Viêm khớp gout ts lê anh thư

VIÊM KHỚP GOUT (GOUTY ARTHRITIS) PGS TS BS Lê Anh Thư ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa : Bệnh Gout bệnh khớp rối loạn chuyển hoá nhân purines, bệnh lý quan trọng nhóm bệnh khớp tinh thể (Crystal Arthropathies) đưa đến tình trạng tăng acid uríc máu hậu qủa trình lắng đọng tinh thể mono sodium urate mô thể Bệnh biểu sau: − Viêm khớp cấp mạn tính, gọi viêm khớp gout − Lắng đọng tinh thể urate khớp, xương, mô mềm, sụn khớp tạo thành u cục gọi cục hay hạt tophy, − Lắng đọng tinh thể urate nhu mô thận, gây bệnh thận gout − Lắng đọng tinh thể urate đường tiết niệu gây sỏi đường tiết niệu 1.2 Tỷ lệ mắc bệnh Bệnh Gout thường gặp nam giới, tỷ lệ 70% Đa số khởi phát sau tuổi 40 (40 - 60) Tăng acid uric máu gặp 12 - 22% người lớn − Chỉ 420 μmol/L (hay mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout 4,9%mol/L (hay >7 mg/dL) với nam > 360 μmol/L (hay mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout 4,9%mol/L (hay >5,7 mg/dL) với nữ SƠ ĐỒ TĨM TẮT CHUYỂN HỐ PURINE Ở NGƯỜI 3 NGUYÊN NHÂN 3.1 Nguyên nhân bệnh gout chia làm nhóm: − Gout nguyên phát: chiếm tỷ lệ cao (95% trường hợp), chưa rõ nguyên nhân Bệnh có liên quan với yếu tố gia đình, lối sống số bệnh rối loạn chuyển hoá khác (Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…) − Bệnh gout thiếu hụt số enzyme chuyển hoá (thiếu men HGPRT, tăng hoạt tính men PRPP synthetase) đưa đến sản xuất nhiều acid uric − Gout thứ phát: + Do bệnh thận (suy thận) làm giảm trình đào thải acid uric qua thận + Do dùng thuốc thuốc kháng lao, thuốc chống ung thư, thuốc lợi tiểu, thuốc kháng viêm nhóm corticosteroid + Do bị bệnh ác tính quan tạo máu : leucemia, lymphomas, đa hồng cầu, tăng sinh tủy … + Mắc số bệnh: vẩy nến, sarcoidose, giả gout (Pseudogout - calcium hóa sụn khớp), tán huyết, bệnh Paget, thận đa nang… 3.2 Nguyên nhân gây tăng acid uric máu − Do tăng sản xuất acid uric : + Đường nội sinh : tăng tổng hợp purin trình phá hủy nhân tế bào + Đường ngoại sinh : phân hủy thức ăn có chứa purin − Do giảm thải acid uric khỏi thể (acid uric niệu < 800 mg/24h) − Hoặc kết hợp tăng sản xuất acid uric giảm thải acid uric 4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 4.1 Diễn tiến chung bệnh : Qua giai đoạn − Tăng acid uric máu đơn (Hyperuricemia) − Cơn Viêm khớp Gout cấp (Acute Goutty Arthritis) − Khoảng cách viêm khớp gout cấp (Intercritical gout, Interval gout) − Viêm khớp Gout mãn ( Chronic Goutty Arthritis) − Sỏi thận : xuất trước sau Viêm khớp Gout cấp Đôi dấu hiệu đau quặn thận − Suy thận nguyên nhân hậu qủa bệnh Gout 4.2 Các giai đoạn ● Tăng acid uric máu đơn : thường tuổi dạy thì, kéo dài 20 - 40 năm mà khơng có triệu chứng xuất Gout cấp ● Cơn Viêm khớp Gout cấp (Acute Goutty Arthritis): Bắt đầu Viêm khớp Gout cấp điển hình − Vị trí: Khớp bàn ngón ngón I bàn chân (chiếm 75%) Các khớp khác chiếm 25% (Khớp cổ chân, gối, cổ tay, khuỷu ) − Tính chất: Đột ngột đau dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết khớp, thường xảy đêm Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa 24 - 48 kéo dài từ đến 10 ngày tự khỏi hoàn toàn, (self-limided arthritis) Càng sau đợt viêm cấp kéo dài, không tự khỏi, khơng thành điển hình, bệnh chuyển thành gout mạn − Biểu tồn thân: người bệnh sốt, rét run, cứng gáy, mệt mỏi − Các yếu tố thuận lợi: viêm khớp cấp thường xuất sau ăn uống mức, uống rượu, gắng sức, bị lạnh đột ngột, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn làm phân tử acid uric lắng đọng tổ chức ● Khoảng cách Viêm khớp Gout cấp (Intercritical gout, Interval gout) – Hoàn toàn yên lặng, khớp khỏi hoàn toàn – Khoảng cách thứ hai kéo dài từ vài tháng đến vài năm, chí >10 năm – Càng sau khoảng cách ngắn lại Các viêm khớp cấp xảy liên tiếp, không dứt chuyển thàng giai đoạn Gout mạn tính ● Viêm khớp Gout mạn (Chronic Goutty Arthritis hay Chronic Tophaceous Gout) − Viêm nhiều khớp, đối xứng, kèm biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp dễ nhầm với VKDT − Các u cục (Tophus) sụn vành tai, phần mềm cạnh khớp, quanh khớp (bàn ngón chân I, khuỷu tay, cổ chân, gối, ngón tay ) acid uric lắng đọng khớp tổ chức phần mềm quanh khớp Kích thước u cục từ vài mm đến vài cm, khơng đau, lớp da mỏng nhìn thấy cặn trắng Nhiều trường hợp u cục bị vỡ, xì chất trắng phấn, tinh thể muối urate acid uric lắng đọng, mà nhiều người tưởng lầm mủ ● Các biểu toàn thân khác : − Thiếu máu mạn − Suy thận mạn acid uric lắng đọng dạng muối urate nhu mô thận Hiện tượng suy thận lúc đầu tiềm tàng, hoàn toàn khơng có biểu lâm sàng, tăng dần, chậm không hồi phục, nguyên nhân làm tử vong giảm tuổi thọ cho bệnh nhân Gout − Sỏi thận acid uric lắng đọng ống thận − Tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành − Đái tháo đường − Rối loạn lipid máu 4.3 Các yếu tố làm bệnh tiến triển xấu − Sử dụng dài ngày thuốc kháng viêm nhóm Corticosteroids (đặc biệt Dexamethasone), Aspirin, thuốc lợi tiểu (Thiazide) − Uống nhiều rượu, ăn uống mức, thừa cân, trạng thái căng thẳng (stress)… − Khơng kiểm sốt bệnh lý kèm theo : Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường… 5.1 CẬN LÂM SÀNG: Dịch khớp : Đây xét nghiệm quan trọng có ý nghiã, giúp ích cho chẩn đốn xác định bệnh chẩn đoán phân biệt từ viêm khớp cấp Dịch khớp thường đục có nhiều tế bào tinh thể, số lượng bạch cầu thường tăng từ 2000 – 100.000 / mm3, tỷ lệ neutrophils > 70% Cấy dịch khớp tìm vi trùng nên thực để loại trừ nhiễm trùng tồn viêm khớp gout Chẩn đoán xác định: tìm thấy tinh thể monosodium urate (MSU) dịch khớp người bệnh Đây tinh thể hình kim (needle-like crystals), dài 3-20μmol/L (hay mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout 4,9%m nằm tự dịch khớp viêm khớp gout cấp chúng thường nằm lòng bạch cầu đa nhân, chiếu sáng lấp lánh quan sát kính hiển vi đối pha, đen Chẩn đốn phân biệt: − Với viêm khớp nhiễm trùng (Lao khớp Viêm mủ khớp) : dựa vào mầu sắc, độ nhớt, nuôi cấy đặc biệt tế bào dịch khớp − Với bệnh khớp tinh thể khác (Giả gout - Pseudogout, Apatite ) : dựa vào mức độ điển hình viêm, acid uric máu đặc biệt hình thể tính chất tinh thể kính hiển vi đối pha : Tinh thể Monosodium urate bệnh gout, Tinh thể Calcium Pyrophosphate Dihydrate bệnh Pseudogout Tinh thể Apatite bệnh Apatite − Chấn thương Các bệnh viêm khớp khác 5.2 Lượng acid uric máu: tăng >420μmol/L (hay mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout 4,9%mol/L(hay >7 mg/dL) 5.3 Lượng acid uric niệu 24 giờ: Giảm < 800 mg / 24 với chế độ ăn bình thường < 600 mg / 24 với chế độ ăn giảm Protid 5.4 Các xét nghiêm thăm dị khác − Cơng thức máu : tăng số lượng bạch cầu − Tốc độ máu lắng tăng − XQuang : + Trong đợt viêm cấp, thấy hình ảnh sưng phù mơ mềm quanh khớp nên có giá trị chẩn đốn + Hình ảnh XQuang đặc trưng bệnh trở thành mạn tính khuyết xương thành hốc, thường đầu xương gần khớp bị ảnh hưởng + Hai hình ảnh lỗng xương cạnh khớp hẹp khe khớp thường khơng có nhẹ giúp phân biệt với viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên bệnh tiến triển, nhiều bệnh nhân có hình ảnh − Siêu âm phát hiện tượng viêm màng hoạt dịch, tình trạng lắng đọng tinh thể urat sụn khớp hay màng hoạt dịch khớp, dấu hiệu đường đôi (double contour sign) − Chụp cắt lớp vi tính lượng kép (Dual Energy Computed Tomography - DECT) cho phép nhận diện đặc tính tinh thể urate (MSU) với một màu sắc cụ thể − Các xét nghiệm thăm dò khác để phát bệnh mắc: Đường huyết, Chức thận, Lipid toàn phần, Cholesterol, Triglyceride, HDL-C, LDL-C, Siêu âm bụng tìm sỏi hệ niệu CHẨN ĐỐN 6.1 Chẩn đốn xác định 6.1.1 Lâm sàng: dựa vào đặc điểm: − Giới: 80 - 90% nam giới − Tuổi: Nam giới đại đa số khởi bệnh cuối tuổi 30 tuổi 40 Ở nữ giới bệnh thường khởi phát trễ hơn, sau tuổi mãn kinh − Vị trí: đa số bắt đầu khớp bàn ngón chân I khớp cổ chân − Tính chất viêm khớp cấp: Đột ngột đau dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết khớp, tái tái lại, không đối xứng, thường xảy đêm Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa 24-48 kéo dài từ đến 10 ngày tự khỏi (self-limited arthritis), khơng để lại dấu vết − Hồn cảnh xảy viêm khớp cấp : thường sau ăn mức, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, bị lạnh, nhiễm trùng, phẫu thuật 6.1.2 Cận lâm sàng 6.2 Chẩn đoán phân biệt − Cơn viêm khớp gout cấp : + Viêm khớp nhiễm trùng + Viêm mô tế bào quanh khớp (Cellulitis) + Giả gout - Pseudogout (Vơi hố sụn khớp) + Chấn thương khớp quanh khớp + Lao khớp − Viêm khớp Gout mạn : + Viêm khớp dạng thấp + Viêm khớp vảy nến + Thoái hoá khớp 6.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gout TIÊU CHUẨN ARA - 1968 (Bennett PH, 1968) Tìm thấy tinh thể acid Uric dịch khớp cặn lắng urate tổ chức Hoặc có ≥ số tiêu chuẩn sau : − Có tiền sử chắn và/hoặc quan sát thấy đợt sưng đau cấp khớp, bắt đầu đột ngột, đau dội hoàn toàn vịng tuần − Có tiền sử chắn và/hoặc quan sát thấy viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn khớp bàn ngón ngón chân − Có hạt tophi vành tai, quanh khớp − Sự công hiệu đặc biệt Colchicine (trong vòng 48 giờ), quan sát thấy hỏi tiền sử TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP GOUT CẤP (Wallace SL et al, 1977) Tiền sử có viêm cấp khớp có giai đoạn khỏi hồn tồn khơng có triệu chứng Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với Colchicin (trong vòng 48 giờ) khơng viêm khớp khác (trong ngày) Tăng acid uric máu > 420 μmol/L (hay mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout 4,9%mol/L(hay >7 mg/dL) TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT CỦA ACR (1977)/ ILAR & OMERACT (2000) (a) Có tinh thể urate đặc trưng dịch khớp, / : (b) Tophi chứng minh có chứa tinh thể urate phương pháp hố học kính hiển vi phân cực, / : (c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm X.quang sau: Viêm tiến triển tối đa vịng ngày Có viêm khớp cấp Viêm khớp khớp Đỏ vùng khớp Sưng, đau khớp bàn ngón chân I Viêm khớp bàn ngón chân I bên Viêm khớp cổ chân bên Tophi nhìn thấy Tăng acid uric máu 10 Sưng khớp không đối xứng 11 Nang vỏ xương, hốc khuyết xương 12 Cấy vi sinh âm tính TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN GOUT CỦA ACR/EULAR 2015 Các bước chẩn đốn Tiêu chuẩn Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào ≥ đợt sưng đau khớp ngoại vi hay bao hoạt Có/ dịch Không Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Phát tinh thể urate dịch khớp Có/ tophi Khơng Điểm Bước 3: Nếu không phát tinh thể urat Lâm sàng Đặc điểm Khớp cổ chân / khớp bàn chân viêm hay vài khớp Khớp bàn ngón chân Tính chất đợt viêm cấp − Đỏ khớp − Khơng chịu lực tính chất ép sờ vào khớp viêm − Khơng có tính chất tính chất Khó khăn lại tính chất hay vận động khớp Đặc điểm thời gian Có ≥ đợt đau cấp, khơng đáp ứng thuốc KV, thời gian Khơng có đợt đau điển hình đau tối đa < 24h − Có đợt Khỏi triệu chứng đau Có đợt tái phát vịng 14 ngày − Khỏi hồn tồn đợt cấp Có hạt tophi Xét nghiệm acid uric máu Khơng Có -4 < 240 μmol/L (hay mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout 4,9%mol/L ( < mg/dL ) 240 – 360 μmol/L (hay mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout 4,9%mol/L ( – mg/dL) 360 – 480 μmol/L (hay mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout 4,9%mol/L ( – mg/dL) 480 – 600 μmol/L (hay mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout 4,9%mol/L ( – 10 mg/dL) Xét nghiệm dịch khớp > 600 μmol/L (hay mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout 4,9%mol/L Khơng làm Chẩn đốn hình ảnh Khơng phát tinh thể urat có lắng đọng tinh thể urate : − US: dấu hiệu đường -2 Khơng khơng làm Có lắng đọng tinh thể urat đôi − ( > 10 mg/dL) DECT: bắt mầu đặc biệt Xquang: Hình ảnh bào mịn bàn tay bàn chân Chẩn đốn (+) GOUT Khơng khơng làm Có hình bào mịn TỔNG ĐIỂM Tối đa ≥8 23 điểm Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 có ưu điểm vượt trội so với tiêu chuẩn trước độ nhạy (92%), độ đặc hiệu (89%) diện tích đường cong 0,95 ĐIỀU TRỊ 10