Những cập nhật trong khuyến cáo bệnh van tim AHA ACC 2017

AHAACC 2017ự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 2. Chống đông trong rung nhĩ 3. Hẹp van động mạch chủ 4. Hở van hai lá nguyên phátự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 2. Chống đông trong rung nhĩ 3. Hẹp van động mạch chủ 4. Hở van hai lá nguyên phát 5. Hở van hai lá thứ phát 6. Lựa chọn van nhân tạo 7. Liệu pháp chống huyết k 5. Hở van hai lá thứ phát 6. Lựa chọn van nhân tạo 7. Liệu pháp chống huyết k

Những cập nhật trong

khuyến cáo bệnh Van tim

AHA/ACC 2017

Bs Nguyễn Văn Thảo

Khoa Phẫu thuật Tim - Bệnh viện Chợ Rẫy

Mức khuyến cáo

và mức độ bằng chứng đối với các Chiến lược lâm sàng, Can thiệp, Điều trị hoặc Test chẩn đoán trong chăm sóc bệnh nhân

(cập nhật 8/2015)

Các giai đoạn tiến triển bệnh van tim

A At risk Patients with risk factors for the development of

VHD

B Progressive Patients with progressive VHD (mild-to-moderate

severity and asymptomatic)

Những điểm chính

1 Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

2 Chống đông trong rung nhĩ

3 Hẹp van động mạch chủ

4 Hở van hai lá nguyên phát

5 Hở van hai lá thứ phát

6 Lựa chọn van nhân tạo

7 Liệu pháp chống huyết khối cho van nhân tạo

8 Hẹp van nhân tạo

9 Hở van nhân tạo

10 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Modified: Prophylaxis against IE is reasonable before dental

procedures that involve manipulation of gingival tissue,

manipulation of the periapical region of teeth, or perforation of the

oral mucosa in patients with the following:

1 Prosthetic cardiac valves, including transcatheter-implanted

prostheses and homografts

2 Prosthetic material used for cardiac valve repair, such as

annuloplasty rings and chords.

3 Previous IE.

4 Unrepaired cyanotic congenital heart disease or repaired

congenital heart disease, with residual shunts or valvular

regurgitation at the site of or adjacent to the site of a prosthetic

IIa C-LD

• Hiện nay, kháng sinh dự phòng trước các thủ thuật

nha khoa cũng được khuyến cáo cho các bệnh nhân

sử dụng chất liệu nhân tạo để sửa van (như là vòng van annul hoặc dây chằng nhân tạo )

• Mức chứng cứ cập nhật từ B sang C-LD

Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Recommendations COR LOE

New: Anticoagulation with a VKA is indicated for patients

with rheumatic mitral stenosis and AF I B-NR

New: Anticoagulation is indicated in patients with AF and

a CHA2DS2-VASc score of 2 or greater with native aortic

valve disease, tricuspid valve disease, or MR

New: It is reasonable to use a DOAC as an alternative to a

VKA in patients with AF and native aortic valve disease,

tricuspid valve disease, or MR and a CHA2DS2-VASc score

of 2 or greater

Chống đông trong rung nhĩ

Các nghiên cứu hồi cứu > 20.000 bệnh nhân điều trị với DOAC cho thấy không có sự khác biệt về đột quỵ và xuất huyết lớn ở bệnh nhân hẹp van hai lá hậu thấp hoặc không phải hậu thấp so với wafarin Tuy nhiên, nhóm các chuyên gia vẫn khuyến cáo sử dụng kháng vitamin K với bệnh nhân hẹp van hai lá hậu thấp, cho đến khi có bằng chứng chứng minh hiệu quả của DOAC với nhóm bệnh nhân này.

Chống đông trong rung nhĩ

New: Anticoagulation with a VKA is indicated for patients

with rheumatic mitral stenosis and AF I B-NR

Phân tích các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu

nhiên chứng minh rằng nguy cơ đột quỵ ở những

bệnh nhân bệnh van tim tự nhiên, bệnh van ba lá

hoặc hở van hai lá thì tương tự hoặc cao hơn so với

người không có bệnh van tim.

Chống đông trong rung nhĩ

New: Anticoagulation is indicated in patients with AF and

a CHA2DS2-VASc score of 2 or greater with native aortic

valve disease, tricuspid valve disease, or MR

Recommendations COR LOE

New: It is reasonable to use a DOAC as an alternative to a

VKA in patients with AF and native aortic valve disease,

tricuspid valve disease, or MR and a CHA2DS2-VASc score

of 2 or greater

Chống đông trong rung nhĩ

DOAC dường như hiệu quả và an toàn ở các bệnh nhân

có bệnh van tim cũng như không có bệnh van tim Qua các nghiên cứu ROCKET-AF, nghiên cứu ARISTOTLE và nghiên cứu RE-LY cho thấy DOAC có hiệu quả hơn hoặc ít nhất là tương đương với wafarin trong việc giảm tỷ lệ đột quỵ và tắc mạch Ngoài ra, tỷ lệ xuất huyết nội sọ khi dùng dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban ở mỗi nghiên cứu thấp hơn so với sử dụng wafarin, bất kể có bệnh van tim hay không.

Recommendations COR LOE

Modified: Surgical AVR or TAVR is recommended for

symptomatic patients with severe AS (Stage D) and

high risk for surgical AVR, depending on

patient-specific procedural risks, values, and preferences

New: TAVR is a reasonable alternative to surgical AVR

for symptomatic patients with severe AS (Stage D)

and an intermediate surgical risk, depending on

patient-specific procedural risks, values, and

preferences

Hẹp van động mạch chủ

Recommendations COR LOE

Modified: Surgical AVR or TAVR is recommended for

symptomatic patients with severe AS (Stage D) and

high risk for surgical AVR, depending on

patient-specific procedural risks, values, and preferences

Hẹp van động mạch chủ

• Các nghiên cứu đã chứng minh TAVR tương đương

với phẫu thuật AVR ở các bệnh nhân hẹp van chủ

có triệu chứng nặng và nguy cơ phẫu thuật cao

• Thay đổi từ Khuyến cáo IIa, mức chứng cứ B thành

Khuyến cáo I, mức chứng cứ A

Recommendations COR LOE

New: TAVR is a reasonable alternative to surgical AVR

for symptomatic patients with severe AS (Stage D)

and an intermediate surgical risk, depending on

patient-specific procedural risks, values, and

preferences

Hẹp van động mạch chủ

Ở nghiên cứu PARTNER II, không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa nhóm TAVR và phẫu thuật AVR

về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hay đột quỵ sau

2 năm Kết quả tương tự ở nghiên cứu SAPIEN 3.

Hẹp van động mạch chủ

Recommendations COR LOE

New: Mitral valve surgery is reasonable for

asymptomatic patients with chronic severe primary MR

(stage C1) and preserved LV function (LVEF >60% and

LVESD <40 mm) with a progressive increase in LV size or

decrease in EF on serial imaging studies

Hở van hai lá nguyên phát

Một nghiên cứu chỉ ra rằng chức năng và kích thước thất trái có thể trở về bình thường sau khi sửa van hai

lá ở những bệnh nhân có LVEF > 64% và LVESD < 37 mm

Hở van hai lá nguyên phát

Recommendations COR LOE

New: It is reasonable to choose chordal-sparing

MVR over downsized annuloplasty repair if

operation is considered for severely symptomatic

patients (NYHA class III to IV) with chronic severe

ischemic MR (stage D) and persistent symptoms

despite GDMT for HF

Modified: In patients with chronic, moderate,

Hở van hai lá thứ phát

Hở van hai lá thứ phát mức độ nặng được định nghĩa tương tự với

hở van hai lá nguyên phát mức độ nặng (effective regurgitant orificearea ≥0.4 cm2, regurgitant volume ≥60 ml, regurgitant fraction ≥50%)

Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên chỉ ra rằng sửa van hai lá có tỷ lệ tái phát cao hơn thay van hai

lá ở những bệnh nhân hở van hai lá nặng , hở van hai lá sau nhồi máu Mặc dù, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở 2 năm tiếp theo.

Hở van hai lá thứ phát

New: It is reasonable to choose chordal-sparing

MVR over downsized annuloplasty repair if

operation is considered for severely symptomatic

patients (NYHA class III to IV) with chronic severe

ischemic MR (stage D) and persistent symptoms

despite GDMT for HF

Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên cho

thấy không có lợi ích lâm sàng của việc sửa van hai lá

ở nhóm bệnh nhân này, đồng thời tăng nguy cơ biến

chứng sau phẫu thuật.

Hở van hai lá thứ phát

Modified: In patients with chronic, moderate,

ischemic MR (stage B) undergoing CABG, the

usefulness of mitral valve repair is uncertain

Recommendations COR LOE

Modified: The choice of type of prosthetic heart valve

should be a shared decision-making process that

accounts for the patient’s values and preferences and

includes discussion of the indications for and risks of

anticoagulant therapy and the potential need for and

risk associated with reintervention

Modified: An aortic or mitral mechanical prosthesis is

reasonable for patients less than 50 years of age who do

not have a contraindication to anticoagulation

Modified: For patients between 50 and 70 years of age,

it is reasonable to individualize the choice of either a

mechanical or bioprosthetic valve prosthesis on the

basis of individual patient factors and preferences, after

full discussion of the trade-offs involved

20

Lựa chọn van nhân tạo

Recommendations COR LOE

Modified: The choice of type of prosthetic heart valve

should be a shared decision-making process that

accounts for the patient’s values and preferences and

includes discussion of the indications for and risks of

anticoagulant therapy and the potential need for and

risk associated with reintervention

Lựa chọn van nhân tạo

Việc lựa chọn loại van nhân tạo ở từng bệnh nhân dựa trên các yếu tố như độ bền của van , thay đổi huyết động

của từng loại van, nguy cơ phẫu thuật hay can thiệp , khả năng sử dụng thuốc chống đông lâu dài , chi phí cũng

Recommendations COR LOE

Modified: An aortic or mitral mechanical prosthesis is

reasonable for patients less than 50 years of age who do

not have a contraindication to anticoagulation

Lựa chọn van nhân tạo

Ở bệnh nhân < 50 tuổi, sử dụng van sinh học có nguy

cơ thoái hóa cao hơn và sớm hơn Thuốc chống đông

VKA có thể được chấp nhận ở phần lớn bệnh nhân

< 50 tuổi Như vậy, cân bằng giữa độ bền của van và

nguy cơ xuất huyết , ưu tiên chọn van cơ học ở bệnh

nhân < 50 tuổi , trừ khi bệnh nhân không mong muốn

hoặc có chống chỉ định VKA.

Recommendations COR LOE

Modified: For patients between 50 and 70 years of age,

it is reasonable to individualize the choice of either a

mechanical or bioprosthetic valve prosthesis on the

basis of individual patient factors and preferences, after

full discussion of the trade-offs involved

Lựa chọn van nhân tạo

Có nhiều tranh luận về loại van nhân tạo phù hợp với bệnh nhân từ 50 đến 70 tuổi Tuy nhiên, sự lựa chọn phụ thuộc cá thể hóa

Liệu pháp chống huyết khối cho

van nhân tạo

Modified: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR

of 2.5 is reasonable for at least 3 months and for as long

as 6 months after surgical bioprosthetic MVR or AVR in

patients at low risk of bleeding

New: A lower target INR of 1.5 to 2.0 may be reasonable

in patients with mechanical On-X AVR and no

thromboembolic risk factors

New: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of

2.5 may be reasonable for at least 3 months after TAVR

in patients at low risk of bleeding

Liệu pháp chống huyết khối cho

van nhân tạo

Modified: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR

of 2.5 is reasonable for at least 3 months and for as long

as 6 months after surgical bioprosthetic MVR or AVR in

patients at low risk of bleeding

Các nghiên cứu chỉ ra rằng huyết khối có thể hình thành

ở bệnh nhân sau can thiệp TAVR , được đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt Huyết khối trên van này xảy ra ở các bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đơn thuần nhưng không có ở các bệnh nhân

Liệu pháp chống huyết khối cho

van nhân tạo

New: A lower target INR of 1.5 to 2.0 may be reasonable

in patients with mechanical On-X AVR and no

thromboembolic risk factors

Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên so

sánh sử dụng thuốc chống đông liều thấp hơn với

liều chuẩn ở bệnh nhân thay van On-X cho thấy kết

quả tương đương Nhưng tỷ lệ xuất huyết ở nhóm

dùng liều chuẩn cao bất thường.

Liệu pháp chống huyết khối cho

van nhân tạo

New: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of

2.5 may be reasonable for at least 3 months after TAVR

in patients at low risk of bleeding

Sử dụng chống đông sớm sau thay van nhằm giảm nguy

cơ huyết khối cho đến khi van nhân tạo được phủ đầy

tổ chức nội mạc Lợi ích của liệu pháp chống đông phải cân nhắc với nguy cơ chảy máu.

Hẹp van nhân tạo

New: In patients with suspected or confirmed

bioprosthetic valve thrombosis who are

hemodynamically stable and have no contraindications

to anticoagulation, initial treatment with a VKA is

reasonable

New: For severely symptomatic patients with

bioprosthetic aortic valve stenosis judged by the heart

team to be at high or prohibitive risk of reoperation, and

in whom improvement in hemodynamics is anticipated,

a transcatheter valve-in-valve procedure is reasonable

Hẹp van nhân tạo

New: In patients with suspected or confirmed

bioprosthetic valve thrombosis who are

hemodynamically stable and have no contraindications

to anticoagulation, initial treatment with a VKA is

reasonable

Không có liệu pháp y khoa nào có thể ngăn ngừa hay điều trị thoái hóa van sinh học Tuy nhiên, huyết khối van sinh học có thể xuất hiện với tình trạng van hẹp dần từ vài tháng đến nhiều năm sau cấy ghép Các nghiên cứu nhỏ và không ngẫu nhiên ủng hộ sử dụng VKA để điều trị huyết khối van sinh học sau

Hẹp van nhân tạo

New: For severely symptomatic patients with

bioprosthetic aortic valve stenosis judged by the heart

team to be at high or prohibitive risk of reoperation, and

in whom improvement in hemodynamics is anticipated,

a transcatheter valve-in-valve procedure is reasonable

Năm 2015, FDA đã chấp nhận kỹ thuật thay van qua

catheter valve-in-valve ở những bệnh nhân hẹp van

động mạch chủ sinh học có nguy cơ cao hoặc cao

hơn nếu phẫu thuật mở.

Hở van nhân tạo

New: For severely symptomatic patients with

bioprosthetic aortic valve regurgitation judged by the

heart team to be at high or prohibitive risk for surgical

therapy, in whom improvement in hemodynamics is

anticipated, a transcatheter valve-in-valve procedure is

reasonable

Kỹ thuật thay van qua catheter valve-in-valve chỉ nên

được sử dụng điều trị hở van động mạch chủ sinh

học ở những bệnh nhân có kích thước van lớn mà

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

New: Operation without delay may be considered in

patients with IE and an indication for surgery who have

suffered a stroke but have no evidence of intracranial

hemorrhage or extensive neurological damage

New: Delaying valve surgery for at least 4 weeks may be

considered for patients with IE and major ischemic

stroke or intracranial hemorrhage if the patient is

hemodynamically stable

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

New: Operation without delay may be considered in

patients with IE and an indication for surgery who have

suffered a stroke but have no evidence of intracranial

hemorrhage or extensive neurological damage

Đột quỵ là yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong sau phẫu thuật ở các bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nguy cơ suy thoái thần kinh sau phẫu thuật thì thấp, nếu không có tổn thương hệ thần kinh lan tỏa hoặc xuất huyết nội sọ.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

New: Delaying valve surgery for at least 4 weeks may be

considered for patients with IE and major ischemic

stroke or intracranial hemorrhage if the patient is

hemodynamically stable

Ở các bệnh nhân bị tổn thương hệ thần kinh lan tỏa

hoặc xuất huyết nội sọ, phẫu thuật tim có nguy cơ tử

vong cao nếu được thực hiện trong 4 tuần đầu sau

xuất huyết não.

Cám ơn quý vị đã theo dõi!