Phác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấpPhác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấpPhác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấpPhác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấpPhác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấpPhác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấpPhác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấpPhác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấpPhác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấpPhác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấpPhác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấpPhác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấp
VAI TRÒ PEPTID LỢI NIỆU VÀ CÁC BIOMARKERS TRONG SUY TIM CẤP TS.BS PHẠM MINH TUẤN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN BẠCH MAI NO CONFLICT OF INTEREST Phác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấp BN nghi ngờ suy tim cấp Giai đoạn cấp cứu ban đầu I Sốc độc tố tim? Có II Suy hơ hấp? Có Giai đoạn (trong vòng 60 – 120 phút) Hỗ trợ tuần hồn: - Dược lý - Cơ học Hỗ trợ thơng khí: - Thở oxy - Thơng khí áp lực dương khơng xâm lấn (CPAP, BiPAP) - Thơng khí học Ổn định chuyển đến ICU/CCU Xác định nguyên nhân gây bệnh cấp Ổn định chuyển đến ICU/CCU Xác định nguyên nhân gây bệnh cấp: C Coronary – HCMC Cấp H Hypertension – Cấp cứu tăng HA A Arrhythmia – Loạn nhịp tim M Mechanical – NN Cơ học cấp P Pulmonary – Thun tắc Phổi Khơng Có Khởi trị liệu pháp đặc hiệu Tuân theo hướng dẫn chi tiết Hướng dẫn ESC phù hợp Quy trình chẩn đoán khẳng định ST cấp Đánh giá lâm sàng để lựa chọn liệu pháp quản lý tối ưu Phác đồ tiếp cận suy tim cấp BN suy tim cấp Đánh giá giường để xác định tình trạng huyết động TÌNH TRẠNG Ứ HUYẾT a ? CĨ KHƠNG (95% BN ST cấp) (5% BN ST cấp) “Wet patient” “Dry patient” TƯỚI MÁU NGOẠI BIÊN PHÙ HỢP? Có Khơng Có Khơng “Dry and warm” tưới máu phù hợp ≈ có bù “Wet and warm” (huyết áp tâm thu tăng điển hình bình thường) Điều chỉnh thuốc uống “Dry and cold” giảm tưới máu giảm thể tích Cân nhắc truyền dịch Cân nhắc thuốc vận mạch giảm tưới máu “Wet and cold” Tái phân bố máu lòng mạch Tăng thể tích tuần hồn - Thuốc giãn mạch - Thuốc lợi tiểu Tăng dịch tim Sung huyết - Thuốc lợi tiểu - Thuốc giãn mạch - Siêu lọc (cân nhắc trơ với thuốc lợi tiểu) Huyết áp tâm thu < 90 mmHg Có - Thuốc vận mạch - Cân nhắc thuốc co mạch TH kháng trị - Thuốc lợi tiểu (khi truyền dịch đủ) - Cân nhắc hỗ trợ tuần hồn học nêu khơng đáp ứng thuốc Không - Thuốc giãn mạch - Thuốc lợi tiểu - Cân nhắc thuốc co mạch TH không đáp ứng thuốc KEY NOTES TRONG TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ SUY TIM CẤP • Đánh giá tình hình bệnh nhân dựa triệu chứng lâm sàng • Hỗ trợ hơ hấp – tuần hồn kịp thời • Các test thăm dò: – NPs: đánh giá cao vai trò NT- ProBNP ESC 2016 Natriuretic peptide is produced in response to ventricular wall stress, strain and stretch NT-ProBNP • NT-proBNP tiết 70% từ thất lượng nhỏ nhĩ (ngoài ra: não, phổi, thận, động mạch chủ tuyến thượng thận) • Các nguyên nhân tăng tiết NT-ProBNP: NMCT cấp, bệnh lí gây thiếu Oxy tim, tăng nhịp tim, cytokin tiền viêm… ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN KHÓ THỞ Những hạn chế khám lâm sàng1 đặc hiệu • Điều gây khó chẩn đoán phân biệt suy tim nguyên nhân khác • Khó giải thích triệu chứng BN béo phì, lớn tuổi BN bị bệnh phổi mạn tính ESC, European Society of Cardiology; NP, natriuretic peptide McMurray, J.J et al (2012) Eur Heart J, 33, 1787-1847 Thygesen, K et al (2012) Eur Heart J, 33, 2001–2006 Khuyến cáo ESC 2012 XN NT-proBNP2 • Triệu chứng suy tim thường không Không khả suy tim 300 pg/mL 450 pg/mL 900 pg/mL 50–75 tuổi > 1,800 pg/mL >75 tuổi Giá trị NT-proBNP chẩn đoán phân biệt suy tim Các thay đổi lâm sàng xảy đánh giá BN khó thở Following full evaluation, managing physician asked to provide an estimate from 0% to 100% for the likelihood of HF as the cause of dyspnea 160 “Uncertainty zone” 31% of subjects 140 # of patients 120 100 80 60 40 20 0 10 30 60 Estimated % likelihood for HF HF, heart failure Green, S et al (2008) Arch Int Medicine, 168, 741-748 85 100 Guideline hướng dẫn NP testing Chẩn đốn tiên lượng BN khó thở Class I LOE A In patients presenting with dyspnea, measurement of natriuretic peptide biomarkers is useful to support a diagnosis or exclusion of HF Class I LOE A Measurement of baseline levels of NP biomarkers and/or cardiac troponin on admission to the hospital is useful to establish a prognosis in acutely decompensated HF Class IIa LOE BR During a HF hospitalization, a pre-discharge NP level can be useful to establish a post-discharge prognosis Class I LOE A Measurement of BNP or NT-proBNP is useful for establishing prognosis or disease severity in chronic HF Class IIa LOE BR For patients at risk of developing HF, NP biomarker–based screening followed by team-based care, including a cardiovascular specialist optimizing GDMT, can be useful to prevent the development of left ventricular dysfunction (systolic or diastolic) or new-onset HF NP: natriuretic peptide Yancy et al 2017 ACC/AHA/HFSA Heart Failure Focused Update Circulation 2017 NT-proBNP bổ sung cho định lâm sàng Trong TH khó thở cấp đơn vị Cấp cứu • NT-proBNP vượt trội so với dựa vào khả ước lượng chẩn đoán suy tim BS lâm sàng NT-proBNP so với phán đoán lâm sàng kết hợp hai • Độ nhạy độ đặc hiệu cải thiện tốt kết hợp thêm kết NT-proBNP với phán đoán BS lâm sàng - NT-proBNP so với phán đoán lâm sàng, p=0.006 - Kết hợp so với NT-proBNP, p=0.04 - Kết hợp so với phán đoán lâm sàng, p 5,500 pg/mL is associated with a significant increase in the risk of death A single determination of the NT-proBNP level was sufficient to identify patients with a poorer prognosis, for whom a more aggressive approach to treatment is required Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1155-61 Tiên lượng suy tim bù cấp Xét nghiệm liên tiếp NT-proBNP cải thiện dự báo nguy Tỷ lệ biến cố tích tụ cao BN có phần trăm giảm NT-proBNP ≤30% so với >30% Salah, K et al (2014) Heart, 100(2): 115-25 Giá trị NT-proBNP dùng để đo tỷ lệ biến cố Công nhận 1,000 pg/mL ngưỡng nguy Cơ sở hợp lý cho NT-proBNP mục tiêu 1,000 pg/mL1 N/c PROTECT: NT-proBNP liên quan đến tỷ lệ biến cố thấp hơn2 Januzzi, J.L et al (2006) Archives Int Med, 166(3): 315-320 Januzzi, J.L et al (2011) J Am Coll Cardiol, 58(18): 1881-1889 KẾT LUẬN NT-proBNP sinh đáp ứng thành thất NT-proBNP tăng suy tim bệnh có ảnh hưởng đến sức căng thành thất Dù lí gì, tăng NT-proBNP kèm với tiên lượng không tốt NT-proBNP khuyến cáo Marker có ích định hướng chẩn đốn BN khó thở, dùng chẩn đoán chưa chắn NT-proBNP tăng cao, tiên lượng nặng Giá trị lúc nhập viện, trước xuất viện thay đổi trình điều trị NT-proBNP có giá trị tiên lượng ... OF INTEREST Phác đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim cấp BN nghi ngờ suy tim cấp Giai đoạn cấp cứu ban đầu I Sốc độc tố tim? Có II Suy hơ hấp? Có Giai đoạn (trong vòng 60 – 120 phút) Hỗ trợ tuần hồn:... dẫn ESC phù hợp Quy trình chẩn đốn khẳng định ST cấp Đánh giá lâm sàng để lựa chọn liệu pháp quản lý tối ưu Phác đồ tiếp cận suy tim cấp BN suy tim cấp Đánh giá giường để xác định tình trạng huyết... TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ SUY TIM CẤP • Đánh giá tình hình bệnh nhân dựa triệu chứng lâm sàng • Hỗ trợ hơ hấp – tuần hồn kịp thời • Các test thăm dò: – NPs: đánh giá cao vai trò NT- ProBNP ESC