NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ điều TRỊ của PHÁC đồ 4 THUỐC ĐỒNG THỜI TRÊN BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH tá TRÀNG NHIỄM HELICOBACTER PYLORI có BIẾN CHỨNG CHẢY máu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN NAM NGHI£N CøU HIệU QUả ĐIềU TRị CủA PHáC Đồ THUốC ĐồNG THờI TRÊN BệNH NHÂN LOéT HàNH Tá TRàNG NHIễM HELICOBACTER PYLORI Có BIếN CHứNG CHảY MáU CNG LUN VN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN NAM NGHI£N CøU HIƯU QU¶ ĐIềU TRị CủA PHáC Đồ THUốC ĐồNG THờI TRÊN BệNH NHÂN LOéT HàNH Tá TRàNG NHIễM HELICOBACTER PYLORI Có BIếN CHứNG CHảY MáU Chuyờn nghnh: Ni khoa Mó s: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Trường Khanh HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACG American College of Gastroenterology H.pylori Helicobacter pylori LDDTT Loét dày tá tràng NSAIDs Non – steroid Anti Inflammatory Drugs PPI Proton Pump Inhibitors UBT Urea breath Test XHTH Xuất huyết tiêu hóa MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng cấp cứu Nội – Ngoại khoa, chiếm khoảng 50% số trường hợp XHTH Tỉ lệ tử vong dao động từ 3-14% Hầu hết trường hợp tử vong xảy bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèm theo xuất huyêt tiêu hóa tái phát Thuốc giảm đau NSAIDs Aspirin nguyên nhân hàng đầu gây XHTH người trước có loét dày tá tràng trước chưa có loét dày tá tràng [1]Ngoài nguyên nhân hay găp nguyên nhân loét dày tá tràng nhiễm Helicobacter Pylori khoảng 70-85% [2]có biến chứng chảy máu Các nghiên cứu H.pylori bị tiêu diệt nguy xuất huyết tái phát có tỉ lệ thấp[3] ngồi hạn chế tỉ lệ dẫn đến u ác tính dày Chính phải có chiến lược diệt trừ H.Pylori có định xét nghiệm có H.pylori đặc biệt bệnh nhân loét dày tá tràng có biến chứng chảy máu Trong nhiều năm qua phác đồ thuốc tiêu chuẩn (PPI, amoxicilin, clarithromycin) sử dụng rộng rãi coi phác đồ đầu tay[4]Nhưng năm gần tỉ lệ kháng thuốc ngày tăng lên đặc biệt clathromycin 80% nên phác đồ thuốc tiêu chuẩn tỏ hiệu diệt trừ H.pylori giảm nhiều 66.6%[4]Chính có khuyến cáo, hội nghị đồng thuận phác đồ đầu tay vùng có tỉ lệ kháng clarythromycin cao >15% phác đồ thuốc có bismuth, phác đồ đồng thời có thêm nitromidazol sử dụng chưa đồng quan điểm [5][6] Hiện Việt Nam có nghiên cứu phác đồ liều PPI liều chuẩn, thời gian điều trị 10 ngày diệt trừ H.pylori đặc biệt có biến chứng chảy máu Chính em tiến hành nghiên cứu phác đồ đồng thời với liều điều trị PPI gấp đôi thời gian dùng thuốc 14 ngày bệnh nhân loét hành tá tràng có biến chứng chảy máu với hai mục tiêu: Đánh giá kết diệt trừ Helicobacter pylori phác đồ thuốc không có bismuth 14 ngày bệnh nhân loét hành tá tràng nhiễm Helicobacter pylori có biến chứng xuất huyết tiêu hóa Đánh giá kết lâm sàng, nội soi loét hành tá tràng sau điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Loét dày – hành tá tràng 1.1.1 Định nghĩa Loét dày – hành tá tràng tổn thương mấ lớp niêm mạc phá hủy qua lớp niêm xuống tới lớp hạ niêm mạc sâu 1.1.2 Nguyên nhân gây loét Nguyên nhân hàng đầu nhiễm H.pylori NSAIDs bao gồm aspirin nguyên nhân khác khơng phổ biến Hình 1.1 Các ngun nhân gây loét dày hành tá tràng [7, 1034] 1.1.2.1 Helicobacter Pylori 1.1.2.2 Các thuốc chống viêm không steroid bao gồm aspirin Các thuốc ức chế tổng hợp prostaglandins – yếu tố quan trọng cho bảo vệ niêm mạc dày 1.1.2.3 Loét không H.pylori và khơng NSAIDs Các ngun nhân phổ biến loét tiếp tục gia tăng yếu tố quan trọng nước phát triển mà tỷ lệ nhiễm H.pylori nguy với NSAID aspirin quản lý tốt hơn[7, 1034] • Các tác nhân nhiễm trùng khác Một số chủng vi khuẩn H pylori, H heilmannii, H felis, H suisand, H.pullorum, phân lập từ niêm mạc dày-tá tràng người số vị trí khác Điều trị loại vi khuẩn giống điều trị tiệt trừ H.pylori [7, 1034] Các virus gây LDDTT bao gồm virus herpes simplex type I II (HSV-1 -2), cytomegalovirus (CMV, thường gây loét lớn nhiều loét), virus Epstein-Barr (EBV) Căn nguyên virus nên tìm điều trị loét bất thường, đặc biệt ngun khác vắng mặt Mặc dù virus đóng vai trò yếu tố kết hợp gây loét chế chúng nhiều tranh cãi [7,1035] • Các loại thuốc khác Mặc dù NSAIDs aspirin thuốc quan trọng cần xem xét trường hợp LDDTT, số loại thuốc khác góp phần gây loét biến chứng Một số loại thuốc đặc biệt sử dụng kết hợp với NSAIDs glucocorticoids bisphosphonates, đặc biệt alendronate Liều cao acetaminophen (paracetamol) làm tăng nguy chảy máu kết hợp với NSAIDs [7,1035] • Các vết loét hormons chất trung gian Sự phóng thích tế bào mast với phóng thích histamine cho làm tăng tiết acid gây nên loét hẹp tá tràng (30 đến 50%) Thuốc chống co giật có hiệu tốt lt này[7,1035] • Ung thư Lt dày hậu ung thư biểu mô dày u lymphơ Những lt ác tính đơi khó phân biệt với loét lành tính 3% lt dày ung thư hóa, loét tá tràng trở thành ung thư Thỉnh thoảng, ung thư di tìm thấy dày thường gặp u ác tính, từ ung thư vú ung thư thận[7,1035] • Các nguyên nhân gặp khác LDDTT gặp bệnh nhân bị bệnh Crohn, có biểu dày-tá tràng 0,5% đến 4%, trọng bệnh viêm dày ruột bạch cầu toan, gặp mô tả Loét gặp bệnh sarcoidosis, u hạt quản Wegener, bnh Behỗet X tr vựng d dy tỏ trng cú thể gây loét cấp mạn tính Cocaine methamphetamine sử dụng sai mục đích gây loét thiếu máu thứ phát co thắt mạch máu[7,1035] • Loét tự phát Loét tá tràng nguyên phát tăng tiết, chiếm tới 10% tổng số loét tá tràng đặc trưng bơi tiết acid > 15mmol/h, khơng có tăng tiết dịch vị khơng có nhiễm khuẩn H.pylori Cơ chế loét chưa làm ro chúng có đáp ứng tốt với điều trị thuốc ức chế tiết acid thời gian dài[7,1035] 10 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.3.1 Mất cân yếu tố bảo vệ và yếu tố gây loét * Yếu tố gây loét: - Acid clohydric pepsin dịch vị - Vai trò gây bệnh Helicobacter pylori - Thuốc chống viêm khơng steroid steroid - Vai trò rượu, thuốc lá, stress * Yếu tố bảo vệ - Vai trò kháng acid muối kiềm bicarbonat - Vai trò chất nhầy mucin để bảo vệ niêm mạc - Mạng lưới mao mạch niêm mạc dày - Sự toàn vẹn tái tạo tế bào biểu mô bề mặt niêm mạc dày tá tràng Sự phá vỡ cân nhóm yếu tố xảy nhóm yếu tố gây loét tăng cường hoạt động mà không củng cố mức hệ thống bảo vệ, ngược lại hệ thống bảo vệ suy yếu tố công gây loét lại không giảm tương ứng Và hậu phá vỡ cân đưa đến hình thành loét dày, hành tá tràng Tuy chế gây ổ loét kể nhìn nhận cách tồn diện chưa giải thích ổ lt có tính chất khu trú mang tính chất mạn tính có đợt tiến triển Bên cạnh người ta nhận thấy có yếu tố thúc đẩy bệnh loét tiến triển sau: - Quá căng thẳng thần kinh, tâm lý, chấn thương tình cảm, tinh thần - Rối loạn chức nội tiết - Rối loạn nhịp điệu tính chất thức ăn: bữa ăn khơng giờ, ăn nhiều vị chua cay, lạm dụng rượu, thuốc 24 25 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành từ tháng 9/2018 đến tháng 9/2019 khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Bạch Mai 2.2 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu khơng có nhóm chứng 2.3 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân loét hành tá tàng có biến chứng chảy mau có H.Pylori (+) chẩn đốn điều trị khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2018 đến tháng 9/2019 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân 18 tuổi Bệnh nhân vào viện có triệu chứng XHTH: nôn máu, đại tiện phân đen nâu đỏ nội soi dày – tá tràng phát có loét tá tràng mức độ (theo phân loại Forrest) - Bệnh nhân chẩn đoán xác định nhiễm H pylori qua test thở - urea (Urea Breath Test – UBT) sau ổn định ăn trở lại Bệnh nhân đông ý tham gia nghiên cứu,tuân thủ điều trị đến kiểm tra hẹn Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, không tuân thủ điều trị, - khơng có điều kiện theo doi nội soi sau điều trị Ung thư dày chẩn đoán nội soi sinh thiết Bệnh nhân sử dụng thuốc sau vòng tuần trước lúc đến nội soi: Bismuth, Kháng sinh (có tác động lên H pylori): Metronidazole, Clarithromycin,Amoxicillin…và vòng tuần PPIs, Anti H2 26 - Bệnh nhân có sử dụng thuốc NSAIDs, chống đông, chống ngưng - tập tiểu cầu khác, cortioid Bệnh nhân suy gan, suy thận, bệnh tim nặng, bị thủng dày, hẹp môn - vị, ung thư dày Bệnh nhân có chống định với thuốc phác đồ Bệnh nhân khơng có điều kiện theo doi sau điều trị Phụ nữ có thai cho bú 2.4 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 2.4.1 Cỡ mẫu Trong đó: - n cỡ mẫu cần thiết α mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0.05 ứng vơi độ tin cậy 95%) p = 0.887 Hiệu diệt trừ H.Pylori phác đồ thuốc đồng thời Trương Văn Lâm cộng sử 53 bệnh nhân Khoa khám bệnh - viện An Giang ▲= 0.1 sai số mong muốn mẫu nghiên cứu quần thể Thay vào ta cỡ mẫu n = 39, nghiên cứu lấy 43 bệnh nhân hợp lý 2.4.2 Cách chọn mẫu Cỡ mẫu cho nghiên cứu lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, bệnh nhân điều trị khoa tiêu hóa Bệnh Viện Bạch Mai đủ tiêu chuẩn lựa chọn cho tơi đủ cỡ mẫu 2.5 Biến số, số nghiên cứu cách thu thập số liệu Tên Biến Định nghĩa Tuổi Tuổi dương lịch (2017-năm sinh) Ký thuật thu thập Phỏng vấn (PV) Loại biên số Định lượng Công cụ thu thập Bệnh án nghiên cứu 27 Giới Nơi Tiền sử Nghề nghiệp Mức độ xuất huyết tiêu hóa Test UBT Trước sau điều trị Nam/nữ Thành phố, thị trấn, nông thôn Hút thuốc, uống rượu Viên chức,nông dân,công nhân,tự do,sinh viên,hưu trí Theo phân loại Forrest (IA, IB, IIA, IIB, IIC, III) Dương tính/ Âm tính Số lượng ổ loét Số lượng ổ loét Kích thước ổ loét Kích thước ổ loét Vị trí ổ loét Mặt trước,mặt sau, đối Hiệu làm lành ổ loét Tác dụng không mong muốn phác đồ Lành sẹo/ thu nhỏ/ cũ Đau bụng/ phân lỏng/ nhức đầu/đắng miệng, mệt mỏi XHTH tái phát Có/khơng Mức độ hài lòng người bệnh Khơng hài lòng/ chấp nhận/ hài lòng PV,quan sát Định tính PV Định tính PV Định tính PV Định tính Đọc kết nội soi sạ dày Định tính Làm test Định tính Đọc kết nội soi dày Đọc kết nội soi dày Đọc kết nội soi dày Đọc kết nội soi dày Hỏi bệnh, khám lâm sàng Hỏi bệnh Hỏi bệnh Định lượng Định lượng Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính 28 2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân nhập viện với triệu chứng XHTH trên, nội soi dày – tá tràng phát xuất huyết loét tá tràng, đánh giá nguy xuất huyết tái phát theo phân loại Forrest: - Nguy tái phát xuất huyết thấp (Forrest IIC, III): bệnh nhân theo doi khoa phòng, làm xét nghiệm UBT bệnh nhân ăn uống được, test - (+) sẽ điều trị H pylori theo phác đồ thuốc khơng có bismuth Nguy tái phát xuất huyết cao (Forrest IA, IB, IIA IIB): điều trị nội soi cầm máu, điều trị PPI tĩnh mạch liều cao khoa phòng Nếu nội soi cầm máu thành công, bệnh nhân ổn định lâm sàng, làm xét nghiệm UBT bệnh nhân ăn uống được, test (+) sẽ điều trị H pylori theo phác đồ thuốc khơng có - bismuth Nếu tái xuất huyết sau nội soi cầm máu thành công: lặp lại nội soi cầm máu lần 2, bệnh nhân ổn định sẽ làm xét nghiệm UBT bệnh nhân ăn - uống Theo doi biểu lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị To, sau điều - trị tháng T4 Sau điều trị tháng có xuất huyết tái phát hay không T12 Trường hợp điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công, cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để xem xét khả phẫu thuật, có điều kiện hội chẩn với bác sĩ chẩn đốn hình ảnh can thiệp để nút mạch 2.7 Phương pháp thu thập số liệu - Theo bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) - Test thở urea (UBT) Sử dụng máy chuẩn đoán Helicobacter Pylori C14 HUBT - 20A1 Nguyên lý: Bệnh nhân sẽ cho uống loại thuốc (viên nang dung dịch) có chứa đồng phân gặp Carbon đồng phân phóng xạ C-14 Trong vòng từ 10-30 phút định lượng lượng đồng vị carbon đánh 29 dấu thở điều có tồn Urease (enzyme mà vi khuẩn H pylori tiết để phân hủy Urea dày gây độc niêm mạc dày) dày có diện vi khuẩn Hp Chú ý: không dùng thuốc PPis Anti H2 trước làm test tuần, không dùng kháng sinh ảnh hưởng đến H.Pylori Bismuth trước làm test tuần - Vào ngày làm xét nghiệm, bệnh nhân yêu cầu: nhịn ăn buổi sáng đến làm xét nghiệm, không ăn uống thứ ( kể nước ) tốt tiếng 2.8 Thực phác đồ thuốc đồng thời Bệnh nhân loét dày có H pylori dương tính khơng nằm tiêu chuẩn loại trừ sẽ chọn vào nhóm điều trị Phác đồ thuốc khơng có bismuth 14 ngày, lần ngày Esomeprazol 40mg, Amoxicilin g, Nitromidazol 500 mg, Clarythromycin 500 mg 2.9 Sai số cách khống chế sai số STT Loại sai số Cách khống chế sai số Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ bệnh nhân Sai số chọn xác từ đầu, chuẩn hóa cơng cụ thu thập Sai số nhớ số liệu Huấn luyện, đào tạo nghiên cứu viên kĩ lại Sai số thu vấn khai thác thông tin nhằm giúp đối tượng thập thông đến nghiên cứu tin Sai số bỏ Mã hóa nhập số liệu Nghiên cứu viên người thu thập thông tin cần gọi điện nhắc nhở đối tượng tái khám hẹn nghiên cứu dễ dàng nhớ lại thông tin liên qua Trong trình vấn phải thân thiện tạo tâm lí 30 tin tưởng cho đối tượng nghiên cứu, giúp đối tượng Sai số ngẫu nhiên Sai số phân loại Sai số đo muốn tái khám tiếp tục tham gia nghiên cứu Ước lượng giá trị mẫu xác Kiểm định lại phép kiểm định giả thuyết nghiên cứu Chuẩn hóa theo theo phân loại Forrest Chuẩn hóa đo kích thước ổ lt theo kìm sinh thiết lường 2.10 Quản lý phân tích số liệu Số liệu sau thu thập sẽ làm nhập vào máy tính phần mềm Epidata 3.1 Các phân tích sẽ thực phần mềm SPSS 16.0.Cả thống kê mô tả suy luận thực Với p < 0,05 p ≥ 0,05 : Có ý nghĩa thống kê : Khơng có ý nghĩa thống kê 2.11 Đạo đức nghiên cứu • Nghiên cứu tiến hành sau thông qua hội đồng đạo đức y học trường Đại học Y Hà Nội • Nghiên cứu cho phép ban lãnh đạo khoa phòng bệnh viện đồng ý, tự nguyện tham gia hợp tác đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu hồn tồn có quyền từ chối tham gia nghiên cứu • Trong trình nghiên cứu lúc đối tượng có nguyện vọng ngừng tham gia chuyển sang dùng thuốc/phương pháp điều trị khác sẽ đáp ứng nguyện vọng • Cam kết giữ bí mật hồn tồn thông tin cá nhân đối tượng tham gia nghiên cứu • Khách quan đánh giá phân loại, trung thực sử lý số liệu 31 • Nghiên cứu nhằm mục đích phục vụ y học, khơng nhằm mục đích thương mại CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi (năm) Số bệnh nhân (n) 18 - 30 31 – 45 46 - 60 >60 Tổng 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Viên chức Tự Công nhân Nông dân Sinh viên Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) 32 Hưu trí 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nơi Nơi Thành phố Thị xã/thị trấn Nông thôn 3.1.5 Phân bố theo tiền sử Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Tiền sử Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Hút thuốc Uống rượu Không 3.2 Đặc điểm H.Pylori bệnh nhân loét hành tá tràng có biến chứng chảy máu 3.2.1 Phân bố theo thang điểm Forrest (T0) Phân loại Mức độ Nguy cao IA IB IIA IIB Tổng Nguy thấp Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) IIC III Tổng 3.2.2 Phân bố theo đặc điểm hình ảnh nội soi dày Đặc điểm ổ loét Vị trí Mặt trước Mặt sau Đối Kích thước ≤ 10 11-15 >15 Số ổ loét 1ổ 2ổ 3.3 Hiệu diệt trừ H.Pylori phác đồ n Tỷ lệ 3.3.1 Tỷ lệ diệt trừ H.Pylori phác đồ Hiệu diệt trừ n Tỷ lệ 33 Diệt trừ H.Pylori Còn H.Pylori Tổng 3.3.2 Hiệu điều trị diệt H.Pylori theo giới H.Pylori (+) n % H.Pylori (-) n % Tổng n % Nam Nữ Tổng P 3.3.3 Hiệu điều trị H.Pylori theo tuổi H.Pylori (+) n % H.Pylori (-) n % Tổng n %