Những cập nhật trong khuyến cáo bệnh van tim AHA ACC 2017

AHAACC 2017ự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 2. Chống đông trong rung nhĩ 3. Hẹp van động mạch chủ 4. Hở van hai lá nguyên phátự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 2. Chống đông trong rung nhĩ 3. Hẹp van động mạch chủ 4. Hở van hai lá nguyên phát 5. Hở van hai lá thứ phát 6. Lựa chọn van nhân tạo 7. Liệu pháp chống huyết k 5. Hở van hai lá thứ phát 6. Lựa chọn van nhân tạo 7. Liệu pháp chống huyết k

Những cập nhật khuyến cáo bệnh Van tim AHA/ACC 2017 Bs Nguyễn Văn Thảo Khoa Phẫu thuật Tim - Bệnh viện Chợ Rẫy Nguyễn Thành Khoa Trường Đại học Y Dược Huế Mức khuyến cáo mức độ chứng Chiến lược lâm sàng, Can thiệp, Điều trị Test chẩn đốn chăm sóc bệnh nhân (cập nhật 8/2015) Các giai đoạn tiến triển bệnh van tim Stage A B C D Definition Description Patients with risk factors for the development of At risk VHD Patients with progressive VHD (mild-to-moderate Progressive severity and asymptomatic) Asymptomatic patients who have reached the criteria for severe VHD Asymptomatic C1: Asymptomatic patients with severe VHD in severe whom the left or right ventricle remains compensated C2: Asymptomatic patients who have severe VHD, with decompensation of the left or right ventricle Symptomatic Patients who have developed symptoms as a result severe of VHD Những điểm Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Chống đông rung nhĩ Hẹp van động mạch chủ Hở van hai nguyên phát Hở van hai thứ phát Lựa chọn van nhân tạo Liệu pháp chống huyết khối cho van nhân tạo Hẹp van nhân tạo Hở van nhân tạo 10 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Recommendations COR LOE Modified: Prophylaxis against IE is reasonable before dental procedures that involve manipulation of gingival tissue, manipulation of the periapical region of teeth, or perforation of the oral mucosa in patients with the following: Prosthetic cardiac valves, including transcatheter-implanted prostheses and homografts Prosthetic material used for cardiac valve repair, such as annuloplasty rings and chords IIa C-LD Previous IE Unrepaired cyanotic congenital heart disease or repaired congenital heart disease, with residual shunts or valvular regurgitation at the site of or adjacent to the site of a prosthetic patch or prosthetic device Cardiac transplant with valve regurgitation due to a structurally abnormal valve Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn • Hiện nay, kháng sinh dự phòng trước thủ thuật nha khoa khuyến cáo cho bệnh nhân sử dụng chất liệu nhân tạo để sửa van (như vòng van annul dây chằng nhân tạo) • Mức chứng cập nhật từ B sang C-LD Chống đông rung nhĩ Recommendations COR LOE New: Anticoagulation with a VKA is indicated for patients I B-NR with rheumatic mitral stenosis and AF New: Anticoagulation is indicated in patients with AF and a CHA2DS2-VASc score of or greater with native aortic I C-LD valve disease, tricuspid valve disease, or MR New: It is reasonable to use a DOAC as an alternative to a VKA in patients with AF and native aortic valve disease, IIa C-LD tricuspid valve disease, or MR and a CHA2DS2-VASc score of or greater Chống đông rung nhĩ Recommendations COR LOE New: Anticoagulation with a VKA is indicated for patients I B-NR with rheumatic mitral stenosis and AF Các nghiên cứu hồi cứu > 20.000 bệnh nhân điều trị với DOAC cho thấy khơng có khác biệt đột quỵ xuất huyết lớn bệnh nhân hẹp van hai hậu thấp hậu thấp so với wafarin Tuy nhiên, nhóm chuyên gia khuyến cáo sử dụng kháng vitamin K với bệnh nhân hẹp van hai hậu thấp, có chứng chứng minh hiệu DOAC với nhóm bệnh nhân Chống đơng rung nhĩ Recommendations COR LOE New: Anticoagulation is indicated in patients with AF and a CHA2DS2-VASc score of or greater with native aortic I C-LD valve disease, tricuspid valve disease, or MR Phân tích nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên chứng minh nguy đột quỵ bệnh nhân bệnh van tim tự nhiên, bệnh van ba hở van hai tương tự cao so với người khơng có bệnh van tim Chống đông rung nhĩ Recommendations COR LOE New: It is reasonable to use a DOAC as an alternative to a VKA in patients with AF and native aortic valve disease, IIa C-LD tricuspid valve disease, or MR and a CHA2DS2-VASc score of or greater DOAC dường hiệu an toàn bệnh nhân có bệnh van tim khơng có bệnh van tim Qua nghiên cứu ROCKET-AF, nghiên cứu ARISTOTLE nghiên cứu RE-LY cho thấy DOAC có hiệu tương đương với wafarin việc giảm tỷ lệ đột quỵ tắc mạch Ngoài ra, tỷ lệ xuất huyết nội sọ dùng dabigatran, rivaroxaban apixaban nghiên cứu thấp so với sử dụng wafarin, có bệnh van tim hay không 10 Lựa chọn van nhân tạo Recommendations Modified: The choice of type of prosthetic heart valve should be a shared decision-making process that accounts for the patient’s values and preferences and includes discussion of the indications for and risks of anticoagulant therapy and the potential need for and risk associated with reintervention COR LOE I C-LD Việc lựa chọn loại van nhân tạo bệnh nhân dựa yếu tố độ bền van, thay đổi huyết động loại van, nguy phẫu thuật hay can thiệp, khả sử dụng thuốc chống đông lâu dài, chi phí sở thích bệnh nhân 21 Lựa chọn van nhân tạo Recommendations COR Modified: An aortic or mitral mechanical prosthesis is reasonable for patients less than 50 years of age who IIa not have a contraindication to anticoagulation LOE B-NR Ở bệnh nhân < 50 tuổi, sử dụng van sinh học có nguy thối hóa cao sớm Thuốc chống đơng VKA chấp nhận phần lớn bệnh nhân < 50 tuổi Như vậy, cân độ bền van nguy xuất huyết, ưu tiên chọn van học bệnh nhân < 50 tuổi, trừ bệnh nhân khơng mong muốn có chống định VKA 22 Lựa chọn van nhân tạo Recommendations Modified: For patients between 50 and 70 years of age, it is reasonable to individualize the choice of either a mechanical or bioprosthetic valve prosthesis on the basis of individual patient factors and preferences, after full discussion of the trade-offs involved COR LOE IIa B-NR Có nhiều tranh luận loại van nhân tạo phù hợp với bệnh nhân từ 50 đến 70 tuổi Tuy nhiên, lựa chọn phụ thuộc cá thể hóa 23 Liệu pháp chống huyết khối cho van nhân tạo Recommendations COR Modified: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of 2.5 is reasonable for at least months and for as long IIa as months after surgical bioprosthetic MVR or AVR in patients at low risk of bleeding New: A lower target INR of 1.5 to 2.0 may be reasonable in patients with mechanical On-X AVR and no IIb thromboembolic risk factors New: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of 2.5 may be reasonable for at least months after TAVR IIb in patients at low risk of bleeding LOE B-NR B-R B-NR 24 Liệu pháp chống huyết khối cho van nhân tạo Recommendations Modified: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of 2.5 is reasonable for at least months and for as long as months after surgical bioprosthetic MVR or AVR in patients at low risk of bleeding COR LOE IIa B-NR Các nghiên cứu huyết khối hình thành bệnh nhân sau can thiệp TAVR, đánh giá chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt Huyết khối van xảy bệnh nhân điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đơn khơng có bệnh nhân điều trị VKA 25 Liệu pháp chống huyết khối cho van nhân tạo Recommendations COR New: A lower target INR of 1.5 to 2.0 may be reasonable in patients with mechanical On-X AVR and no IIb thromboembolic risk factors LOE B-R Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên so sánh sử dụng thuốc chống đông liều thấp với liều chuẩn bệnh nhân thay van On-X cho thấy kết tương đương Nhưng tỷ lệ xuất huyết nhóm dùng liều chuẩn cao bất thường 26 Liệu pháp chống huyết khối cho van nhân tạo Recommendations New: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of 2.5 may be reasonable for at least months after TAVR in patients at low risk of bleeding COR LOE IIb B-NR Sử dụng chống đông sớm sau thay van nhằm giảm nguy huyết khối van nhân tạo phủ đầy tổ chức nội mạc Lợi ích liệu pháp chống đông phải cân nhắc với nguy chảy máu 27 Hẹp van nhân tạo Recommendations COR New: In patients with suspected or confirmed bioprosthetic valve thrombosis who are hemodynamically stable and have no contraindications IIa to anticoagulation, initial treatment with a VKA is reasonable New: For severely symptomatic patients with bioprosthetic aortic valve stenosis judged by the heart team to be at high or prohibitive risk of reoperation, and IIa in whom improvement in hemodynamics is anticipated, a transcatheter valve-in-valve procedure is reasonable LOE C-LD B-NR 28 Hẹp van nhân tạo Recommendations New: In patients with suspected or confirmed bioprosthetic valve thrombosis who are hemodynamically stable and have no contraindications to anticoagulation, initial treatment with a VKA is reasonable COR LOE IIa C-LD Khơng có liệu pháp y khoa ngăn ngừa hay điều trị thối hóa van sinh học Tuy nhiên, huyết khối van sinh học xuất với tình trạng van hẹp dần từ vài tháng đến nhiều năm sau cấy ghép Các nghiên cứu nhỏ không ngẫu nhiên ủng hộ sử dụng VKA để điều trị huyết khối van sinh học sau phẫu thuật AVR TAVR Hiện tại, DOAC chưa nghiên cứu đầy đủ, FDA chưa chấp nhận sử dụng phòng ngừa điều trị huyết khối van nhân tạo 29 Hẹp van nhân tạo Recommendations COR New: For severely symptomatic patients with bioprosthetic aortic valve stenosis judged by the heart team to be at high or prohibitive risk of reoperation, and IIa in whom improvement in hemodynamics is anticipated, a transcatheter valve-in-valve procedure is reasonable LOE B-NR Năm 2015, FDA chấp nhận kỹ thuật thay van qua catheter valve-in-valve bệnh nhân hẹp van động mạch chủ sinh học có nguy cao cao phẫu thuật mở 30 Hở van nhân tạo Recommendations New: For severely symptomatic patients with bioprosthetic aortic valve regurgitation judged by the heart team to be at high or prohibitive risk for surgical therapy, in whom improvement in hemodynamics is anticipated, a transcatheter valve-in-valve procedure is reasonable COR LOE IIa B-NR Kỹ thuật thay van qua catheter valve-in-valve nên sử dụng điều trị hở van động mạch chủ sinh học bệnh nhân có kích thước van lớn mà tiên lượng có cải thiện huyết động 31 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Recommendations New: Operation without delay may be considered in patients with IE and an indication for surgery who have suffered a stroke but have no evidence of intracranial hemorrhage or extensive neurological damage New: Delaying valve surgery for at least weeks may be considered for patients with IE and major ischemic stroke or intracranial hemorrhage if the patient is hemodynamically stable COR LOE IIb B-NR IIb B-NR 32 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Recommendations New: Operation without delay may be considered in patients with IE and an indication for surgery who have suffered a stroke but have no evidence of intracranial hemorrhage or extensive neurological damage COR LOE IIb B-NR Đột quỵ yếu tố nguy độc lập với tử vong sau phẫu thuật bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nguy suy thối thần kinh sau phẫu thuật thấp, khơng có tổn thương hệ thần kinh lan tỏa xuất huyết nội sọ 33 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Recommendations New: Delaying valve surgery for at least weeks may be considered for patients with IE and major ischemic stroke or intracranial hemorrhage if the patient is hemodynamically stable COR LOE IIb B-NR Ở bệnh nhân bị tổn thương hệ thần kinh lan tỏa xuất huyết nội sọ, phẫu thuật tim có nguy tử vong cao thực tuần đầu sau xuất huyết não 34 Cám ơn quý vị theo dõi! ... đối chứng ngẫu nhiên chứng minh nguy đột quỵ bệnh nhân bệnh van tim tự nhiên, bệnh van ba hở van hai tương tự cao so với người khơng có bệnh van tim Chống đông rung nhĩ Recommendations COR LOE...Mức khuyến cáo mức độ chứng Chiến lược lâm sàng, Can thiệp, Điều trị Test chẩn đốn chăm sóc bệnh nhân (cập nhật 8/2015) Các giai đoạn tiến triển bệnh van tim Stage A B C D Definition... sinh dự phòng trước thủ thuật nha khoa khuyến cáo cho bệnh nhân sử dụng chất liệu nhân tạo để sửa van (như vòng van annul dây chằng nhân tạo) • Mức chứng cập nhật từ B sang C-LD Chống đông rung