ĐƯỜNG DÒ, ỐNG VÀ NANG GIÁP LƯỢI BS TS LÊ HÀNH Bài giảng Chuyên Khoa (chuyên ngành Tai Mũi Họng) Tín Đối tượng: Học viên Cao Học chuyên khoa cấp I Biên soạn: BS TS LÊ HÀNH Các tật bẩm sinh Tóm tắt: Dù tật bẩm sinh, thường phát sớm thời niên thiếu, bệnh tích ống giáp lưỡi gặp bệnh viện dành cho người lớn Việc xửõ trí tốt tật bẩm sinh đòi hỏi phẫu thuật viên nắm vững chi tiết phôi học giải phẫu học cần thiết Tính chất tái phát đường dò, ống nang bẩm sinh vùng cổ đưa phẫu thuật bệnh tích lên hàng phẫu thuật khó khăn với kết không chắn Phẫu thuật viên mổ vào vùng cổ, sợ tai biến chảy máu, tổn thương thần kinh, tắc đường thở thường chọn làm phẫu thuật tối thiểu Điều dẫn đến tái phát Phẫu thuật viên bò tái phát đe dọa cố gắng cắt bỏ rộng tổn thương nhiều không cần thiết Điều dẫn đến biến chứng Một phẫu thuật chuẩn mực, vừa đủ vấn đề tiếp tục bàn cãi Từ khoá: U , dò đường cổ: midline neck cyst and fistula; Đường ống, nang dò giáp lưỡi: thyroglossal ductus, cyst and fistula xương móng: hyoid bone; đáy lưỡi: base of tongue; , tuyến giáp: thyroid gland; phẫu thuật Sistrunk SƠ LƯC VỀ PHÔI HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC [6], [7], [10], Là đường ống nang bẩm sinh có vò trí đường cổ, nguồn gốc từ tồn ống giáp lưỡi Từ ngày thú 17 phôi, nơi khỏang củ đơn thành phần bên lưỡi di động copula (sau thành đáy lưỡi), xuất lỗ tòt chứa tế bào nội mạc, mầm tuyến giáp Các tế bào mầm di chuyển dần xuống phía vùng cổ cách lõm dần từ lỗ tòt, hình thành đường ống ng chạy dần xuống theo đường cổ, ngang qua xương móng trước sụn quản Đến tuần thú 7, đầu ống tế bào mầm tuyến giáp dừng lại trước khí quản cổ phát triển thành tuyến giáp Nếu tiến trình di chuyển xuống phía tế bào mầm không xảy tuyến gíap phát triển đáy lưỡi: giáp lưỡi Các tế bào tuyến giáp dừng lại đâu đường để hình thành tuyến giáp lạc chỗ Các tuyến giáp lạc chỗ tồn với tuyến giáp hay không Bình thường, đường ống tự thoái triển sau tuyến giáp hình thành Sự tồn đường ống phát triển đường ống tế bào biểu mô tiết nhày hay tế bào giáp nguồn gốc đường ống , nang dò giáp lưỡi Đây nhóm nang dò cổ Cần phân biệt với nhóm nang dò mang có vò trí cạnh cổ Không phải tật bẩm sinh gặp Chiganenko, tỉ lệ ống giáp lưỡi 1,62% nang 5,68% Nostrand, 1977, thấy 200 mẫu mô vùng quản-xương móng, có 7% vết tích ống giáp lưỡi Có thể có nhiều nang hình thành đường do.ø Vò trí hay gặp xương móng Có nhiều nang nằm lệch sang bên Kích thước thường từ - 4cm đường kính tăng dần theo thời gian đến 7-8cm Nang thường lớn lên đột ngột sau đợt viêm nhiễm cấp tính đường hô hấp trên, thời điểm để phát nang Thường sờ thấy đường ống tròn, nối từ lỗ dò hay nang tới xương móng hay eo giáp Không có lỗ dò giáp lưỡi bẩm sinh Lỗ dò dạng lâm sàng thứ phát nang hay đường ống, vỡ da sau đợt viêm hậu can thiệp phẫu thuật không thành công Dòch nang trong, màu ngả vàng, suốt, quánh không bò bội nhiễm Quan hệ vò trí thân xương móng đường ống vấn đề có nhiều bàn cãi Đường ống chạy sau xương móng (30%) [Horisawa, 1992], trước thân xương móng sau uốn lượn theo bờ thân xương móng để lên đáy lưỡi qua mặt trước thân xương móng [Frazier, 1926; Davies, 1963] xuyên thân xương móng [Keith,1933] DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG: Dấu hiệu lâm sàng điển hình: [6], [10] -Nang dò thường đường cổ -Là loại nang căng, nẩy (firm, elastic ), nang đường ống sờ thấy da, ống dẫn lên va tiếp xúc với xương móng -Nang với đường ống di động với quản bệnh nhân nuốt hay thè lưỡi -Chọc dò dòch suốt, vàng , quánh -Nếu dò da, lỗ dò đường cổ Khi có dò thường không nang Lỗ dò thường mở vùng sẹo cũ Ngoài đợt nhiễm trùng, dòch từ đường dò dòch nang Dấu hiệu cận lâm sàng: -Siêêu âm: dạng nang cản âm, giúp phân biệt với tuyến giáp lạc chỗ (dạng đặc) -CT Scan, MRI: dạng nang Giúp phát nang nằm khối lưỡi, gọi nang giáp lưỡi (internal thyroglossal cyst) Dạng gây khó thở trẻ sơ sinh.[8] -Phóng xạ đồ tuyến giáp vùng quanh giáp: Loại trừ tuyến giáp lạc chỗ ĐIỀU TRỊ: Phẫu thuật: Sistrunk [11]: -Lấy toàn nang, đường ống xương móng, thân xương móng, đường ống xương móng, cắt hình ellipse quanh lỗ tòt -Dùng đường rạch da ngang cổ, cần, dùng hai đường song song (stepladder-type incision) -Đường ống thân xương móng bóc tách nguyên khối dãi cơ, không bóc tách mà thường bóc tách để bộc lộ đường ống -Chú ý đừng cắt vào vùng có đường ống tách thân xương móng làm dấu, đứt đường ống -Cắt thân xương móng, không may khép hai đầu xương lại Nguy biến chứng: [7], [9], -Tái phát: cắt bỏ không trọn vẹn, đường dò tái phát, lần mổ sau khó khăn nhiều -Tổn thương dây thần kinh quản XII: hiếm, thường xảy mổ trường hợp tái phát -Bít tắc đường thở sưng, phù nề, tụ máu vùng đáy lưỡi ngăn giáp- móng- thiệt Có cần mở khí quản -Nhiễm trùng -Dò nước bọt da Tái phát: Lý do: sót tế bào thương mô tiết đường ống: -Không cắt thân xương móng: tỉ lệ tái phát 33% [Nathanson, 1989] [9] -Mổ lần hai trở đi: tỉ lệ tái phát 30% [Hoffman, 1988][4] -Mổ lúc viêm cấp: tỉ lệ tái phát 24% [Hoffman, 1988] [Bennett, 1986][2] -Tỉ lệ tái phát cao tình sau : [Hawkins, 1982] [3] +có lỗ dò da +phẫu thuật bệnh nhân nhỏ tuổi +nang bò bể lúc bóc tách -Dù mổ theo pp Sistrunk : bò tái phát với tỉ lệ 4% - 7% [Hoffman, Athaw, Hawkins] Dấu hiệu: tái phát xuất bệnh nhân nằm viện sau nhiều năm, trung bình tháng.[Bennett, 1983; Mickel, 1986]: +khối mô viêm +nang giả +dò dòch nhày quánh từ vết mổ Nhiễm trùng: -không phải gặp -do nhiễm trùng trước -khoảng chết hố mổ lớn Chăm sóc hậu phẫu: -Làm chẩn đoán mô học bònh phẩm, ý phát tế bào ác tính tiềm ẩn thường ung thư tuyến giáp dạng nhú [Page cọng sự, 1977] Nhất bệnh nhân xạ trò vùng cổ [8] -Dẫn lưu tốt hố mổ -Nuôi ăn đường tónh mạch 48 hạ họng bò mở mổ -Kiểm soát kỹ đường thở, phát máu tụ hố mổ kòp thời -Kiểm tra giọng nói bệnh nhân -Kháng sinh trò liệu ĐIỀU TRỊ ỐNG, NANG VÀ DÒ GIÁP LƯỢI TẠI BV CH RẪY: [5b] Từ 1993 đến 1997, điều trò 32 trường hợp ống giáp lưỡi Bảng 1: Số bệnh nhân Loại bệnh tích Nang Dò Tổng cọng Số trường hợp 23 32 Bảng 2: Số trường hợp tái phát mổ Lý tái phát Số trường hợp không cắt thân xương móng mổ đợt viêm cấp không rõ Tồng cộng Có trường hợp có chẩn đóan tiền phẫu u nang giáp lưỡi, chẩn đóan sau mổ: hạch cổ, nang tuyến hàm, nang dermoid Phẫu thuật áp dụng chung Sistrunk Thân xương móng cắt với chiều dài từ 1,5-2 cm trường hợp Đối với trường hợp tái phát: - thân xương móng: cắt thân xương móng với phần khối lưỡi lỗ tòt -với sẹo mổ cũ xấu, di chứng viêm nhiễm trầm trọng quanh lỗ dò đường dò: rạch da rộng, bộc lộ bảo vệ cấu trúc quan trọng vùng cổ, cắt nguyên khối vùng nghi ngờ có đường ống với thân xương móng khối đáy lưỡi Tất trường hợp mổ lại có kết tốt BÀN LUẬN 1.Về tương quan đường ống với thân xương móng: Vò trí trước, sau hay xuyên qua thân xương móng đường ống giáp lưỡi vấn đề có nhiều bàn cãi Năm 1977, Nostrand phẫu tích 200 mẫu vùng cổ, xác nhận rằng, đường ống nằm sát với thân xương móng trường hợp chạy xuyên qua thân xương Hiện đa số tác giả đồng ý với giả thuyết cho đường ống giáp lưỡi đầu chạy trước thân xương móng Sau tác động móng, thân xương móng bò kéo dần xuống làm cho đường ống giáp lưỡi bò gập xuống theo xương móng với phần ống nằm sau xương [Lacomme, 1970][6] Đoạn ống nằm sau thân xương móng dính với cốt mạc xương 2.Chiều dài thân xương móng khối lương mô mềm cần cắt theo đường ống: Horisawa Nagoya, Japan, 1992 [5] , nghiên cứu thực trẻ - tuổi tổng số 17 trường hợp bò nang dò giáp lưỡi Bệnh phẩm từ nang đáy lưỡi đươc cắt theo tư axial khảo cứu tương quan đường ống với xương móng kính hiển vi Kết quả: ng giáp lưỡi toả thành mạng nhiều ống nhỏ từ nơi vùng thân xương móng vào khối mở vào tuyến tiết nhày vùng đáy lưỡi -Chiều rộng mạng đường dò nơi thân xương móng: 2,4 - 9,6 mm -chiều dài ống đơn thân xương móng : mm -đường kính ống đơn thân xương móng : 0,175mm -1, mm Kết phù hợp với nhận đònh Sade Rosen , 1968 Lacomme, 1970 [6]: có 60% trường hợp đường ống phía thân xương móng tỏa thành mạng (3 nhánh hay nhiều hơn), giải thích lý vài trường hợp tái phát 3.Cắt thân xương móng: -do liên kết chặt chẽ đường ống xương móng, cần phải cắt xương móng để lấy triệt để bệnh tích Sự bảo tồn xương móng cản trở việc làm đoạn ống nấp phía sau -Không thể bóc tách để thấy đường dò thân xương móng đường ống bắt đầu tỏa thành mạng Phải cắt thân xương móng với khối chung quanh (cored-out procedure) -Chiều dài thân xương móng cần phải cắt: từ 10 - 15 mm -Trong trường hợp chẩn đóan không chắn bệnh lý ống giáp lưỡi, nên cắt thân xương móng phòng ngừa -Trong trường hợp tái phát mà thân xương móng cắt: khó Cắt bỏ rộng mô liên kết nghi ngờ sau đònh rõ cấu trúc giải phẫu quan trọng 4.Cắt đường ống phía xương móng Không thể bóc tách để thấy ống dò chia thành mạng nhỏ đoạn Phải cắt nguyên khối Chiều sâu tối thiểu cần cắt vào khối phải 5mm trẻ em[Horisawa] Trên người lớn, nên cho ngón tay vào họng, vùng lỗ tòt, ấn đáy lưỡi ngòai Rồi cắt khối hình bầu dục từ xương móng đến đáy lưỡi Khâu kỹ chỗ cắt vùng đáy lưỡi, tránh chảy máu hậu phẫu KẾT LUẬN: Nghó đến dò gíap lưỡi trước nang hay đường dò vùng cổ Tránh tái phát: Mổ lấy nguyên khối từ đường dò da đến nang, đường ống, xương móng lên tận đáy lưỡi TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH BEAUVILLAIN DE MONTREUIL C, HAMON S Kystes et Fistules Congeùnitaux de la Face et du Cou Ann Dermatol Veneroel., 1988, 115: 855-858 BENNETT KG, ORGAN CH JR, WILLIAMS GR thyroglossal duct cysts too extensive? Am J Surg 1986; 152:602-605 Is the treatment for HAWKINS DB, JACOBSEN BE, KLATT EC: Cysts of the thyroglossal duct Laryngoscope 1982; 92:1254-1258 HOFFMAN MA, SCHUSTER SR: Thyroglossal duct remnants in infants and children: Re-evaluation of histopathology and methods for resection Ann Otol Rhinol Laryngol 1988; 97:483-486 HORISAWA M, NIINOMI N, ITO T: Anatomical reconstruction of the thyroglossal duct J Pediatr Surg 1991; 26:766-769 5b LÊ HÀNH, HOÀNG BÁ DŨNG, NGUYỄN NHƯ HOÀNG DŨNG, TRẦN MINH TỎ: Điều trò đường dò, ống nang giáp lưỡi Góp phần chuẩn hóa phẫu thuật Sistrunk Hội nghò khoa học Y dươc, Đại học Y dược 1997 LACOMME Y Fistules et Kystes Congenitaux du Cou Encyclopeùdie Meùdico-chirugicale (Paris), 20860 A10, 1970 LORE J.M Excision of thyroglossal cyst and sinus An Atlas of Head and Neck Surgery WB Saunders , 1988, 674-677 MCGUIRT WF, MARSHALL RB: Postirradiation carcinoma in a thyroglossal duct remnant: follicular variant of papillary thyroid carcinoma Head Neck Surg 2:420, 1980 NATHANSON LK, GOUGH IR Surgery for thyroglossal cysts: Sistrunk's operation remains the standard Aust N Z J Surg 1989; 59:873-875 10.PINCUS R.L Congenital Neck Masses and Cysts Head and Neck Surgery-Otolaryngology-Baileys Lippincott Co, 1993, 754-760 11.SISTRUNK WE: Technique of removal of cysts and sinuses of the thyroglossal duct Surg Gynecol Obstet 46:109, 1928 ... hình thành Sự tồn đường ống phát triển đường ống tế bào biểu mô tiết nhày hay tế bào giáp nguồn gốc đường ống , nang dò giáp lưỡi Đây nhóm nang dò cổ Cần phân biệt với nhóm nang dò mang có vò... loại nang căng, nẩy (firm, elastic ), nang đường ống sờ thấy da, ống dẫn lên va tiếp xúc với xương móng -Nang với đường ống di động với quản bệnh nhân nuốt hay thè lưỡi -Chọc dò dòch suốt, vàng... lưỡi: giáp lưỡi Các tế bào tuyến giáp dừng lại đâu đường để hình thành tuyến giáp lạc chỗ Các tuyến giáp lạc chỗ tồn với tuyến giáp hay không Bình thường, đường ống tự thoái triển sau tuyến giáp