục 1: PHẪU THUẬT CẮT TRĨ PHƯƠNG PHÁP MILLIGAN-MORGAN I ĐẠI CƯƠNG Là phương pháp phẫu thuật ứng dụng nhiều nhằm cắt bỏ búi trĩ riêng rẽ trước cắt phải thấy tam giác trình bày da niêm Cố gắng chừa cầu da niêm để tránh hẹp hậu mơn, trĩ vòng II CHỈ ĐỊNH Trĩ đợ III, độ IV, trĩ hỗn hợp Trĩ ngoại tắc mạch, huyết khối Trĩ điều trị phương pháp khác thất bại Trĩ có kèm bệnh cần phẫu thuật khác ở hậu mơn như: nứt hậu mơn mãn, dò, áp xe hậu mơn,… III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có CHỐNG CHỈ ĐỊNH tuyệt đối CHỐNG CHỈ ĐỊNH phẫu thuật (PT) chung cho bệnh lý nội khoa khác liên quan gây mê - hồi sức, bệnh lý đông cầm máu, đái tháo đường chưa kiểm soát, lao, HIV,… IV CHUẨN BỊ Cán bộ chuyên khoa: Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa ngoại tổng quát theo phê duyệt Giám đốc bệnh viện Phương tiện: Ngoài dụng cụ thơng thường cần có: Đèn chiếu sáng tốt, rọi, ánh sáng lạnh, Bộ dụng cụ phẩu thuật hậu môn, dao điện (đơn cực, dao siêu âm, dao Ligasure, …), máy hút, chậm tiêu 3.0, gel bôi trơn, xanh methylen Bàn phẫu thuật: Đặt người bệnh ở tư thế phụ khoa, mơng kéo khỏi rìa bàn 1015cm Người bệnh: Được giải thích lợi ích tai biến xảy sau PT Thực cácXÉT NGHIỆM cần thiết theo qui định Có thể phẫu thuật ngày Hoặc mở chương trình, tối hôm trước ngày phẫu thuật: nhịn ăn uống từ 22h đêm Thụt tháo phân trước mổ thuốc (Fleet Enema, Evacenema, ) trước mổ 30-60 phút, phẫu thuật hậu môn cần đại tràng đa số trường hợp không nghiêm khắc phẫu thuật đại tràng Có thể uống thuốc an thần Seduxen tối trước mở 30 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình Ngày phẫu thuật: Nhịn ăn, uống cần tiểu trước vào phòng mở Hồ sơ bệnh án: Ghi rõ diễn tiến bệnh, tình trạng toàn thân bệnh lý khác theo quy định Bộ y tế V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tư thế: tư thế phụ khoa, mơng chìa bàn 10-15cm Vô cảm thường tê tủy sống, khác tùy theo đánh giá bác sĩ gây mê, hồi sức Dùng kềm: kềm thứ ở rìa hậu mơn, kểm thứ hai ở đường lược, kềm thứ ba ở niêm mạc trực trà, búi trĩ lộ rõ Tách búi trĩ khỏi cơ, từ nông vào sâu, đầu kềm thứ ba Kẹp ngang sát chân kềm thứ ba nơi gốc búi trĩ Cắt kềm Dùng khâu khâu chân kềm Lấy búi trĩ phụ Cắt bớt da thừa, cố gắng chừa lại cầu da niêm mạc (ít 2) Kiểm tra đút lọt ngón tay Cầm máu, băng ép 31 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình Phụ lục 2: PHẪU THUẬT LONGO I ĐẠI CƯƠNG Là phương pháp phẫu thuật sử dụng máy cắt nối tự động niêm mạc trực tràng, nhằm treo búi trĩ vào lại ống hậu môn, đảm bảo chức sinh lý búi trĩ II CHỈ ĐỊNH Trĩ độ III Có thể độ IV Trĩ hỗn hợp có tạo vòng III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Trĩ tắc mạch, apxe hậu môn kèm theo CHỐNG CHỈ ĐỊNH phẫu thuật (PT) chung cho bệnh lý nội khoa khác liên quan gây mê hồi sức, bệnh lý đông cầm máu, HIV, Lao, đái tháo đường chưa kiểm soát, … IV CHUẨN BỊ Cán bộ chuyên khoa: Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa ngoại tổng quát theo phê duyệt Giám đốc bệnh viện Phương tiện -Ngoài dụng cụ thơng thường cần có: Đèn chiếu sáng tốt, rọi, ánh sáng lạnh, -Bộ dụng cụ phẩu thuật hậu môn, máy cắt nối tự động (PPH03, EEA33, …), dao điện (đơn cực, dao siêu âm, dao Ligasure, …) máy hút, chậm tiêu 3.0, silk1.0, không tiêu Prolene 2.0, gel bôi trơn, xanh methylen -Bàn phẫu thuật: Đặt người bệnh ở tư thế phụ khoa, đùi dạng, háng gối gấp, mơng kéo khỏi rìa bàn 10-15cm Người bệnh -Được giải thích lợi ích tai biến xảy sau PT -Giải thích biến chứng sớm ṃn Tái phát trĩ -Thực cácXÉT NGHIỆM cần thiết theo qui định -Nội soi trực tràng nên làm để loại trừ phát bệnh lý khác kèm theo -Có thể phẫu thuật ngày mở chương trình, tối hôm trước ngày phẫu thuật: nhịn ăn uống từ 22h đêm -Thụt tháo phân trước mổ thuốc (Fleet Enema, Evacenema, ) trước mổ 30-60 phút, phẫu thuật hậu môn cần đại tràng đa số trường hợp không nghiêm khắc phẫu thuật đại tràng 32 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình -Có thể uống thuốc an thần Seduxen tối trước mổ -Ngày phẫu thuật: Nhịn ăn, uống cần tiểu trước vào phòng mở Hồ sơ bệnh án Ghi rõ diễn tiến bệnh, tình trạng toàn thân bệnh lý khác theo quy định Bộ y tế V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Vô cảm thường tê tủy sống, phương pháp khác tùy theo đánh giá bác sĩ gây mê, hồi sức Nong cố định hậu môn CAD33, khâu mũi túi niêm (thường bắt đầu kết thúc ở 6h, kỹ thuật Belt loop, double string), đường lược 2cm (có thể thay đởi) Propylen 2.0 Đặt Anvil máy qua mũi túi, cột mũi túi Kiểm tra thành sau âm đạo (nếu bệnh nhân nữ) Bấm máy cắt nối tự động Lấy máy ra, nong hậu môn kiểm tra miệng cắt Khâu cầm máu tiêu chậm (nếu có) Kiểm tra ghi nhân phần niêm mạc cắt bỏ Có thể cắt bớt da thừa kèm theo VI Sau phẫu thuật + Thời gian phẫu thuật ngắn: 20-30 phút + Ít đau: vùng thao tác phẫu thuật nằm đường lược, nơi có tận cùng thần kinh cảm giác + Thời gian nằm viện ngắn: trung bình từ 10h – 24h sau mổ Sau mổ khoảng 6h thời gian theo dõi vấn đề chảy máu, 10h – 24h để theo dõi biến chứng gây mê, gây tê + Tỉ lệ tái phát sau mở ít: cắt trĩ theo phương pháp Longo cắt nguồn cung cấp máu đến búi trĩ đồng thời tạo hình lại cấu trúc ống hậu môn Đau sau phẫu thuật cắt trĩ lý khiến người bệnh từ chối phẫu thuật mặc dù tư vấn nhiều phương pháp khống chế đau sau mổ sử dụng nhiều dụng cụ phẫu thuật khác (scaple, bipolar, scissor,…), tê vùng chỗ, kháng sinh cắt mợt phần vòng Tuy nhiên phương pháp không làm giảm độ nhạy cảm niêm mạc ống hậu môn bị tổn thương nặng nề phẫu thuật cắt trĩ Phương pháp Longo không làm tởn thương niêm mạc ống hậu mơn cắt mợt khoanh niêm mạc nằm phía đường lược Có khác biệt kiểu đau phương pháp Đau phương cở điển đợi, có cảm giác xé rách Đau củaphương pháp Longo đau giao cảm mơ hồ, từ từ có cảm giác thốn nhiều 33 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình 34 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình Tài Liệu Tham Khảo : https://bacsinoitru.vn/content/benh-tri-540.html http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/ngoaibung/benh-tri/952/ https://www.healthline.com/health/hemorrhoids#treatment https://www.webmd.com/digestive-disorders/understanding-hemorrhoidsbasics#1 https://emedicine.medscape.com/article/775407-overview https://emedicine.medscape.com/article/775407-clinical http://www.bacsibenhtri.com/phau-thuat-cat-tri-theo-phuong-phaplongo.html QTCM KCB Bệnh trĩ có can thiệp ngoại khoa-2016 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LONGO ĐIỀU TRỊ TRĨ TRÊN BỆNH NHÂN- đại học Y DƯỢC TP Hồ Chí minh – tập san 16- năm 2012 10.http://benhvienthucuc.vn/phau-thuat-cat-tri-theo-phuong-phap-longo/? utm_source=bing&utm_medium=cpc&utm_campaign=BV_Sale_BS_Pha uthuatbenhtri 11.https://www.webmd.com/digestive-disorders/ss/slideshow-hemorrhoids 12.https://emedicine.medscape.com/article/1582358-overview 13.http://luanvan.net.vn/luan-van/so-sanh-ket-qua-dieu-tri-phau-thuat-benhtri-theo-hai-phuong-phap-longo-va-milligan-morgan-tai-benh-vien-vietduc-nam-70627/ ... kinh nghiệm, bệnh nhân mắc bệnh trĩ áp dụng phương pháp chữa bệnh trĩ Kỹ thuật chích xơ hóa bệnh trĩ gì? 19 Nhóm ngoại khoa trường ĐH Y Dược Thái Bình Chích xơ búi trĩ (hay tiêm xơ búi trĩ) Terrell... 2.2 Phẫu thuật trĩ Khi cần phẫu thuật trĩ ? - Trước tiên phải hiểu : trĩ bệnh, triệu chứng một bệnh khác Chỉ phẫu thuật trĩ bệnh Một sai lầm thường mắc phải cắt trĩ cho một bệnh nhân bị ung... riêng lẻ tạo thành vòng trĩ II - - SINH LÝ BỆNH Hiện nay, chế bệnh sinh bệnh trĩ chưa làm sáng tỏ Đa số tác giả cho bệnh trĩ xuất địa đặc biệt nêu một số yếu tố khởi bệnh : Suy ́u tở chức