CẬP NHẬT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM DOPPLER TRONG ĐÁNH GIÁ THAI CHẬM TĂNG TRỬỞNG

Đại cương. • Vai trò của siêu âm Doppler. • Lưu đồ sử dụng các thông số Doppler trong chẩn đoán FGR khởi phát sớm và muộn. • Phân chia giai đoạn FGR và hướng theo dõi, xử trí. • Điểm nhấn thực hành. • Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR). • Thai đôi thiếu máuđa hồng cầu (TAPS).Đại cương. • Vai trò của siêu âm Doppler. • Lưu đồ sử dụng các thông số Doppler trong chẩn đoán FGR khởi phát sớm và muộn. • Phân chia giai đoạn FGR và hướng theo dõi, xử trí. • Điểm nhấn thực hành. • Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR). • Thai đôi thiếu máuđa hồng cầu (TAPS).Đại cương. • Vai trò của siêu âm Doppler. • Lưu đồ sử dụng các thông số Doppler trong chẩn đoán FGR khởi phát sớm và muộn. • Phân chia giai đoạn FGR và hướng theo dõi, xử trí. • Điểm nhấn thực hành. • Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR). • Thai đôi thiếu máuđa hồng cầu (TAPS).

CẬP NHẬT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM 2D

VÀ SIÊU ÂM DOPPLER TRONG ĐÁNH GIÁ

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG (IUGR, FGR)

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

website: www.sieuamvietnam.vn , www.cdhanqk.com

(Lớp Siêu âm SPK, khóa 23, ĐHYPNT-MEDIC, 2017)

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy"

Ralph Waldo Emerson

• Đại cương.

• Lưu đồ sử dụng các thông số Doppler trong chẩn

đoán FGR khởi phát sớm và muộn.

• Phân chia giai đoạn FGR và hướng theo dõi, xử trí.

• Điểm nhấn thực hành.

NỘI DUNG

ĐẠI CƯƠNG

Andrea Dall’Asta et al Early onset fetal growth restriction Maternal Health, Neonatology, and

Perinatology (2017) 3:2

Định nghĩa Thai chậm tăng trưởng

(IUGR - Intrauterine growth restriction; FGR- Fetal Growth Restriction)?

• Theo ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), thai chậm tăng trưởng trong tử

cung (Intrauterine growth restriction - IUGR) là một trong những vấn đề thường gặp và phức tạp nhất trong sản khoa ngày nay

• Được xem là IUGR khi ước lượng cân nặng của

thai (estimated fetal weight – EFW) < 10 th

percentile (bách phân vị) tương ứng với tuổi thai do bệnh lý (due to pathologic process)

• Thuật ngữ mới: Fetal growth restriction (FGR)

Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

• Được xem là Thai nhỏ so với tuổi (SGA -

small-for-gestational-age) khi ước lượng cân nặng thai

(estimated fetal weight – EFW) < 10 th percentile tương

ứng với tuổi thai mà không có bệnh lý (absence of

pathologic process) (do thể tạng)

• FGR có bất thường về chức năng thai-nhau

(feto-placental function) và kết cục chu sinh nghèo nàn

(poorer perinatal outcome), trong khi SGA có chức

năng nhau-thai bình thường và kết cục chu sinh gần như bình thường (near-normal perinatal outcome)

• Do vậy, ngoài siêu âm 2D , thì siêu âm Doppler là không thể thiếu khi khảo sát thai nhi

Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

Để đánh giá chính xác tuổi thai, cần phải có số đo chiều dài đầu mông (CRL)

khi siêu âm thai quý I, thời điểm 11-13+6 tuần (sai số +/- 3 ngày)

WHO weight percentiles calculator

Hadlock FP, et al., In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard

Radiology 1991 Oct;181(1):129-33

L J SALOMON et al Estimation of fetal weight: reference range at 20–36 weeks’ gestation and comparison with actual

birth-weight reference range Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 550–555

• Thai chậm tăng trưởng trong tử cung được phân chia thành 2 thể đối xứng và không đối xứng (Symmetric và Asymmetric IUGR)

bụng (AC) phát triển chậm hơn đường kính lưỡng đỉnh (BPD) so

với tuổi thai Suy bánh nhau (Placental insufficiency) được xem là nguyên nhân của thể này

• Ngược lại, những rối loại về di truyền (genetic disorders), lệch bội nhiễm sắc thể (aneuploidy), nhiễm trùng thai nhi (fetal infections),

dị tật bẩm sinh (congenital malformations) và các hội chứng khác là nguyên nhân của thể đối xứng (symmetrical growth pattern – tất

cả các đo đạc đều nhỏ hơn so với tuổi thai)

Susan Raatz Stephenson Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology 3rd edition

2012 by Lippincott Williams & Wilkins

Pilliod, Am J Obstet Gynecol 2012

• FGR khởi phát sớm (Early-Onset Fetal Growth Restriction):

trước 32 tuần tuổi, 20-30% số trường hợp FGR

• FGR khởi phát muộn (Late-onset Fetal Growth Restriction):

từ 32 tuần tuổi, 70-80% số trường hợp FGR

(preeclampsia)

Thai thiếu oxy nặng (hypoxia ++) Thai thiếu oxy nhẹ (mild hypoxia)

Tỷ lệ tử vong cao (high mortality) Tỷ lệ tử vong thấp (low mortality), nhưng

thường là nguyên nhân gây thai chết non (stillbirth)

Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

• Trong số những thai EFW < 10 th percentile, những

thai nào EFW < 3 rd percentile thì được chẩn đoán

ngay là Thai chậm tăng trưởng (FGR), dự báo sẽ

có kết cục rất xấu, không cần đến vai trò của siêu

âm Doppler

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER

Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

• Trước đây người ta dùng nhiều thông số: RI, PI, S/D

ratio…Các thông số này tỷ lệ thuận với nhau Ngày nay người

ta chủ yếu dùng thông số PI trong Doppler sản khoa

• Đánh giá sự nuôi dưỡng thai:

– Động mạch tử cung (UtA – uterine artery).

– Động mạch rốn (UA – umbilical artery).

• Đánh giá tình trạng sức khỏe của thai:

– Động mạch não giữa (MCA – middle cerebral artery).

– Tỷ số não – nhau (CPR - cerebroplacental ratio).

– Eo động mạch chủ (AoI- aortic isthmus).

– Ống tĩnh mạch (DV – ductus venosus).

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER

Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

• PI (pulsatility index – chỉ số đập) động mạch tử

cung (UtA PI) có thể bất thường trong khi PI động

mạch rốn (UA PI) bình thường

• Gọi là PI động mạch tử cung bất thường khi >

bách phân vị thứ 95 (> 95 th percentile)

• Thông thường ta phải tính Mean UtA PI (trung bình

cộng trị số của động mạch tử cung phải và trái)

Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

• Trong một nghiên cứu được bảo trợ bởi FMF (The Fetal

Medicine Foundation) Siêu âm qua ngã âm đạo được tiến

hành trên 8335 sản phụ siêu âm thai quý II (22-24 tuần, trung bình 23 tuần ), 8202 trường hợp lấy được động mạch tử cung hai bên

• 5% sản phụ có mean UtA PI > 1.63 (> 95 th percentile): 69% tiến triển thành Tiền sản giật (pre-eclampsia) kèm với Thai

chậm tăng trưởng (FGR), 24% chỉ xuất hiện Tiền sản giật, và

13% chỉ tiến triển Thai chậm tăng trưởng

• Độ nhạy của dấu hiệu tồn tại khuyết tiền tâm trương hai

bên (bilateral notches) trong quý II tiên đoán Tiền sản giật

và/hoặc Thai chậm tăng trưởng tương tự như sự gia tăng của UtA PI

A T Papageorghiou et al Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine

artery Doppler at 23 weeks of gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441–449

Mean Uterine Artery PI bất thường khi > 95 th percentile

O Gómez et al Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index

at 11–41 weeks of gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132

ĐỘNG MẠCH RỐN (UA)

• Trong một khoảng thời gian dài (thập niên 80-90), PI

như là tiêu chuẩn để xác định FGR, nhưng nay, nó

không còn được xem là tiêu chuẩn duy nhất nữa

• Quan điểm cũ: thai SGA có UA PI bất thường được

chẩn đoán là FGR , tiên đoán kết cục nghèo nàn, còn

bệnh lý bánh nhau (thai SGA đơn thuần)

Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

• Tuy nhiên, những nghiên cứu sau này chứng minh rằng, UA PI chỉ bất thường khi có bệnh lý bánh nhau nặng , đưa đến

FGR khởi phát sớm , nó bỏ sót bệnh lý bánh nhau nhẹ, che giấu những trường hợp FGR khởi phát muộn

• Như vậy UA PI không thể sử dụng như tiêu chuẩn duy nhất

để phân biệt giữa SGA và FGR

• Dù vậy, gia tăng UA PI có giá trị lớn để chẩn đoán FGR, đơn độc hay kết hợp với tỷ số CPR

• Khi UA mất hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương

(UA AEDV or UA REDV) thai sẽ có dự hậu rất xấu hoặc tử vong (hiện diện trung bình 1 tuần trước khi suy thai cấp xảy ra)

Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

Có tác giả chọn vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau , có tác giả chọn

vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi , có tác giả chọn cuống

rốn tự do trong khoang ối

• Có một sự khác biệt có ý nghĩa khi khảo sát các chỉ số Doppler tại

vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, tại vị trí cuống rốn

tự do và tại vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau6 Trở kháng cao nhất tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, và việc thiếu vắng hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương có thể được thấy trước nhất tại vị trí này Trị số tham khảo cho các chỉ số Doppler tại các vị trí này đã được xuất bản7,8

• Để đơn giản và kiên định, đo đạc cần được tiến hành tại vị trí

cuống rốn tự do Tuy nhiên, trong trường hợp đa thai , và/hoặc khi

so sánh các đo đạc lặp lại, việc khảo sát Doppler tại những vị trí cố định (cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, cuống rốn cắm vào bánh nhau hoặc cuống rốn tự do trong ổ bụng) có thể đáng tin cậy hơn Các trị số tham khảo cần phải tương ứng với vị trí khảo sát

ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics

Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

Lưu ý:

1 Ở đa thai, khảo sát động mạch cuống rốn có thể khó vì khó xác

định cuống rốn thuộc về thai nào Tốt hơn hết ta khảo sát Doppler xung tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi Tuy

nhiên, trở kháng ở đây sẽ cao hơn tại vị trí cuống rốn tự do và vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau, vì thế cần đối chiếu với trị số tham khảo tương ứng

2 Ở cuống rốn có 2 mạch máu, tại bất kỳ tuổi thai nào, đường kính

của động mạch rốn đơn độc cũng lớn hơn so với hai động mạch rốn thông thường, và do vậy trở kháng sẽ thấp hơn9 (Ghi chú của

người dịch: trở kháng thấp hơn có nghĩa là các chỉ số RI, PI và S/D ratio đều thấp hơn so với cuống rốn thông thường có 3 mạch máu)

ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics

Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

22

Acharya G et al Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal

and placental ends of the umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169

Umbilical Artery PI bất thường khi > 95 th percentile

Đo tại vị trí cuống rốn tự do Đo tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng

23

Acharya G et al Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal

and placental ends of the umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169

Đo tại vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau

Umbilical Artery PI bất thường khi > 95 th percentile

Tuần thứ 10 Tuần thứ 24 Gần sinh

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG

Tuần 16 Tuần 20 Tuần 24 Tuần 28

Tuần 32

Tuần 36

Tuần 40

Thai 35 tuần, S/D = 3,5 Thai 35 tuần, S/D = 3,76

Bình thường thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3

IUGR

Absent end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Reversed end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Thai 28 tuần, S/D ≤ 4 Thai 28 tuần, S/D > 4

Thai 28 tuần, Absent

Nguồn: Ths Bs Hà Tố Nguyên

• Điều đáng lưu ý là khác với người lớn, ở thai nhi, bình

thường trở kháng của động mạch não giữa khá cao

• Khi tình trạng thiếu Oxy não mạn tính xảy ra, tuần

hoàn não sẽ thay đổi bằng cách giảm trở kháng để

tăng dòng chảy trong thì tâm trương Ta gọi đó là sự

tái phân phối tuần hoàn não (cerebral blood flow

redistribution)

• MCA PI có giá trị đặc biệt cho việc xác định và tiên

đoán dự hậu xấu ở thai FGR khởi phát muộn

• MCA PI bất thường (< 5 th percentile) thấy ở 25% FGR

khởi phát muộn

Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

MCA PI bất thường khi < 5 th percentile

C Ebbing et al Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal

reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296

Nguồn: Ths Bs Hà Tố Nguyên

IUGR

Thai 28 tuần, không có phổ cuối

tâm trương ở ĐM rốn Tái phân phối tuần hoàn não

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1459-1488

• Bình thường, RI cũng như PI của động mạch não giữa

luôn cao hơn động mạch rốn ở bất kỳ tuổi thai nào

Vì thế CPR = CPI (cerebral PI) / UPI (umbilical

PI) > 1 (Cerebro-placental ratio - CPR > 1)

- Gọi là tái phân phối tuần hoàn thai nhi (fetal flow

redistribution, brain sparing) khi: CPR ≤ 1, chính

xác hơn ta nói CPR (tỷ số não-nhau) bất thường

khi < 5 th percentile

TỶ SỐ GIỮA ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA VÀ ĐỘNG MẠCH RỐN

(CPR - cerebroplacental ratio – tỷ số não –nhau)

Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

• Tỷ số não-nhau (CPR) có độ nhạy hơn hẳn so với

nếu chỉ dùng UA và MCA riêng lẻ

• Trong FGR khởi phát muộn, UA thường bình

thường trong khi CPR bất thường

• Sự gia tăng trở kháng của bánh nhau thường kết hợp với sự giảm trở kháng của tuần hoàn não, như thế có

bình thường trong khi CPR đã thể hiện bất

thường

Francesc Figueras et al Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

C Ebbing et al Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio:

longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296

CPR bất thường khi < 5 th percentile

• Eo động mạch chủ phản ánh sự cân bằng giữa trở kháng của

não và tuần hoàn hệ thống, nó thể hiện bất thường trước ống

tĩnh mạch khoảng 1 tuần

• AoI PI bất thường gắn liền với dự hậu xấu Gọi là bất

thường khi > bách phân vị thứ 95 (> 95 th percentile)

• Dòng chảy đảo ngược thì tâm trương ở eo động mạch chủ

(retrograde diastole AoI flow) là dấu hiệu thai mất bù nặng

EO ĐỘNG MẠCH CHỦ

(AORTIC ISTHMUS)

Alfred Abuhamad et al A Practical Guide to Fetal Echocardiography - Normal and Abnormal Hearts, 3rd Edition

2016 Lippincott Williams & Wilkins

Eo động mạch chủ (aortic isthmus) là đoạn động mạch chủ nằm giữa chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái và chỗ ống động mạch đổ vào động mạch chủ

xuống

G Acharya Technical aspects of aortic isthmus Doppler velocimetry in human fetuses

Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 628–633

Francisco Gámez et al Reference Ranges for the Pulsatility Index of the Fetal Aortic Isthmus in Singleton and Twin

Pregnancies Ultrasound Med 2015; 34:577–584 | 0278-4297

LLA: longitudinal aortic arch view

Francisco Gámez et al Reference Ranges for the Pulsatility Index of the Fetal Aortic Isthmus in Singleton and Twin

Pregnancies Ultrasound Med 2015; 34:577–584 | 0278-4297

3VT: three vessel-trachea view