CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO MỚI NHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO ESH/ESC (2013) VÀ JNC 8 (2014)

Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị THA ở người lớn 2014 của những thành viên được chọn trong Ủy ban Liên Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ 8 JNC 8... BẢNG PHÂN LOẠI NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆ

CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO MỚI NHẤT

TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

THEO ESH/ESC (2013) VÀ JNC 8 (2014)

- GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT (Viện Tim mạch Việt nam)

Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu

Hít khói trong nhà Thiếu cân nặng lúc trẻ

Rượu Tình dục không an toàn

Tăng cholesterol Thừa cân – béo phì

Lười vận động Tăng đường huyết

Hút thuốc lá

Tăng huyết áp

About 15% of global mortality can be attributed to hypertension

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

Attributable deaths due to selected risk factors (in thousands)

World Health Organisation Global atlas on cardiovascular disease prevention and control 2011 Available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/index.html

CVD=cardiovascular disease

Cushman WC J Clin Hypertens 2003;5(suppl):14-22

Renal failure Peripheral

vascular disease

BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP:

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH

LVH, CHD, HF

TIA,

stroke

Hypertension

CV=cardiovascular

Neal B et al Lancet 2000;356:1955–1964

LỢI ÍCH GIẢM CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH

KHI THA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TỐT

0

–100 –80

ĐÃ CÓ HÀNG LOẠT CÁC KHUYẾN CÁO

VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

JNC 7

Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị

THA ở người lớn 2014

của những thành viên được chọn trong Ủy ban

Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8)

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

BẢNG PHÂN LOẠI NGUY CƠ TIM MẠCH Ở

BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

CÁC THĂM DÒ CẦN LÀM ĐỂ

PHÁT HIỆN CÁC TỔN THƯƠNG

CƠ QUAN ĐÍCH NGAY CẢ KHI

CHƯA CÓ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM – DOPPLER TIM DÙNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TÁI CẤU TRÚC VÀ RỐI LOẠN

CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

MỨC HUYẾT ÁP MỤC TIÊU CẦN ĐẠT VỚI CÁC

BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

KHUYẾN CÁO

VỀ ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

LỢI ÍCH CỦA GIẢM ĐẠI TRÀ NATRI

TẠI CANADA

REDUCTION IN AVERAGE DIETARY SODIUM FROM

ABOUT 3500 MG TO 1700 MG

related to fewer office visits, drugs and laboratory costs for hypertension

rate

Penz ED, Cdn J Cardiol 2008

Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007

THAY ĐỔI LỐI SỐNG: VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

Exercise should be prescribed as an adjunctive to

pharmacological therapy

Should be prescribed to reduce blood pressure

Type Cardiorespiratory Activity

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

THAY ĐỔI LỐI SỐNG: RƯỢU

Low risk alcohol consumption

• Women: maximum of 9 standard drinks/week

• Men: maximum of 14 standard drinks/week

• 0-2 standard drinks/day

A standard drink is about 142 ml or 5 oz of wine (12% alcohol) 341 mL

or 12 oz of beer (5% alcohol) 43 mL or 1.5 oz of spirits (40% alcohol)

2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ THAY ĐỔI LỐI SỐNG

VỚI SỐ ĐO HUYẾT ÁP

Reduce sodium intake -1800 mg/day sodium

Hypertensive -5.1 / -2.7

Alcohol intake -3.6 drinks/day -3.9 / -2.4

Aerobic exercise 120-150 min/week -4.9 / -3.7

Dietary patterns DASH diet

Hypertensive -11.4 / -5.5

Padwal R et al CMAJ ･ SEPT 27, 2005; 173 (7) 749-751

KHUYẾN CÁO ƯU TIÊN THUỐC HẠ ÁP

TRONG TỪNG LOẠI BỆNH LÝ

KHUYẾN CÁO THỰC HIỆN ĐƠN TRỊ LIỆU HAY PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP (ESH/ESC 2013)

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

“Monotherapy

is usually inadequate

therapy”

BHS IV

1 UK Prospective Diabetes Study Group BMJ 1998;317:703-713

2 Estacio RO et al Am J Cardiol 1998;82:9R-14R

3 Lazarus JM et al Hypertension 1997;29:641-650

4 Hansson L et al Lancet 1998;351:1755-1762

Thực tế: Cần nhiều thuốc để đạt HA mục tiêu

5 Kusek JW et al Control Clin Trials 1996;16:40S-46S

6 Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860

31

THA: Bệnh lý đa cơ chế

Hệ TK giao cảm

Hệ Renin-angiotensin-aldosterone Lượng muối cơ thể

Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3

32

KHUYẾN CÁO VỀ PHƯƠNG THỨC ƯU TIÊN PHỐI HỢP THUỐC ĐỂ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO ESH/ESC 2013

(2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension)

Phối hợp thuốc hạ áp theo JNC8/JSH - 2014

James PA et al JAMA 2014;311(5):507-520; Guidelines (JSH 2014), Hypertension Research 2014; 37:291–300

Lợi tiểu

Ức chế thụ thể angiotensin

Ức chế kênh canxi

Ức chế kênh canxi

Ức chế men chuyển

34

CHIẾN LƯỢC LỰA

Wald DS et al Am J Med 2009;122:290-300

Adding a drug from another class Doubling dose of same drug

Combination versus doubling dose: P<0.05 for all comparisons

PHỐI HỢP THUỐC SO VỚI ĐƠN TRỊ LIỆU META-ANALYSIS TRÊN 11000 BN TỪ 42 NGHIÊN CỨU

GIẢM BIẾN CỐ TM TRONG CÁC N/C DÙNG ĐƠN TRỊ LIỆU

SO VỚI KẾT HỢP THUỐC TỪ ĐẦU

0.5 1.0 2.0

Favours monotherapy Favours combo

* Adjusted for age / gender / number of BP lowering drug classes during FU /

concomitant use of drugs for CHF / CAD / diabetes etc

Corrao G, et al Hypertension 2011;58:566-572

HIỆU QUẢ CỦA PHỐI HỢP THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

TRÊN CÁC BIẾN CỐ TIM VÀ ĐỘT QUỴ NÃO

Lợi ích của phối hợp thuốc ức chế hệ RAA

với chẹn kênh canxi

 Tác dụng hiệp đồng trong việc kiểm soát HA

 Ức chế hệ RAA hạn chế sự gia tăng phản xạ của hoạt tính giao cảm do chẹn can xi gây ra

 Tăng tổng hợp NO và giảm sinh cytokine

 Ảnh hưởng thuận lợi về mặt chuyển hóa

 Được dung nạp tốt

 Tăng tính đàn hồi động mạch

 Tác dụng hiệp đồng trong việc giảm đạm niệu

 Giảm hiện tượng phù ngoại vi

(Vascular Health & Risk Management 2009;5:411-427)

Phối hợp ARB/CCB làm giảm tác dụng

phù ngoại vi của CCB

White et al Clin Pharmacol Ther 1986;39:43–48; Gustaffson J Cardiovasc Pharmacol 1987;10:S121–S131;

Messerli et al Am J Cardiol 2000;86:1182 40 1187

TỶ LỆ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG LÊN VỚI VIÊN THUỐC KẾT HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH

1.5

Gupta AK, et al Hypertension 2010;55:399-407

KHUYẾN CÁO NĂM 2013 CỦA ESH/ESC VỀ VIÊN THUỐC PHỐI HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH (FIXED-DOSE

COMBINATIONS)

 - “ Cũng như các khuyến cáo trước , Khuyến cáo năm

2013 của ESH/ESC ủng hộ sử dụng viên thuốc phối

hợp liều cố định

 …giảm được số lượng viên thuốc phải dùng hàng

ngày, tăng sự tuân thủ điều trị (vấn đề còn rất kém

trong điều trị THA), do vậy, tăng khả năng và tỷ lệ

kiểm soát huyết áp”

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN

CAO TUỔI BỊ TĂNG HUYẾT ÁP

KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP

Ở BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

KHUYẾN CÁO VỀ

XỬ TRÍ CÁC YẾU

TỐ NGUY CƠ PHỐI HỢP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

 Hai biện pháp điều trị mới

1 Kích thích thụ thể áp lực động mạch cảnh bằng

dụng cụ

2 Triệt đốt thần kinh giao cảm quanh động mạch

thận bằng sóng RF

Kích thích thụ thể áp lực động mạch cảnh bằng dụng cụ để điều trị THA kháng trị

• Uppuluri SC et al Current Hypertension Reports 2009; 11:69-75

NHỮNG NỘI DUNG CHỦ YẾU

TRONG KHUYẾN CÁO CỦA JNC 8

VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

New JNC 8 Hypertension Guidelines: What Does the Panel Recommend Now?

The Eighth Joint National Committee (JNC 8) has released

hypertension

RELATED: Cardiovascular Disease Resource Center

discussed in detail along with the supporting evidence Evidence was taken from randomized controlled trials, the gold standard for establishing efficacy and

recommendations include:

1 In patients aged ≥60 years, initiate pharmacologic treatment in

systolic BP ≥150mmHg or diastolic BP ≥90mmHg and treat to a goal systolic BP <150mmHg and goal diastolic BP <90mmHg (Strong Recommendation–Grade A)

2. In patients aged <60 years, initiate pharmacologic treatment at

diastolic BP ≥90mmHg and treat to a goal <90mmHg (For ages 30–

59 years, Strong Recommendation–Grade A; For ages 18–29 years, Expert Opinion–Grade E)

3. In patients aged <60 years, initiate pharmacologic treatment at

systolic BP ≥140mmHg and treat to a goal <140mmHg (Expert

Opinion–Grade E)

4. In patients aged ≥18 years with chronic kidney disease, initiate

pharmacologic treatment at systolic BP ≥140mmHg or diastolic BP

≥90mmHg and treat to goal systolic BP <140mmHg and goal

diastolic BP <90mmHg (Expert Opinion–Grade E)

5. In patients aged ≥18 years with diabetes, initiate pharmacologic

treatment at systolic BP ≥140mmHg or diastolic BP ≥90mmHg and treat to a goal systolic BP <140mmHg and goal diastolic BP

7 In the general black population, including those with diabetes, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic or

CCB (For general black population: Moderate Recommendation - Grade B; for black patients with diabetes: Weak Recommendation–Grade C)

8. In the population aged ≥18 years with chronic kidney disease, initial (or add-on) antihypertensive treatment should include

an ACE inhibitor or ARB to improve kidney outcomes

(Moderate Recommendation–Grade B)

9. If goal BP is not reached within a month of treatment,

increase the dose of the initial drug or add a second drug from one of the classes in Recommendation 6 If goal BP cannot

be reached with two drugs, add and titrate a third drug from the list provided Do not use an ACEI and an ARB together in the same patient If goal BP cannot be reached using only the drugs in Recommendation 6 because of a contraindication or the need to use more than 3 drugs to reach goal BP,

antihypertensive drugs from other classes can be used

(Expert Opinion–Grade E)

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ THA THEO KHUYẾN CÁO

CỦA MỸ & CHÂU ÂU

JNC VII

Phân loại HA HATTh

(mmHg) Phân loại HA HATTh (mmHg) HATTr

(mmHg) Bình

thường <120 và <80 Bình thường 120-129 và 80-84 Tiền THA 120-139 và/hoặc 80-90

Bình thường cao

130-139 và/hoặc 85-89

THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 ≥160 và/hoặc ≥100 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109

THA độ 3 ≥180 và/hoặc≥110

NGƯỠNG ĐỂ KHỞI TRỊ BẰNG THUỐC: ESC-ESH (2013)

DỰA VÀO SỐ YTNCTM & MỨC ĐỘ THA

NGƯỠNG ĐỂ KHỞI TRỊ BẰNG THUỐC (JNC 8):

DỰA VÀO TUỔI – TÌNH TRẠNG TIỂU ĐƯỜNG – BỆNH THẬN MẠN

Thay đổi lối sống

Thiết lập mục tiêu và khởi trị bằng thuốc dựa

HA mục tiêu:

<140/90

Có bệnh thận mạn – Không

Bắt đầu 1 thuốc, tăng liều tối đa, sau đó thêm thuốc thứ 2

Bắt đầu 1 thuốc và thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc thứ 1

Bắt đầu 2 thuốc cùng lúc (2 viên riêng hoặc viên kết hợp)

James PA et al Guideline Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension JAMA 2014;311(5):507-520

Chiến lược phối hợp thuốc theo khuyến cáo của

JNC 8-2014

MỨC HUYẾT ÁP MỤC TIÊU

VÀ NHÓM THUỐC ĐẦU TIÊN

CÓ THỂ SỬ DỤNG CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

THEO CÁC KHUYẾN CÁO

MỨC HUYẾT ÁP MỤC TIÊU CẦN ĐẠT

(mmHg)

JNC 8- 2014

Dân số chung < 60 tuổi

KẾT LUẬN

phương thức, thời gian và địa điểm đo huyết áp

hoặc bằng Holter huyết áp 24h để hạn chế những sai

số do hiện tượng “Áo choàng trắng” gây nên

nói chung có thể chỉ cần ở mức 140 - 150/90mmHg

4 Mức huyết áp mục tiêu với người có tiểu đường hoặc có

bệnh thận mạn tính cũng chỉ cần đạt ở mức

các yếu tố nguy cơ và các loại thuốc hạ áp để đạt HA mục tiêu là hết sức cần thiết để có thể hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh

thuốc sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và sự tuân thủ của người bệnh, đồng thời giảm bớt các tác dụng không mong muốn của thuốc /

XIN CẢM ƠN