NGHIÊN cứu lâm SÀNG và mô BỆNH học của POLYP mũi XOANG tái PHÁT

1 Đặt vấn đề Polyp mũi-xoang (PMX) tổn thơng giả u, lành tính khu trú niêm mạc mũi-xoang [3],[8],[10],[14],[41],[52], [57] Hiện tợng thờng gặp nam nữ, lứa tuổi, không phân biệt địa lý, dân tộc, đợc y văn đề cập đến từ lâu Biểu triệu chứng là: Ngạt mũi, ngửi kém, chảy mũi đau đầu Polyp mũi - xoang nguyên nhân viêm xoang mạn chiếm 1- 4% dân số [56] Bệnh có biÕn chøng lín nhng diƠn biÕn kÐo dµi lµm cho bệnh nhân mệt mỏi, suy nhợc thiếu thở, ngủ tình trạng nhiễm trùng trờng diễn Làm giảm sức khỏe, tạo điều kiện thuận lợi phát sinh bệnh khác, kết suy giảm sức lao động Tỉ lệ PMX tái phát cao tái phát nhanh [43],[63], vấn đề điều trị gặp nhiều khó khăn, làm ảnh hởng lớn đến kinh tế, sức khỏe, đặc biệt tâm lý ngời bệnh Trên giới có nhiều công trình nghiên cứu PMX, chế bệnh sinh tranh cãi nguyên nhân phức tạp, song tác giả thống nhất: PMX kết viêm nhiễm phù nề dẫn đến tợng thoái hoá đa ổ niêm mạc mũi - xoang" [10],[14],[39],[40],[52],[55] Polyp mũi-xoang thờng gặp bệnh nhân có địa dị ứng, hen bệnh không dung nạp aspirin bệnh nhân tỉ lệ PMX tái phát cao h¼n [18],[22],[24], [25],[28],[42],[45],[49],[56],[59],[60] ë níc ta víi khÝ hậu nhiệt đới có độ ẩm cao, nóng môi trờng bị ô nhiễm nghiêm trọng Bệnh mũi-xoang ngày tăng, polyp mũi-xoang ngày cao Vấn đề điều trị gặp nhiều khó khăn, tỉ lệ tái phát cao Điều trị PMX tái phát vấn đề trăn trở nhà Tai - Mũi - Họng (TMH), mà mốc giải phẫu bình thờng, để dẫn đờng cho phẫu thuật bị lấy bỏ lần phẫu thuật Các bệnh nhân đến Viện với triệu chứng ngạt tắc mũi gần nh thờng xuyên, đợc điều trị nội khoa lặp đi, lặp lại Hầu hết bệnh nhân đợc điều trị corticoid, nhng chúng hiệu quả, chí gây nguy hiểm Tổn thơng niêm mạc đạt tới giai đoạn không hồi phục bao gồm: Xơ, phản ứng collagen mô đệm, phì đại tuyến, dính, can thiệp phẫu thuật lần trớc [39] Ngoài vấn đề viêm nhiễm xơ hoá kéo dài thực thách thức lớn cho nhà TMH [5],[26],[52] Đã có nhiều tác giả đề cập đến PMX tái phát Song việc tiếp tục nghiên cứu chế bệnh học, nguy tái phát, đánh giá hiệu điều trị đặc biệt vấn đề phòng tái phát phải tiếp tục Trong luận án nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: 1.Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học polyp mũi -xoang tái phát Bớc đầu đánh giá kết điều trị để tìm hiểu yếu tố nguy tái phát Chơng1 Tổng quan 1.1.vài nét lịch sử nghiên cứu pmx nớc PMX triệu chứng phổ biến đợc giới biết đến từ lâu Đến Hippocrates (460 - 370 TCN) đề xớng phơng pháp nạo polyp ë mòi nh n¹o èng khãi b»ng mét chÊt liƯu giống bọt biển Sau đặt miếng chì có tẩm mật vào hốc mũi lấy polyp Đến kỷ thứ VIII, Bác sĩ ngời Italia sử dụng thòng lọng để cắt polyp mũi sau Desault Lermoyez hoàn thiện dụng cụ để cắt polyp mũi Nhng tác giả cha biÕt c¬ chÕ bƯnh sinh cđa polyp mòi Richeraut, cïng thêi víi Duypuytren nhËn thÊy sù kÕt hỵp polyp mũi xoang Zuckeskandk ngời đa lý thuyết viêm polyp [41] Năm 1698 Hilaire S.T mô tả chi tiết polyp mũi đa chế sinh polyp Chúng đợc sinh từ nang bạch huyết với thoái hoá tuyến ống tuyến niêm mạc, tạo nên sợi xơ gọi polyp Năm 1707 Pierre Dioni chia polyp làm hai loại: Một loại u lồi sinh ứ máu tuyến, loại thứ hai giãn rộng từ từ niêm mạc Mà cha biết đến liên quan ảnh hởng polyp đến bệnh học xoang Năm 1726 Jan Palfim đẵ khám phá thấy polyp không cửa mũi trớc mà thò cửa mũi sau, Boerhave nêu tình trạng polyp mũi nguyên nhân làm cản trở dẫn lu dịch xoang, làm cho dịch bị cô đặc không chảy đợc Năm 1743 Lorens Heister lại nêu polyp liên quan đến viêm xoang, đặc biệt polyp cửa mũi sau xuất phát từ xoang sàng Sau Morgagni mô tả phát đuôi để phân biệt với polyp cửa mũi sau ông nêu rằng: Điều chủ yếu thăm khám phân biệt đợc polyp từ xoang hay xoang Năm 1885 woakes cho tất polyp có viêm xơng hoại tử Giang mai sau tác giả nh Jacques tìm địa đặc biệt bệnh nhân việc sinh polyp mũi [34] pháp bouchet Leroux (1932) Happhen Maduro (1946) Bourdial, Adré Clerc (1951) tìm vai trò ngày rõ dị ứng mũi-xoang hậu thờng gặp nó, nhng tất có polyp mũi-xoang Hội nghị TMH nớc La tinh tổ chức Bologne (1964) có nhiều báo cáo nghiên cứu sinh bệnh học niêm mạc mũi-xoang chế sinh polyp mũi Năm 1991 Stammberger tiến hành nghiên cứu nhóm bệnh nhân thăm khám lâm sàng, nội soi phẫu thuật rút kết luận ngn gèc polyp chđ u lµ tõ xoang sµng vµ đặc biệt liên quan đến lỗ thông xoang, khe nghách [17] Năm 1995 nhà nghiên cứu Mỹ nhận thấy 1,3% polyp mũi liên quan đến viêm xoang Càng sau này, tiến không ngừng khoa học kỹ thuật thu đợc nhiều hiểu biết định chế bệnh sinh Trong khoảng mời năm trở lại đây, với tiến vợt bậc khoa sinh học phân tử, nghiên cứu PMX tập trung sâu vào lĩnh vực siêu cấu trúc, miễn dịch di truyền thu đợc kết định Cách nhìn nhận chế bệnh sinh, điều trị đến có nhiều thay đổi kết mang lại tốt hơn, song nhiều điều PMX mà ta cha biết Nguyên nhân bệnh học polyp cha đợc giải thích rõ, vấn đề gen, viêm nhiễm, dị ứng, tổn thơng biểu mô Tos yếu tố nguyên nhân [25] Theo Stammberger PMX chiếm 2% dân số, gặp lứa tuổi Theo nhà nghiên cứu Mỹ polyp chiếm 1-4% dân số Theo nhËn xÐt cđa Weille polyp mòi rÊt dƠ t¸i ph¸t sau mổ Nghiên cứu Thomassin Korchia tái phát 29%, 3/4 số tái phát trớc năm Van Alyea nghiên cứu 38 bệnh nhân PMX tái phát sau phẫu thuật 31 trờng hợp chiếm tỉ lệ 81,6% polyp phát triển đầy hốc mũi với thời gian trung bình năm sau mổ Goets céng sù theo dâi 50 bƯnh nh©n sau mỉ PMX thấy 11% tái phát 18 tháng sau mổ Năm 1957, Blumstein Tuft nghiên cứu thấy sau phẫu thuật cắt polyp mũi điều trị dị ứng 53% tái phát 4,3 năm Và tái phát giảm điều trị corticoid toàn thân kéo dài [18] Năm 1980 Virolainen Puhakka nghiên cứu thấy năm đầu cắt polyp điều trị corticoid PMX tái phát 46%, nhóm không điều trị corticoid 87% Năm 1985, Dingsor cộng nghiên cứu thấy dùng corticoid xịt chỗ, có tác dụng giảm tái phát PMX năm sau phẫu thuật cắt polyp Năm 1989, Alanko cộng nghiên cứu 85 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt polyp vòng năm, thấy PMX tái phát cao nhóm bệnh nhân không dung nạp aspirin 53%, 36% phải mổ lại đến hai lần 23% phải mổ lại lần [18] Nghiên cứu Rombaux năm 2001 [56] PMX tái ph¸t sau phÉu tht néi soi mòi-xoang ë 72 bƯnh nhân sau năm phẫu thuật 40,3% số PMX tái phát chủ yếu gặp bệnh nhân hen bệnh nhân không dung nạp aspirin Việt Nam PMX thờng gặp, tỉ lệ tái phát cao Theo Ngô Ngọc Liễn PMX dễ tái phát tái phát nhanh lấy polyp, cha giải xoang, lấy polyp cần lấy sát, hết chân, sau lấy bỏ polyp nên thực điều trị corticoid chỗ để tránh tái phát [10] Theo nghiên cứu Đào Xuân Tuệ (1960) [15], PMX có liên quan đến viêm xoang chiếm tỉ lệ khoảng 1% dân số Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Hải (2000) 50 bệnh nhân phẫu thuật PMX Viện TMH có 16 trờng hợp tái phát chiếm 32%, gỈp chđ u ë nhãm ti 29-60 ti, nam gỈp nhiều nữ 1,78 lần 1.2 Sơ lợc giải phẫu Mũi-xoang 1.2.1 Giải phẫu mũi Mũi gồm tháp mũi hốc mũi Hốc mũi đợc chia làm hai phần: Khung xơng sụn hốc mũi, niêm mạc hốc mũi Cn díi Mám mãc Bãng sµng Rãnh móc bóng Tế bào đê mũi Cuốn Xơng mũi Gai mũi xoang trán Xoang trán 10 Mảnh sàng 11 Cuốn 12 Phần sàng xoang trán 13 Trần ổ mắt xoang trán 14 Thân xơng bớm 15 Cảnh nhỏ xơng bớm 16 Xoang bớm Hình 1.1 Thành hốc mũi [1] Khung xơng hốc mũi chia làm thành: Thành ngoài, thành trong, thành trên, thành dới Trong thành ngoài: Có xơng khe tơng ứng Thông thờng có xơng cuốn, kích thớc nhỏ dần từ dới lên gồm: Xơng dới, xơng xơng Đôi có xơng thứ Satorini xơng Hiếm gặp xơng thứ xơng Zuckenkandl xơng Satorini Xơng dới xơng độc lập, xơng lại thuộc xoang sàng Các khe có tên tơng ứng với xơng gồm: - Khe dới: Nằm mặt xơng dới thành mũi-xoang - Khe giữa: Nằm mặt xơng thành mũi-xoang, khe từ trớc sau có phần lồi lên đê mũi, mỏm móc bóng sàng Sự lồi lên thành phần tạo thành rãnh tơng øng lµ: r·nh tríc mám mãc, r·nh mãc bãng vµ rãnh sau bóng - Khe trên: Nằm mặt thành mũixoang, khe có lỗ ®ỉ vµo cđa xoang sµng sau vµ xoang bím Khe Satorini Zuckendkandl: Không thờng xuyên có Trong với mốc giải phẫu quan trọng, nằm mảnh sàng phía trần sàng phía Những thao tác kỹ thuật nên tiến hành bên nhằm tránh tổn thơng cho mảnh sàng bên Phía sau tạo nên giới hạn mảnh sàng đợc sử dụng nh đờng để đến lỗ thông xoang bớm Cắt bỏ từ chỗ bám phía sau làm tổn thơng mạch sàng làm rò dịch não tuỷ Phức hợp lỗ thông mũi-xoang vùng giải phẫu chìa khoá vùng trớc khe giữa, kích thớc hẹp vị trí đặc biệt mình, thờng nguồn gốc phát khởi tình trạng viêm xoang trớc, từ lan xoang khác Theo lý thuyết Messerklinger lỗ thông tế bào sàng, hàm, trán dẫn lu chung qua vùng, gọi phức hợp lỗ thông mũi-xoang OstioMeatal Complex Mối liên hệ chặt chẽ giải phẫu tạo nên sù phï nỊ, nghÏn t¾c cđa mét xoang sÏ dÉn ®Õn sù phï nỊ, nghÏn t¾c lan réng cđa nhiƠm trùng từ đến toàn xoang lân cận Niêm mạc phù nề nghẽn tắc lâu ngày tạo thành polyp 10 1.2.2 Giải phẫu xoang mặt * Nhóm xoang trớc: Gồm xoang hàm, xoang sàng xoang trán Các xoang đếu có lỗ đổ vào khe - Xoang hàm: Là hốc nằm xơng hàm trên, hai bên hốc mũi, dới hốc mắt vòm miệng Xoang hàm thông với hốc mũi khe lỗ rộng, nhng đợc niêm mạc khe che phủ bớt gọi lỗ thông mũi-xoang Đáy xoang hàm liên quan đến từ số đến số hàm Xoang hàm đợc lót lớp niêm mạc với tế bào trụ lông chuyển nhng mỏng tuyến mũi - Xoang sµng tríc: Cã sím nhÊt, gåm nhiỊu hèc nhỏ phân cách vách xơng mỏng gọi tế bào sàng Xoang sàng phát triển sớm nên bệnh lý phát triển sớm xoang khác, xoang sàng tiếp giáp với nhiều quan quan trọng, nên viêm dễ gây biến chứng nguy hiểm Nhóm sàng trớc gồm xoang sàng có lỗ ®ỉ vµo r·nh mãc bãng (Gouttierunci - Bullaire) cđa khe Xoang sàng trớc nối xoang hàm dới xoang trán trên, phía ngăn cách với hốc mắt xơng giấy, phía ngăn cách với đại não mảnh ngang, hay mảng thủng xơng sàng - Xoang trán: Là tế bào sàng phát triển xơng trán, xoang phát triển chậm nhất, thờng có sau 10 tuổi Xoang trán có thành dới ngăn cách với hốc mắt, thành ngăn cách với thuỳ trán đại não Xoang trán thông với mũi ống hẹp đổ vào khe 99 xoang chỉnh hình vách ngăn, 34 trờng hợp Nội soi mũixoang hai bên theo phơng pháp mở sàng bớm sàng có trờng hợp không vào đợc sàng phim CT.Scanner mốc giải phẫu quan trọng để dẫn đờng không còn, trờng hợp phẫu thuật nội soi bên Điều trị sau phẫu thuật cần thiết, việc săn sóc chỗ sau phẫu thuật nhằm mục đích giữ cho hố mổ thông thoáng sạch, tạo điều kiện tối u cho niêm mạc phục hồi, sau ngày tiến hành rút hết meche, sau rút meche tiến hành khám xét lại hố mổ, dùng ống hút nhỏ hút nhẹ nhàng cục máu đông sợi fibrin vùng khe sàn mũi để tránh sang chấn Thời gian điều trị Viện ngày sau phÉu tht, nhiỊu nhÊt lµ 13 ngµy, thêi gian trung bình 8,44 ngày Đánh giá sau phẫu thuật ë thêi gian th¸ng, th¸ng, 12 th¸ng chóng thu đợc kết sau: * Thăm khám dới nội soi: Đã có nhiều nghiên cứu đa sù t¸i ph¸t kh¸c cđa PMX sau phÉu tht, thêng thay ®ỉi tõ 11 - 51% (45), theo mét số tác giả khác tái phát PMX phụ thuộc vào yếu tố khác bệnh nhân Trong nghiên cứu thăm khám sau phẫu thuật nội soi, có (50%) niêm mạc bình thờng sau tháng phẫu thuật, phần lớn niêm mạc phù nề thoái hoá có nhiều dịch ứ đọng khe Số lại xuất polyp mức độ vừa nhỏ So 100 sánh với tác giả khác đa kết sau (theo tỉ lệ %) Bảng 4.3 So sánh kết thăm khám nội soi với tác giả khác Của KQNS 3T 6T năm NMBT 50 15,1 6,6 NMPN 30 45,5 40 P nhÑ P võa P nặng Rombaux 3T Caen Wayo Foub (1năm f a ) năm 78, 59,1 7,6 15,1 14 27,3 26,7 12, 22,7 12,1 26,7 1,6 3,1 36 40 39 38 17 11 15 11 10 75 Nhìn vào bảng thấy: tháng sau phẫu tht (80%) cha xt hiƯn polyp, 14% t¸i ph¸t polyp mức độ nhẹ 6% polyp mức độ nặng, phù hợp với nghiên cứu Rombaux [56]: 78,7% niêm mạc bình thờng 20,3% polyp tái phát mức độ So sánh sau phẫu thuật năm so với tác giả khác nghiên cứu cuả cao hẳn: (53,4%) polyp tái phát, Rombaux (40,9%), Caen polyp tái phát (23%) sau phẫu thuật năm So sánh phơng pháp điều trị bệnh nhân phẫu thuật Nạo sàng hàm, 43 trờng hợp nội soi mũi-xoang tỉ lệ tái phát PMX khác biệt với p > 0,05 Tuy bệnh nhân đợc phẫu thuật Nạo sàng hàm gặp trờng hợp có 101 polyp tái phát mức độ nặng sau năm phẫu thuật, 11 bệnh nhân có tiền sử dị ứng thấy có bệnh nhân polyp tái phát, bệnh nhân phẫu thuật không hoàn chỉnh chảy máu dội phẫu thuật, bệnh nhân tiếp xúc với hoá chất hen Chúng chia làm nhóm: - Nhóm I: Triệu chứng cải thiện không xuất polyp mũi thăm khám nội soi - Nhóm II: Triệu chứng cải thiện có xuất polyp thăm khám nội soi - Nhóm III: Triệu chứng không cải thiện có xuất polyp thăm khám nội soi - tháng sau phẫu thuật nhãm I (80%), nhãm II (18%), nhãm III (2%) - năm sau phẫu thuật: Nhóm I (46,6%), nhóm II (46,6%), nhãm III (6,7%) ë nhãm II vµ nhãm III tỉ lệ cao hẳn so với so với tác giả Rombaux sau năm phẫu thuật nhãm I (59,2%), nhãm II (28,8%), nhãm III (12%) - Sở dĩ tỉ lệ tái phát cao so với tác giả khác vì: - Đối tợng nghiên cứu bệnh nhân đợc phẫu thuật từ đến nhiều lần, tình trạng xơ, dính, tổn thơng xoang làm cho niêm mạc khó hồi phơc sau phÉu tht M«i trêng « nhiƠm, vƯ sinh Thời gian tái phát kéo dài làm niêm mạc khó hồi phục sau phẫu thuật Hiện tợng xơ, dính xảy sau phẫu thuật khó tránh khỏi mà bị lấy bỏ, xơ sẹo 102 Trong 10 trờng hợp tái phát sau tháng phẫu thuật có bệnh nhân có địa dị ứng, bệnh nhân luôn phải làm việc môi trờng hầm mỏ, phải tiếp xúc với bụi than, bệnh nhân phẫu thuật cha hoàn chỉnh bệnh nhân chảy máu dội làm phẫu thuật, bệnh nhân không mốc giải phẫu nên phẫu thuật viên không dám vào sàng trờng hợp khác bệnh tích trớc phẫu thuật nặng nề Trong 10 trờng hợp tái phát, 50% có tắc lỗ thông mũi xoang, 30% dính mũi vào vách mũi xoang, 20% dị hình vách ngăn, yếu tố làm giảm thông thoáng khe giữa, cản trở dẫn lu xoang gây tái phát.Trong 10 trờng hợp tái phát có trờng hợp kết mô bệnh học polyp thể viêm, trờng hợp polyp bạch cầu toan, lại gặp loại mô bệnh học khác * Triệu chứng năng: Triệu chứng ngạt mũi: Triệu chứng ngạt mũi đợc cải thiện rõ nét, trớc phẫu thuật (100%) có biểu ngạt mũi, tắc mũi 80%, sau tháng phẫu thuật có (28%) ngạt mũi nhẹ, 4% ngạt mũi vừa, (68%) không ngạt mũi, Tuy nhiên so với trớc phẫu thuật 16 bệnh nhân có cải thiện râ rƯt th¸ng sau phÉu tht cã bƯnh nhân biểu ngạt mũi vừa (15,2%), ngạt nhẹ bệnh nhân (27,2), 19 bệnh nhân không ngạt (57,6%), có 10 bệnh nhân (20%) cải thiện so với trớc phẫu thuật Sau phẫu thuật năm có bệnh nhân không ngạt mũi (53,3%), bệnh nhân ngạt nhẹ (40%), bệnh nhân ngạt vừa (6,7%) 103 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 3, 6, 12 th¸ng so víi tríc phÉu tht víi p < 0,05 Nghiên cứu phù hợp với tác giả khác Fommour cải thiện (87%), Dessi (79%), Struski (82%), Moreau (83%) [45] TriƯu chøng ng¹t mòi đợc cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật lấy polyp tạo lu thông không khí nhiên kết dần sau tháng năm số trờng hợp có xuất trở lại polyp xơ dính sau phẫu thuật - Triệu chứng chảy mũi đau đầu: Triệu chứng đau đầu đợc cải thiện (100%) tháng sau phẫu thuật, năm sau phẫu thuật có tới (73%) bệnh nhân không đau đầu có trờng hợp đau đầu nhẹ giống nh trớc phẫu thuật, trờng hợp đau đầu nhẹ nhng cải thiện giảm so với trớc phẫu thuật Kết phù hợp với kết tác giả Moreau (78%) Triệu chứng chảy mũi tháng sau phẫu thuật có 27 bệnh nhân không phẫu thuật (54%), 20 bệnh nhân chảy mũi nhẹ (40%), bệnh nhân chảy mũi vừa (12%) 18 bệnh nhân chảy mũi Ýt h¬n so víi tríc phÉu tht Nh vËy cã 80% đợc cải thiện sau tháng phẫu thuật năm sau phẫu thuật có bệnh nhân không chảy mũi (13,3%), bệnh nhân chảy mũi nhẹ (40%), cải thiện so với trớc, bệnh nhân chảy mũi vừa (46%) Nh (53,3%) chảy mũi đợc cải thiện, kết so với Moreau (60%), cao Dessi (40%) Có lẽ điều kiện khí hậu môi trờng ô nhiễm nghiêm trọng, viêm nhiễm tái đi, tái lại làm ảnh hởng đến kết điều trị 104 Ngửi: Sau phÉu tht th¸ng triƯu chøng ngưi cđa chóng có cải thiện nhng triệu chứng ngửi lại tăng lên tháng năm cải thiện so với tác giả khác Sau phẫu thuật tháng 11 bệnh nhân ngửi hoàn toàn (22%), 20 bệnh nhân (40%) ngửi mức độ vừa năm sau phẫu thuật (26,7%) ngửi hoàn toàn (53,3%) mÊt ngưi võa Sù c¶i thiƯn mÊt ngưi cđa chóng thấp nhiều so với tác giả khác Một số trờng hợp triệu chứng ngửi nặng so với trớc phẫu thuật năm sau phẫu thuật triệu chứng ngửi đạt 40% đợc cải thiện thấp nhiều so với tác giả khác: Moreau (67%) sau 18 tháng, Bauber (65%) sau 12 th¸ng, Jankowski (64%) sau 18 th¸ng, Dessi (60%) sau 3,5 năm, Strunskin (51%) sau 22 tháng Chúng thấy triệu chứng ngửi đợc cải thiện giảm dần so với thời gian điều trị tích cực corticoid, theo Rourier sau 18 tháng cải thiện (67%) nhng 24 tháng (46%) Có lẽ thời gian mắc bệnh dài so với tác giả khác 29 (58%) trờng hợp mắc bệnh năm, bệnh nhân niêm mạc khã phôc håi sau phÉu thuËt 105 KÕt luËn Qua nghiên cứu 50 trờng hợp PMX tái phát rút nhận định sau: * Tình hình chung: - Nam nhiều nữ (3.17 lần), nhiều tuæi tõ 30 -60 (68%) - Dï phÉu thuËt ë sở trớc tái phát - 88% đợc phẫu thuật theo phơng pháp cổ điển, 62% đợc phẫu thuật lần - 60% ph¶i tiÕp xóc víi khãi bơi, 22% cã tiỊn sư dị ứng, 22% nghiện thuốc * Triệu chứng lâm sàng: - Ngạt hoàn toàn (80%), ngửi (90%) ngửi hoàn toàn (62,2%) - Polyp mũi hai bên (96%) polyp độ III (64%), polyp mũi trớc (52%) - Dị hình vách ngăn (30%), (22%) - Polyp gặp vị trí: Hốc mũi-xoang hàm-xoang sàng cao (42%) * Cận lâm sàng: - X quang thờng không đánh giá hết tổn thơng, có phim CT.Scanner có giá trị cho điều trị 106 - Mô bệnh học: Polyp viêm cao (43,3%), xơ phù nề (14,5%) (18%), polyp toan thấp (6,0%) - Trên bệnh nhân gặp hai dạng mô bệnh học, nhng nhiều vị trí khác gặp loại mô bệnh học - Polyp tổn thơng lành tính có (10,8%) dị sản biểu mô 107 * Kết điều trị: - Triệu chứng năng: đau đầu, ngạt mũi, chảy mũi cải thiện tốt sau phẫu thuật, ngửi cải thiện - Thăm khám nội soi: + Tốt: Sau tháng 80%, sau tháng 60,6%, sau năm 46,6% + Tái ph¸t: Sau th¸ng 20%, sau th¸ng 39,4%, sau năm 53,4% - Tỉ lệ tái phát phơng pháp phẫu thuật Nạo sàng hàm Nội soi mũi xoang nh - Polyp tái phát khe * Một số yếu tố nguy tái phát: - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng tỉ lệ tái phát cao - Mô bệnh học thể viêm, toan tỉ lệ tái phát cao - trờng hợp phẫu thuật cha hoàn chỉnh, trờng hợp tiếp xúc hóa chất tái phát - tắc lỗ thông xoang, dính vào vách mũi xoang, dị hình vách ngăn 10 trờng hợp tái phát 108 Kiến nghị - Khi phẫu thuật mũi-xoang lần 2, phẫu thuật viên phải cân nhắc thật kỹ càng, có nên tiến hành phẫu thuật hay không thiết phải đợc chụp phim CT.Scanner ®Ĩ phơc vơ tèt cho phÉu tht - Cần phải chỉnh hình vách ngăn trờng hợp dị hình vách ngăn để tạo thông thoáng cho khe giữa, giảm nguy tái phát - Sau phẫu thuật cần thăm khám thờng xuyên, phòng dính tắc lỗ thông xoang - Về phía bệnh nhân nên tuyên truyền vấn đề tự săn sóc vệ sinh mũi - xoang khoảng thời gian 16 tuần sau mổ, nên khuyên bệnh nhân tránh tiếp xúc với môi trờng « nhiƠm nh khãi, bơi, còng nh c¸c chÊt kÝch thích 109 110 Các chữ viết tắt BC: Bạch cầu HE: Nhuộm hématoxylin - éosin MBH: .Mô bệnh học NM: Niêm mạc NSH: .Nạo sàng hàm NSMX: .Nội soi mũi xoang PAS: Nhuém periodic - axit - schif PMX: .Polyp mòi - xoang PT: PhÉu tht SL: Sè lỵng TB: TÕ bµo TMH: .Tai - Mòi - Häng 111 Mục lục Đặt vấn đề .1 Ch¬ng1 Tæng quan 1.1.vài nét lịch sử nghiên cứu pmx nớc 1.2 Sơ lợc gi¶i phÉu Mòi-xoang 1.3 Sinh lý mòi-xoang .11 1.4 nguyên nhân Cơ chế bệnh sinh Polyp Mũi 16 1.5 Hình thái mô bệnh học polyp mũi-xoang 19 1.6 Phân loại .23 1.7 Chẩn đoán Polyp Mũi - Xoang tái phát 25 1.8 Điều trÞ .29 Ch¬ng 38 Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 38 2.1 Đối tợng nghiên cứu 38 2 Phơng pháp nghiên cứu .39 2.3 Phơng tiện nghiên cøu .45 Ch¬ng 47 KÕt qu¶ nghiªn cøu 47 3.1 Đặc điểm dịch tễ .47 3.2 Đặc điểm lâm sàng 51 3.3 Nghiên cứu kết mô bệnh học 61 ảnh 3.9 Dị sản vẩy, tiêu A 1920, nhuộm HE ì 100 lần 67 3.4 Đánh giá kết điều trị 68 Ch¬ng 80 Bµn luËn .80 4.1 Bµn ln vỊ dÞch tƠ häc 80 4.2 Đặc điểm lâm sàng 84 4.3 Bàn luận kết mô bệnh học 95 4.3 Đánh giá kết sau phÉu thuËt .98 KÕt luËn 105 KiÕn nghÞ 108 Các chữ viết tắt 110 Môc lôc 111 112 Lêi cảm ơn Trong trình học tập hoàn thành luận văn nhận đợc dạy dỗ giúp đỡ tận tình thầy cô giáo, bạn bè đồng nghiệp Cho phép đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành đến: GS.TS Ngô Ngọc Liễn, TS Trần Công Hòa: Là hai ngời thầy dành nhiều thời gian giúp đỡ tôi, tận tình hớng dẫn, truyền thụ kiến thức kinh nghiệm quý báu Trực tiếp hớng dẫn hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Khánh Hòa, TS Trần Tố Dung, PGS.TS Lê Đình Roanh, PGS.TS Nguyễn Tấn Phong, TS Nguyễn Hoàng Sơn: Là ngời thầy nhiệt tình giúp đỡ bảo cho nhiều ý kiến quý báu suốt trình làm luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình lãnh đạo Viện Tai Mũi Họng Trung ơng, tập thể y, bác sĩ Viện đặc biệt giúp đỡ to lớn tËp thĨ khoa Gi¶i phÉu bƯnh, khoa B6, th viƯn, phòng lu trữ hồ sơ Viện Tai Mũi Họng hết lòng giúp đỡ trình nghiên cứu đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu Phòng đào tạo Sau đại học trờng Đại học Y Hà Nội 113 Ban giám đốc toàn thể anh chị em Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tỉnh - Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể bạn bè đồng nghiệp học tập Viện Tai Mũi Họng động viên tạo điều kiện thuận lợi cho hoàn thành đề tài Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ, chồng con, anh chị em gia đình động viên tạo điều kiện thuận lợi hết lòng ủng hộ trình học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2002 BS Lê Thị Hà ... Chẩn đoán Polyp Mũi - Xoang tái phát Polyp mũi- xoang tái phát vấn đề TMH thờng gặp Theo nghiên cứu Drakee - Lee A.B 46% PMX nhËp viƯn víi lý tái phát [20] có nhiều nghiên cứu vấn đề tái phát PMX... ra: + Polyp niêm mạc mũi Polyp khe : Từ mặt nhìn vào khe : Từ vách mũi xoang Polyp khe : Polyp từ thành bên hốc mũi : Polyp từ vách ngăn 24 + Polyp niêm mạc xoang sàng Polyp sàng trớc Polyp sàng. .. tơc nghiên cứu chế bệnh học, nguy tái phát, đánh giá hiệu điều trị đặc biệt vấn đề phòng tái phát phải tiếp tục Trong luận án nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: 1.Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng mô bệnh