ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hóa xạ TRỊ TIỀN PHẪU TRONG UNG THƯ THỰC QUẢN GIỮA, dưới GIAI đoạn t3, 4anxm0 tại BỆNH VIỆN k

BỆNH VIỆN K Viện Nghiên cứu Phòng chống Ung thư Phòng Quản lý Nghiên cứu Khoa học ĐT 04.9362509 E-mail: phongqlnc@yahoo.com ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ TRỊ TIỀN PHẪU TRONG UNG THƯ THỰC QUẢN GIỮA, DƯỚI GIAI ĐOẠN T3, 4aNxM0 TẠI BỆNH VIỆN K Chủ nhiệm đề tài: TS Bùi Vinh Quang Nhóm nghiên cứu: BS Phạm Quang Anh ThS Nguyễn Cơng Hồng ThS Vũ Xn Huy ThS Đỗ Tất Cường ThS Phan Thanh Dương ThS Phạm Khánh Toàn BS Nguyễn Trọng Tiến BS Nguyễn Thanh Tùng HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) đứng thứ 10 bệnh ác tính, phổ biến giới đứng thứ ung thư đường tiêu hóa sau ung thư đại trực tràng dày Tỷ lệ UTTQ ghi nhận Đông Á, nước vùng Đông Nam Phi 8-17/100.000 dân Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Nguyễn Bá Đức CS giai đoạn 2001-2003 tỉ lệ mắc ung thư thực quản Hà Nội nam 8,7/100000 dân nữ 1,7/100000 Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Đức Lợi tỷ lệ ung thư thực quản 1/3 58,3% 1/3 17,4% Tỷ lệ giai đoạn T3 42.4%,T4a 34,8% Điều trị ung thư thực quản điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa chất xạ trị Đối với giai đoạn sớm định phẫu thuật phẫu thuật đóng vai trò chính.Tại Việt Nam phần lớn ung thư thực quản phát giai đoạn muộn Hóa chất Cisplatin kết hợp xạ trị đồng thời tiền phẫu xu điều trị ung thư thực quản giai đoạn T3,T4aNxMo đem lại hiệu Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị phối hợp hoá xạ đồng thời tiền phẫu cho bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 giữa, giai đoạn T3, T4aNxM0 Với mong muốn cải thiện thời gian sống thêm, nâng cao chất lượng sống bệnh nhân không ngừng cải thiện kết điều trị ung thư thực quản giai đoạn khả phẫu thuật, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quảphác đồ hoá xạ trị đồng thời tiền phẫu ung thư biểu mô thực quản giai đoạn T3, T4aNxMo bệnh viện K” với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phác đồ Hóa xạ trị đồng thời tiền phẫutrong ung thư thực quản phần giai đoạn T3, T4aNxM0” CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu mơ học thực quản 1.1.1 Giải phẫu thực quản Hình dáng, kích thước Thực quản ống dài khoảng 25 cm, dẹt trước sau, kính 2,2 cm, chạy dài từ cổ qua ngực xuống bụng, phía tiếp nối với hầu phía thơng với dày qua lỗ tâm vị Đối chiếu lên cột sống thực quản từ đốt sống cổ đến đốt sống ngực 11, có chỗ hẹp tương ứng với vị trí: sụn nhẫn, phế quản gốc trái, hồnh, tâm vị [7], [8] Thực quản thường chia làm đoạn [7], [8] • Thực quản 1/3 trên: Gồm thực quản cổ thực quản ngực trên.Cách cung 15 - 25 cm • Thực quản 1/3 giữa: Là thực quản ngực Cách cung răngtrên 26 -32cm • Thực quản 1/3 dưới: Là thực quản ngực Cách cung răngtrên 33 - 40 cm, tương ứng với thắt tâm vị Liên quan Trong cổ: Liên quan phía trước với khí quản dây thần kinh quặtngược, hai bên với bó mạch thần kinh cổ Trong ngực: Liên quan phía trước với mặt sau khí quản, chỗ phân đơikhí quản, phế quản gốc trái, động mạch phế quản phổi trái, mặt sau tâm nhĩ trái Liên quan phía sau với tĩnh mạch đơn lớn, ống ngực, động mạch chủ ngực hai túi màng phổi Liên quan bên phải với tĩnh mạch đơn lớn, bên trái với quai động mạnh chủ, ống ngực Trong bụng: Liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan [8] Mạch máu thực quản Động mạch Thực quản cấp máu nhánh động mạch sau Nhánh thực quản động mạch giáp Nhánh thực quản động mạch phế quản Nhánh thực quản động mạch chủ Nghành thực quản động mạch vị trái Động mạch hoành [9] Tĩnh mạch Tĩnh mạch thực quản kèm theo động mạch sau đổ vào tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ [9] Bạch huyết Ở trên: Đổ vào chuỗi hạch cảnh Ởgiữa: Phía sau đổ vào hạch trung thất sau, hạch liên sườn,hạch hoành, ống ngực Phía trước đổ vào hạch khí quản, hạch khí phế quản, hạch sau tim tim Ởdưới: Đổ vào hạch vị trái hạch thân tạng[7], [8] 1.1.2 Mô học thực quản Thành thực quản cấu tạo gồm lớp • Lớp • niêm mạc: chia làm lớp • Lớp biểu mơ: thuộc loại lát tầng khơng sừng hố • Lớp đệm: lớp mơ liên kết thưa có nhú lồi lên phíabiểu mơ • Lớp niêm: lớp niêm thực quản dày Lớp niêm mạc: tạo mô liên kết thưa Trong lớpdưới niêm mạc có tuyến thực quản thức • Lớp cơ: 1/4 gồm sợi vân, 3/4 gồm sợicơ trơn thay sợi vân Các sợi xếp thành hai lớp, lớp hướng vòng, lớp ngồi hướng dọc Giữa hai lớp có đám rối thần kinh Auerbach Lớp vỏ ngồi: Tạo mơ liên kết thưa dính mặt ngồi thực quảnvới • phần xung quanh Đây điểm khác biệt thực quản với đoạn ống tiêu hố khác khơng có lớp mạc che phủ nên ung thư thực quản dễ lan tràn quan lân cận trung thất [10] 1.2 Dịch tễ học yếu tố nguy gây ung thư thực quản: 1.2.1 Dịch tễ học * Các vùng địa lý khác có tỷ lệ UT thực quản khác nhau: Tỷ lệ mắc UT thực quản cao ghi nhận miền Bắc Trung Quốc, nước vùng Đông Bắc biển Caspi, Nga, Pháp (10-36/100.000 đặc biệt 2tỉnh: Normandi Bretagne) Nhật Bản 6-14/100.000 dân đặc biệt tỷ lệ cao Iran 184/100.000 dân, Mỹ UT thực quản đứng hàng thứ 15[11] Việt Nam theo ghi nhận vùng sinh thái khác nhau: Thái Nguyên, HảiPhòng, Hà Nội, Huế Cần Thơ giai đoạn [3]: Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR)/100.000 dân Hà Nội Hải Phòng Thái Nguyên Huế Cần Thơ (2001-2004) 9.8 4.9 3.3 1.7 2.8 (2006-2007) 13.3 7.9 3.6 1.4 3.6 Như vậy, UT thực quản Việt nam có xu hướng gia tăng đặc biệt Hà Nội Hải Phòng 1.2.2 Các yếu tố nguy cơ: • Tuổi giới: UT thực quản gặp người trẻ, thường gặp 50 tuổi; nam giới chiếm 3/4 Theo Phạm Đức Huấn tỷ lệ Nam/nữ 15.8 [4] • Thuốc rượu: coi yếu tố tăng UTTQ 90% nguy UTTQ biểu mô vẩy Châu Âu Bắc Mỹ liên quan tới rượu thuốc Thuốc rượu yếu tố không phụ thuộc lẫn ảnh hưởng chúng độc lập, kết hợp yếu tố vào nguy tăng UTTQ cao Nghiện thuốc làm tăng nguy ung thư biểu mô vẩy 5-10 lần ung thư biểu mô tuyến lần Nghiện rượu thuốc nguy tăng 100 lần[12,13] • Thức ăn chứa Nitrosamin, thiếu hụt hay độ kim loại, thiếu Vitamin A, E, thức ăn đồ uống nóng tăng tỷ lệ ung thư thực quản Châu Á Vệ sinh miệng kém, nhiễm xạ khơng khí, nhiễm Asbestos [14] Tiền sử ung thư vùng tai mũi họng ung thư phổi • Béo phì làm tăng nguy ung thư biểu mô tuyến gấp lần [12] • Trào ngược (Reflux) dày thực quản gây nên hội chứng bỏng thực quản acid dày trí kiềm dịch mật hỗn hợp kiềm acid Lớp niêm mạc bị biến đổi tạo nên hội chứng Barret thực quản Đó q trình viêm mạn tính hình thành biểu mơ trụ chế nhày loạn sản ruột cuối UT biểu mơ tuyến thực quản Tình trạng trào ngược gây nên Barretthực quản có nguy gây UT biểu mô tuyến cao người không bị Barret từ 30-125 lần [15] • Bệnh xơ bì: giai đoạn cuối trương lực thắt thực quản bị suy giảm tạo điều kiện cho tượng trào ngược • Co thắt tâm vị (Achalasia) hậu rối loạn nhu động thực quản thường tăng trương lực thắt thực quản biểu chủ yếu khó nuốt, nuốt nghẹn Bệnh nhân bị co thắt tâm vị thường xuyên thực quản giãn rộng chứa đựng thức ăn lên men Nhiều nghiên cứu thấy co thắt tâm vị yếu tố nguy UT biểu mô tế bào vảy [15] • Vết thương thực quản acid kiềm (thường uống nhầm) hay gặp1/3 thực quản chủ yếu UT biểu mô tế bào vảy • Các yếu tố nguy gặp khác: • Vách ngăn thực quản (proximal esophageal web) thường gặp hội chứng Plummer-vinson hay peterson-kelly 10 • Túi thừa thực quản, UT thực quản bệnh nhân sau UT vòm mũi họng + Nhiều nghiên cứu cho thấy tia phóng xạ nguyên nhân gây bệnh trực tiếp UT thực quản tế bào vảy + Vi khuẩn HP (Helico bacter pylori) nhiều tác giả thừa nhận có liên quan đến UT vùng hang vị dày vai trò HP với UT thực quản 1/3 tế bào biểu mô tuyến khơng chứng minh chí ngược lại [14] + HPV (Human Papillomavirus) vai trò HPV týp 16,18 UT thực quản tế bào vảy nghiên cứu Nhiều báo cáo thấy 15% HPV diện tổ chức UT thực quản 1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh: 1.3.1 Phân bố vị trí khối u: UTTQ 1/3 1/3 gặp nhiều Tỉ lệ thay đổi theo nghiên cứu tuỳ loại ung thư Nói chung UTBM vẩy hay gặp nhiều 1/3 UTBM tuyến lại thường gặp 1/3 thực quản Thậtvậy, 2642 trường hợp UTBM vẩy toàn nước Pháp năm 1987, H Richelme J Baulieux thấy 3% miệng thực quản, 15% 1/3 trên, 58% 1/3 23,5% 1/3 Nhưng 297 UTBM tuyến ung thư 1/3 2,6%, 1/3 15,8% 1/3 81% Theo Phạm Đức Huấn tỷ lệ vị trí 1/3 , giữa, 4,8 %, 56 % 39,2 % [4] Theo Rosenberg 15 %, 50 % 35 % [17] 1.3.2 Hình ảnh đại thể: Ung thư thực quản chia làm hình thái kinh điển sau • Thể sùi chiếm khoảng 60 % • Thể loét chiếm 20- 30 % • Thể thâm nhiễm gặp khoảng 10 % ... mạch trung tâm - Liệu pháp hô hấp: thở oxy cần 1.7 Hóa xạ trị tiền phẫu điều trị ung thư thực quản 1.7.1 Vai trò hóa xạ trị tiền phẫu ung thư thực quản Các nghiên cứu cho thấy hóa xạ tiền phẫu. .. sống bệnh nhân không ngừng cải thiện k t điều trị ung thư thực quản giai đoạn khả phẫu thuật, chúng tơi tiến hành đề tài Đánh giá hiệu quảphác đồ hoá xạ trị đồng thời tiền phẫu ung thư biểu mô thực. .. ung thư biểu mô thực quản giai đoạn T3, T4aNxMo bệnh viện K với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phác đồ Hóa xạ trị đồng thời tiền phẫutrong ung thư thực quản phần giai đoạn T3, T4aNxM0” CHƯƠNG TỔNG