Đại cương. • Vai trò của siêu âm Doppler. • Lưu đồ sử dụng các thông số Doppler trong chẩn đoán FGR khởi phát sớm và muộn. • Phân chia giai đoạn FGR và hướng theo dõi, xử trí. • Điểm nhấn thực hành. • Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR). • Thai đôi thiếu máuđa hồng cầu (TAPS).Đại cương. • Vai trò của siêu âm Doppler. • Lưu đồ sử dụng các thông số Doppler trong chẩn đoán FGR khởi phát sớm và muộn. • Phân chia giai đoạn FGR và hướng theo dõi, xử trí. • Điểm nhấn thực hành. • Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR). • Thai đôi thiếu máuđa hồng cầu (TAPS).Đại cương. • Vai trò của siêu âm Doppler. • Lưu đồ sử dụng các thông số Doppler trong chẩn đoán FGR khởi phát sớm và muộn. • Phân chia giai đoạn FGR và hướng theo dõi, xử trí. • Điểm nhấn thực hành. • Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR). • Thai đôi thiếu máuđa hồng cầu (TAPS).
“Ngƣời ta thấy ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy" Ralph Waldo Emerson CẬP NHẬT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM DOPPLER TRONG ĐÁNH GIÁ THAI CHẬM TĂNG TRƢỞNG (IUGR, FGR) Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com (Lớp Siêu âm SPK, khóa 23, ĐHYPNT-MEDIC, 2017) NỘI DUNG • Đại cương • Vai trò siêu âm Doppler • Lưu đồ sử dụng thơng số Doppler chẩn đốn FGR khởi phát sớm muộn • Phân chia giai đoạn FGR hướng theo dõi, xử trí • Điểm nhấn thực hành • Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR) • Thai đơi thiếu máu-đa hồng cầu (TAPS) ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Thai chậm tăng trƣởng (IUGR - Intrauterine growth restriction; FGR- Fetal Growth Restriction)? Andrea Dall’Asta et al Early onset fetal growth restriction Maternal Health, Neonatology, and Perinatology (2017) 3:2 • Theo ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), thai chậm tăng trƣởng tử cung (Intrauterine growth restriction - IUGR) vấn đề thường gặp phức tạp sản khoa ngày • Được xem IUGR ƣớc lƣợng cân nặng thai (estimated fetal weight – EFW) < 10th percentile (bách phân vị) tương ứng với tuổi thai bệnh lý (due to pathologic process) • Thuật ngữ mới: Fetal growth restriction (FGR) Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98 • Được xem Thai nhỏ so với tuổi (SGA - small-forgestational-age) ƣớc lƣợng cân nặng thai (estimated fetal weight – EFW) < 10th percentile tương ứng với tuổi thai mà khơng có bệnh lý (absence of pathologic process) (do thể tạng) • FGR có bất thƣờng chức thai-nhau (fetoplacental function) kết cục chu sinh nghèo nàn (poorer perinatal outcome), SGA có chức nhau-thai bình thƣờng kết cục chu sinh gần nhƣ bình thƣờng (near-normal perinatal outcome) • Do vậy, ngồi siêu âm 2D, siêu âm Doppler thiếu khảo sát thai nhi Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98 WHO weight percentiles calculator Để đánh giá xác tuổi thai, cần phải có số đo chiều dài đầu mông (CRL) siêu âm thai quý I, thời điểm 11-13+6 tuần (sai số +/- ngày) Hadlock FP, et al., In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard Radiology 1991 Oct;181(1):129-33 L J SALOMON et al Estimation of fetal weight: reference range at 20–36 weeks’ gestation and comparison with actual birth-weight reference range Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 550–555 • Thai chậm tăng trƣởng tử cung phân chia thành thể đối xứng không đối xứng (Symmetric Asymmetric IUGR) • Thể khơng đối xứng (asymmetrical growth pattern): Chu vi vòng bụng (AC) phát triển chậm đường kính lưỡng đỉnh (BPD) so với tuổi thai Suy bánh (Placental insufficiency) xem nguyên nhân thể • Ngược lại, rối loại di truyền (genetic disorders), lệch bội nhiễm sắc thể (aneuploidy), nhiễm trùng thai nhi (fetal infections), dị tật bẩm sinh (congenital malformations) hội chứng khác nguyên nhân thể đối xứng (symmetrical growth pattern – tất đo đạc nhỏ so với tuổi thai) Susan Raatz Stephenson Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology 3rd edition 2012 by Lippincott Williams & Wilkins Pilliod, Am J Obstet Gynecol 2012 • FGR khởi phát sớm (Early-Onset Fetal Growth Restriction): trước 32 tuần tuổi, 20-30% số trường hợp FGR • FGR khởi phát muộn (Late-onset Fetal Growth Restriction): từ 32 tuần tuổi, 70-80% số trường hợp FGR Early-onset FGR (1 – 2%) Late-onset FGR (3 – 5%) THÁCH THỨC: XỬ TRÍ THÁCH THỨC: CHẨN ĐỐN Bệnh lý bánh nặng, UA PI bất thƣờng, thường kết hợp tiền sản giật (preeclampsia) Bệnh lý bánh nhẹ, UA PI bình thƣờng, kết hợp tiền sản giật (preeclampsia) Thai thiếu oxy nặng (hypoxia ++) Thai thiếu oxy nhẹ (mild hypoxia) Tỷ lệ tử vong cao (high mortality) Tỷ lệ tử vong thấp (low mortality), thƣờng nguyên nhân gây thai chết non (stillbirth) Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98 PHÂN LOẠI THAI ĐÔI MC CHẬM TĂNG TRƢỞNG CHỌN LỌC Classification of MC twin pregnancy complicated by sFGR • Phân loại sFGR thai đơi MC tùy thuộc vào dòng chảy cuối tâm trƣơng (EDV – end diastolic velocity) động mạch rốn (UA – umbilical artery) • Type I sFGR: tần suất sống > 90% • Type II sFGR: nguy thai chậm tăng trưởng chết tử cung (29%: single intra-uterine death - single IUD) sinh non, trước 30 tuần tuổi (very preterm delivery) kèm theo nguy chậm phát triển trí tuệ (15%) thai lại sống sót • Type III sFGR: nguy thai chậm tăng trưởng chết đột ngột tử cung (sudden death) (20%), nguy chậm phát triển trí tuệ (20%) thai lại sống sót Khalil A et al ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin Pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263 • Thai đôi DC: sFGR theo dõi thai đơn FGR Doppler thai tuần • Thai đơi MC: sFGR chưa có nhiều chứng cứ, cần theo dõi Doppler tuần • Nếu Doppler động mạch rốn bất thường, cần phải làm Doppler ống tĩnh mạch • Nếu Doppler ống tĩnh mạch bất thƣờng sFGR trƣớc 26 tuần tuổi, cần phải hủy thai sFGR để bảo vệ thai lại Quản lý trường hợp phức tạp, cần tiến hành trung tâm chuyên sâu Khalil A et al ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin Pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263 • Khi có thai chết tử cung (single IUD), thai lại cần đƣợc theo dõi siêu âm Doppler, đặc biệt MCA-PSV để nhận biết dấu hiệu thiếu máu thai lại, xem xét cho thai thời điểm 34-36 tuần sau cho mẹ dùng steroids • Nếu MCA-PSV thai lại thể bình thƣờng vài ngày đầu, thiếu máu thai lại thƣờng khơng xảy sau • Não thai sống cần khảo sát 4-6 tuần sau chết thai để tìm kiếm tai biến có Khalil A et al ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin Pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263 TWIN ANEMIA-POLYCYTHEMIA SEQUENCE - TAPS THAI ĐÔI THIẾU MÁU – ĐA HỒNG CẦU • Chỉ thấy thai đơi MCDA với tần suất 5% Thai đôi thiếu máu - đa hồng cầu (Twin anemia– polycythemia sequence - TAPS): Chẩn đoán tiền sản TAPS dựa vào chứng bất xứng PSV MCA • TAPS tin thơng nối động-tĩnh mạch nhỏ (miniscule arteriovenous anastomoses, 8g/dL Hiện diện thông nối nhỏ (< mm) bánh • Chẩn đốn tiền sản: Thai cho, MCA-PSV > 1.5 MoM (multiples of the median) (thiếu máu) thai nhận, MCA-PSV < 1.0 MoM (đa hồng cầu) • Độ hồi âm bánh khác nhau: bánh dày hơn, hồi âm dày thai cho; mỏng hơn, hồi âm thai nhận Khalil A et al ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin Pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263 donor donor recipient donor recipient donor recipient recipient NHỮNG BIẾN CHỨNG CHỈ THẤY Ở THAI ĐÔI MỘT MÀNG ĐỆM COMPLICATIONS UNIQUE TO MONOCHORIONIC TWIN PREGNANCY ANTENATAL AND POSNATAL STAGING OF TAPS Stage Antenatal Postnatal (Hb diff)(g/dL) I Thai cho MCA-PSV > 1.5 MoM Thai nhận MCA-PSV < 1.0 MoM Khơng có thêm dấu hiệu khác > 8.0 II Donor > 1.7, recipient < 0.8 Khơng có thêm dấu hiệu khác > 11.0 III Stage I or II Động mạch rốn: dòng cuối tâm trương âm, TM rốn đập, DV a âm > 14.0 IV Phù thai cho > 17.0 V Chết hai thai > 20.0 Khalil A et al ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin Pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263 P KLARITSCH et al Reference ranges for middle cerebral artery peak systolic velocity in monochorionic diamniotic twins: a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 149–154 • Dự hậu TAPS thay đổi, nặng chết hai thai, nhẹ sinh hai trẻ khỏe mạnh • Để tầm sốt TAPS, MCA-PSV cần đƣợc khảo sát từ tuần thứ 20 trở đi, lƣu ý trƣờng hợp TTTS đƣợc điều trị laser • MCA-PSV thơng số cần có xác, muốn ta cần phải tuân thủ guidelines ISUOG siêu âm Doppler sản khoa Khalil A et al ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin Pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263 Trong góc Doppler yếu tố kỹ thuật khơng cần thiết đo PI, đo PSV cần phải có góc Doppler nhỏ tốt, lý tƣởng 00, khơng đƣợc phải < 300 Eliza Berkley et al SMFM Clinical Guideline-Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2012 Dùng Doppler màu để nhận biết đa giác Willis động mạch não gần đầu dò Cửa sổ Doppler đặt 1/3 gần động mạch não giữa, gần chỗ xuất phát từ động mạch cảnh trong10 (PSV giảm dần xa chỗ xuất phát) Thanh điều chỉnh góc phải trùng với trục dòng chảy Điều đảm bảo cho việc đánh giá vận tốc dạng sóng đạt hiệu tốt Sự sai lệch nhỏ vận tốc góc Doppler xảy Nếu góc Doppler 100 sai lệch vận tốc 2%, lúc góc Doppler 200 sai lệch vận tốc 6% Trong trường hợp vận tốc thật thông số quan trọng mặt lâm sàng (ví dụ động mạch não giữa) góc Doppler > 200 , cần phải điều chỉnh đầu dò cho góc Doppler nhỏ Nếu khơng thể lấy góc Doppler lý tưởng, ta cần ghi nhận vận tốc đo kèm theo trị số góc Doppler kết siêu âm ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239 MCA PSV đƣợc dùng đánh giá mức độ thiếu máu thai nhi (đơn) TÀI LIỆU THAM KHẢO • • • • • • • • • • • • • • • • • • Dev Maulik Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd Edition 2005 Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003 A C Fleischer et al Sonography in Obstetrics and Gynecology 6th Edition 2001 Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5th Edition 2008 Saunders Elsevier Gilles Grangé et al Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique 2012, Elsevier Masson Paula J Woodward et al Diagnostic Imaging – Obstetrics 1st edition Amirsys 2005 Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology 3rd edition 2012 by Lippincott Williams & Wilkins A Pilalis et al Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140 C K H YU et al Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–313 Aris Antsaklis et al Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4 (2): 117-122 Shivani Singh et al Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR) Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2013 Dec;2(4):566-572 K MELCHIORRE et al First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529 Eliza Berkley et al Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol April 2012, Volume 206, Issue 4, Pages 300–308 Beth M Kline-Fath et al Fundamental and Advanced – Fetal Imaging – Ultrasound and MRI 2015 Wolters Kluwer Health Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5 C Ebbing et al Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296 Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a StageBased Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98 Francesc Figueras et al An integrated approach to Fetal Growth Restriction Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 38 (2017) 48-58 ... 2014;36:86–98 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER • Trong số thai EFW < 10th percentile, thai EFW < 3rd percentile đƣợc chẩn đốn Thai chậm tăng trƣởng (FGR), dự báo có kết cục xấu, khơng cần đến vai trò siêu âm Doppler. .. 2014;36:86–98 Động mạch não Đánh giá nuôi dƣỡng thai Động mạch tử cung Eo động mạch chủ Ống tĩnh mạch Động mạch rốn Đánh giá tình trạng sức khỏe thai VAI TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER • Trước người ta... cương • Vai trò siêu âm Doppler • Lưu đồ sử dụng thơng số Doppler chẩn đoán FGR khởi phát sớm muộn • Phân chia giai đoạn FGR hướng theo dõi, xử trí • Điểm nhấn thực hành • Thai chậm tăng trưởng