MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NHÃN CẦU I Đặc điểm giải phẫu sinh lý hốc mắt: Hốc mắt hốc xương có chiều sâu từ 40 - 50 mm, thể tích khoảng 30ml chứa nhãn cầu quan ngoại nhãn, thần kinh, tổ chức liên kết mạch máu Mỗi hốc mắt có hình tháp, thon dần phía sau đỉnh hốc mắt ống thị giác Mỗi hốc mắt gồm có thành: + Thành (trần hốc mắt), cấu tạo xương trán phía trước xương bướm phía sau + Thành (sàn hốc mắt), cấu tạo xương hàm trên, xương vòm xương bướm + Thành (thành thái dương), thành dày nhất, cấu tạo xương gò má cánh lớn xương bướm + Thành (thành mũi) gồm xương lệ, xương phẳng, xương sàng Thành mỏng - Đáy hốc mắt quay phía trước gồm bờ dày sắc cạnh để bảo vệ cho nhãn cầu, tương ứng với hàng lông mày Bờ thường có chỗ lõm góc gọi lõm ròng rọc chéo lớn, chui qua bó thần kinh, động mạch tĩnh mạch hốc trán Cơ chéo lớn ngoắc vào ròng rọc - Về phía ngồi góc có lõm gọi lõm tuyến lệ, bờ tù khơng có đặc biệt - Bờ dày sắc cạnh mang khớp gọi khớp trán – má, bờ tù nơi mang khớp gọi khớp trán - mũi - Góc bờ cú mỏng lệ chếch xuống II Các thuốc gây tê nhỏ mắt - Tetracain 1% (Dicaine) Proparacain 0,5% Benoxinate 0,4% Oxybuprocain (Novésine) Cocain 1% Dicaine 1% thuốc sử dụng phổ biến bệnh viện Sau nhỏ mắt, thuốc bắt đầu tê sau phút kéo dài 15 phút Thuốc xót, nên báo trước cho bệnh nhân Thuốc tê nhỏ mắt dùng để khám điều trị tổn thương giác mạc, mi bị co quắp làm khó khăn thăm khám Ta nhỏ giọt để mắt dễ mở Thuốc tê nhỏ mắt dùng khám mắt kính gương, đo nhãn áp, tiểu phẫu mổ chắp, lẹo, lấy dị vật mắt, mổ mộng thịt, quặm, cắt khâu kết mạc giác mạc Thuốc tê nhỏ mắt dùng trước mổ đại phẫu Thường nhỏ lần giọt đủ, nhiên muốn tê sâu, ta nhỏ lần, lần cách – phút Sau nhỏ thuốc tê, dặn bệnh nhân không dụi mắt vòng 20 phút sau mắt bị tê, dụi mắt làm trầy xước giác mạc mà Thuốc tê nhỏ mắt sử dụng nhân viên y tế, không cho bệnh nhân tự sử dụng nhà thuốc giảm đau, thuốc tê nhỏ có độc tính với tế bào biểu mơ giác mạc, làm chậm lành sẹo Muốn điều trị đau nhức giác mạc dùng thuốc giảm đau tồn thân III Thuốc tê tiêm chỗ Procain 1-2% (Novocain): - Bắt đầu có tác dụng sau 7-8 phút, kéo dài 30-45 phút - Liều an toàn 10mg/kg thể trọng Lidocain 2% - Bắt đầu tác dụng sau phút, kéo dài 60 phút Mạnh gấp lần Procain - Liều an tồn 4,5mg/kg thể trọng - Nếu có Epinéphrine (Adrenalin) liều an tồn 7mg/kg thể trọng Bupivacain (Marcain) 0,5% 0,75% - Bắt đầu tê chậm Lidocain, 10-15 phút sau tiêm tác dụng kéo dài 4-6 - Khi dùng, người ta thường pha chung với Lidocain theo tỉ lệ 1:1 Lidocain cho tác dụng sớm, Bupivacain cho tác dụng kéo dài Thuốc tê tiêm làm giãn mạch chỗ, nên dễ bị hấp thu vào toàn thân làm giảm tác dụng chỗ Để kéo dài thời gian tác dụng thuốc tê, người ta pha thêm Epinéphrine (Adrenalin) 1/200.000 Epinéphrine làm co mạch chỗ, thuốc tê chậm hấp thu vào tồn thân làm giảm độc tính tồn thân kéo dài thời gian tác dụng chỗ Tuy nhiên Epinéphrine có tác dụng nguy hiểm cho người bệnh cao huyết áp, cường giáp Độc tính thuốc tê tùy thuộc vào liều lượng dùng Tiêm vào mạch máu vùng có nhiều mạch máu, thuốc hấp thu nhanh, làm ngộ độc Thuốc tác dụng lên hệ thần kinh trung ương, trung khu hô hấp tác dụng lên tim làm cho bệnh nhân suy hô hấp, trụy tim mạch, hôn mê tử vong Hyaluronidase (Hyasa, Hyanidase, Wydase) pha vào thuốc tê theo nồng độ 10 đơn vị TRV/1ml giúp thuốc tê phân tán nhanh, làm mau tê, không làm phồng tổ chức Thuốc tiêm vào hốc mắt không đè ép vào nhãn cầu, không gây tăng áp IV Các phương pháp gây tê phẫu thuật nhãn khoa: Gây tê chỗ nhãn khoa định rộng bao gồm: - Tra tê - Gây tê mi mắt – túi lệ - Gây tê cạnh nhãn cầu (CNC) - Gây tê hậu nhãn cầu (HNC) - Gây tê bao tenon - Gây tê tiền phòng - Gây tê kết mạc - Phong bế thái dương Tra tê: Thuốc dùng chỗ tra vào kết mạc đồ dưới, từ thuốc thấm qua giác mạc kết mạc để vào phần trước nhãn cầu Khoảng 80% lượng thuốc vào mắt thông qua đường giác mạc, phần lại qua đường kết mạc lệ đạo Biểu mô giác mạc trở ngại cho thuốc đia qua, biểu mô giác mạc bị tổn thương trình bệnh lý khả thấm qua giác mạc thuốc cải thiện nhiều Tuy nhiên, lượng thuốc đáng kể thuốc tra mắt hấp thu vào thể gây phản ứng phụ toàn thân, các phản ứng nhiễm độc (chẳng hạn Atropin, Adrenalin…) Có loại thuốc tra mắt: a Thuốc nước: Thuốc nước dạng thuốc mắt dùng phổ biến Thuốc nước có ưu điểm dễ dùng không ảnh hưởng đến thị lực Nhược điểm thuốc nước thời gian tồn bề mặt kết – giác mạc ngắn (90% thuốc bị loại khỏi mắt sau tra 1-2 phút), thời gian tồn thuốc ngắn chớp mắt nhiều, để tăng hiệu thuốc số lần dùng thường phải nhiều không nên chớp mắt nhiều sau tra thuốc Hầu hết thuốc tra mắt có dạng nước b Thuốc mỡ: Thuốc mỡ kích thích hấp thụ qua lệ đạo, bền vững thuốc nước thời gian tồn mắt dài nên giảm số lần dùng thuốc Nhược điểm thuốc mỡ tạo thành lớp mỏng trước giác mạc làm cho mắt nhìn bị mờ, gây dính lông mi, thường gây viêm da tiếp xúc Thuốc mỡ nên dùng vào buổi trưa tối trước ngủ Các thuốc thường dùng dạng mỡ là: thuốc kháng sinh (tetracyclin, Aureomycin, Gentamycin, Chloramphenicol), thuốc sát trùng (xanh methylen, oxid vàng, thủy ngân), thuốc kháng virus (Zovirax) số thuốc giãn co đồng tử Tra thuốc tê sử dụng dòng thuốc tê chỗ vào giác mạc vừa đủ, thực cho phẫu thuật ngắn không cần bất động tuyệt đối nhãn cầu phẫu thuật phaco, lasik… Phương pháp không sử dụng kim tiêm làm giảm nguy gây tê Ưu điểm: loại trừ phù giác mạc gây tê, phương pháp đơn giản dễ thực hiện, khơng có biến chứng phẫu thuật ,thuốc tê tác dụng nhanh thời gian ngắn khoảng 15 phút Nhược điểm: thực thời gian ngắn, 50% bệnh nhân thấy cảm giác đau, đòi hỏi phải có hợp tác người bệnh Do khơng hạn chế liệt vận nhãn điều phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm đơi lại làm tăng nguy biến chứng phẫu thuật Trong trường hợp khó cần bổ xung thêm thuốc an thần Gây tê mi mắt – túi lệ a Tiêm tê mi trên: tiêm vào nhánh sau: - Nhánh mũi mi (trên dây chằng mi trong) - Nhánh hốc mắt - Nhánh lệ Mỗi vị trí vào sâu độ 1,5cm tiêm 1ml thuốc tê b Tiêm tê mi dưới: Tiêm vào lỗ hốc mắt, đâm kim vào cách bờ xương hốc mắt, 1cm Tiêm 2ml thuốc tê c Tiêm tê túi lệ Tiêm vào lỗ hốc mắt, tiêm dây chằng mi Tiêm thuốc tê tiền phòng: Đây phương pháp đưa thuốc trực tiếp vào tiền phòng, chủ yếu dùng cho trường hợp viêm màng bồ đào nặng dùng phẫu thuật Các thuốc thường dùng để tiêm tiền phòng gồm kháng sinh, corticosteroid, thuốc co đồng tử Được đề xuất nhằm cải thiện gây tê dùng thuốc tra tê kết Kỹ thuật: sau tiêm thuốc tê thuốc tra chỗ, dùng dao nhỏ chọc vào tiền phòng vùng rìa theo hướng song song bề mặt mống mắt, sau dùng bơm tiêm có kim đầu tù chọc qua lỗ để tiêm thuốc vào tiền phòng Cần thận trọng thao tác có biến chứng xuất huyết tiền phòng rách bao thủy tinh thể Gây tê kết mạc: Tiêm kết mạc dùng để điều trị bệnh phần trước nhãn cầu Một số loại thuốc không thấm vào nhãn cầu qua đường tra mắt tiêm vào kết mạc khuếch tán vào mắt qua vùng rìa giác mạc củng mạc Các thuốc thường dùng để tiêm kết mạc: kháng sinh, corticosteroid, thuốc dãn đồng tử liệt thể mi (dùng để chống dính mống mắt điều trị viêm màng bồ đào), 5-fluorouracil (thuốc chống chuyển hóa, để giảm sẹo xơ hóa sau phẫu thuật glaucoma) Tiêm kết mạc vùng rìa, có tác dụng gây tê bán phần trước, không gây bất động nhãn cầu Nó có tác dụng tốt tra tê Kỹ thuật: Sau tra thuốc tê chỗ, dùng bơm tiêm với kim nhỏ chọc qua kết mạc cách rìa khoảng 34mm, tiêm kết mạc lượng thuốc khoảng 1/4ml đến 1ml Kết mạc bị phù nhẹ vị trí tiêm Gây tê tenon: Tiêm bao tenon dùng điều trị bệnh phần trước nhãn cầu Các thuốc dùng để tiêm kết mạc dùng tiêm bao tenon Kỹ thuật: sau tra thuốc tê chỗ, dùng kẹp nhỏ, nâng nhẹ kết mạc lên chọc kim kết mạc hướng phía sau Thuốc tiêm vào bao tenon la tỏa sâu phía sau Tiêm 2-4 ml thuốc tê vào lớp thượng củng mạc, thuốc tê lan toả xung quanh củng mạc làm phong bế dây thần kinh mi Ưu điểm: thể tích thuốc tê ít, chất lượng tê cải thiện cho phép can thiệp vào nhãn cầu mở Dùng để bổ sung phương pháp tra tê không hiệu bổ sung cho gây tê CNC Nhược điểm: kỹ thuật khơng gây bất hoạt nhãn cầu có hạn chế thuốc tra tê Gây tê hậu nhãn cầu: Tiêm hậu nhãn cầu phương pháp phổ biến trước đây, chủ yếu để điều trị bệnh thần kinh mắt cấu trúc chóp Mục đích: + Làm liệt vận nhãn cảm giác nhãn cầu, dùng mổ đục thủy tinh thể, glaucoma, lé, bong võng mạc, khâu vết thương nhãn cầu… Kỹ thuật: + Dùng kim tiêm dài chọc qua da qua đồ dưới, qua phía nhãn cầu, để đưa thuốc vào chóp phía sau nhãn cầu + Đâm kim vào nơi giáp 2/3 1/3 bờ xương hốc mắt Khi kim chạm xương nhấc nhẹ lên đâm chéo vào chóp cơ, trực ngồi trực Bơm khoảng 2ml thuốc tê + Tiêm hậu nhãn cầu bị tụ máu hậu nhãn cầu (hematoma – “tơm”), phải hỗn mổ tuần + Các thuốc thường dùng: thuốc gây tê, kháng sinh, corticosteroid, vitamin, thuốc dãn mạch Ưu điểm: vơ cảm tồn nhãn cầu Nhược điểm: gây nhiều biến chứng nặng nề + Chọc kim gây tổn thương nội nhãn, tổn thương thị thần kinh, làm teo thần kinh thị giác + Tụ máu hậu nhãn cầu gây tổn thương dây thần kinh thị giác, gây liệt vận nhãn thị lực (thường thời) + Thuốc tê theo màng não lan xuống trung khu hô hấp làm bệnh nhân ngưng thở tử vong Ta phải có sẵn dụng cụ đặt nội khí quản, thường bệnh nhân hồi phục sau khoảng thuốc tê tan dần Những tổn thương làm cho kỹ thuật gây tê hậu nhãn cầu ngày áp dụng Gây tê cạnh nhãn cầu: Tiêm cạnh nhãn cầu nhằm đưa thuốc vào khu vực trước sau xích đạo nhãn cầu, tiêm qua da qua đồ Các thuốc thường dùng kháng sinh corticoid Tiêm cạnh nhãn cầu gây tai biến so với tiêm hậu nhãn cầu Vì vậy, năm gần đây, phương pháp dùng phổ biến để gây tê cho phẫu thuật mắt thay cho tiêm hậu nhãn cầu Những biến chứng gây tê hậu nhãn cầu giảm bớt thực kỹ thuật gây tê CNC, cách tiêm bên ngồi chóp cơ, xa nhãn cầu, xa thị thần kinh, xa màng cứng lỗ thị giác Tiêm lượng thuốc tê lớn -10 ml vào hốc mắt gây phù căng mi Hình: gây tê cạnh nhãn cầu Kỹ thuật: Dùng bơm tiêm 10ml kim 23-25G dài 25mm + Dung dịch thuốc gồm 6,5ml bupivacain 0,5% 3,5ml lidocain 1% (khơng có epinephrin) 0,1-0,25ml hyaza + Vị trí chọc kim điểm 1/3 ngồi 2/3 mi bờ xương hốc mắt + Bơm 1ml thuốc tê vào vòng cung mi đưa kim vào sâu tới xích đạo nhãn cầu ( mặt vát kim ln quay phía nhãn cầu), kim tiêm phía bên thấp so với tiêm hậu nhãn cầu + Tiêm khoảng 2-3ml thuốc tê xích đạo, sau từ từ đưa kim vượt qua xích đạo, giữ mũi kim ngồi chóp cơ, tiếp tục bơm 4-7ml thuốc tê nữa, ngừng tiêm thấy mi cũn không chớp + Sau rút kim tiêm, tiếp tục ép nhãn cầu không liên tục khoảng 15-20 phút + Kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu không cần phong bế dây thần kinh số VII + Sau tiêm 10 phút đánh giá di động mắt, thấy dấu hiệu vận động trực, cần tiêm bổ sung thêm vào bốn góc nhãn cầu Sau tiêm áp nhẹ lên nhãn cầu để thuốc tê lan toả có tác dụng hạ nhãn áp Ưu điểm gây tê CNC: gây tê cạnh nhãn cầu thuốc tê cần bơm vào khoang cạnh nhãn cầu, mạch máu thần kinh lớn nên hạn chế biến chứng gây tê HNC, kỹ thuật gây tê dễ thực kết hợp với việc ép lên nhãn cầu sau tiêm thuốc tê theo khoang rỗng giải phẫu ngấm hết vào tổ chức thần kinh quanh hốc mắt kể dây thần kinh thị giác tạo nên hiệu vô cảm giống gây tê HNC Chỉ định gây tê cạnh nhãn cầu: + Các phẫu thuật nhãn cầu: phẫu thuật phaco, lấy thủy tinh thể đặt kính, cắt dịch kính, glaucom + Các phẫu thuật nhãn cầu: lé, sụp mi, quặm… + Các phẫu thuật không kéo dài 180 phút phải hợp tác đồng ý người bệnh Chống định gây tê cạnh nhãn cầu: + Bệnh nhân không phối hợp với thầy thuốc kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu, đặc biệt với bệnh nhân sợ hãi trẻ em + Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc tê + Bệnh tim mạch có nguy chậm nhịp tim ngừng tim + Khối u nhãn cầu to + Thận trọng gây tê cho bệnh nhân shock, huyết áp tụt, thiếu thể tích tuần hồn nặng + Bệnh nhân có rối loạn đơng máu Phong bế thái dương - Mục đích làm liệt vòng cung mi, khơng cho mắt chớp - Phương pháp Vanlint: tiêm khoảng 4ml dọc bờ xương hốc mắt - Phương pháp Atkinson: tiêm khoảng 4ml dọc theo bờ xương gò má - Phương pháp O’Brien: tiêm vào cổ, đầu nhánh lên xương hàm 4ml ... thuật nhãn khoa: Gây tê chỗ nhãn khoa định rộng bao gồm: - Tra tê - Gây tê mi mắt – túi lệ - Gây tê cạnh nhãn cầu (CNC) - Gây tê hậu nhãn cầu (HNC) - Gây tê bao tenon - Gây tê tiền phòng - Gây tê. .. để bổ sung phương pháp tra tê không hiệu bổ sung cho gây tê CNC Nhược điểm: kỹ thuật không gây bất hoạt nhãn cầu có hạn chế thuốc tra tê Gây tê hậu nhãn cầu: Tiêm hậu nhãn cầu phương pháp phổ biến... cạnh nhãn cầu gây tai biến so với tiêm hậu nhãn cầu Vì vậy, năm gần đây, phương pháp dùng phổ biến để gây tê cho phẫu thuật mắt thay cho tiêm hậu nhãn cầu Những biến chứng gây tê hậu nhãn cầu