CẬP NHẬT SỬ DỤNG PPI TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Ức chế tiết acid mạnh 1PPIs là tiền chất→ hoạt hóa trong môi trườngacid → tác dụngHoạt hóa tùy thuộc:pKa của PPIpH ở tiểu quản bài tiếtỨc chế tiết acid mạnh 1PPIs là tiền chất→ hoạt hóa trong môi trườngacid → tác dụngHoạt hóa tùy thuộc:pKa của PPIpH ở tiểu quản bài tiếtỨc chế tiết acid mạnh 1PPIs là tiền chất→ hoạt hóa trong môi trườngacid → tác dụngHoạt hóa tùy thuộc:pKa của PPIpH ở tiểu quản bài tiếtỨc chế tiết acid mạnh 1PPIs là tiền chất→ hoạt hóa trong môi trườngacid → tác dụngHoạt hóa tùy thuộc:pKa của PPIpH ở tiểu quản bài tiếtỨc chế tiết acid mạnh 1PPIs là tiền chất→ hoạt hóa trong môi trườngacid → tác dụngHoạt hóa tùy thuộc:pKa của PPIpH ở tiểu quản bài tiết

CẬP NHẬT SỬ DỤNG PPI TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG PPI Ức chế tiết acid mạnh PPIs tiền chất  hoạt hóa mơi trường ( Protonation ) H+ acid  tác dụng H+,K+ - ATPase (Proton Pump) Sulphenamide K + Tiểu quản tiết Ức chế Hoạt hóa tùy thuộc: Proton hóa môi trường acid pKa PPI Chuyển thành sulphenamide Phản ứng củaquản gốc pHvới SH tiểu cysteines H+,K+ - ATPase Ức chế H+,K+ - ATPase tiết CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG Kpa : pH mà PPI có 50% dạng hoạt hóa Tốc độ chuyển hóa tùy thuộc vào Kpa : Rabeprazole >Omeprazole/ Esomeprazole = Lansoprazole> Pantoprazole* * Shin JM, Cho YM, Sachs G Chemistry of covalent inhibition of the gastric (H+, K+)-ATPase by proton pump inhibitors J Am Chem Soc 2004; 126:7800 CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG PPI hoạt hóa mơi trường acid  không dùng lúc với thuốc kháng tiết trung hòa acid khác (H2-antagonists, prostaglandins, somatostatin analogues, antacid) làm giảm tác dụng PPI, Tb thành bơm proton không hoạt động trước ăn bữa ănPPI hiệu tb thành kích thích tiết acid sau ăn; Lượng H-K-ATPase cao sau thời gian nhịn đói kéo dài;  uống 30-60 phút trước ăn sáng  để thuốc vào máu vài sau ăn lúc tb thành kích thích VAI TRỊ CỦA CYP2 C19 ĐỐI VỚI PPI PM có tốc độ CH  hiệu mạnh EM có tốc độ CH mạnh  hiệu  thất bại diệt trừ HP, loét/ GERD kháng trị  PPI có CH phụ thuộc vào CYP2C9 cho  Hiệu ĐT ổn định  Ít tương tác thuốc VAI TRÒ CỦA PPI TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠI PPI Loại uống Rabeprazole 10, 20 mg Loại chích Pantoprazole 40 mg Omeprazole 40mg (CHỈ CÓ Ở MỘT SỐ NƯỚC) Lansoprazole 15, 30 mg Pantoprazole 40mg Omeprazole 20 mg Esomeprazole 40mg Esomeprazole 20, 40 mg CHỈ ĐỊNH DÙNG PPI Điều trị loét biến chứng: PPIs hiệu 1, khơng bị dung nạp thuốc H2-antagonists DỰ PHỊNG TÁI XH TRONG XHTH KO DO VỠ GIÃN TMTQ Điều trị ngừa loét NSAID : PPIs > H2-antagonists, misoprostol (200µg x lần/ng)* Tiệt trừ H.Pylori Điều trị GERD biến chứng Điều trị HC Zollinger-Ellison Khó tiêu chức * Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR, et al Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: results of a doubleblind, randomized, multicenter, active- and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole.Arch Intern Med 2002; 162:169 Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Am J Gastroenterol 2009; 104:728 – 738 Management of Patients With Ulcer Bleeding 20 After successful endoscopic hemostasis, intravenous PPI therapy with 80 mg bolus followed by mg/h continuous infusion for 72 h should be given to patients who have an ulcer with active bleeding, a non-bleeding visible vessel, or an adherent clot (Strong recommendation) 21 Patients with ulcers that have flat pigmented spots or clean bases can receive standard PPI therapy (e.g., oral PPI once daily) (Strong recommendation) © 2012 by the American College of Gastroenterology PPI VÀ DIỆT TRỪ H.Pylori Tác động trực tiếp lên H.Pylori Cải thiện hoạt tính KS Cải thiện q trình giao thuốc đến vị trí CD KHÁC Dự phòng loét stress Dự phòng hc Mendelson số cas XHTH từ túi thừa ruột non … TƯƠNG TÁC THUỐC TƯƠNG TÁC THUỐC Tương tác qua hệ thống CYP450 PPI Diazepam Warfarin Phenytoin Theophylline Rabeprazole – – – – Omeprazole + + + – Lansoprazole – – – +* Pantoprazole _ _ _ _ * Không ức chế, giảm Humphries TJ, et al Gastroenterology 1996;110(Suppl):A138 Abstract Humphries TJ, et al Gut 1996;39(Suppl 3):A47 Abstract Ishizaki T, et al Clin Pharmacol Ther 1995;58:155-164 Andersson T Clin Pharmacokinet 1996;31:9-28 PPI VÀ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU 2-oxo-clopidogrel ADP P2Y Clopidogrel PPI VÀ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU Clopidogrel Aspirin giảm đáng kể nguy stroke, MI, chết ACS và/hoặc PCI, tăng nguy XHTH (OR= 2.3, 95%CI =1.2-3.9) Kết hợp PPI : giảm nguy XHTH tương tác thuốc (cùng chuyển hóa qua CYP2C9) giảm chuyển hóa Clopidogrel Omeprazole ảnh hưởng nhiều Rabeprazole, Pantoprazole ảnh hưởng Xem xét kháng tiểu cầu khác (ví dụ: Prasugrel, Ticagrelor) / PPI khác (ví dụ: Pantoprazole, Rabeprazole) BN có nguy TM cao sử dụng đồng thời PPI Expert Opin Drug Metab Toxicol (2014) 10(2) TÍNH AN TỒN VÀ VẤN ĐỀ NGƯNG SỬ DỤNG PPI TÍNH AN TỒN Nguy sử dụng PPI kéo dài Giảm HCl Nhiễm trùng • Đường ruột : Clostridium difficile • Viêm phổi : CAP, HCAP, HAP Giảm hấp thu: • Ca, ức chế hoạt động tạo cốt bào  lỗng xương, gãy xương • Mg, B12, Fe Tăng gastrin: gastric carcinoid tumors Viêm teo DD, K DD TÍNH AN TỒN KHI SỬ DỤNG KÉO DÀI Gãy xương*  FDA khuyến cáo… RR 1.30; (95% CI 1.19-1.43) - Hông RR 1.56; (95% CI 1.31-1.85) - Cột sống RR 1.16; (95% CI 1.02-1.32) - Các vị trí Viêm phổi** OR 1.27 (95% CI 1.11-1.46)  Nhiễm Clostridium difficile Tái nhiễm  FDA khuyến cáo… OR 1.7; (95% CI 1.5-2.9) OR 2.5; (95% CI 1.2-5.4) Thiếu Fe, vit B12, Mg Dữ liệu hạn chế Viêm teo DD, K DD Dữ liệu hạn chế * Yu EW, Bauer SR, Bain PA, Bauer DC Am J Med 2011; 124:519 ** Eom CS, Jeon CY, Lim JW, et al CMAJ 2011; 183:310 *** Kwok CS, Arthur AK, Anibueze CI, et al Am J Gastroenterol 2012; 107:1011 NGƯNG SỬ DỤNG PPI Tăng tiết acid bùng phát xảy sau ngưng sử dụng PPI kéo dài (> tháng) Bệnh nhân GERD khó tiêu giảm liều dần sau hết triệu chứng tối thiểu ba tháng BN điều trị loét tá tràng dày 4-8 tuần không cần giảm liều Bệnh nhân điều trị H.Pylori không cần giảm liều PPI Đối với bệnh nhân dùng PPI liều trung bình đến cao (ví dụ omeprazole 40 mg/ngày lần/ngày), giảm liều 50 % tuần  liều thấp nhất liều thấp tuần ngưng thuốc Inadomi JM, Jamal R, Murata GH, et al Gastroenterology 2001; 121:1095 KẾT LUẬN PPI ức chế H-K-ATPase, đường cuối trình tiết acid  ức chế tiết acid mạnh PPI hiệu ĐT rối loạn liên quan đến acid Trong PPI, rabeprazole có Kpa cao chuyển hóa chủ yếu qua đường khơng enzyme Vấn đề liên quan đến sử dụng PPI kéo dài hậu giảm HCl tăng Gastrin máu: tăng nguy gãy xương, nhiễm C difficile, giảm hấp thu Mg, Vit B12, Fe… Tương tác với thuốc CH qua hệ thống CYP 450 (Clopidogrel) Sử dụng PPI ≥ tháng, nên giảm liều từ từ trước ngưng Không giảm liều khi, suy thận, suy gan nhẹ; không dùng liều cao suy gan nặng Trẻ em > tuổi : Omeorazole, lansoprazole, pantoprazole Không khuyến cáo phụ nữ cho bú Nguy thấp cho thai *, đặc biệt sau 14 tuần Omeprazole: catogery C, khác : B * Lalkin A, Loebstein R, Addis A, et al, Am J Obstet Gynecol 1998; 179:727  ... / PPI khác (ví dụ: Pantoprazole, Rabeprazole) BN có nguy TM cao sử dụng đồng thời PPI Expert Opin Drug Metab Toxicol (2014) 10(2) TÍNH AN TỒN VÀ VẤN ĐỀ NGƯNG SỬ DỤNG PPI TÍNH AN TỒN Nguy sử dụng. .. Arthur AK, Anibueze CI, et al Am J Gastroenterol 2012; 107:1011 NGƯNG SỬ DỤNG PPI Tăng tiết acid bùng phát xảy sau ngưng sử dụng PPI kéo dài (> tháng) Bệnh nhân GERD khó tiêu giảm liều dần sau hết... đến sử dụng PPI kéo dài hậu giảm HCl tăng Gastrin máu: tăng nguy gãy xương, nhiễm C difficile, giảm hấp thu Mg, Vit B12, Fe… Tương tác với thuốc CH qua hệ thống CYP 450 (Clopidogrel) Sử dụng PPI