MỘT số PHƯƠNG PHÁP gây tê NHÃN cầu

Thuốc tê nhỏ mắt cũng được dùng trong khám mắt bằng kính 3 gương, trong đo nhãn áp, và trong các tiểu phẫu như mổ chắp, lẹo, lấy dị vật trong mắt, mổ mộng thịt, quặm, cắt chỉ khâu ở kết

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NHÃN CẦU

I Đặc điểm giải phẫu sinh lý hốc mắt:

Hốc mắt là hốc xương có chiều sâu từ 40 - 50 mm, thể tích khoảng 30ml chứa nhãn cầu các cơ quan ngoại nhãn, thần kinh, tổ chức liên kết và mạch máu

Mỗi hốc mắt có hình tháp, thon dần về phía sau cho đến đỉnh hốc mắt và ống thị giác Mỗi hốc mắt gồm có

4 thành:

+ Thành trên (trần hốc mắt), cấu tạo bởi xương trán phía trước và xương bướm phía sau

+ Thành dưới (sàn hốc mắt), cấu tạo bởi xương hàm trên, xương vòm và xương bướm

+ Thành ngoài (thành thái dương), là thành dày nhất, cấu tạo bởi xương gò má và cánh lớn xương bướm + Thành trong (thành mũi) gồm xương lệ, xương phẳng, xương sàng Thành này rất mỏng

- Đáy hốc mắt quay về phía trước gồm bờ trên dày và sắc cạnh để bảo vệ cho nhãn cầu, tương ứng với hàng lông mày Bờ này thường có chỗ lõm ở góc trong gọi là lõm ròng rọc cơ chéo lớn, trong đó chui qua bó thần kinh, động mạch và tĩnh mạch trên hốc và trán trong Cơ chéo lớn ngoắc vào ròng rọc này

- Về phía ngoài góc trên có một lõm gọi là lõm tuyến lệ, bờ dưới tù và không có gì đặc biệt

- Bờ ngoài dày và sắc cạnh mang một khớp gọi là khớp trán – má, bờ trong tù là nơi mang một khớp gọi là khớp trán - mũi

- Góc dưới ở bờ trong cú mỏng lệ chếch xuống dưới và ra ngoài

II Các thuốc gây tê nhỏ mắt

- Tetracain 1% (Dicaine)

- Proparacain 0,5%

- Benoxinate 0,4%

- Oxybuprocain (Novésine)

- Cocain 1%

Dicaine 1% là thuốc đang được sử dụng phổ biến ở các bệnh viện Sau khi nhỏ mắt, thuốc bắt đầu tê sau 1 phút và kéo dài 15 phút Thuốc rất xót, nên báo trước cho bệnh nhân

Thuốc tê nhỏ tại mắt dùng để khám và điều trị các tổn thương giác mạc, mi bị co quắp làm khó khăn khi thăm khám Ta có thể nhỏ 1 hoặc 2 giọt để mắt dễ mở ra Thuốc tê nhỏ mắt cũng được dùng trong khám mắt bằng kính 3 gương, trong đo nhãn áp, và trong các tiểu phẫu như mổ chắp, lẹo, lấy dị vật trong mắt, mổ mộng thịt, quặm, cắt chỉ khâu ở kết mạc hoặc giác mạc Thuốc tê nhỏ mắt cũng được dùng trước mổ đại phẫu

Thường chỉ nhỏ 1 lần 2 giọt là đủ, tuy nhiên nếu muốn tê sâu, ta có thể nhỏ 2 hoặc 3 lần, mỗi lần cách nhau

2 – 3 phút

Sau khi nhỏ thuốc tê, dặn bệnh nhân không được dụi mắt trong vòng 20 phút sau đó vì mắt đã bị tê, dụi mắt

có thể làm trầy xước giác mạc mà không biết

Thuốc tê nhỏ mắt chỉ được sử dụng bởi nhân viên y tế, không được cho bệnh nhân tự sử dụng ở nhà như là 1 thuốc giảm đau, do thuốc tê nhỏ có độc tính với tế bào biểu mô giác mạc, làm chậm sự lành sẹo Muốn điều trị đau nhức do giác mạc thì dùng thuốc giảm đau toàn thân

III Thuốc tê tiêm tại chỗ

1. Procain 1-2% (Novocain):

- Bắt đầu có tác dụng sau 7-8 phút, kéo dài 30-45 phút

- Liều an toàn là 10mg/kg thể trọng

2. Lidocain 2%

- Bắt đầu tác dụng sau 5 phút, kéo dài 60 phút Mạnh gấp 2 lần Procain

- Liều an toàn 4,5mg/kg thể trọng

- Nếu có Epinéphrine (Adrenalin) thì liều an toàn là 7mg/kg thể trọng

3. Bupivacain (Marcain) 0,5% và 0,75%

- Bắt đầu tê chậm hơn Lidocain, 10-15 phút sau khi tiêm nhưng tác dụng kéo dài 4-6 giờ.

- Khi dùng, người ta thường pha chung với Lidocain theo tỉ lệ 1:1 Lidocain cho tác dụng sớm, còn

Bupivacain cho tác dụng kéo dài

Thuốc tê tiêm làm giãn mạch tại chỗ, nên dễ bị hấp thu đi vào toàn thân và làm giảm tác dụng tại chỗ Để kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê, người ta pha thêm Epinéphrine (Adrenalin) 1/200.000 Epinéphrine làm co mạch tại chỗ, thuốc tê chậm hấp thu vào toàn thân và do đó làm giảm độc tính toàn thân và kéo dài thời gian tác dụng tại chỗ Tuy nhiên Epinéphrine cũng có tác dụng nguy hiểm cho người bệnh cao huyết áp, cường giáp

Độc tính của thuốc tê tùy thuộc vào liều lượng dùng Tiêm vào mạch máu hoặc vùng có nhiều mạch máu, thuốc sẽ hấp thu nhanh, có thể làm ngộ độc Thuốc tác dụng lên hệ thần kinh trung ương, trung khu hô hấp

và tác dụng lên tim làm cho bệnh nhân suy hô hấp, trụy tim mạch, hôn mê và tử vong

Hyaluronidase (Hyasa, Hyanidase, Wydase) pha vào thuốc tê theo nồng độ 10 đơn vị TRV/1ml sẽ giúp thuốc

tê phân tán nhanh, làm mau tê, không làm phồng tổ chức

Thuốc tiêm vào hốc mắt sẽ không đè ép vào nhãn cầu, không gây tăng áp

IV Các phương pháp gây tê trong phẫu thuật nhãn khoa:

Gây tê tại chỗ trong nhãn khoa là một chỉ định rất rộng bao gồm:

- Tra tê

- Gây tê mi mắt – túi lệ

- Gây tê cạnh nhãn cầu (CNC)

- Gây tê hậu nhãn cầu (HNC)

- Gây tê dưới bao tenon

- Gây tê trong tiền phòng

- Gây tê dưới kết mạc

- Phong bế thái dương

1. Tra tê:

Thuốc dùng tại chỗ được tra vào kết mạc cùng đồ dưới, từ đó thuốc sẽ thấm qua giác mạc và kết mạc để vào phần trước nhãn cầu Khoảng 80% lượng thuốc vào mắt thông qua con đường giác mạc, phần còn lại qua đường kết mạc hoặc lệ đạo

Biểu mô giác mạc là một trở ngại cho thuốc đia qua, khi biểu mô giác mạc bị tổn thương do các quá trình bệnh lý thì khả năng thấm qua giác mạc của thuốc được cải thiện rất nhiều Tuy nhiên, một lượng thuốc đáng

kể thuốc tra mắt được hấp thu vào cơ thể và có thể gây ra những phản ứng phụ toàn thân, nhất các các phản ứng nhiễm độc (chẳng hạn Atropin, Adrenalin…) Có 2 loại thuốc tra mắt:

a Thuốc nước:

Thuốc nước là dạng thuốc mắt được dùng phổ biến nhất Thuốc nước có ưu điểm là dễ dùng và không ảnh hưởng đến thị lực

Nhược điểm của thuốc nước là thời gian tồn tại ở bề mặt kết – giác mạc rất ngắn (90% thuốc bị loại khỏi mắt sau khi tra 1-2 phút), thời gian tồn tại của thuốc càng ngắn nếu chớp mắt nhiều, vì vậy để tăng hiệu quả của thuốc thì số lần dùng thường phải nhiều hơn và không nên chớp mắt nhiều sau khi tra thuốc Hầu hết các thuốc tra mắt đều có dạng nước

b Thuốc mỡ:

Thuốc mỡ ít kích thích và ít hấp thụ qua lệ đạo, bền vững hơn thuốc nước và thời gian tồn tại ở mắt dài hơn nên có thể giảm số lần dùng thuốc

Nhược điểm của thuốc mỡ là nó tạo thành một lớp mỏng trước giác mạc làm cho mắt nhìn bị mờ, gây dính các lông mi, và thường gây viêm da tiếp xúc

Thuốc mỡ nên dùng vào buổi trưa và tối trước khi đi ngủ

Các thuốc thường được dùng dưới dạng mỡ là: thuốc kháng sinh (tetracyclin, Aureomycin, Gentamycin, Chloramphenicol), thuốc sát trùng (xanh methylen, oxid vàng, thủy ngân), thuốc kháng virus (Zovirax)

và một số thuốc giãn hoặc co đồng tử

Tra thuốc tê là sử dụng một dòng thuốc tê tại chỗ vào giác mạc vừa đủ, thực hiện cho các phẫu thuật ngắn không cần sự bất động tuyệt đối của nhãn cầu như phẫu thuật phaco, lasik…

Phương pháp này không sử dụng kim tiêm do vậy làm giảm các nguy cơ do gây tê

Ưu điểm: loại trừ được phù giác mạc do gây tê, phương pháp đơn giản dễ thực hiện, không có các biến

chứng trong phẫu thuật ,thuốc tê tác dụng nhanh trong thời gian ngắn khoảng 15 phút

Nhược điểm: chỉ thực hiện được trong thời gian ngắn, 50% bệnh nhân vẫn còn thấy cảm giác đau, vì vậy

đòi hỏi phải có sự hợp tác của người bệnh

Do không hạn chế được liệt vận nhãn điều này phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm đôi khi lại làm tăng nguy cơ biến chứng phẫu thuật Trong trường hợp khó cần bổ xung thêm thuốc an thần

2. Gây tê mi mắt – túi lệ

a Tiêm tê mi trên: tiêm vào các nhánh sau:

- Nhánh mũi mi (trên dây chằng mi trong)

- Nhánh trên hốc mắt

- Nhánh lệ

Mỗi vị trí vào sâu độ 1,5cm và tiêm 1ml thuốc tê

b Tiêm tê mi dưới:

Tiêm vào lỗ dưới hốc mắt, đâm kim vào cách bờ dưới xương hốc mắt, ở giữa 1cm

Tiêm 2ml thuốc tê

c Tiêm tê túi lệ

Tiêm vào lỗ dưới hốc mắt, tiêm trên dây chằng mi trong

3. Tiêm thuốc tê trong tiền phòng:

Đây là phương pháp đưa thuốc trực tiếp vào tiền phòng, chủ yếu dùng cho những trường hợp viêm màng bồ đào nặng hoặc dùng trong phẫu thuật

Các thuốc thường dùng để tiêm trong tiền phòng gồm kháng sinh, corticosteroid, thuốc co đồng tử

Được đề xuất nhằm cải thiện gây tê khi dùng thuốc tra tê ít kết quả

Kỹ thuật: sau khi tiêm thuốc tê bằng thuốc tra tại chỗ, dùng một dao nhỏ chọc vào tiền phòng ở vùng rìa

theo hướng song song bề mặt mống mắt, sau đó dùng một bơm tiêm có kim đầu tù chọc qua lỗ này để tiêm thuốc vào tiền phòng Cần thận trọng khi thao tác vì có thể có biến chứng xuất huyết tiền phòng hoặc rách bao thủy tinh thể

4. Gây tê dưới kết mạc:

Tiêm dưới kết mạc dùng để điều trị các bệnh của phần trước nhãn cầu Một số loại thuốc không thấm được vào nhãn cầu qua con đường tra mắt khi được tiêm vào dưới kết mạc có thể khuếch tán vào mắt qua vùng rìa giác mạc hoặc củng mạc

Các thuốc thường dùng để tiêm dưới kết mạc: kháng sinh, corticosteroid, thuốc dãn đồng tử và liệt thể mi (dùng để chống dính mống mắt trong điều trị viêm màng bồ đào), 5-fluorouracil (thuốc chống chuyển hóa,

để giảm sẹo xơ hóa sau phẫu thuật glaucoma)

Tiêm dưới kết mạc vùng rìa, có tác dụng gây tê bán phần trước, không gây ra bất động nhãn cầu Nó có tác dụng tốt hơn tra tê

Kỹ thuật: Sau khi tra thuốc tê tại chỗ, dùng bơm tiêm với kim nhỏ chọc qua kết mạc ở cách rìa khoảng

3-4mm, tiêm dưới kết mạc một lượng thuốc khoảng 1/4ml đến 1ml Kết mạc sẽ bị phù nhẹ tại vị trí tiêm

5. Gây tê dưới tenon:

Tiêm dưới bao tenon dùng trong điều trị các bệnh của phần trước nhãn cầu

Các thuốc dùng để tiêm dưới kết mạc cũng được dùng tiêm dưới bao tenon

Kỹ thuật: sau khi tra thuốc tê tại chỗ, dùng một kẹp nhỏ, nâng nhẹ kết mạc lên và chọc kim dưới kết mạc

hướng về phía sau Thuốc được tiêm vào dưới bao tenon có thể la tỏa sâu hơn về phía sau

Tiêm 2-4 ml thuốc tê vào lớp thượng củng mạc, thuốc tê lan toả ra xung quanh củng mạc làm phong bế các dây thần kinh mi

Ưu điểm: thể tích thuốc tê ít, chất lượng tê được cải thiện hơn cho phép can thiệp được vào nhãn cầu mở.

Dùng để bổ sung khi phương pháp tra tê không hiệu quả hoặc bổ sung cho gây tê CNC

Nhược điểm: kỹ thuật này không gây bất hoạt nhãn cầu và có hạn chế như thuốc tra tê

6. Gây tê hậu nhãn cầu:

Tiêm hậu nhãn cầu là phương pháp khá phổ biến trước đây, chủ yếu để điều trị các bệnh của thần kinh mắt

và của các cấu trúc trong chóp cơ

Mục đích:

+ Làm liệt vận nhãn và mất cảm giác nhãn cầu, dùng trong mổ đục thủy tinh thể, glaucoma, lé, bong võng mạc, khâu vết thương nhãn cầu…

Kỹ thuật:

+ Dùng kim tiêm dài chọc qua da hoặc qua cùng đồ dưới, đi qua phía dưới nhãn cầu, để đưa thuốc vào chóp

cơ phía sau nhãn cầu

+ Đâm kim vào nơi giáp 2/3 trong và 1/3 ngoài bờ dưới xương hốc mắt Khi kim chạm xương thì nhấc nhẹ lên rồi đâm chéo vào trong chóp cơ, đi giữa 2 cơ trực ngoài và trực dưới Bơm khoảng 2ml thuốc tê

+ Tiêm hậu nhãn cầu có thể bị tụ máu hậu nhãn cầu (hematoma – “tôm”), phải hoãn mổ ít nhất 2 tuần

+ Các thuốc thường dùng: thuốc gây tê, kháng sinh, corticosteroid, vitamin, thuốc dãn mạch

Ưu điểm: vô cảm toàn bộ nhãn cầu

Nhược điểm: gây nhiều biến chứng nặng nề như

+ Chọc kim gây tổn thương nội nhãn, tổn thương thị thần kinh, làm teo thần kinh thị giác

+ Tụ máu hậu nhãn cầu gây tổn thương dây thần kinh thị giác, đôi khi gây liệt vận nhãn hoặc mất thị lực (thường nhất thời)

+ Thuốc tê có thể theo màng não lan xuống trung khu hô hấp làm bệnh nhân ngưng thở và tử vong Ta phải

có sẵn dụng cụ đặt nội khí quản, thường bệnh nhân sẽ hồi phục sau khoảng 1 giờ khi thuốc tê tan dần

Những tổn thương trên đó làm cho kỹ thuật gây tê hậu nhãn cầu ngày nay ít được áp dụng

7. Gây tê cạnh nhãn cầu:

Tiêm cạnh nhãn cầu nhằm đưa thuốc vào khu vực ở trước hoặc sau xích đạo của nhãn cầu, có thể tiêm qua

da hoặc qua cùng đồ dưới Các thuốc thường dùng là kháng sinh hoặc corticoid Tiêm cạnh nhãn cầu ít gây tai biến so với tiêm hậu nhãn cầu Vì vậy, những năm gần đây, phương pháp này được dùng rất phổ biến để gây tê cho các phẫu thuật ở mắt thay cho tiêm hậu nhãn cầu

Những biến chứng của gây tê hậu nhãn cầu có thể giảm bớt khi thực hiện kỹ thuật gây tê CNC, bằng cách tiêm bên ngoài chóp cơ, xa nhãn cầu, xa thị thần kinh, xa màng cứng và lỗ thị giác Tiêm một lượng thuốc tê lớn 6 -10 ml vào hốc mắt có thể gây phù căng mi

Hình: gây tê cạnh nhãn cầu

Kỹ thuật: Dùng một bơm tiêm 10ml kim 23-25G dài 25mm

+ Dung dịch thuốc gồm 6,5ml bupivacain 0,5% và 3,5ml lidocain 1% (không có epinephrin) và 0,1-0,25ml hyaza

+ Vị trí chọc kim là điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của mi dưới ngay bờ dưới xương hốc mắt

+ Bơm 1ml thuốc tê vào cơ vòng cung mi rồi đưa kim vào sâu tới xích đạo nhãn cầu ( mặt vát của kim luôn quay về phía nhãn cầu), kim tiêm ở phía bên và thấp hơn so với tiêm hậu nhãn cầu

+ Tiêm khoảng 2-3ml thuốc tê ở xích đạo, sau đó từ từ đưa kim vượt qua xích đạo, giữ mũi kim ở ngoài chóp cơ, tiếp tục bơm 4-7ml thuốc tê nữa, ngừng tiêm khi thấy mi trên cũn không chớp được nữa

+ Sau khi rút kim tiêm, tiếp tục ép nhãn cầu không liên tục khoảng 15-20 phút

+ Kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu không cần phong bế dây thần kinh số VII

+ Sau khi tiêm 10 phút đánh giá sự di động của mắt, nếu thấy dấu hiệu còn vận động của các cơ trực, cần tiêm bổ sung thêm vào bốn góc nhãn cầu Sau khi tiêm áp nhẹ lên nhãn cầu để thuốc tê lan toả và có tác dụng hạ nhãn áp

Ưu điểm của gây tê CNC: gây tê cạnh nhãn cầu thuốc tê chỉ cần bơm vào khoang cạnh nhãn cầu, ít mạch

máu và thần kinh lớn nên có thể hạn chế được các biến chứng của gây tê HNC, hơn nữa kỹ thuật gây tê này

dễ thực hiện hơn do kết hợp với việc ép lên nhãn cầu sau khi tiêm thuốc tê sẽ theo các khoang rỗng giải phẫu ngấm hết vào các tổ chức thần kinh quanh hốc mắt và kể cả dây thần kinh thị giác sẽ tạo nên hiệu quả

vô cảm giống như gây tê HNC

Chỉ định của gây tê cạnh nhãn cầu:

+ Các phẫu thuật trong nhãn cầu: phẫu thuật phaco, lấy thủy tinh thể đặt kính, cắt dịch kính, glaucom + Các phẫu thuật ngoài nhãn cầu: lé, sụp mi, quặm…

+ Các phẫu thuật này không kéo dài quá 180 phút và phải được sự hợp tác đồng ý của người bệnh

Chống chỉ định của gây tê cạnh nhãn cầu:

+ Bệnh nhân không phối hợp với thầy thuốc trong kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu, đặc biệt với những bệnh nhân quá sợ hãi hoặc trẻ em

+ Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc tê

+ Bệnh tim mạch có nguy cơ chậm nhịp tim và ngừng tim

+ Khối u nhãn cầu quá to

+ Thận trọng khi gây tê cho bệnh nhân shock, huyết áp tụt, thiếu thể tích tuần hoàn nặng

+ Bệnh nhân có các rối loạn về đông máu

8. Phong bế thái dương

- Mục đích làm liệt cơ vòng cung mi, không cho mắt chớp được

- Phương pháp Vanlint: tiêm khoảng 4ml dọc bờ ngoài xương hốc mắt.

- Phương pháp Atkinson: tiêm khoảng 4ml dọc theo bờ dưới xương gò má

- Phương pháp O’Brien: tiêm vào cổ, đầu nhánh lên của xương hàm dưới 4ml