RLVDTHUC QUAN CK i 2010 TS BS lê HÀNH

1 HỌNG-THỰC QUẢN SINH LÝ VÀ NHỮNG RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG CHÍNH  Bài giảng Chuyên Khoa (chuyên ngành Tai Mũi Họng)  Tín  Đối tượng: Học viên Cao Học chuyên khoa cấp I  Biên soạn: BS PTs LÊ HÀNH - Sinh lý học A MỤC TIÊU 1.Những tương quan giải phẫu sinh lý thực quản Cơ vòng thực quản trên, vòng thực quản 2.Những động tác nuốt bình thường Thì nuốt tự ý, phản xạ 3.Những phương pháp khảo sát hình thể chức thực quản 4.Những rối loạn hoạt động thực quản: -Bệnh đại thực quản (Achalasia): không mở vòng thực quản -Bệnh trào ngược dòch vò (Gastro-Esophageal Reflux Disease) 5.Cách sử trí bệnh B.TỪ KHÓA: Cơ chế nuốt (swallowing mechanism); Cơ vòng thực quản (Upper esophageal sphincter); Cơ vòng thực quản (Lower esophageal sphincter); Nhu động (Peristalsis); Đại thực quản (Achalasia); Trào ngược dich vò (Gastro Esophageal Reflux); p lực kế (Manometry); pH kế (pH-metry) C.NỘI DUNG BÀI GIẢNG: 1.Sinh lý thực quản: 1.1: Nhắc lại vài điểm cần thiết giải phẫu 1.2: Sinh lý: 1.2.1: Động tác nuốt 1.2.2: Sinh lý thần kinh nuốt 1.2.3: Cơ vòng thực quản 1.2.4: Cơ vòng thực quản 1.2.5: Vấn đề sặc: 1.3: Những phương pháp nghiên cứu đánh giá chức thực quản 2.Những rối loạn vận động thực quản: 2.1: Co thắt tâm vò 2.2: Co thắt thực quản lan tỏa 2.3: Bệnh trào ngược dòch vò D.TÀI LIỆU THAM KHẢO E.CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM SINH LÝ CỦA THỰC QUẢN: 1.1.NHẮC LẠI VÀI ĐIỂM QUAN TRỌNG VỀ GIẢI PHẪU: Thực quản ống cơ- thần kinh (neuromuscular) lót niêm mạc có chức dẫn thức ăn từ miệng đến dày Thực quản thường chia làm ba phần: phần ba trên, 2 Bắt đầu phần cổ, thực quản chạy qua vùng ngực trung thất tận dày Có ba chỗ thắt lại tự nhiên thực quản: (1) vùng miệng thực quản (cơ nhẫn họng), (2) vùng bắc ngang qua phía sau cung động mạch chủ phế quản gốc trái, (3) vùng tâm vò (cơ vòng thực quản dưới) Vùng nhẫn họng chỗ hẹp toàn đường tiêu hóa (Shockley W, 1994) Thực quản cấu trúc có ba lớp mô (tripartite structure): lớp ngoài, lớp dươi niêm mạc lớp niêm mạc 1.1.1: Lớp cơ: gồm hai lớp: lớp vòng trong, lớp dọc Khỏang 10% thực quản cấu tạo vân, khỏang 55-60% trơn, khỏang hỗn hợp hai loại (Humphries and Castell, 1977) Ở đoạn chuyển tiếp hai loại cơ, nhu động chậm so với phần lại thực quản (Meyer and Castell, 1982) Đoạn tương ứng với chỗ hẹp thứ hai tự nhiên thực quản, nơi bắt chéo qua động mạch chủ phế quản gốc trái Cả hai nguyên nhân giải thích vò trí thông thường bò kẹt lại dò vật thực quản (Carlborg et al., 1983) p suất nghỉ thực quản thay đổi từ -15 đến +5 mmHg, phản ánh áp suất lồng ngực (Goyal and Cobb, 1981) Khi thức ăn, thực quản trạng thái im lặng 1.1.2: Lớp niêm mạc: cấu tạo thành phần: lớp muscularis mucosae, lớp lamina propria, lớp thượng mô phủ Toàn thực quản lót thượng mô phủ gai lát đa tầng trừ 1- 3cm đầu xa thay thượng mô phủ trụ Một điểm quan trọng giải phẫu học thực quản thiếu lớp serosal lining, lớp diện cấu trúc dày-ruột tiếp Thực quản thiếu vùng phân chia giải phẫu để ngăn trở lan tràn viêm nhiễm tế bào ung thư Cấu trúc không thuận lợicho phẫu thuật tái tạo hay cắt nối 1.1.3: Sự tuần hoàn: Sự tưới máu: thực quản tưới máu phần (segmental organization) phân bổ mạch máu biến thiên lớn Bảng 1: tưới máu dẫn lưu máu thực quản Đoạn thực quản Phần ba Phần ba Phần ba Động mạch Tónh mạch động mạch giáp (từ đm Tónh mạch giáp (đổ đòn) vào tm đòn) Động mạch chủ ngực Đm dày (T), đm hoành (T) (từ động mạch chủ) Mạng tm azygos (đổ vào tm chủ dưới) Tónh mạch thực quản (đổ vào tm cửa) Kiểu tưới máu phần giái thích tình trạng thiếu máu quan trọng vùng thực quản bò bóc tách rộng phẫu thuật Sự dẫn lưu bạch mạch không theo hệ thống phân chia Vùng thực quản cổ dẫn lưu theo mạng mạch quanh thực quản đổ vào nhóm hạch cảnh Đoạn thực quản ngực đổ vào hạch trung thất trên, quanh phế quản, rốn phổi quanh thực quản Thực quản bụng đổ vào nhóm dày (T) hạch tùng thái dương (celiac) (T) Các nhóm hạch thông với nhóm hạch trung thất sau,liên sườn ngực trong, hợp với nhóm hạch khí quản, phế quản màng tim Hệ thống bạch mạch phong phú, dày đặc ảnh hưởng xấu lớn đến dự hậu ung thư thực quản 1.1.4: Sự phân bổ thần kinh: từ thần kinh X (đối giao cảm) thần kinh giao cảm Thực quản cổ nhân thần kinh từ tk X Trong trung thất trên, tkinh X phân nhánh thành mạng quanh thực quản, tụ lại thành thân chính, thần kinh X (T) (P) Sự vận động cho tk X vai trò tk giao cảm chưa hiểu rõ 1.2.SINH LÝ HỌC: Chức thực quản là: (1)dẫn thức ăn xuống dày, (2)chống trào ngược dòch vò (3)nơi thoát thừa dày 1.2.1:ĐỘNG TÁC NUỐT: Nhiều công trình nghiên cứu chia động tác nuốt làm thì: [Ardran and Kemp, 1951, Logemann, 1983, 1996; Mandelstam and Lieber, 1970)] (1) chuẩn bò miệng (oral preparatory stage), (2) miệng (oral stage ), (3) họng (pharyngeal stage ), (4) thực quản (esophageal stage) Hai đầu thực chủ động, hai sau điều khiển phản xạ (reflexive control) (Miller, 1972; Sessle and Hannan, 1976) Thì hoạt động chủ động (voluntary phase): 1.Thì chuẩn bò miệng: phối hợp đồng vận động tác sau đây: *Phía trước, môi đóng lại giữ thức ăn miệng *Cơ vòng môi má căng để khép rãnh lợi môi lợi má *Động tác xoay hàm để nhai (rotary motion) *Động tac xoay cuộn phía (lateral rolling motion) lưỡi để giữ thức ăn nằm hai hàm nhai *Màn hầu phồng phía trước (bulging forward) để đóng khoang miệng từ phía sau mở rộng đường thở (Logemann, 1983) Cc động tác có tính học đồng vận này-được hổ trợ tiểu nãonhằm mục đích nghiền nát thức ăn cứng thành nhão trước nuốt (Larson and Sutton, 1978) Quan trọng động tác xoay cuộn phía lưỡi (Ingervall, 1978) Thiếu động tác này, kiểm soát thức ăn nhai hiệu Dù cho bệnh nhân nhai không hay với hoạt động hàm bò giới hạn, hay co không đầy đủ má, môi miệng, họ nhai lưỡi không hoạt động bình thường Ở giai đoạn cuối chuẩn bò, thức ăn gom lại thành thực hoàn đẩy sát vào cứng 2.Thì miệng : chủ động, Thì miệng chấm dứt tạo khối thức ăn (bolus, thực hoàn) chuyển vào họng Một lần nữa, lưỡi giữ vai trò đònh, vo thức ăn, nâng lên, ép thực hoàn vào cứng, đẩy sau chạm phải vòng cung tạo hầu trụ trườc (the anterior faucial arches) (Hrycyshyn and Basmajian, 1972; Lowe, 1981) Voøng cung vùng nhạy cảm (trigger zone) thuộc thần kinh IX, kích hoạt phản xạ nuốt họng chấm dứt miệng Trên người bình thường, miệng kéo dài không I giây không bò ảnh hưởng tuổi tác, giới hay độ cứng thức ăn (Blonsky et al., 1975; Mandelstam and Lieber, 1970) Thì phản xạ Thì quan trọng hon chủ động phản xạ bảo vệ đường hô hấp trì người bình thường Bằng nhiều cách, ta giúp bệnh nhân vượt qua chuẩn bò miệng ( thay đổi độ cứng thức ăn, bơm thúc ăn vào họng hay để đầu ngửa sau, nhờ trọng lực kéo thức ăn vào họng ) Nhưng vượt qua họng phản xạ 3.Thì họng: phản xạ, không tự ý Thực hoàn chạm vào trụ sau thành sau họng kích thích hoạt động nuốt không tự ý họng miệng Có giai đoạn nhau: 1-Màn hầu kéo lên trên, bít kín mũi họng 2-Cơ siết họng co thắt, tạo nhu động, đón thực hoàn Ln lượt siết họng co thắt đẩy thực hoàn vào thực quản 4 3-Thanh quản kéo lên trên, khối thực hoàn trượt mặt lưỡi thiệt,giữa hai rãnh lưỡi thiệt xuống 4-Cơ nhẫn họng bắt đầu dãn ra, mở UES, đón thực hoàn vào lòng thực quản Đôi xuất rãnh thành sau họng, tạo co siết họng hai bên, gọi Passavant’s ridge Rãnh thường thấy người bò chẻ hàm ếch hay hở hầu Thời gian nuốt, kể từ thức ăn chạm hầu vào thực quản ngưới bình thường không giây không thay đổi theo tuổi, giới hay thức ăn (Blonsky et al., 1975; Mandelstam and Lieber, 1970) Ba chế ngăn ngừa thức ăn rơi vào quản: (1) Cơ hàm móng co lại, nâng sàn miệng, xương móng, quản lên cao (2) Thanh thiệt bò đẩy vào đáy lưỡi, che kín tiền đình quản lúc với (3) khép lại quản Thanh quản bít phận: I.Thanhthiệt nẹp phễu thanhthiệt, 2.Băng thất, 3.Dây Trong dây giữ vai tròn Nên nhớ rằng, quản đóng lại khỏanh khắc thực hoàn qua, sau đó, mở để thở Thì thực quản: thức ăn đưa suốt chiều dài thực quản nhu động bình thường, tạo hoạt động luân chuyển hệ vân trơn Phần ba thực quản cấu tạo bơi vân trơn Phần lại có trơn{Carlborg, Utmann, 1996] Bình thường, 8-20 giây để thực hoàn qua thực quản (Logemann,1983) Thường có loạt nhu động thực quản: Khởi đầu nhu động chính, gọi nhu động tiên phát (primary peristalsis), vân tốc 5-10cm/giây Sau lọat nhu động thứ phát dọn phần thức ăn đọng lại Nhu động kích hoạt dãn rộng thực quản hay trào ngược dòch vò Những đợt co thắt thứ ba, nhu động xuất tự nhiên hay sau nuốt Nơi vùng họng, lưỡi lại vò trí bình thường, Các móng siết họng dãn , quản hạ xuống, thiệt mở lên UES lấy lại độ căng ban đầu Những mảnh thức ăn sót kích thích vài hoạt động sau nuốt (afterswallows) để làm họng Ba chế làm UES mở ra: Sự dãn nhẫn họng Thanh quản lên trên, kéo dãn miệng thực quản p lực thực hoàn tác động vào miệng thực quản Nghiên cứu áp lực kế cho thấy sức co nhu động mạnh đoạn thực quản Hơn nữa, lực vận tốc nhu động thay đổi tuỳ theo lại thực hoàn Thực hoàn lớn kích thích nhu động mạnh (Dodds et al., 1973) Nước lạnh kéo dài co thắt đoạn xa thực quản, nước nóng tăng hoạt nhu động (Winship et al., 1970) 1.2.2:SINH LÝ THẦN KINH CỦA SỰ NUỐT: Những thụ thể miệng, họng thực quản cho thông tin trung ương theo dây thần kinh V, IX, X nhân bó đơn độc nơi sàn não thất IV (Sinclair,1970) Vài nơ ron nhân đến nhân lưng thần kinh X; nhóm khác đến trung tâm nuốt vùng thể lưới hành não (Doty et al., 1967) Đây trung tâm điều phối phẩn bổ luồng thần kinh, nhận luồng thần kinh đến xếp lại theo thứ tự, thời gian chuyển đến nhân lưng thần kinh X, nhân mơ hồ, nhân thần kinh XII Các nhân kích hoạt hệ liên hệ đến phản xạ nuốt Trung tâm vận động vỏ não quản họng nằm phần thấp nếp trước tâm Từ đây, vài bó sợi thần kinh đến nhân mơ hồ 5 Các nhánh tk IX X phối hợp lại thành mạng bao quanh siết họng Trung tâm nuốt nằm thân não, gần trung tâm hô hấp Có hoạt động đồng hai nhân người ta phải ngưng thở khoảnh khắc mà động tác nuốt kích họat Trung tâm nuốt bò kich hoạt luồng thần kinh từ vỏ não (động tác nuốt tự ý) hay từ nhân đơn độc sau tiếp nhận xung thần kinh từ thụ thể miệng họng Khi không nhận kích thích từ ngoại vi (sau gây tê họng chẳng hạn) động tác nuốt trở nên khó khăn phối hợp họng UES bò tổn thương (Mansson and Sandberg, 1974) Trong động tác nuốt, vai trò quan trọng phối hợp đồng cao cơ-thần kinh, có tham dự trọng lực áp suất âm thực quản dày Sự am tường hoạt động bình thường vòng thực quản (superior esophageal sphincter, UES) (inferior esophageal sphincter, LES) cần thiết để nắm rõ hội chứng trào ngược dòch vò rối loạn hoạt động khác thực quản Bảng 2: Sơ đồ kiểm soát thần kinh nuốt 1.2.3:CƠ VÒNG THỰC QUẢN TRÊN (UES): Điểm quan yếu thực quản hoạt động bình thường chức hoàn hảo hai vòng Cơ nhẫn họng UES, nguyên ủy từ mặt sau hai bên sụn nhẫn, dãi liên tục vòng quanh thực quản, cân mạc đường UES đoạn trung gian họng thực quản Cơ giữ độ co thắt đònh trạng thái nghỉ Lực co không đồng vùng (radial asymetry): đo áp lực kế cho thấy chiều trước sau, áp suất 100mm Hg; chiều ngang nhỏ 50mm Hg Vì áp suất thực quản tương ứng với áp suất lồng ngực -5mmHg nên co thắt thường trực quan trọng để ngăn không khí từ hạ họng vào thực quản động tác hô hấp bình thường Lực co tăng đáng kể thực quản tiếp xúc với chất acid hay bò căng dãn đột ngột (ăn uống nhanh hay bóng nơi ống thông) giúp ngăn ngừa trào ngược dòch vò Cơ vòng dãn tiếp xúc với động bình thường từ hạ họng ức chế tính cường nhẫn họng siết họng Trong thời gian mở ngắn ngủi vòng ( 0,5-1,2 giây), hạ họng đẩy thức ăn vào thực quản kích thích nhu động tiên phát Sự hoạt động có tính đồng vận cao điều phối trung tâm nuốt hành não cần tham dự tk sọ V, VII, IX, X, XII 1.2.4:CƠ VÒNG THỰC QUẢN DƯỚI (LES): LES vùng nghiên cứu nhiều Có nhiều bàn cãi tương tác (interaction) cấu trúc giải phẫu chức LES LES ngăn ngừa trào ngược dòch vò lại thực ăn qua LES vùng áp suất tăng (khỏang 2-4cm chiều dài) thực quản, áp suất trạng thái nghỉ vào khỏang 10-40mm Hg Nếu không đủ kín, bò GERD biến chứng Nếu không mở mức, gây chứng khó nuốt ảnh hưởng đến toàn vận động thực quản Đó vòng sinh lý, có nhiều bàn cãi việc có diện hay không cấu trúc giải phẫu bí ẩn LES phức họp tương tác yếu tố sinh lý giải phẫu Những yếu tố giải phẫu tác động chức vòng gồm: màng hoành-thực quản, dãi treo dày, trụ (P) hoành (right diaphramatic crus), chiều dài đoạn thực quản bụng nếp niêm mạc vùng tiếp giáp thực quảndạ dày Nhiều nhà nghiên cứu cho việc giữ cho thành phần LES nằm hoành yếu tố quan trọng đề phòng GERD Ba yếu tố quan trọng việc điều hòa áp suất LES cơ, thần kinh kích thích tố Mặc dù không giữ vai trò quan trọng, tính cường nội (intrinsec myotonic activity) trơn tham gia vào hoạt động LES Thần kinh tự động điều khiển LES qua chế ức chế tăng hoạt Alpha-adrenergic neurotrasmitter tăng áp suất LES alpha adrenergic blocker làm giảm Kích thích Beta làm giảm LES beta adrenergic blockers làm tăng Hoạt động cholinergic góp phần điều hòa LES Thức ăn protein acids có khuynh hướng làm tăng LES, thức ăn mỡ, chocolat, rượu ethanol, thuốc café làm giảm áp suất LES 1.2.5: VẤN ĐỀ SẶC (ASPIRATION): Sặc xâm nhập thức ăn vào đường thở phía dây Sặc xảy trước , khi, hay sau nuốt phản xạ Sặc trước phản xạ hai nguyên nhân: -Giảm khả điều khiển lưỡi: mảnh thức ăn rơi vào họng vào quản động tác nhai Nhớ quản mở miệng -Chậm hay phản xạ nuốt: thức ăn đẩy vào thong họng, xoang lê rơi vào quản trước phản xạ nuốt kích hoạt Không phải lúc có phản xạ ho vật lạ vào đøng thở Nhất bệnh nhân bò thiểu thần kinh hay bệnh nhân bò ung thư đầu cổ mà đường thần kinh vào bò tổn thương(Linden and Siebens, 1983; Logemann, 1983) Sặc nuốt phản xạ đường thở không bít kín Sặc sau nuốt phản xạ xảy nhiều nguyên nhân: quản không nâng cao mức, giảm nhu động họng, liệt họng bên, hay rối loạn nhẫn họng Trong trường hợp này, thức ăn đọng lại họng sau nuốt bò hít vào quản động tác thở tự nhiên Xác đònh nguyên nhân sặc chìa khóa điều trò 1.3: NHỮNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CỦA THỰC QUẢN 1.3.1:Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng thông thường bệnh lý thực quản : đau rát vùng ngực (heartburn) khó nuốt (dysphagia) Khó nuốt: -tổn thương tắc nghẽn thực -rối loạn vận động Đau: -tổn thương viêm hay loét niêm mạc -do GERD: sau xương ức, thượng vò lan lên ngực, họng, tay Nôn ói: -tắc LES -trào ngược dòch vò i, tiêu máu: -tổn thương nặng thực quản 1.3.2:Khám lâm sàng: Khám cổ ngực bụng: khối u,hạch cổ Soi quản gián tiếp: vận động dây thanh, ứ nước bọt hạ họng 1.3.3:Xét nghiệm cận lâm sàng: Có giá trò giói hạn: thiếu máu, giảm miễn dòch, viêm 1.3.4:X quang: (Radiography) Chụp thực quản có cản quang (full column esophagography) phương pháp hữu ích để tầm soát bệnh lý thực quản, cho phép đánh giá khái quát tình trạng giải phẫu chức thực quản: -vận động, lòng thực quản, sặc -sẹo hẹp, màng chắn, u, loét, túi nhánh, chèn ép từ bên Tuy nhiên, phương pháp không đủ tế nhò cho tượng xảy nhanh nuốt Chất barium đặc thức ăn thường ngày Barium chế với nhiều độ đặc khác Chất cản quang loãng để khảo sát nhu động thực quản tượng trào ngược thực quản (Lindell and Sandmark, 1979) Chất đặc (paste) tráng lớp mỏng niêm mạc thực quản: dùng để đánh giá tình trạng dãn tónh mạch thực quản 7 Cineradiography phương pháp chọn lựa để nghiên cưú chi tiết vận động họng-thực quản (Ekberg and Nylander, 1982) CTScanning: có lợi việc chẩn đóan khối u thực quản hay u bên ngoài: độ lớn u xâm lấn vào hạch 1.3.5: Nội soi (Endoscopy): Nội soi cho thấy trực tiếp tình trạng lòng thực quản niêm mạc Khảo sát UES ống cứng tốt nên thực gây tê ng soi mềm, gây tê cho thấy tuyệt hảo hình ảnh, hoạt động thực quản LES> 1.3.6: Khảo sát áp lực kế ( Manometric studies of motility): Khảo sát áp lực lòng thực quản gây co thắt hệ p lực kế thường dùng 3-6 ống nhỏ polyethylene có đầu xa khoảng cách khác Mỗi ống nối với áp lực kế ng đưa vào lòng thực quản đến dày Khi đo, ống rút từ từ áp lực vùng khác thực quản ghi nhận Có thể đặt ống vò trí đònh vùng UES, thân thực quản LES Khảo sát cho số đo cụ thể chức vận động thực quản Khảo sát tình trạng thực quản trạng thái nghỉ ( không khảo sát X quang) Đònh lượng cường độ đợt co thắt, chu kỳ, thời gian co thắt 1.3.7: Đo pH (pH determination): Để khảo sát tượng trào ngược dòch vò (GERD), khả vòng LES khả tống xuất acid trào ngược trở lại dày thực quản Một điện cực đo pH đượïc đặt vò trí cm cách LES Được cho có trào ngược pH