U ác hàm SÀNG TSBS lê HÀNH

U ÁC TÍNH VÙNG HÀM SÀNG BS TS LÊ HÀNH  Bài giảng Chuyên Khoa (chuyên ngành Tai Mũi Họng)  Tín  Đối tượng: Học viên Cao Học chuyên khoa cấp I  Biên soạn: BS TS LÊ HÀNH - Sinh lý học Bài đề cập đến vấn đề chung u ác tính xoang xương hàm trên: Giải phẫu học, triệu chứng, lâm sàng, chẩn đóan kiểu phẫu thuật Những thể loại tế bào học khác u phải phân biệt thảo luận riêng rẽ cách xử trí dành cho loại khác nhau, 1.DỊCH TỂ HỌC: Ung thư vùng xoang cạnh mũi tương đối gặp Tần suất khoảng 1/200.000 dân/năm Chiếm khoảng 1% ung thư toàn thân 3% ung thư đường hô hấp Tỉ lệ nam/nữ 2/1 Tuổi trung bình 50-70 Nhiều yếu tố môi trường gây ung thư hàm sàng: Ung thư tế bào gai: aflatoxin thức ăn, bụi kỹ nghệ Chrom, nickel, polycyclic hydrocarbon, chất cản quang Thorotrast (bơm vào xoang chụp phim cản quang).[Keane] Người làm việc tiếp xúc với Nickel bò u 250 lần quần thể chung thời gian từ 18-36 năm Ung thư tế bào tuyến: bụi gỗ, chất thuộc da [Klintenberg] gây u xoang sàng Các chất dùng kỹ nghệ khác gây u như: dầu khóang chất (mineral oils), dầu isopropyl, máu dùng sơn dầu (lacquer paint.) Ung thư tế bào gai chiếm đa số (80%), ung thư tế bào tuyến dạng nang (adenocystic carcinoma) ung thư tế bào tuyến chiếm 10% Còn lại loại khác U cho triệu chứng mượn nên thường chẩn đoán u tiến triển xa, thế, dự hậu ung thư hàm sàng xấu 2.GIẢI PHẪU HỌC: Cần nắm vững giải phẫu học xoang Nhất tương quan xoang cấu trúc lân cận Vò trí u yếu tố quan trọng chi phối triệu chứng lâm sàng, phương pháp phẫu thuật đònh dự hậu Nên có tay sọ người để học để nghiên cứu lập kế hoạch phẫu thuật cho trường hợp 2.1 Xoang hàm: Quan trọng cấu trúc bên sau xoang hàm Trên: xoang sàng, bướm sọ Sau: chân bướm, hố chân bướm hố thái dương Các vùng trước xương hàm cắt nguyên khối với u cần thiết Cắt u phía sau phẫu thuật lớn U phía sau xoang hàm có dự hậu xấu 2.2 Xoang sàng: Trần xoang sàng mảnh sàng rào cản mỏng manh ung thư Cần cắt bỏ sàn sọ-mặt (anterior craniofacial resection) u vượt giới hạn Xương giấy giới hạn ngoài, vài tác giả khuyên nên khoét mắt u xâm lấn qua xương cốt mạc ổ mắt 2.3 Xoang bướm: Nằm sọ, xoang bướm liên quan đến cấu trúc sinh tồn: thần kinh thò giác, tuyến yên phía trên; , động mạch cảnh trong, tónh mạch xoang hang phía Thành xoang mỏng (0.5mm), có bò hở hoàn toàn Vì gần cắt bỏ nguyên khối ung thư xoang bướm 2.4 Xoang trán: Ít bò xâm lấn Phía xoang sàng ổ mắt; phía sau sàn sọ trước Cần lưu ý tónh mạch xoang có thông nối với tónh mạch nội sọ, đường thênh thang cho ung thư lan tràn 2.5 Bạch mạch: Theo Ohngren, điều kiện tiên việc điều trò nắm xác đường dẫn lưu bạch mạch U vùng hàm sàng thường cho di hạch cổ Bạch mạch xoang hốc mũi đổ thành bên mũi sau, chia hai nhánh loa vòi, nhận thêm nhánh từ vòm mũi họng trước đổ vào vùng bên khoảng sau họng ( lateral retropharyngeal space) Từ đây, mạch mạch to đổ vào hệ cảnh sâu chủ yếu vào vùng chia hai động mạch cảnh Phải xem kỹ vùng trước kết luận có di hạch hay không Điều nguy hiểm vò trí hạch di thành sau họng thường bò bỏ qua 2.6 Phân loại theo vò trí u: Có hai phân loại vò trí u kinh điển có giá trò để đánh giá dự hậu khối u: Sébileau chia xương hàm xoang làm vùng : - hạ tầng (infrastructure): gồm mâm sàn xoang hàm - trung tầng (mesostructure): từ sàn xoang hàm đến sàn ổ mắt - thượng tầng (suprastructure): từ sàn ổ mắt đến sàn sọ Mặt phẳng Oehngren's: mặt phẳng chéo từ trứoc sau từ xuống dưới, ngang qua góc mắt góc hàm Dự hậu xấu dần từ u hạ tầng đền thượng tầng Tương tự, u phía mặt phẳng Oehngren' có dự hậu tốt ( 70% sống thêm năm) u phía ( 30% sống thêm năm) Hình Đường Ohngren TRIỆU CHỨNG Đa số triệu chứng mượn ( biểu khối choán chỗ, hoại tử, nhiễm trùng hốc mũi hay xoang): - đau vùng mặt, đau nghẹt mũi, thường bên - chảy máu mũi - thở hôi U xâm lấn dần, cho thêm triệu chứng sau:  Song thò, giảm thò: u ổ mắt, đỉnh hốc mắt, xoang hang chèn dây II, dây vận nhãn  Chảy nước mắt: tổn thương ống lệ tỵ, mặt trước xương hàm  Sưng biến dạng vùng mặt, lệch khớp cắn: u hủy xương, chèn ép, đẩy phồng     Khít hàm: tổn thương nhai, chân bướm, vùng tam giác liên hàm Hạch vùng bên cổ (adenopathy in the jugular chain) Ù tai, giảm thính: tổn thương loa vòi, viêm tai dòch Dấu hiệu quan trọng đònh mổ u xâm lấn vòm mũi hong Tê vùng mặt: dây V, hạch Gasser DẤU HIỆU LÂM SÀNG: U lớn dần xâm lấn cách thầm lặng hủy xương mặt, chèn dây thần kinh hay bít tắc lỗ thông xoang Vì phát u nhỏ, không triệu chứng, thường tình cờ Các dấu hiệu thông thường gồm:  Khối u mũi, mặt, miệng U mũi thường hoại tử, hay bò che lấp polype, Mặt biến dạng u phá thành trước xương hàm, đẩy phồng mô mềm Nướu sưng, nở rộng, lung lay, rụng, chết o Khối u cứng, sừi hay không  Sụp mi Lồi mắt (cốt mạc ổ mắt bò xâm lấn hay không), có: dự hậu xấu  Liệt dây thần kinh sọ II, III, IV, V: bệnh tiến triển xa, dự hậu xấu CHẨN ĐÓAN: Cần khám ky,õ toàn diện vùng đầu cổ toàn thân để không bỏ sót u di Chẩn đoán dựa bệnh sử, dấu hiệu lâm sàng Hình ảnh học có gía trò lớn Cần có chẩn đoán tế bào học thu thập đủ kiện để phân loại u 5.1 Hình ảnh học: 5.1.1 Chụp cắt lớp điện toán CT Scan: Sự đời CTScan mở kỷ nguyên việc điều trò ung thư Là công cụ hữu hiệu, xác , thiếu việc xác đònh chẩn đóan lập kế hoạch phẫu thuật XQ qui ước không gía trò Nên chụp CT có cản quang 5.1.2 Chụp mạch máu (DSA) Khi u tăng quang nhiều CT Vùng tăng quang gần hệ động mạch cảnh U xâm lấn vùng xoang bướm, sọ U mạch máu: đònh vò u, tìm cuống mạch, làm tắc mạch 5.1.3 Ultrasound Không xác CT độ lan rộng biên giới u 5.1.4 Magnetic resonance imaging Cho hình ảnh loại mô mềm với độ phân giải cao Phân biệt u với chất xuất tiết ứ đọng xoang Đánh giá độ xâm lấn u qua màng não cứng MRI mạch máu giúp khảo sát hệ thống máu nuôi khối u 5.1.6 Multi Slices CT Scan: Rất có lợi cho hình ảnh hệ mạch máu nuôi xương CT thông thường Hình ảnh tái tạo không gian chiều giúp ích lớn cho phẫu thuật 5.2 Sinh thiết Là chẩn đoán đònh Coi chừng u máu hay sa màng não ( nên cho bệnh nhân làm Valsalva, khối u phồng lên u máu có thông thương với hệ thống tónh mạch hay u sa màng não) Nên chụp CT, MRI trước sinh thiết 5.2.1 Chọc hút tế bào (Fine Needle Aspiration): Cần chuyên gia đọc kết Độ tin cậy ngày tăng theo kinh nghiệm, kết hợp với phương pháp miễn dòch huỳnh quang 5.2.2 Sinh thiết trực tiếp vào cấu trúc sâu: (Direct approaches ) Khoan vào xoang trán (Frontal trephination), vào xoang bướm qua vách ngăn (transseptal sphenoidotomy), vào xoang hàm qua đường mũi (intranasal antrostomy), mở xoang sàng theo đườhg (external ethmoidectomy) Tránh làm không cần thiết biên giới khối u ( mổ en bloc sau này) BẢNG U CỦA MŨI XOANG U biểu mô Lành tính Keratotic papilloma Fungiform papilloma Cylindrical papilloma Adenoma Inverted papilloma Aùc tính Squamous cell carcinoma Transitional cell carcinoma Adenocarcinoma Adenoid cystic carcinoma Melanoma Olfactory neuroblastoma Undifferentiated carcinoma U không biểu mô Lành tính Fibroma Chondroma Osteoma Neurilemmoma Neurofibroma Hemangioma Aùc tính Soft-tissue sarcoma Rhabdomyosarcoma Leiomyosarcoma Fibrosarcoma Liposarcoma Angiosarcoma Myxosarcoma Hemangiopericytoma Connective tissue sarcoma Chondrosarcoma Osteosarcoma Lymphoreticular tumors Lymphoma Plasmacytoma Giant cell tumor Metastatic carcinoma PHÂN LOẠI (STAGING) Quan trọng chẩn đoán, đònh kế hoạch điều trò nghiên cứu Tuy thống bảng phân loại khó tính đa dạng loại ung thư Bng phân loại AJCC (American Joint Committee on Cancer) thường chấp nhận: Bảng 2: Phân loại T T0 Không có chứng diện u TIS Carcinoma in situ T1 U nằm niêm mạc xoang hàm hạ tầng kiến trúc, không ăn mòn xương hay hủy xương T2 U niêm mạc thượng tầng kiến trúc, chưa hủy xương, hay u hạ tầng kiến trúc có hủy xương thành thành T3 U xâm lấn rộng đến da vùng má, vào ổ mắt, xoang sàng trước, hay chân bướm T4 U lớn xâm lấn vào mảnh sàng, xoang sàng sau, xoang bướm, vòm mũi họng, xương chân bướm hay sọ ĐIỀU TRỊ: Có phương pháp : phẫu thuật , xạ trò hóa trò Có thẻ dùng phối hợp phương pháp Vì u xương hàm có xương bao bọc gần cấu trúc sinh tồn mắt, não… xạ trò phương pháp ưu tiên Phẫu thuật phương pháp chọn lựa dành cho tất khối u lành tính hầu hết u ác tính vùng Phẫu thuật đơn dùng cho khối u nhỏ T1, T2 Với u lớn, u xâm lấn sọ, hố thái dương, ổ mắt cần phối hợp phẫu thuật xạ trò Xạ trò hóa trò dành cho u giai đoạn phẫu thuật 7.1 Phương thức Phẫu Thuật (Surgical Options) Lập kế hoạch mổ ung thư hàm sàng thách thức phẫu thuật viên Có giai đoạn: Đánh giá u, phần xương mô mềm để lấy u nguyên khối Chọn đường vào đủ để lấy u mà bảo tồn nhiều thẩm mỹ chức Chọn biện pháp tái tạo thích hợp, phục hồi tối đa chức năng, trì chất lượng đời sống cho bệnh nhân Các loại đường vào: Đường cạnh mũi: Moure Weber- Ferguson Labayle Hình 2: Đường cạnh mũi (Moure) Hình 3: Đường cạnh mũi (Weber – Ferguson) Đường mặt: De Fries Hình : Đường mặt, tháp mũi lật qua bên (P) Đường mổ aån: Rouge- Denker Đường mổ lột găng (Degloving) Hình 5: Đường mổ lột găng Hình 6: Đường mổ lột găng khối u bộc lộ Đường bên mặt - thái dương - trán Hình 7: Đường bên mặt –thái dương -trán Hình 8: Xương hàm khối u bộc lộ Các kiểu cắt xương hàm trên: Cắt phần xương hàm (Inferior medial maxillectomy): Dành cho u hạ tầng kiến trúc Cắt khối u với mâm răng, sàn hốc mũi Hình 9: Đường cắt phần xương hàm ( Inferior maxillectomy) Cắt phần xương hàm ( Medial maxillectomy) Dùng cho khối u chiếm hết thành bên hố mũi ( chưa lan vào mắt, sàn sọ trước, phần xoang hàm hay mâm răng) Bệnh phẩm gồm thành bên hố mũi ( tất mũi) xoang sàng, nội dung xoang hàm Đường vào: cạnh mũi, lột găng Lợi điểm: lấy trọn u di chứng thẩm mỹ Hạn chế: phía Cần lấy mẫu thử tế bào học bờ vết cắt Hố mũi rộng đóng vảy thường trực Hình 10: Đường cắt xương phẫu thuật cắt xương hàm Cắt toàn xương hàm (Radical maxillectomy) Là phẫu thuật chuẩn dùng cho u ác tính xương hàm Có thể cắt nguyên khối xương hàm nội dung ổ mắt Bệnh phẩm: toàn xng hàm + xương mũi, xoang sàng, chân bướm, phần trước xoang bướm Đường vào: Weber- Fergusson Tái tạo xương hàm trên: - lót da bên dùng trợ tác - dùng vạt thái dương Hình 11,12: Đường cắt xương hàm phẫu thuật cắt xương hàm toàn Hinh 13,14: Bệnh phẩm phẫu thuật cắt xương hàm toàn Cắt xoang sàng trán qua đường sọ mặt (Craniofacial frontoethmoidectomy) Chỉ đònh: U sàng trán tiếp cận hay xâm lấn sọ Cắt nguyên khôi xoang sàng-trán với sọ ( màng não phần não bò xâm lấn cần) + tái tạo màng não cứng sọ Kíp mổ: Tai Mũi Họng + Ngoại thần kinh Đường mổ: Cạnh mũi kết hợp với xuyên sọ trán Cắt sọ mặt mở rộng (extended craniofacial resection) Cắt toàn xương hàm với sọ Giới hạn phẫu thuật xác đònh tùy theo độ xâm lấn khối u 7.2 Xạ trò: Chọn phương thức điều trò dựa trên: vò trí, kích thước, tình trạng hạch, tổng trạng bệnh nhân U nhỏ, xạ hay phẫu U lớn, phối hợp xạ-phẫu thuật Nói chung, phẫu thuật để cứu vớt khối u tái phát sau xạ trò thøi hiệu dùng xạ trò để cứu vớt cho phẫu thuật Vì u tái phát sau xạ khu trú trung tâm vò trí khối u , phẫu thuật thuận lợi Còn u tái phát sau phẫu thuật vùng rìa vò trí u Ở vùng rìa, nuôi dưỡng tế bào không nhạy tia 7.2.1 Xạ tri trước mổ: Lợi: - Biến tổn thương không mổ đựơc thành mổ - Vùng phải cắt bỏ nhỏ lại - Vùng xạ trước mổ nhỏ vùng sau mổ - Khối u vi thể nhạy tia tưới máu tốt sau mổ - Hạn chế vung vải tế bào K trình phẫu thuật, hạn chế di xa Hại: - Vết thương khó lành phẫu sau xạ trò - Liều xạ dùng trước mổ nhỏ dùng sau mổ 4500 Gy 4-5 tuần Liều đủ để diệt u lâm sàng 90% bệnh nhân Nhưng u tái phát sau mổ khó tính liều xạ thích hợp sau mổ 7.2.2 Xạ trò sau mổ: Lơi : - Độ lớn vò trí u xác đònh phẫu thuật , dễ tính hướng vò trí chùm tia - Có thể cho liều lớn - Cắt u dễ vết thương dễ lành Hại: - Tề bào u phát tán phẫu thuật - Xạ trò bi trễ vết thương chậm lành, tế bào u tiếp tục phát triển Liều xạ sau mổ khoảng 600 đến 6500 cGy, chiếu 6-7 tuần Nếu u sót đại thể , tăng liều Margin + xem sót u đại thể 106–107 tế bào u hiện để bò phát kính hiển vi Xạ trò sau mổ làm gỉm rõ rệt tỉ lệ tái phát trường mổ Tác dụng nhiều xạ trò sau tuần sau mổ 7.2.3 Biến chứng xạ trò: Có biến chứng sớm trễ Biến chứng trễ quan trọng hơn: khô miệng; sâu răng, rụng răng; hoại tử mô mềm ( niêm mạc, da…), hoại tử xương, sụn; xơ hoá; đục thủy tinh thể, tổn thương thần kinh thò; điếc thần kinh, rối loạn tiền đình; viêm tai giữa; tổ thương tủy sống, não 7.3 Hóa trò: Cho đến hóa trò chưa chứng minh hiệu chữa lành u Chỉ dùng cho u lớn hay u tái phát, di trò liệu cứu vớt KẾT QUẢ CỦA VIỆC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HÀM SÀNG: Ung thư hàm sàng có dự hậu xấu Đa số u tiến triển xa chẩn đóan điều trò Dự hậu tuỳ thuộc vào vò trí, kích thước vào chất u Vò trí u Tỉ lệ sống thêm năm - Ung thư hốc mũi 62% - Ung thư xoang hàm 42% - Ung thư xoang sàng 13% Ung thư thượng tầng kiến trúc có dự hậu xấu u hạ tầng kiến trúc Dự hậu u xoang sàng tăng rõ rệt mổ phối hợp cắt sọ mặt có biện pháp tái tạo thích hợp ( Combined appoach, monobloc tridimentional resection) Ung thư biểu mô xoang hàm: Giai đoạn Tỉ lệ sống thêm nă GĐ 95% GĐ 86 % GĐ 39% GĐ4 25% Thất bại trò liệu - chung 62% - tái phát chỗ: 72% - tái phát vùng 3-20 - di xa 17-25% HƯỚNG XỬ TRÍ CHUNG: Với liệu nêu trên, đưa kết luận sau cách xử trí u lớn: 9.1 Đa số u tiến triển xa lúc chẩn đóan cần chiến lược điều trò công đa dạng ( aggressive multimodality treatment.) 9.2 Tỉ lệ sống sót cao ngăn chận u tái phát chỗ tốt sử trí u vùng ổ mắt mức ( exenteration or irradiation) 9.3 Khả di hạch vào nhóm trước (ở họng) nhóm sau (ở cổ ) có, vấn đề điều trò hạch phải đặt 9.4 Phẫu thuật phương pháp điều trò chọn lựa Thường kết hợp với xạ trò 9.5 Phẫu thuật hay xạ trò ban đầu cho u nhỏ tốt Dùng xạ trò bảo tồn thẩm mỹ , chức tốt phẫu thuật Tuy nhiên phải đề phòng biến chứng xạ trò 9.6 Phương thức tốt cho u lớn có lẽ là: hóa – xạ – phẫu thuật hạn chế (limited surgical debridement) Cần trang thiết bò phức tạp nhóm đa chuyên khoa sâu 9.7 Mổ nội soi: dùng hãn hữu cho trường hợp u nhỏ, có cuống Cắt u kèm với đốt rộng chân bám ung thư Sau theo dõi sát [Stankiewicz JA] 10 Tóm lược điểm yếu: 10.1 U ác tính mũi xoang chiếm 1% loại ung thư toàn thân 10.2 Triệu chứng giống triệu chứng viêm mũi xoang: nghẹt mũi, đau nhức, chảy máu mũi Mất cảm giác dây V triệu chứng gợi ý có giá trò 10.3 CT MRI có vò trí chủ đạo chẩn đóan, xác đònh độ xâm lấn ung thư , liên quan ung thư với cấu trúc sinh tồn chung quanh Là tảng cho phân loại khối u 10.4 Cần nắm rõ dạng tế bào học khác ung thư để cố vấn cho bệnh nhân đặt kế hoạch điều trò Ung thư tế bào gai chiếm 80% 10.5 Có thể tái tạo trợ tác hay vạt mô bệnh nhân 10.6 Độ đáp ứng với xạ trò tùy theo chất mô học giai đoạn tiến triển ung thư Xạ trò phương pháp hỗ trợ thông dụng ung thư tế bào gai 10.7.Dấu hủy xương thành ổ mắt đònh khoét mắt 10.8 Có đònh cắt sọ mặt ung thư xâm lấn sọ hố thái dương hay mảnh sàng REFERENCES Batsakis JG Tumors of the head and neck, Williams & Wilkins.ed 2, Baltimore 1979 Cummings Charles W., Fredrickson John M., Harker Lee A, Krause Charles J., Richardson Mark A, Neoplasm of paranasal sinus Otolaryngology—Head & Neck Surgery Mosby 1999 Krespi P Yosef Tumors of Nose and Paranasal Sinuses Otolaryngology – Paparella W.B Saunders Co 1991 Le Hanh, Dùng vạt thái dương để tái tạo cứng sàn ổ mắt phẫu thuật ung thư hàm sàng Luận án Tiến Só Chuyên Ngành, Đại học Y Dược, 1996 Loré J.M Partial and Radical Maxillectomy An atlas of Head and Neck Surgery, W.B Saunders Co 1988 Mayer E.N., Ricardo L., Neoplasm of the Nose and Paranasal Sinuses Head and Neck Surgery- Otolaryngology – Bailey J.B Lippincott Co 1997 Ohngren LG: Malignant tumours of the maxillo-ethmoid region, Acta Otolaryngol Suppl 19:1, 1933 Portmann M., Guerrier Y., Chirugie des tumeurs malignes de l'etage moyen Traiteù de technique chirurgicale O.R.L et cervico-faciale, Tome 2, Masson, 1983 Portmann M., Sterkers O., Charachon R Imagerie et chirugie des affections de la base du crâne Arnette, Paris, 1992 CÂU HỎI LƯNG GÍA Chọn câu Câu Điều sau với ung thư tế bào gai mũi xoang? a) Có liên quan đến mức độ phơi nắng b) Di chậm ung thư tế bào gai da vùng mũi c) Sự phát sinh có liên quan đến việc tiếp xúc thường xuyên với Crôm, ickel rượu isopropyl d) Có đặc tính tế bào học tương tự ung thư vòm mũi họng e) Thành hốc mũi xuất phát điểm thường thấy Câu Khối u thường gặp vùng mũi xoang trẻ em là: a) Sarcoma b) Carcinoma c) Lymphoma d) Glioma e) Polype viêm Câu 3: Ung thư tế bào gai mũi xoang thường xuất phát ở: a) Hốc mũi b) Xoang sàng c) Xoang hàm d) Tất nơi e) a c Câu 4: Một khối ung thư xoang hàm xâm lấn cứng vùng 14, 15, 16 phân loại: a) T1 b) T2 c) T3 d) T4 e) Không phân loại Câu 5: Cách điều trò ung thư tế bào gai xoang hàm sàng tốt là: a) Phẫu thuật b) Xạ trò c) Hoá trò d) Kết hợp kiểu e) Kết hợp a b Câu 6: Kỹ thuật hình ảnh học quan trọng để đánh giá khối ung thư hàm sàng là: a) X quang quy ước kỹ thuật số b) CTScan b) Siêu âm d) MRI e) DSA Đáp án câu hỏi lượng gía: c e d c e b ... ph u U lớn, phối hợp xạ-ph u thuật Nói chung, ph u thuật để c u vớt khối u tái phát sau xạ trò thøi hi u dùng xạ trò để c u vớt cho ph u thuật Vì u tái phát sau xạ khu trú trung tâm vò trí khối u. .. minh hi u chữa lành u Chỉ dùng cho u lớn hay u tái phát, di trò li u c u vớt KẾT QUẢ CỦA VIỆC ĐI U TRỊ UNG THƯ HÀM SÀNG: Ung thư hàm sàng có dự h u x u Đa số u tiến triển xa chẩn đóan đi u trò... trước xương hàm cắt nguyên khối với u cần thiết Cắt u phía sau ph u thuật lớn U phía sau xoang hàm có dự h u x u 2.2 Xoang sàng: Trần xoang sàng mảnh sàng rào cản mỏng manh ung thư Cần cắt bỏ