MKQ 2010 TS BS lê HÀNH

1 MỞ KHÍ QUẢN Biên soạn: BS TS LÊ HÀNH1  Bài giảng Chuyên Khoa (chuyên ngành Tai Mũi Họng)  Tín  Đối tượng: Học viên Cao Học chuyên khoa cấp I  Biên soạn: BS TS LÊ HÀNH Cấp cứu Lãnh vực Tai Mũi Họng A MỤC TIÊU 1.Nắm đònh phương pháp khai thông đường thở Nắm phác đồ sử trí tình nghẽn tắc đường thở 2.Nắm kỹ thuật kiểu mở khí quản 3.Hiểu biết biến chứng, tai biến thủ thuật mở khí quản cách phòng ngừa điều trò biến chứng 4.Nắm rõ cách chăm sóc, theo dõi bệnh nhân mở khí quản B.TỪ KHÓA: Khó thở quản (laryngeal dyspnea); Bít tắc đường thở ( airway obstruction); Thanh quản (larynx); môn (glottis) Mở khí quản (tracheotomy); Đặt nội khí quản (intratracheal intubation); Sẹo hẹp khí quản (laryngo-tracheal stenosis); Dò khí thực quản ( tracheooesophageal fistula) C.NỘI DUNG BÀI GIẢNG: 1.Sơ lựơc phương pháp khai thông đường thở 2.Chỉ đònh mở khí quản 3.Kỹ thuật mở khí quản: 4.Tai biến Biến chứng - Cách sử trí: 4.1 Tai biến mổ: 4.2 Tai biến biến chứng sau mổ: 4.2.1 Sớm 4.2.2 Muộn BS TS LÊ HÀNH, Khoa Tai Mũi Họng Phẫu Thuật Đầu Cổ, Bệnh Viện Chợ Rẫy 2 5.Chăm sóc bệnh nhân mở khí quản 6.Vài vấn đề sử dụng bóng ống mờ khí quản ống nội khí quản Phác đồ sử trí nghẽn tắc đường thở D.TÀI LIỆU THAM KHẢO E.CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM I ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP THÔNG ĐƯỜNG THỞ: *Không mở vào đường thở: Đặt Nội Khí Quản Đặt Mặt Nạ Thanh Quản *Có mở vào đường thở: Các loại Mở Đường Thở CÁC LOẠI MỞ ĐƯỜNG THỞ Thông khí kim xuyên qua da (Transtracheal needle ventilation hay transtracheal jet ventilation) [19] Chỉ đònh: Không đặt NỘI KHÍ QUẢN, điều kiện MỞ KHÍ QUẢN Dùng kim luồn số 14-16 đặt qua màng nhẫn giáp + bơm Oxy 50 psi Percutaneous Tracheotomy [3]: Đâm thủng qua màng giáp móng - nong rộng màng đặt ống NỘI KHÍ QUẢN [Ciaglia,1985; Cook, 1989; Ivatury, 1992] : kỹ thuật an toàn Wang, 1991][17]: có biến chứng chảy máu, sai đường, tràn khí 3.Mở khí quản tối cấp qua màng nhẫn giáp (Cricothyroidotomy, coniotomy) [11]: Chỉ đònh: -tối cấp, NỘI KHÍ QUẢN, -không vaò khí quản -chấn thương cột sống không ngữa cổ Kỹ thuật: -rạch da dọc vùng màng nhẫn giáp (tránh biến chứng mạch máu, thần kinh) -rạch màng giáp nhẫn ngang - keó sụn nhẫn xuống -Đặt ống MỞ KHÍ QUẢN nhỏ Chống đònh: trẻ em 4.Mở khí quản: +Mở khí quản khẩn cấp +Mở khí quản cấp +Mở khí quản chương trình CHỈ ĐỊNH MỞ KHÍ QUẢN: [MILLER (1994)] 1.Phù nề gây tắc nghẽn đường hô hấp 2.Khối u lớn vùng môn, [và quản] 3.Chấn thương quản 4.Dò vật cắm quản làm bít tắc đường thở 5.Mất phản xạ bảo vệ đường hô hấp - hô hấp hoạt động yếu [liệt} - đau, gãy xương sườn, vết thương 6.Hôn mê [cần cung cấp O2 đầy đủ đảm bảo đường thở dưới] 7.Sặc thương xuyên tổn thương giải phẫu vùng họng hay rối loạn trầm trọng phản xạ nuốt Chỉ đònh khác: 1.Không đặt ống nội khí quản 2.trong gây mê: nên mở khí quản có khó thở quản độ 2, bóp bóng không thông dẫn mê mask 3.Dò vật không cài đừơng thở 4.Chuẩn bò cho mổ lôùn vùng cổ, họng, hàm mặt có khả làm tắc đường thở hay gây sặc chất tiết vào khí quản thời gian sau mổ 5.Chuẩn bò cho mổ khối u hay chấn thương đe dọa chảy máu nhiều sau mổ 4 III KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN Là phẫu thuật nhằm tạo đường thông vào khí quản qua da nơi vùng cổ III.1 VÔ CẢM TRONG MỞ KHÍ QUẢN: 3.1.1: Gây mê: Nếu được: lý tưởng, giúp PTV thao tác từ tốn [đúng kỹ thuật, giảm tai biến] Có thể gây mê ống nội khí quản nhỏ, ống soi phế quản cứng, mặt nạ mặt hay mặt nạ quản Cần quan sát trực tiếp quản để có đònh kỹ thuật gây mê đắn 3.1.2: Gây tê: Cần hợp tác bệnh nhân PTV có kinh nghiệm, thao tác xác, BS gây mê sẵn sàng hợp tác: trợ giúp hô hấp, cho thở oxy 100%, theo dõi sát dấu sinh tồn monitors Chích tê chỗ + đám rối tk cổ nông hai bên Chống ho đặt canule: Bơm Lidocaine 5-10% ( 3ml) vào khí quản Chích Lido 2% 1,5mg/kg IV phút trước rạch khí quản đặt ống III.2 KỸ THUẬT [2], [4],[9], [12], [20]: Tư thế: nằm ngửa, đầu duỗi gối độn vai Trong trường hợp khó thở nặng, bệnh nhân tư nửa-Fowler Rạch da: Mốc giải phẫu: -khuyết sụn giáp vòng sụn nhẫn: rạch 2cm sụn nhẫn -hõm ức (Bailey): hõm ức 2cm Dùng đường rạch da ngang trường hợp (4-6cm) trừ mở khí quản tối cấp trẻ (rạch dọc) Bóc tách da với da cổ khỏi cân cổ nông, đường rạch Bóc tách lớp cân mạc theo đường giữa, Rạch dọc ( theo đøng trắng, tránh chảy máu từ tónh mạch trước cổ) để vào khí quản Vén móng sang hai bên để bộc lộ sụn nhẫn eo tuyến giáp Không cần tách nhiều sang hai bên, dễ gặp nhiều biến chứng Tách, vén eo tuyến giáp lên Trong trường hợp eo tuyến to, tách, cắt dây chằng treo tuyến giáp trước, kẹp eo tuyến hai kẹp cắt ngang Buộc kỹ eo tuyến giáp (sutureligature) soie 3.O Bộc lộ mạc cổ sâu, trước khí quản Rạch dọc lớp để bộc lộ khí quản Dùng tay sờ, thấy vòng sụn 5 Chích Lidocaine 5%- 10% hay Tetracaine 2% vào khí quản: hút thử trước chích thấy có hơi, chích gây phản xạ ho: khí quản Mở vào khí quản: 1) Dùng dao số 11 rạch vào khoảng liên sụn, vòng sụn (0,6-0,8cm) a Cắt bỏ phần phía trước vòng sụn (0.2-0.3cm) để tạo lổ mở vào khí quản Việc cắt bỏ mảnh sụn có lợi: +thiết lập đường thở trước đặt ống +tránh việc mảnh sụn lật vào gây hẹp khí quản sau rút ống Thật quan trọng trẻ +dễ dàng đặt lại ống bò tuột ống hay thay ống vào 48 hay 72 sau 2) Rạch khí quản hình chữ I Cắt phần màng hai vòng sụn Mở vòng sụn sang hai bên 3) Rạch khí quản hình chữ thập (ít dùng) Trong trường hợp, khâu nylon 2.0 hướng dẫn, vào mép sụn cắt hai bên vào bờ lỗ mở khí quản Chỉ dán da cổ, hướng dẫn hữu ích cần đặt lại ống Hút đường thở trước Rút ống nội khí quản có Đặt canule, rút nòng ống Đặt ống có bóng khó hơn, cần banh khí quản Chú ý: +Không làm rách khí quản +Chắc chắn canule nằm khí quản ng đặt sai đường sang hai bên hay trước gây tràn khí trung thất màng phổi; đặt sai sau thủng vào thực quản: dò khí thực quản May da cổ lỏng lẻo để tránh tràn khí da Rút gối vai trước buộc dây cố đònh canule Buộc vừa khít (có thể cho ngón tay vào cổ dây buộc) Đặt ống Che gạc ẩm phía trước ống 10.CHÚ Ý: +Không ngửa đầu bệnh nhân bò chấn thương cột sống cổ +Khí quản xuống sau Phải thao tác thẳng góc với khí quản, với da cổ Nếu không, bệnh nhân có cổ ngắn, mở vào trung thất chạm phải mạch máu lớn +Động mạch thân cánh tay đầu hay động mạch cảnh chung (P) có bắt chéo khí quản hõm ức (25% Harrison, 1977) Phải cẩn thận thao tác vùng đáy cổ Nên dùng tay sờ để đònh vò động mạch VÀI ĐIỂM CẦN LƯU Ý KHI MỞ KHÍ QUẢN TRÊN TRẺ EM [14], [18]: Tỉ lệ thương tật tử vong cao trẻ em tháng tuổi: +Khó giữ ống thông thoáng +Khí quản có khuynh hướng tắc nghẽn mô sùi +Gần rút ống trẻ tuổi Không có giải pháp chung cho tình khó thở Nên thực MỞ KHÍ QUẢN chương trình khẩn cấp Phải chắn cấu trúc rạch khí quản mà không mạch máu Mở vào khí quản theo chiều dọc Không rạch ngang Rạch ngang có nguy làm đứt đôi khí quản, phần xa tụt xuống trung thất, nguy hiểm Rút ống nội khí quản từ từ qua khỏi lỗ MỞ KHÍ QUẢN, đặt ống MỞ KHÍ QUẢN, chắn ống MỞ KHÍ QUẢN vào chỗ rút hẳn ống NỘI KHÍ QUẢN Chú ý khối đàm tắc đầu xa ống MỞ KHÍ QUẢN: rút toàn ống ra, rửa Chuẩn bò sẵn dụng cụ để đặt lại ống ng không chạm đến carina Khâu ống vào da 10 Hút thường xuyên, hút sâu, vượt đầu xa ống 11 ng Levine làm dễ sặc Mở thông dày? 12 Rút ống: cần kiểm tra thông thoáng đường thở nội soi trước rút 7 IV TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG [14]: 4.1.TRONG KHI MỔ[19]: 1.Tắc đường thở sớm (premature airway obstruction): ngửa cổ nhiều, cố gắng đặt ống nội khí quản không thành công đường thở hẹp sẵn 2.Đặt ống khí quản 3.Chảy máu 4.Tổn thương dây hồi quy 5.Cháy mổ Cháy khí phế quản: Oxy khí phế quản bùng cháy tia lửa điện từ máy đốt.[1] 4.2.BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔÁ 4.2.1.Chảy máu [14]: thường nhẹ -từ tónh mạch cảnh trước: +do bóc tách phía ngoài, xa đường cách không cần thiết +do đường rạch da ngang cổ sâu, vượt lớp da da ccå, -từ tuyến giáp: +cắt vào nhu mô giáp mà biện pháp cầm máu thích hợp +từ tónh mạch giáp dưới: động tác tách, vén eo tuyến giáp lên -chảy máu nặng: +từ tónh mạch thân cánh tay đầu: bóc tách sâu không cần thiết phía hõm ức +từ động mạch lớn (thân cánh tay đầu, cung động mạch chủ…) 4.2.2.Tràn khí: Tràn khí da: +do chỗ rạch vào khí quản rộng +do bóc tách mô mềm nhiều sang hai bên +may da chặt quanh ống +thở gắng sức qua canul bò tắc +hô hấp viện trợ mạnh +canule tuột, nằm khí quản Tràn khí màng phổi, trung thất [18]: +tần suất 10% trẻ em +khỏang Henke bò mở thông cân mạc trước khí quản bò rạch +đặt ống khí quản +tổn thương màng phổi mở khí quản, +thông khí áp suất cao ( thí nghiệm mèo: TKMP thông khí viện trợ áp suất cao biến chứng mở khí quản [BERG, 1988]) +cần nhận biết tràn khí trung thất-màng phổi gây rách phế nang động tác thở gắng sức trước mở khí quản 4.2.3.Phù phổi sau nghẽn tắc đường thở:[7] Thường thấy trẻ Thời gian tắc đường thờ 24h, phù phổi xảy sau đường thở mở thông 4.2.4.Tắc ống: Sớm: Cục máu đông, đọng đàm nhớt, tuột canul khỏi khí quản, đầu ống tựa vào thành trước khí quản Kiểm tra canule: ng phải dài ống Muộn: mô sùi thành khí quản; đầu canule 4.2.5.Tuột ống [17], [18]: Là nguyên nhân gây nhiều tử vong thương tật, bệnh nhi Nguyên nhân: ống ngắn, cổ to (ngươì mập), vò trí lổ mở khí quản thấp, phù nề mô mềm trước cổ sau mổ (bệnh nhân phỏng), tràn khí da, cố đònh ống không cách, bệnh nhân vật vả, ho Phòng ngừa: +Cần xem xét chiều dài độ cong canule +Nên mở khí quản dươi đốt sụn 4: đủ xa hạ môn không sát vào hõm ức bn gập cổ bình thường +Cố đònh ống: Buộc dây quanh cổ chặt vừa phải, sau trả đầu bệnh nhân vò trí bình thường (có thể cho vào ngón tay), Buộc lỏng quá: tuột; chặt quá: chẹn hồi lưu tónh mạch Ngoài buộc dây, may cố đònh ống vào da mối khâu +Mở vào khí quản cách khoét phần vòng sụn giúp đặt lại canule dễ dàng Nhược điểm: chỗ mở khí quản lâu lành, dò da +May lưu giúp đăt lại canule Hai cách: khâu vào đốt sụn vào hai đầu cắt đốt sụn hay hai bên dán da cổ Chỉ lưu lấy đường thông với khí quản hình thành +Cẩn thận xoay trở bệnh nhân Chú ý bệnh nhân vật vả Đặët lại canule bò tuột: +Đường thông từ da đến khí quản hình thành sau ngày Nên để đèn soi quản ống nội khí quản nhỏ cạnh bệnh nhân vừa mở khí quản +Dùng banh mũi trung bình banh rộng chỗ mở khí quản Thở O2 +Đặt ống nội khí quản nhỏ qua lỗ mở khí quản Giúp thở +Đặt lại canule: thường phải có nòng (mandrin) Nếu nòng trong, thay nòng ống nội khí quản nhỏ +Nếu có lưu, kéo căng mối chỉ: giúp thở, đầu sợi lỗ khí quản +Mở khí quản vónh viễn 9 Thay canule: +Thay sau mở khí quản ngày: dễ Trước 48 giờ: khó Thay canule nhỏ hơn: dễ Thay canule to hơn: khó +Nên có đèn đủ sáng, đèn đầu tốt Chuẩn bò canule Buộc dây sẵn +Hút canule đường thở Cho thở Oxy 100% phút +Cách 1: dùng canule có nòng hay thay nòng ống NKQ nhỏ +Cách 2: nên làm Dùng ống hút nhỏ luồn vào canule cũ Hút Rút canule cũ giữ ống hút khí quản Luồn ống hút vào canule mới, ống hút dẫn đường cho canule vào lỗ mở khí quản 4.2.6.Ngưng thở sau mở khí quản: Thường xảy bệnh nhân bò khó thở mạn tính: Obstructive Sleep Apnea (OSA) Trung tâm thở bn bò lệ thuộc vào tình trạng CO2 cao O2 thấp máu Việc thông , xòt tê đường thở, làm suy yếu phản xạ thơ,û giảm phản xạ làm nở đường thở, giảm hoạt động hô hấp {Esclamado, 1988] 5.3.BIẾN CHỨNG MUỘN SAU MỞ KHI QUẢN 5.3.1.Chảy máu: Chảy máu trầm trọng [10], [13], [14], 17], 21]: Tỉ lệ chảy máu nặng nhiều báo cáo 4,5% [Schlaefer K, 1924] Myers cho 0,4%[13] Tần suất giảm dần ý hoàn thiện kỹ thuật mổ, cách chăm sóc, kiểu dáng canule cân nhắc đònh mở khí quản Nguyên nhân: Thường vỡ đm không tên (tracheal-innominate artery fistula) dù tổn thương tónh mạch ghi nhận [Utley, 1972] +ng canul có bóng đặt lâu ngày ( 60% biến chứng xảy đặt ống tuần): áp suất cao gây hoại tử sụn thành trước khí quản +ng không bóng đầu ống tựa vào thành trước khí quản, sát với thân tay đầu +Động mạch thân tay đầu cao bất thường 10 +Mở khí quản thấp Theo Bailey/Weissler [10], đầu ống dễ chạm vào thân tay đầu mở khí quản vòng sụn số +Canule di động theo máy thở, bệnh nhân vật vã +Viêm nhiễm gây hoại tử thành trước KQ mô xung quanh Triệu chứng: Những vệt máu đàm dấu hiệu báo trước cho tình trạng vỡ động mạch lớn Cần đánh giá thành trước khí quản nội soi ống mềm Nếu có chứng hoại tử mô, bệnh nhân phải đươc thám sát kíp mổ lồng ngực CTScan có giá trò có máu tụ quanh động mạch Xử trí: Chưa chảy máu nặng: Gây mê, thay ống MỞ KHÍ QUẢN ống NỘI KHÍ QUẢN đặt sâu, vươt qua chỗ hoại tử Khâu, buộc hay nối mạch máu Phủ vào mặt trước khí quản Đã chảy máu nặng: Ít bn sống sót với biến chứng Tuy nhiên, cho ngón tay vào sau xương ức, trước khí quản (phía thành sau mạch máu) để cầm máu hiệu [Utley] Đặt nội khí quản khẩn cấp vượt qua chỗ chảy máu, bơm bóng, bảo đảm đường thở Có thể rạch rộng lỗ mở khí quản để đủ chỗ cho thêm ngón tay vào lòng khí quản, ấn trước để cầm máu Ổn đònh bn, bồi hòan máu, đảm bảo đường thở trước chuyển đến phòng mổ Mở lồng ngực đến sườn bên P Cặp, cắt buộc thân tay đầu Thường sát với cung động mạch chủ Phủ vào mặt trước khí quản Tử vong: 75% trường hợp 5.3.2.Nhiễm trùng:[17] Nhiễm trùng, viêm mô tế bào: chỗ lỗ mở khí quản nước miếng Sasaki [1979] thí nghiêm chó: - nhóm có tổn thương hạ môn kèm mở khí quản có tỉ lệ nhiễm trùng cao rõ rệt nhóm chúng có tổn thương hạ môn -dùng Betadine sát trùng chỗ mở khí quản làm giảm lương vi trùng hạ môn Như mở khí quản tạo điều kiện cho việc nhiễm trùng tổn thương lòng quản ( đặt nội khí quản trước đó), Nhiễm trùng + tổn thương niêm mạc = mô sùi hay lóet = sẹo hẹp hạ môn -thay băng thường xuyên chỗ mở khí quản (với Betadine hay acetic acid 0,25%)+ kháng sinh chống Staphylococci vi trùng que GrAp xe: xảy (trừ có tạo hình vạt cơ, hay tạo lỗ mở khí quản vónh viễn) 11 Viêm khí phế quản: tổn thương niêm mạc+ nhiễm trùng -Làm ẩm không khí hít vào: mũi nhân tạo, phủ gạc trước lỗ mở khí quản, thên tinh dầu, -Rửa đường thở nước muối, hút rửa nhẹ nhàng, -Kháng sinh tónh mạch Viêm phổi, ap xe phổi: -Thường sặc, hít phải đàm nhớt nhiễm trùng từ phía trên, -Do ứ đọng chất tiết, phản xạ ho không hiệu lực Vi trùng gây bệnh thưòng gặp nhất: Staphylococcus aureus, Pseudomonas hay phối hợp Cốt tủy viêm xương: gặp Nhiễm trùng xương đòn từ lổ mở khí quản hay mở quản, hay theo đường bạch huyết Những yếu tố thuận lợi: Xạ trò trước đó, nguồn tưới máu sau nạo vét hạch cổ, tiểu đường, dinh dưỡng Chẩn đóan: abces mô mềm, dò da, đau, giảm cử động vai đau Chụp Xq, CT, phóng xạ xương Viêm trung thất: ghi nhận [ Wang, 1989][17] -Tiên lượng nặng - Mổ dẫn lưu trung thất qua đường cổ, tưới rửa liên tục, nằm đầu thấp Viêm mạc hoại tử (Necrotizing fasciitis)[14]: Vi trùng gây bệnh B hemolyic Strepcocci coagulase Staphylococci (90%) hiệp đồng với vi trùng yếm khí Dấu viêm mô tếù bào vùng bệnh, đau, sốt, tăng bạch cầu dấu hiệu tiến trình viêm hoại tử Giảm cảm giác vùng đau, da đổi màu, kêu lép bép da Tổn thương thực lan rộng da theo lớp cân mạc Điều trò: cắt lọc rộng tối đa, dẫn lưu, kháng sinh truyền tónh mạch Nhiễm trùng lỗ mở khí quản: Điều trò: thay ống mở khí quản ông nội khí quản Vết thương cắt lọc kỹ, thay băng nhiều lần ngày Kháng sinh chích dài ngày 5.3.3.Sẹo hẹp hạ môn-khí quản:[5], [12] Yếu tố thuận lợi: Mở khí quản sau đặt nội khí quản ( gây nhiễm trùng tổn thương khí quản đặt nội khí quản) Mở khí quản cao hay cricothyrodotomy Chấn thương đường thở hay sau phẫu thuật khí quản Nhiễm trùng phối hợp Đặt ống nội khí quản lâu ngày Bơm bóng căng, không xả bóng theo quy đònh Cơ đòa thuận lợi: Trẻ em Bệnh nhân bò chấn thương sọ não Bệnh nhân bò nhiễm trùng nhiễm độc: thuốc rầy… Vò trí hẹp: Lỗ mở khí quản 12 Vùng có bóng Đầu ống Phòng ngừa: [ Good, Critical care, 1997] Tôn trọng tuyệt đối kỹ thuật thông đường thở Chăm sóc mức sau mổ Dùng ống nội khí quản có bóng lớn, áp suất thấp Duy trì áp suất 25 cm H20 (ngưỡng áp suất máu niêm mạc) Trên trẻ con, dùng ống có bóng, thoát nhẹ qua bóng tốt Chọn dùng canul cở, đặt chiều dài ống: giúp giảm biến chứng sẹo hẹp vùng đầu ống Nếu bệnh nhân có cổ dò dạng, nên dùng ống Rusch: dài mềm, có cổ ống điều chỉnh Nơi lỗ mở khí quản, sẹo hẹp thường hình thành mép trên, nơi này, thành khí quản mềm lật vào lòng khí quản Chữa trò: tùy theo độ trầm trọng sẹo hẹp Sẹo hẹp nhỏ không trung tâm: trò Laser , chích Steroids Sẹo xơ hay sùi cắt nội soi nong khí quản Sẹo hẹp vòng, chất sụn, sẹo dài 1cm, sẹo chạm carina: đa số trường hợp phải: laryngo tracheo plasty dùng ống T, hay cắt nối tận tận ( cho sẹo dài > 4cm, sẹo dài > 6cm phải giải phóng hay xương móng cắt dây chằng liên vòng sụn) Đặt ống nong bung ( dynamic stent, tube largable) 5.3.4.Dò khí thực quản:[6], [8], [15], 17] Hiếm, tần suất 0,01% cas đặt ống- tử suất cao: 70-80% [ Thomas, 1972] Bệnh nguyên: Bơm bóng áp suất cao Đặt bóng không vò trí Sự diện đồng thời ống levine Cơ đòa suy kiệt Bệnh nhân vật vã, dãy dụa sau mổ Thở máy, ống canul di động theo nhòp máy Nhiễm trùng phối hợp Đưa đến thiếu máu hoại tử thành sau khí quản thành trước thực quản Triệu chứng du hiệu: -Khó chẩn đoán lỗ dò nhỏ -Trên bệnh nhân đặt ống: khó thông khí dần lên, phải bơm bóng to thêm tăng áp suất PEEPs, thoát theo hạ họng (nghe vùng sụn thiệt) -Sặc thường xuyên, viêm phổi làm khó thông khí đầy đủ -Chụp phim phổi: bóng cuff to dần chứng tỏ khí quản bò hoại tử -Nội soi ống mềm, cho xanh methylene vào thực quản -Chụp thực quản có cản quang 13 -Ct Scan, lỗ dò to Điều trò: -Đường mổ rộng-kiểm soát thành phần giải phẫu quan trọng -Tách khí quản khỏi thực quản -Khâu thực quản -Khâu hay cắt nối khí quản -Chèn vạt vào -Đặ ống Levine hay mở dày da -Bồi dưỡng tốt 5.3.5.Trên bệnh nhi:[18]: Tỉ lệ tử vong thương tật cao người lớn Tỉ lệ tử vong bệnh cần mở khí quản 25-75% Tỉ lệ tử vong liên quan đến mở khí quản 1.6-5.4% [Gianoli, 1990; Carter, 1983] Yếu tố ảnh hưởng: -tuổi hài nhi, vấn đề bệnh nội khoa, cân nặng, đònh mở khí quản , đặt nội khí quản trước đó?, Tần suất biến chứng liên quan trực tiếp đến thời gian đặt ống Biến chứng mổ 3% Biến chứng sau mổ sớm, muộn 13,3% 38,3%.[Gianoli] Bệnh nhân phải mở khí quản tắc đường thở bò biến chứng cao trẻ đặt nội khí quản bệnh phổi Nhóm bò bchứng muộn tuỳ vào thời gian đặt ống Biến chứng thường gặp trẻ em:[Wetmore,1982; Kenna, 1987] -tắc ống KQ, -tuột ống -tràn khí màng phổi -mô sùi Nên tránh làm cricothyroidotomy, chọn cở ống thích hợp, rút ống sớm tốt 5.3.6.Trên bệnh nhân bò phỏng: [16] Chỉ đònh dùng cách thông khí bàn cãi Phải cân nhắc lợi hại kỹ Đặt ống nội khí quản qua miệng hay mũi làm nặng thêm vết bỏng Mở khí quản, mặt khác lại cho gây nhiều tai biến, tử vong Lỗ mở khí quản đường vào vi trùng Các biến chứng thường nhiễm trùng: viêm phổi, viêm khí quản hoại tử, viêm trung thất Chảy máu nặng, dò khí thực quản, tràn khí màng phổi, sẹo hẹp thường xảy Do đó, có đònh cần đảm bảo đường thỏ đặt Nội Khí Quản phương pháp chọn Có thể lưu ống 3-4 tuần Trong nhiều trường hợp tránh mở khí quản cách Thời gian đủ để trò vết bỏng vùng mặt 14 Khi tiên liệu phải mở khí quản nên ghép da vùng cổ trước, sau mở lớp da lành Rút ống nội khí quản tạo thuận lợi cho việc chữa trò mặt [Cumming, 1996][4] Tuột ống bi kòch bệnh nhân bò bỏng vùng đầu cổ Phù nề vùng cổ thường gây tuôït ống Việc đặt lại ống khó khăn Có thể mở vào màng nhẫn giáp Phải bưộc cách ống qua cổ hay may vào da Tắc ống thường xảy vảy mủ đàm nhớt đặc V CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN [Cumming[4], Civetta,Lore [9]: -Bệnh nhân mở khí quản phải nằm tầm mắt nhân viên -Bệnh nhân cần có chuông tầm tay -Cho thở Oxy làm ẩm hay không khí làm ấm ẩm máy hay nồi xông Có thể dùng mũi nhân tạo ( disposable) -Bóng giữ áp lực 15-20 cm H2O Kiểm tra bóng thường xuyên xả bóng giờ, giữ 10 phút trước bơm lại -Hút dòch ống: ng mở khí quản phải giữ thông thoáng: + Dòch tiết ống phải hút thường xuyên theo chu kỳ bác só quy đònh +Hút dòch phải quy cách, đảm bảo vô trùng - Kỹ thuật chai - Đưa ống hút vào thật nhẹ nhàng, lực hút, tạo áp lực hút rút ống hút từ từ khỏi khí quản, thời gian hút không giây [Lore] Vừa hút vừa xoay ống để hút hếùt dòch quanh khí quản -Trước sau hút khí quản, phải cho bệnh nhân thở oxy 100% 2-3 phút Nếu không, bệnh nhân bò thiếu oxy, gây rối loạn nhòp tim -Nếu ống mở khí quản có nòng trong, phải tháo, rửa ống thường xuyên 1/2-1giờ Chú ý việc không thay việc hút khí quản -Nhỏ nước muối pha bicarbonate (2-4ml) vào khí quản đàm nhớt đặc -Không dùng chung ống hút cho khí quản miệng -Thay băng thường xuyên, lau rửa quanh lỗ mở khí quản với Betadine: quan trọng để phòng ngừa biến chứng nhiễm trùng trầm trọng, từ tạo mô sùi, hoại tử sụn, sẹo hẹp -Rút canule: phải đường thở phía đủ thông thoáng : + tốt soi quản, khí quản để đánh giá đường thở trước rút 15 + bít thử canule, rút + rút, theo dõi sát (bệnh nhân lúc đầu thở qua lỗ mở khí quản, mô sùi có chưa phồng kòp vào lòng khí quản…) Nếu có vấn đề, bệnh nhân khó thở trở lại khoảng 2-3 + đặt canule có khoét cửa sổ, bít canule để tập thở rút VI VÀI VẤN ĐỀ VỀ SỬ DỤNG BÓNG HƠI [Critical care, 1997, Gravenstein, Good] Ích lợi bóng hơi: -Bít kín đường vào phổi dòch dày, dòch họng hay máu -Giúp thông khí phổi với áp suất cao Bóng nhỏ-áp suất cao: -áp suất bóng phải đến 180-250 cm H2O để bít kín hiệu khí quản -bóng hình cầu bơm phồng, diện tích tiếp xúc với khí quản nhỏ -bóng làm khí quản biến dạng, dạng C, phải tròn theo bóng -gây thiếu máu niêm mạc (áp suất mao mạch niêm mạc < 25 cm H2O) = hoại tử, sẹo hẹp dò -thành trứơc khí quản cứng, không uốn theo bóng nên bò tổn thương nhiều thành sau Bóng lớn-áp suất nhỏ: -bóng bít khí quản mà không làm biến dạng thành -bóng lớn, dài hình sausage bít kín khí quản với áp suất thấp tác động thành -p suất khỏang 25-35 cm H2O ngăn nửa tuần hòan mao mạch n.mạc Phải nhớ rằng, với áp suất 25 cm H2O, niêm mạc khí quản bò tổn thương vi thể, biến hệ thống lông chuyển nơi vùng có bóng Đặt vấn đề xả bóng bơm lại sau thời gian đònh Bơm bóng: -cần có mannometer để đo áp suất bóng thường xuyên -các yếu tố ảnh hưởng áp suất bóng: -thời gian -positive pressure ventilation -gây mê vói NO2 -bệnh nhân chống máy thỡ, ho *Theo Gravenstein: Kiểm tra pilot bulb thường xuyên 16 Tốt xả bóng bơm lại với lượng đủ ngăn không thoát khí KHÔNG CẦN THIẾT PHẢI DÙNG MANOMETER VII PHÁC ĐỒ CẤP CỨU ĐƯỜNG THỞ Vùng mặt Đặt nội khí quản A.CHẤN THƯƠNG Thanh quản Mở khí quản Mở màng nhẫn giáp Mở khí quản [Weissler, Bailey, 1993] Nơi khác bệnh tỉnh bệnh mê Đặt ống Đặt ống NỘI KHÍ NỘI KHÍ QUẢN QUẢN qua mũi qua miệng Đặt ống NỘI KHÍ QUẢN mở qua màng miệng nhẫn giáp Mở màng Mở khí nhẫn quản giáp Mở khí quản B.KHÔNG PHẢI CHẤN THƯƠNG bệnh tỉnh bệnh mê Đặt ống NỘI KHÍ QUẢN qua mũi Đặt ống NỘI KHÍ QUẢN qua mieäng REFERENCES 17 Aly A, McIlwain M, Duncavage JA: Electrosurgery-induced endotracheal tube ignition during tracheotomy Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100:31-33 Cassisi N.J Tracheostomy Atlas of head and neck Surgery-Otolaryngology Bailey ed Lippincott Co 1996, 94: 246-247 Cook PD, Callahan VI: Percutaneous dilational tracheostomy technique and experience Anaesth Intensive Care 1989; 17:456-457 Cumming C., Sessions D.G Airway procedure-Tracheostomy Atlas of Laryngeal Surgery Mosby Co 1984, 3: 44-51 Cummings CW et al, editors: Acute laryngeal trauma In: Atlas of laryngeal surgery, St Louis, 1984a, Mosby-Year Book Friedman M, Baim H, Shelton V, et al: Laryngeal injuries secondary to naso-gastric tubes Ann Otol 1981; 90:469-474 Galves AG, Stool SE, Bluestone CS: Pulmonary edema following relief of acute upper airway obstruction Arch Otolaryngol 1980; 80:112-128 Grillo HC, Moncure AC, McEnany MT: Repair of inflammatory tracheoesophageal fistula Ann Thorac Surg 1976; 22:112-119 Loreù J.M The trachea and Mediastinum- Tracheostomy An atlas of Head and Neck Surgery WB Saunder Co 1988, 19:811-819 10 Mark C Weissler Tracheotomy and Intubation Head and Neck SurgeryOtolaryngology Byron Bailey Lippincott Co 1993 55: 711-724 11 McGill J, Clinton JE, Ruiz E: Cricothyroidotomy in the emergency department Ann Emerg Med 1982; 11:361-364 12 Montgomery WW, editor: Surgery of the upper respiratory system, vol 2, Philadelphia, 1989, Lea & Febiger 13 Myers WO, Lawton BR, Santter RD: An operation for tracheal-innominate artery fistula Arch Surg 1972; 105:269-274 14 Paul W Flint, M.D Complication of tracheostomy Complication in Head and Neck Surgery Mosby Co, Eisele, 1996 15 Thomas AN: Management of tracheo-esophageal fistula caused by cuffed tracheal tubes Am J Surg 1972; 124:181-187 16 Wachtel TL, Frank DH, Frank HA: Management of burns of the head and neck Head Neck Surg 1981; 3:458- 474 17 Wang RC, Perlman PW, Parnes SM: Near-fatal complications of tracheotomy infections and their prevention Head Neck 1989; 11:528-533 18 Wetmore RF, Handler SD, Potsic WP: Pediatric tracheostomy: Experience during the past decade Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 91:628-632 19 Weymuller EA Jr, Pavlin EG, Paugh D, et al: Management of difficult airway problems with percutaneous transtracheal ventilation Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96:34-37 20 Wise R.A., Baker H.W Tracheostomy A Handbook of Operative Surgery Head and neck Surgery Year Book Medical Publishers 1962, 74-76 21 Edelson RJ, Locicero J: Delayed hemorrhage from an anomalous carotid artery following tracheostomy Am Surg 1989; 55:488-491 1 Dr Le Hanh, MD, PhD Department of Otolaryngology, Cho Ray Hospital, HochiMinh City, Vietnam  ... hợp Đưa đến thiếu máu hoại tử thành sau khí quản thành trước thực quản Triệu chứng du hiệu: -Khó chẩn đoán lỗ dò nhỏ -Trên bệnh nhân đặt ống: khó thông khí dần lên, phải bơm bóng to thêm tăng... = hoại tử, sẹo hẹp dò -thành trứơc khí quản cứng, không uốn theo bóng nên bò tổn thương nhiều thành sau Bóng lớn-áp suất nhỏ: -bóng bít khí quản mà không làm biến dạng thành -bóng lớn, dài hình... lấy đường thông với khí quản hình thành +Cẩn thận xoay trở bệnh nhân Chú ý bệnh nhân vật vả Đặët lại canule bò tuột: +Đường thông từ da đến khí quản hình thành sau ngày Nên để đèn soi quản ống