GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI *** BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN Chủ nhiệm đề tài: Ths Bùi Dương Hương Ly HÀ NỘI - 2018 SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI *** BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN Chủ nhiệm đề tài : Ths Bùi Dương Hương Ly Thư ký đề tài : Ths Chử Quốc Công HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) một những bệnh ác tính phổ biến thế giới Việt Nam; đó HCC đứng hàng thứ các loại ung thư đứng thứ tỷ lệ tử vong các bệnh ung thư [1] Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc gây tử vong cho 250.000 người Ở Việt Nam theo Globocan 2012 [2] tỉ lệ mắc nam giới 21.98/100.000 dân nữ giới 5.88/100.000 dân với 12.000 ca mắc mới hàng năm Cùng với tiến bộ hiểu biết chế bệnh sinh, bệnh phát triển các phương pháp chẩn đoán, điều trị phòng bệnh Tuy vậy, HCC vẫn được đánh giá bệnh có tiên lượng nặng nề Thời gian sống trung bình bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên tháng (trung bình từ 2-8 tháng) [3] Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất 11 loại ung thư thường gặp [4] Với tính chất phổ biến ác tính bệnh, HCC thực một thách thức lớn đối với y học đại Để có được hiệu tốt việc phát sớm góp phần phân loại định kĩ thuật điều trị phù hợp thì với xét nghiệm cận lâm sàng như: sinh hóa, αFP, men gan thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò hết sức quan trọng chẩn đoán, theo dõi đánh giá hiệu điều trị, theo dõi tái phát, tiên lượng Các phương pháp bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền, xạ hình PET/CT - Siêu âm được khuyến cáo một công cụ sàng lọc hiệu quả, rẻ tiền, không xâm lấn có giá trị gợi ý chẩn đoán cao, đồng thời siêu âm một phương pháp góp phần hướng dẫn can thiệp, điều trị - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng một vai trò hết sức quan trọng chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán giai đoạn đánh giá kết điều trị HCC Đặc biệt với những tiến bộ gần chụp CLVT xoắn ốc đa dãy có tiêm thuốc cản quang đã nâng cao tính chính xác, tăng khả phát khối u gan nhỏ trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị - Chụp công hưởng từ (CHT) 1,5T được sử dụng rộng rãi chẩn đoán sớm UTBMG các nốt tổn thương tiền ung thư gan xơ Ưu điểm CHT không có bức xạ, độ phân giải cao, cho phép đánh giá đặc điểm hình thái đa dạng các chuỗi xung trước tiêm (T1 in phase, out phase; T1W, T1 FATSAT, T2W; T2 FATSAT, Diffusion, ADC), sau tiêm (đánh giá đặc điểm huyết động) thông tin hữu ích các chuỗi xung đặc hiệu khác Để góp phần làm rõ giá trị CHT việc chẩn đoán các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan” với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan I TỔNG QUAN 7.1 Tình hình nghiên cứu nước: Trên thế giới, nghiên cứu ứng dụng MRI chẩn đoán UTBMTBG được tiến hành từ những năm 1980 Với đời các máy cộng hưởng từ có từ lực ngày lớn, các chuỗi xung ứng dụng bệnh lý gan mật ngày nhiều đa dạng, giá trị chẩn đoán phương pháp ngày cao Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu liên quan ứng dụng MRI chẩn đoán theo dõi điều trị UTBMTBG nghiên cứu Huỳnh Quang Huy cs năm 2014 “vai trò cộng hưởng từ chẩn đoán đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp nút mạch hóa dầu” các tác giả khác Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu riêng rẽ ứng dụng MRI chẩn đoán UTBMTBG 7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG Quyết định số 5250/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chẩn đoán ung thư tế bào gan nguyên phát có tiêu chuẩn sau:  Có GPB ung thư tế bào gan nguyên phát  Hình ảnh điển hình CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ Kết hợp với AFP ≥400ng/ml  Hình ảnh điển hình CT scan ổ bụng có cản quang hoặc MRI có cản từ AFP tăng cao mức bình thường vẫn còn ≤400ng/ml + nhiễm virus viêm gan B hoặc C Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết 7.3 Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh dưới tác dụng từ trường sóng radio Phương pháp cho phép phát được những khối u với kích thước nhỏ với độ nhạy cao Cộng hưởng từ gan phương pháp chẩn đoán hình ảnh đại với nhiểu ưu điểm không có bức xạ, độ phân giải cao, cho phép đánh giá đặc điểm hình thái đa dạng các chuỗi xung trước tiêm (T1 in phase, out phase; T1W, T1 FATSAT, T2W; T2 FATSAT, Diffusion, ADC), sau tiêm (đánh giá đặc điểm huyết động) cung cấp thông tin đầy đủ nhất tổn thương tại gan các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nên được ứng dụng ngày rộng rãi chẩn đoán u gan một tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan bộ y tế CHT có ưu điểm CT vì không nhiễm xạ, đánh giá được chất tổn thương qua các chuỗi xung đặc điểm huyết động tổn thương bộc lộ được đường mật trường hợp nghi ngờ u đường mật Nhờ những tiến bộ gần kỹ thuật, các chuỗi xung thì vai trò CHT được nâng cao ứng dụng rộng rãi Hình : So sánh hình ảnh CT Scanner với MRI chẩn đoán khối u gan GPB UTBMTBG Hình ảnh khối HCC CHT: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu T1W tăng nhẹ tín hiệu T2W, thường phân biệt rõ với nhu mơ xung quanh Ít trường hợp có thể thấy đồng tín hiệu T1W hoặc tăng tín hiệu T1W nếu có chảy máu hoặc tổ chức mỡ khối Sau tiêm đối quang từ chụp chuỗi xung T1W Fat – Sat khối ngấm thuốc mạnh thì ĐM, thải thuốc nhanh thì TM thì ṃn Ngồi sử dụng chuỗi xung Diffusion (DWI) đối chiếu với đồ ADC khối u HCC thường biểu hạn chế khuếch tán Hình : Hình ảnh khối u gan HCC MRI Chụp CHT có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm khối u vỏ bọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu Cho phép chẩn đoán phân biệt HCC với u máu, u gan thứ phát các khối u khác với độ nhạy, đợ đặc hiệu cao Hình : Hình ảnh u gan HCC thể nhiều khối thể thâm nhiễm lan tỏa MRI II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 8.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Là những bệnh nhân được chụp MRI gan mật trước điều trị được chẩn đoán UTBMTBG theo tiêu chuẩn bộ y tế 8.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu - Bệnh nhân khơng được chụp MRI gan mật - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu  Mẫu phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu không xác suất: Mẫu thuận tiện Lấy tồn bợ bệnh nhân có đầy đủ theo tiêu ch̉n lựa chọn thời gian tiến hành nghiên cứu từ 01/2018 đến 10/2018 (Dự kiến 70 bệnh nhân)  Phương pháp nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả loạt bệnh hồi cứu kết hợp tiến cứu  Phương pháp thu thập số liệu: - Máy cộng hưởng từ Siemens từ lực 1.5 Tesla xuất xứ từ Đức - Hệ thống Efilm lưu giữ hình ảnh chụp CLVT – CHT bệnh nhân trước điều trị - Mẫu bệnh án nghiên cứu  Thời gian địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Ung bướu Hà Nội dự kiến từ tháng 01/2018 – 10/2018  Xử lý phân tích số liệu: Số liệu nghiên cứu được xử lý phần mềm SPSS 16.0 - Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính - Tính giá trị trung bình ( X ) độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến định lượng liên tục - Tính toán các giá trị: + Độ nhạy + Độ đặc hiệu + Giá trị dự báo dương tính + Giá trị dự báo âm tính  Biến số nghiên cứu Một số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm:  Tuổi  Giới  Tiền sử: Viêm gan/ xơ gan/ nghiện rượu  Chỉ số AlphaFP  Chỉ số GOT,GPT,GGT Đặc điểm hình ảnh phim MRI • Thể u: khối/nhiều khối/thâm nhiễm • Số lượng u • Vị trí u: Phân thùy/ thùy/ tồn bợ nhu mơ gan • Kích thước khối: chọn đo kích thước khối u theo kích thước lớn nhất theo RECIST (response evaluation criteria in solid tumor) làm tròn số hàng thập phân (dựa theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn T theo phân loại TNM mà chia thành các nhóm): U 400 ng/ml đã có thể được xác nhận có ung thư gan mà không cần có giải phẫu bệnh còn nếu ≤400ng/ml + nhiễm virus viêm gan B hoặc C Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu 19 bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết Điều cho thấy AFP xét nghiệm tối quan trọng buộc phải có chẩn đoán HCC Trong nghiên cứu này, tỉ lệ AFP tăng cao 85.1% các trường hợp tùy các mức độ Nồng độ AFP>400 ng/ml chiếm đến 30% đó có không ít các trường hợp lên đến 60.000 ng/ml hoặc lớn hơn, đa số các trường hợp khối u đã to, giai đoạn đã muộn, triệu chứng đã khá rõ rệt Còn những BN phải sinh thiết(24 trường hợp) chủ yếu nồng độ AFP thấp ≤400ng/ml chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán 4.3 Đặc điểm hình thái u Trong nghiên cứu chủ yếu BN biểu theo thể khối chiếm 88%, có 12% thể lan tỏa Nhiều bệnh nhân thể lan tỏa kèm khối, những trường hợp xếp vào thể lan tỏa chứ không xếp vào thể khối để phù hợp với bệnh lý, đa số BN thể lan tỏa kèm với có huyết khối tĩnh mạch cửa Xét mặt điều trị thể khối có thể điều trị được theo các phương pháp nút mạch, đốt sóng cao tần, nút vi cầu phóng xạ Thể nhiều khối thể lan tỏa tiên lượng xấu, thường không có biện pháp điều trị đặc hiệu 4.3.1 Đặc điểm kích thước u thể khối Chúng tơi đo kích thước thể khối, lý thể nhiều khối thể thâm nhiễm lan tỏa việc đo kích thước không còn ý nghĩa Trong nghiên cứu có trường hợp kích thước nhỏ dưới 2cm, kích thước khối u dưới mm không chiếm tỉ lệ nhiều, chiếm khoảng 14.6% Đa số phát được đã muộn, các khối u phát được to rất to thể 83% khối u phát được đã 30mm, điều làm việc điều trị thêm phần khó khăn tiên lượng 4.4 Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch cửa Có 13.5% BN có huyết khối tĩnh mạch cửa, thông tin rất giá trị chẩn đoán nghi ngờ HCC vì các khối u lành tính, u gan đường mật giai đoạn sớm rất ít thấy có huyết khối tĩnh mạch cửa Huyết khối có thể 20 nhánh trái, nhánh phải, thân tĩnh mạch cửa hay nhiều nhánh hoặc tồn bợ các nhánh, huyết khối làm hội điều trị nếu có thể bệnh nhân giảm đặc biệt huyết khối nhánh lớn tĩnh mạch cửa Tuy nhiên, nhiều trường hợp BN không có huyết khối tĩnh mạch cửa u còn kích thước chưa quá to, hay đơn giản BN chưa thấy dấu hiệu Đây thông tin giá trị chứ chưa phải thông tin quyết định chẩn đoán HCC cộng hưởng từ 4.5 Đặc điểm hình ảnh chuỗi xung Xung T1W, T1in/out of phase Trong nghiên cứu chúng tôi, có xấp xỉ 90% khối u giảm tín hiệu xung T1W hay T1in/out of phase , khá tương đồng với nghiên cứu Huỳnh Quang Huy 2013(5), hình ảnh điển hình HCC, nhiên có khoảng gần 10% tăng tín hiệu, có thể tổn thương xuất huyết, chứa protein tổn thương Theo Khatri G cs (6)thì HCC thường chứa mỡ nội bào chứa mỡ đại thể Hình ảnh điển hình HCC tăng tín hiệu chuỗi xung T1 inphase giảm chuỗi xung T1 out of phase Sự diện mỡ nội bào tổn thương rất gợi ý chẩn đoán HCC Hình 4.1: Khối u gan phải giảm tín hiệu xung T1in/out of phase GPB HCC Xung T2W T2FATSAT Trong nghiên cứu chúng tôi, khối u tăng tín hiệu T2 T2 FATSAT lần lượt 92% 89%, thấp một chút so với Huỳnh Quang Huy(96.3%) 21 Theo nghiên cứu các tác giả nước ngoài, UTBMTBG điển hình tăng tín hiệu T2 T2FATSAT rất ít trường hợp đồng giảm tín hiệu Nếu đồng giảm tín hiệu, có thể hình ảnh chưa điển hình Còn các nốt loạn sản rất hiếm tăng tín hiệu chuỗi xung T2W, T2FATSAT Hình 4.2 Khối u gan phải tăng tín hiệu xung T2 T2FATSAT GPB HCC Xung DWI(b=800), đồ ADC Xung DWI(b=800) ADC biểu thị cho hình ảnh hạn chế khuếch tán khối u Nếu DWI(b=800) tăng ADC giảm thực hạn chế khuếch tán, nếu DWI(b=800) tăng còn ADC không giảm thì có thể hình ảnh nhiễu hoặc chưa thực hạn chế khuếch tán Nghiên cứu tỉ số tăng DWI(b=800) giảm ADC lần lượt 94.6% 92% Nghiên cứu tương đồng với Huỳnh Quang Huy các tác giả nước hình ảnh điển hình HCC đóng góp thông tin rất quan trọng chẩn đoán HCC cộng hưởng từ Hình….: Khối u gan phải tăng tín hiệu DWI(b=800) giảm ADC biểu hạn chế khuếch tán thực Giải phẫu bệnh HCC 22 Đặc điểm ngấm thuốc tổn thương Như đã biết khối u gan được cấp máu động mạch gan chứ tĩnh mạch cửa nhu mô gan bình thường nên HCC điển hình có hình ảnh bắt thuốc mạnh thì động mạch thải thuốc thì tĩnh mạch thì muộn Trong nghiên cứu 100% khối u bắt thuốc thì động mạch so với trước tiêm(điều khá hiển nhiên với các khối u gan có bắt thuốc so với trước tiêm) quan trọng có đến 81% thải thuốc thì tĩnh mạch 92% thải thuốc thì muộn, tính chung thì tỉ lệ thải thuốc khối u gan nghiên cứu 92% khá tương đồng với Huỳnh Quang Huy các tác giả ngồi nước (>90%), chúng tơi có 65 ca có tính chất ngấm thuốc điển hình HCC 50 ca được chẩn đoán HCC BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán 15 ca phải sinh thiết BN không có xơ gan AFP không tăng đến ngưỡng chẩn đoán Điều dễ hiểu lâm sàng nếu có u gan có hình ảnh MRI điển hình HCC không xơ gan hay không viêm gan hay AFP chưa đủ giới hạn chẩn đoán thì chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cần phải sinh thiết nhiên có đến 14 ca HCC điều cho thấy tính chất thải thuốc u gan rất quan trọng chẩn đoán định hướng đến HCC ca không có thải thuốc tức không có hình ảnh điển hình HCC thì ca bệnh khác u đường mật chẩn đoán hợp lý tính chất u đường mật ngấm thuốc muộn, không có hình ảnh thải thuốc Trong số 20 BN được chụp CLVT kèm theo thì có 12 ca ngấm thuốc điển hình HCC giống MRI, có ca không điển hình thì chụp MRI xuất hình ảnh điển hình ca, còn ca không điển hình Điều cho thấy ưu thế rõ rệt cộng hưởng từ kết hợp các ch̃i xung tính chất ngấm thuốc Ngồi artifact CT scanner có thể nguyên nhân dẫn đến nhận định chưa chính xác Đó chưa kể ưu thế việc MRI không gây nhiễm xạ chụp CLVT 23 Hình….: Khối u gan phải tăng sinh mạch thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa thì ṃn Giải phẫu bệnh HCC Chẩn đốn HCC tỉ lệ chẩn đoán HCC theo tiêu chuẩn y tế Chúng có 65 ca có hình ảnh điển hình HCC, 65 ca thì có 50 ca BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán có kèm xơ gan, có nhiễm siêu vi B hoặc siêu vi C AFP tăng, tăng nhiều thậm chí nhiều trường hợp AFP>400 ng/ml, những BN đã đủ tiêu chẩn chẩn đoán HCC theo tiêu chuẩn bộ y tế nên không cần sinh thiết Được chẩn đoán HCC điều trị Còn 15 ca còn lại phải sinh thiết chưa đủ tiêu chuẩn(hoặc BN không có xơ gan, hoặc không có viêm gan, hoặc AFP không tăng hoặc tăng không đủ ngưỡng 24 chẩn đoán), thì 14 ca HCC còn ca u tuyến Còn số ca ngấm thuốc không điển hình thì có ca HCC, ca kết khác u đường mật, điều dễ hiểu khối u không có ngấm thuốc điển hình HCC thì hoàn toàn có thể sinh thiết bệnh khác, nhất BN không có xơ gan, hoặc không có xơ gan, hoặc AFP không tăng hay không tăng nhiều Như vậy với kết Ta có độ nhạy chẩn đoán đạt 87.8%, giá trị chẩn đoán dương tính đạt 98.5%, tỉ lệ tương đồng so với các kết Huỳnh Quang Huy các tác giả nước (>90%) cho thấy nếu MRI đã nghi ngờ HCC thì tỉ lệ bị bệnh HCC rất cao Tuy nhiên độ đặc hiệu chẩn đoán 50% thấp đáng kể với Huỳnh Quang Huy(96%) mẫu số Huỳnh Quang Huy khá lớn(167 BN) chọn lọc để ứng dụng điều trị nút mạch còn nghiên cứu số lượng BN ít hơn(74 BN) BN đa dạng để bao quát chẩn đoán các BN bị u gan nói chung Với tỉ lệ cao độ nhạy giá trị phản ứng dương tính nên MRI có ý nghĩa rất lớn tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân bị HCC 25 KẾT LUẬN Cộng hưởng từ gan phương pháp chẩn đoán hình ảnh đại với nhiểu ưu điểm không có bức xạ, độ phân giải cao, cho phép đánh giá đặc điểm hình thái đa dạng các chuỗi xung trước tiêm (T1 in phase, out phase; T1W, T1 FATSAT, T2W; T2 FATSAT, Diffusion, ADC), sau tiêm (đánh giá đặc điểm huyết động) cung cấp thông tin đầy đủ nhất tổn thương tại gan các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nên được ứng dụng ngày rộng rãi chẩn đoán u gan một tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan bộ y tế Vì vậy nên MRI gan nên được ứng dụng rộng rãi việc chẩn đoán các bệnh lý gan nói chung tổn thương u gan nói riêng 26 Tài liệu tham khảo Parkin D.M., Bray F., Ferlay J cộng (2001) Estimating the world cancer burden: Globocan 2000 International journal of cancer, 94, 153156 Ung thư học Nhà xuất Y học 2016, 227 Moradpour D Blum H.E (2005) Pathogenesis of hepatocellular carcinoma European journal of gastroenterology & hepatology, 17 , 477-483 Ananthakrishnan A., Gogineni V Saeian K (2006) Epidemiology of primary and secondary liver cancers Semin Intervent Radiol, Thieme Medical Publishers, 23, 47 Huỳnh Quang Huy (2013) Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh vai trò MRI chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan Khatri G, Merrick L, Miller FH MR imaging of hepatocellular carcinoma PMID: 21094448 DOI: 10.1016/j.mric.2010.08.002 ... gan với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan I TỔNG QUAN 7.1 Tình hình nghiên cứu nước:... làm rõ giá trị CHT việc chẩn đoán các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan với mục...SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI *** BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN Chủ nhiệm