NGHIÊN cứu tổn THƯƠNG ĐƯờNG TIÊU hóa TRÊN ở BệNH NHÂN VIÊM tụy cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HẰNG NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HẰNG NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN CÁC CHỮ VIẾT TẮT XHTH : xuất huyết tiêu hóa CLS : Cận lâm sàng CRP : C-Reaction protein (Protein C phản ứng) CT : Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CTSI : Computed tomography severe index ( Điểm số trầm trọng) ĐM : Động mạch ERCP : Endoscopic retrograde cholangio pancreatography (Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi) EUS : Endoscopic Ultrasound (Siêu âm nội soi) GCOM : Giun chui ống mật HA : Huyết áp KST : Ký sinh trùng LS : Lâm sàng OMC : Ống mật chủ SÂ : Siêu âm TDMP : Tràn dịch màng phổi TG : Triglycerid TL : Tiên lượng TM : Tĩnh mạch VTC : Viêm tuỵ cấp XN : Xét nghiệm MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương TỔNG QUAN 1.1.1 Đặc điểm chung bệnh lý viêm tụy cấp .3 1.1.1 Nguyên nhân .3 1.1.2 Triệu chứng a Triệu chứng b Triệu chứng thực thể c Tiền sử a Các xét nghiệm máu b Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh c Các xét nghiệm thăm dò chức 1.1.3 Chẩn đoán VTC 1.1.4 Tiên lượng bệnh nhân VTC dựa vào bảng điểm tiên lượng .11 1.2 Đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp 15 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng .15 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 16 1.3 Nội soi đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp 17 1.3.1 Sơ lược giải phẫu đường tiêu hóa .17 Đường tiêu hóa tính từ miệng thực quản đến D2 tá tràng, bao gồm: 17 1.3.2 Hình ảnh nội soi đường tiêu hóa bệnh nhân VTC 18 Chương Đối tưỢng phương pháp nghiên cỨu 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu 26 2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 26 - Tuổi: Các bệnh nhân nghiên cứu hỏi tuổi, sau chia thành nhóm: 38,5oC sốt cao 26 - Các số xét nghiệm máu: mẫu xét nghiệm lấy vòng 48 đầu bệnh nhân vào viện 27 + Công thức máu: số bạch cầu, BC > 15 G/l cân nhắc định dùng kháng sinh cho bệnh nhân 27 + Sinh hóa máu: Amylase, LDH (bình thường < 460 UI/l), glucose máu (khi glucose máu thời điểm > 10 mmol/l có rối loạn đường máu), calci máu (khi calci máu < mmol /l yếu tố tiên lượng nặng bảng tiên lượng Imrie), triglycerid, transamin máu (AST, ALT), Albumin máu 27 + Khí máu động mạch: phân áp Oxy động mạch (PaO2) số bảng tiên lượng Imrie, PaO2 < 60mmHg yếu tố tiên lượng nặng 27 - Chẩn đốn hình ảnh: Tất bệnh nhân chụp CT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang thời gian bị bệnh Chụp CT thực trước sau tiêm thuốc cản quang Các dấu hiệu VTC đánh giá là: kích thước tụy, cấu trúc nhu mơ tụy, đặc điểm bắt thuốc cản quang nhu mô tụy, dịch quanh tụy xa tụy, tính điểm CTSI Qua VTC chia thành thể: 27 + VTC thể phù nề: Tăng thể tích phần hay toàn tụy Trước tiêm thuốc cản quang nhu mô tụy giảm tỷ trọng, sau tiêm thuốc cản quang nhu mô tụy bắt thuốc cách đồng đều, bờ tụy rõ nét 27 + VTC thể hoại tử: Tăng thể tích phần hay tồn tụy Trước tiêm thuốc cản quang nhu mô tụy giảm tỷ trọng không đều, sau tiêm thuốc cản quang nhu mơ tụy bắt thuốc khơng đồng đều, có ổ hoại tử không bắt thuốc, bờ tụy không không rõ nét 27 2.3.3.3 Đánh giá mức độ nặng bệnh nhân VTC theo bảng điểm Balthazar [9] 28 2.3.4 Công cụ nghiên cứu 30 2.3.5 Chuẩn bị bệnh nhân 30 - Tất bệnh nhân vào viện chẩn đoán xác định VTC hỏi, thăm khám bệnh, đánh giá tình trạng bệnh lâm sàng Sau định xét nghiệm như: Công thức máu, sinh hóa máu, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang vòng 24 – 48 đầu (nếu bệnh nhân chưa có đầy đủ xét nghiệm khơng có chống định) 31 2.3.6 Phương pháp thu thập số liệu 31 2.3.7 Xử lý số liệu .31 2.3.8 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương kết nghiên cứu 32 3.1 Đặc điểm giới, tuổi nguyên nhân gây bệnh 32 3.2.Một số triệu chứng lâm sàng bệnh nhân VTC 34 3.3 Sự biến đổi số số cận lâm sàng bệnh nhân VTC 34 3.4 Đặc điểm tổn thương tụy CLVT ổ bụng bệnh nhân VTC .35 3.5 Đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa bệnh nhân VTC 36 3.5.1 Một số tổn thương thường gặp 36 3.6 Đối chiếu tổn thương đường tiêu hóa theo mức độ viêm tụy cấp 41 Chương 44 BÀN LUẬN 44 4.1 Đặc điểm giới, tuổi nguyên nhân VTC 44 4.1.1 Giới 44 4.1.2 Tuổi 45 4.1.3 Nguyên nhân .45 4.1.4 Tiền sử mắc VTC 48 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân VTC 49 4.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng 49 4.2.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng 51 4.2.2.2 Glucose máu 52 4.2.2.3 Calci máu .52 4.2.2.4 LDH máu .53 4.2.2.5 Bạch cầu máu 53 4.2.3 Đặc điểm VTC CLVT ổ bụng .54 4.3 Đặc điểm tổn thương niêm mạc ĐTH bệnh nhân VTC 55 4.3.1 Về tỷ lệ tổn thương niêm mạc ĐTH 55 4.3.2 Về vị trí tổn thương niêm mạc ĐTH 56 4.3.3 Các loại tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa thường gặp BN VTC 57 4.3.4 Đối chiếu tổn thương ĐTH với mức độ nặng VTC 64 KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 69 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng yếu tố tiên lượng theo Imrie 11 Bảng 1.2 Bảng phân loại Balthazar Ranson cải tiến 14 Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi giới tính .32 Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo nguyên nhân 33 Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo tiền sử 33 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân VTC 34 Bảng 3.5 Sự biến đổi số số cận lâm sàng bệnh nhân VTC .35 Bảng 3.6 Phân loại mức độ nặng bệnh theo số CTSI .35 Bảng 3.7 Phân loại theo mức độ viêm hoại tử chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 35 Bảng 3.8 Ở thực quản 36 Bảng 3.9 Tổn thương niêm mạc thực quản 36 Bảng 3.10 Ở dày .37 Bảng 3.11 Hành tá tràng – tá tràng 38 Bảng 3.12 Phối hợp vị trí tổn thương 38 Bảng 3.13 Vị trí loét ĐTH .39 Bảng 3.14 Phân bố tổn thương đường tiêu hóa theo tuổi .39 Bảng 3.15 Phân bố tổn thương đường tiêu hóa theo giới .41 Bảng 3.6 Đối chiếu tổn thương đường tiêu hóa với mức độ VTC theo CTSI 41 Bảng 3.17 Đối chiếu tổn thương đường tiêu hóa với VTC thể phù nề thể hoại tử .41 Bảng 3.18 Đối chiếu tổn thương đường tiêu hóa với VTC thể phù nề thể hoại tử (Tiếp) 42 Bảng 3.19 Đối chiếu tổn thương đường tiêu hóa với VTC thể phù nề thể hoại tử (Tiếp) 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tuỵ cấp (VTC) bệnh thường gặp khoa cấp cứu bệnh viện Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh đau bụng cấp Ở Mỹ năm có khoảng 220.000 bệnh nhân VTC điều trị, Phần Lan tỷ lệ mắc bệnh 70/100 000 người, Hà Lan 18/100 000 người năm Khoảng 10 -15% ca VTC có diễn tiến nặng dẫn đến tử vong Nguyên chủ yếu sỏi đường mật, sỏi tụy rượu (chiếm khoảng 80%), gặp nam nhiều nữ (nam: 60%, nữ: 40%) Ở Việt Nam chưa có số thống kê xác tỷ lệ bệnh nhân bị VTC nhân dân Nhưng theo số nghiên cứu gần số lượng bệnh nhân vào viện viêm tuỵ cấp có xu hướng tăng lên Nguyên nhân thường gặp bệnh lý đường mật (sỏi giun chui ống mật : 40 – 50%), rượu chiếm 20 – 30% Bệnh nhân vào viện với triệu chứng lâm sàng đau bụng cấp, nôn buồn nôn, đầy chướng bụng, ăn uống khó tiêu Các triệu chứng thường có bệnh nhân viêm tụy cấp che lấp bệnh lý đường tiêu hóa trên: viêm, loét thực quản, dày, hành tá tràng, tá tràng Do nội soi đường tiêu hóa ống mềm cần thiết để phát bệnh đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp giúp cho cơng tác chẩn đốn bệnh xác, đầy đủ hơn, hiệu điều trị cao Một số nghiên cứu có tỷ lệ tương đối bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương đường tiêu hóa phối hợp tiến hành nội soi ống mềm đường tiêu hóa Tuy nhiên tổn thương có mối liên quan với mức độ nặng bệnh hay khơng, có liên quan đến ngun nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhân, giới hay không chưa rõ ràng 59 phù hợp với tượng viêm thực quản trào ngược gặp tương đối BN VTC chủ yếu viêm mức độ A, BN có VTQ trào ngược gặp chủ yếu BN có tổn thương tụy mức Grade D – E, gặp Grade C, không gặp Grade A – B Khi xét mối liên quan tuổi với tỷ lệ bị VTQ trào ngược BN VTC thấy kết sau: 87,5% BN có VTQ trào ngược độ tuổi < 50, cao nhiều so với tỷ lệ BN có VTQ trào ngược độ tuổi ≥ 50 12,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như VTQ trào ngược gặp nhóm bệnh nhân VTC trẻ tuổi (< 50) nhiều nhóm cao tuổi (≥ 50) Có lẽ BN trẻ tuổi triệu chứng nôn, buồn nôn, đầy chướng bụng thường nhiều người cao tuổi nóm có lượng BN khởi phát bệnh VTC sau bữa nhậu uống nhiều rượu, ăn nhiều thức ăn giàu đạm mỡ Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ VTQ trào ngược nhóm BN nam 95,8%, cao nhiều so với tỷ lệ nhóm bệnh nhân nữ 4,2% Có khác biệt lớn có lẽ số BN nam nghiên cứu lớn nhiều so với nhóm BN nữ (nam/ nữ = 17/1) Đồng thời tổn thương niêm mạc thực quản có yếu tố nguy rượu, bia, thuốc yếu tố thường gặp nam nhiều nữ lối sống, thói quen sinh hoạt Theo nghiên cứu Tai – En Chen cộng tỷ lệ tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa BN nam 82%, BN nữ 18% , tác giả Bế Hồng Thu thấy tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa nam 92,9%, nữ 77,9% khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 Tác giả Bế Hồng Thu lý giải cho khác biệt nước ta nam giới hút thuốc lá, uống rượu nhiều nữ giới mà rượu thuốc yếu tố thuận lợi cho việc hình thành tổn thương niêm mạc ĐTH Như nghiên cứu 60 cho thấy tỷ lệ tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa BN nam cao BN nữ giống tác giả Song số lượng BN nữ nghiên cứu chúng tơi q (5 BN) chúng tơi khơng làm thuật tốn kiểm định khác biệt tỷ lệ tổn thương niêm mạc ĐTH giới nam nữ có ý nghĩa thống kê hay không Nôn nhiều nguyên nhân gây rách niêm mạc thực quản (hội chứng Mallory – Weiss) Trong 90 BN VTC nghiên cứu, không gặp trường hợp có tổn thương rách niêm mạc thực quản Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Công Long , Tai – En Chen cộng nghiên cứu 197 ca VTC thấy có trường hợp tổn thương rách niêm mạc thực quản Qua kết nhận thấy hội chứng Mallory – Weis tổn thương gặp BN VTC Có lẽ BN VTC vào viện kiểm sốt tốt triệu chứng nơn ọe biện pháp nhịn ăn, đặt xông dày, sử dụng thuốc giảm tiết, chí dùng primperan Lt đường tiêu hóa tổn thương quan tâm, ý tổn thương đường tiêu hóa biến chứng nguy hiểm chảy máu ổ loét, tổn thương loét lành tính hay ác tính Lt đường tiêu hóa bệnh nhân VTC nguyên nhân sau: hàng đầu nhiễm HP, sau dùng thuốc chống viêm non-steroid (NSAID), tiếp đến stress hút thuốc Loét stress tổn thương thường gặp BN nặng, nằm điều trị đơn vị ICU như: chấn thương sọ não, đa chấn thương, bỏng nặng, suy gan cấp, suy thận cấp, suy hô hấp phải thở máy, bỏng nặng, sốc, nhiễm khuẩn huyết Xuất huyết tiêu hóa biến chứng nặng nề loét stress, tỷ lệ gặp cao, điều trị khó khăn, chi phí tốn Cơ chế lt stress tình trạng bệnh lý nặng nề dẫn tới synap thần kinh tăng nhạy cảm với 61 cholinergic, tăng tiết cathecolamin tác động tới sinh lý dày dẫn tới cân yếu tố công bảo vệ niêm mạc dày Các tuyến niêm mạc dày tăng tiết axit clohdric, giảm tiết bicarbonat, làm giảm pH dày, lượng chất nhày bề mặt niêm mạc dày không đủ khả bảo vệ Lượng máu tới dày giảm giảm lưu lượng tuần hoàn (thường gặp bệnh lý nói BN VTC, đặc biệt thể nặng), tăng tiết cytokin làm co mạch, dẫn tới giảm tưới máu niêm mạc dày (70% lượng máu tới dày tới để nuôi dưỡng niêm mạc dày , nên lượng oxy cung cấp cho niêm mạc dày giảm, trình chuyển ion H + bị chậm lại.Khi pH dày giảm xuống 1,8 điều kiện tối ưu cho hoạt động pepsin Pepsin không trực tiếp gây tổn thương loét dày song làm nặng thêm tổn thương Tất yếu tố tác động đồng thời dẫn tới tổn thương loét niêm mạc dày Niêm mạc tá tràng bảo vệ nhờ lượng chất nhầy từ dày xuống, lượng máu tới nuôi dưỡng Vì hai yếu tố giảm xuống, niêm mạc tá tràng bị tổn thương Trong nghiên cứu chúng tơi có 19 BN lt đường tiêu hóa chiếm 21,11% Trong có BN (2,22%) loét thực quản, loét tá tràng tổn thương gặp nhiều chiếm 10% (9 ca), sau loét dày chiếm 6,67% (6 ca), loét dày – tá tràng loét vị trí thực quản – dày – tá tràng tổn thương gặp (1 ca loét dày – tá tràng chiếm 1,11%, ca loét thực quản – dày – tá tràng chiếm 1,11%) Cả trường hợp có loét thực quản hậu đặt xông dày Các BN vào viện tình trạng nôn nhiều, bụng căng chướng định đặt xông dày Theo nghiên cứu Nguyễn Công Long, tỷ lệ loét đường tiêu hóa BN VTC 27,8%, khơng có trường hợp lt thực quản, tỷ lệ loét hành tá tràng gặp nhiều 16,7%, loét dày 7,8%, loét dày – tá tràng 3,3% Như kết nghiên cứu gần với kết nghiên cứu tác giả 62 Nguyễn Công Long Nhưng thấp nhiều so với kết nghiên cứu Tai – En Chen 55,33% số BN VTC có loét đường tiêu hóa Sở dĩ kết nghiên cứu tác giả cao nhiều so với nghiên cứu đối tượng nghiên cứu không giống Trong nghiên cứu Tai – En Chen, tất BN VTC trước nội soi đường tiêu hóa khơng sử dụng PPI, nghiên cứu BN sử dụng PPI từ nhập viện thời điểm nội soi đường tiêu hóa PPI thuốc sử dụng để điều trị dự phòng loét đường tiêu hóa hiệu nhiều nghiên cứu chứng minh Trong số BN có loét đường tiêu hóa nghiên cứu nghiên cứu Nguyễn Công Long khơng có BN có biến chứng xuất huyết , nghiên cứu Tai – En Chen có trường hợp loét đường tiêu hóa có biến chứng xuất huyết chiếm 1,83% số BN có loét, BN VTC thể nặng Nghiên cứu tổn thương loét dày, tá tràng BN bỏng Pruit cộng thấy có 32/91 BN có loét dày, tá tràng chiếm 35,16%, có BN có biến chứng xuất huyết chiếm 18,75% số BN loét dày, tá tràng Nghiên cứu Wang – Yun jie cộng loét stress BN chấn thương sọ não thấy biến chứng xuất huyết BN có loét đường tiêu hóa BN nặng (Glassgow < điểm) 17% Nghiên cứu tác giả Bế Hồng Thu BN thở máy thấy tỷ lệ loét đường tiêu hóa 12,2%, biến chứng xuất huyết tiêu hóa nhóm 17,3% Qua chúng tơi nhận thấy tỷ lệ loét đường tiêu hóa BN VTC nhìn chng thấp so với nhóm BN bỏng nặng, BN thở máy, BN chấn thương sọ não nặng Đồng thời biến chứng xuất huyết tiêu hóa loét nhóm VTC gặp, thấp nhiều so với nhóm bệnh lý Sự khác biệt nhóm BN bỏng nặng, thở máy, chấn thương sọ não nặng 63 có tình trạng stress nặng nề, trầm trọng nhóm BN VTC nghiên cứu tác giả Nguyễn Công Long, Tai – En Chen đa phần VTC cấp thể nhẹ trung bình, lượng BN VTC thể nặng Nghiên cứu chúng tơi có 5,6% BN VTC thể nặng, Nguyễn Cơng Long có 16,7% VTC Grade E , Tai – En Chen 6% VTC Grade E Do tình trạng stress BN VTC khơng nặng nề nhóm BN Có BN loét dày nghiên cứu chúng tơi với kích thước ổ lt < 1cm, khơng có trường hợp ổ lt > 1cm; BN loét dày ổ (62,5%), BN loét dày nhiều ổ (37,5%) loét thân vị, ổ loét nhỏ nông; loét thân vị gặp trường hợp (37,5%), trường hợp loét hang vị (50%), trường hợp loét tiền môn vị (12,5%) 11 trường hợp loét tá tràng, kích thước ổ loét < cm; BN loét tá tràng ổ (72,7%), BN loét tá tràng nhiều ổ (26,3%), vị trí loét gặp nhiều hành tá tràng chiếm 63,6%, loét D1 tá tràng gặp BN (36,4%), khơng có trường hợp lt D2 tá tràng Theo Tai – En Chen cộng BN lt dày có 98% ổ lt có kích thước < 1cm, 2% > 1cm; loét thân vị gặp 13%, loét hang vị gặp 84%, có 3% loét thân – hang vị; loét nhiều ổ chiếm đa số 87%, 13% loét ổ Đối với tá tràng đa số loét đa ổ (88%), 12% loét ổ; 74% loét hành tá tràng, 2% loét D1 tá tràng, 24% loét hành tá tràng D1 tá tràng Như kết nghiên cứu chúng tơi Tai – En Chen có số tương đồng như: kích thước ổ loét chủ yếu < 1cm, vị trí ổ loét thường gặp dày hang vị, tá tràng hành tá tràng Tuy có đơi chút khác biệt số lượng ổ loét dày tá tràng: đa số loét ổ theo Tai – En Chen cộng loét đa ổ chủ yếu 64 Trong số 19 BN loét đường tiêu hóa trên, có 57,9% BN độ tuổi < 50; 42,1% BN độ tuổi ≥ 50 Sự khác biệt tỷ lệ loét ĐTH độ tuổi khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Khi xem xét theo độ tuổi tỷ lệ loét ĐTH BN < 50 tuổi 18% thấp BN ≥ 50 tuổi 27,6% Phân bố theo giới tỷ lệ loét nhóm nam 21,1% cao nhóm nữ 20% Kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Công Long tỷ lệ loét độ tuổi < 50 19,2% thấp độ tuổi ≥ 50 39,5%, nam 18% cao nữ 7% Như tượng loét ĐTH khác hai giới, độ tuổi khác nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Công Long 4.3.4 Đối chiếu tổn thương ĐTH với mức độ nặng VTC Nghiên cứu Pruitt cộng bệnh nhân bỏng, Wang – Yun – jie cộng bệnh nhân chấn thương sọ não thấy tỷ lệ loét stress biến chứng xuất huyết tiêu hóa tăng lên nhóm BN , Liệu BN VTC, tỷ lệ tổn thương đường tiêu hóa có phụ thuộc vào mức độ nặng VTC hay không? Trong nghiên cứu thấy đa số tổn thương đường tiêu hóa gặp nhóm BN VTC thể nhẹ, sau nhóm VTC thể trung bình, nhóm VTC thể nặng gặp Cụ thể: BN VTQ trào ngược BN nhẹ chiếm 70,8%, BN trung bình chiếm 29,2%, khơng có BN nhóm nặng; viêm trợt niêm mạc dày gặp 60,5% BN nhẹ, 34,6% BN trung bình, 4,9% BN nặng; loét niêm mạc đường tiêu hóa có 63,2% BN nhẹ, 31,6% BN trung bình, 5,2% BN nặng Sự khác biệt tỷ lệ VTQ trào ngược mức độ nặng BN VTC (chia theo số CTSI) khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Sự khác biệt tỷ lệ loét ĐTH mức độ nặng VTC khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 65 Khi phân chia tổn thương VTC dựa phim chụp CLVT ổ bụng thành hai thể phù nề thể hoại tử thấy tổn thương đường tiêu hóa nhóm VTC thể phù nề chiếm đa số so với nhóm VTC hoại tử Tỷ lệ VTC thể phù số VTQ trào ngược 87,5%, viêm dày 84%, viêm hành tá tràng – tá tràng 76,9%, loét đường tiêu hóa 81,8%, cao nhiều so với tỷ lệ VTC thể hoại tử số tổn thương tương ứng là: 12,3%, 16%, 23,1%, 18,2% Tuy nhiên khác biệt tỷ lệ khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Khi phân chia mức độ viêm tụy cấp theo thang điểm viêm Balthazar thấy khơng có BN VTC grade A có tổn thương VTQ trào ngược loét niêm mạc đường tiêu hóa (Khơng có BN VTC grade B nghiên cứu chúng tơi) Trong 24 BN VTQ trào ngược có BN VTC grade C, 11 BN VTC grade D, BN VTC grade E; 19 BN loét đường tiêu hóa có VTC grade C, VTC grade D, VTC grade E, ca loét phối hợp dày – tá tràng VTC grade D, ca loét phối hợp vị trí thực quản – dày – tá tràng VTC grade E Tỷ lệ VTC grade A-B-C nhóm VTQ trào ngược loét đường tiêu hóa tương ứng 25 % 26,3%, thấp nhiều so với tỷ lệ VTC grade D-E nhóm VTQ trào ngược loét tương ứng 75% 73,7% (nhóm Grade A-B khơng có VTQ trào ngược loét) Sự khác biệt tỷ lệ khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo Tai – En Chen cộng sự, tỷ lệ tổn thương đường tiêu hóa BN VTC thể nặng 69%, cao tỷ lệ tổn thương ĐTH BN VTC nói chung 65% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Nguyễn Công Long thấy tỷ lệ loét đường tiêu hóa nhóm VTC grade AB (VTC mức độ nhẹ) 27,8%, grade C- D-E (VTC mức độ trung bình nặng) 27,8%, khác với kết nghiên cứu chúng tơi Có lẽ nghiên cứu chúng tơi có BN VTC grade A, khơng có BN 66 VTC grade B, chủ yếu VTC grade D, E (77,8%), grade C (21,1%) nên tỷ lệ BN có tổn thương đường tiêu hóa nhóm grade A-B 0, cao nhóm grade D-E Qua kết nghiên cứu chúng tôi, Nguyễn Công Long, Tai – En Chen cộng nhận thấy tỷ lệ tổn thương đường tiêu hóa (chú ý tổn thương VTQ trào ngược loét đường tiêu hóa trên) cao nhóm BN VTC thể nhẹ, sau thể trung bình, thể nặng thấp (phân chia mức độ nặng VTC theo điểm CTSI), thể phù gặp nhiều thể hoại tử Song khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Số BN có tổn thương đường tiêu hóa gặp nhiều nhóm VTC thể nhẹ (thể phù nề) đa số BN VTC thể nhẹ (thể phù nề), gặp BN VTC thể nặng (hay thể hoại tử) Mặt khác BN VTC thể nhẹ vào viện tình trạng lâm sàng tốt nên việc nội soi đường tiêu hóa thường tiến hành sớm (sau 24 – 72 đầu nhập viện), thời gian sử dụng PPI ngắn tổn thương đường tiêu hóa phát sớm hơn, nhiều Đối với VTC thể nặng (thường tụy bị hoại tử > 30%) tình trạng bụng dấu hiệu sinh tồn triệu chứng lâm sàng khác thường nặng nề nhiều, ưu tiên điều trị nội khoa để đảm bảo chức sống cho BN, nội soi đường tiêu hóa thường tiến hành muộn (sau – ngày nằm viện), thời gian liều lượng sử dụng PPI nhiều nên số tổn thương đường tiêu hóa điều trị khỏi thời điểm nội soi, tình trạng bệnh lý mà BN khơng đồng ý nội soi Đó yếu tố tác động tới kết nghiên cứu KẾT LUẬN 67 Qua nghiên cứu rút số nhận xét sau: Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN VTC: 1.1 Lâm sàng: - Đa số BN VTC BN nam, tỷ lệ nam / nữ = 17 / - Tuổi trung bình 44,39 ± 10,84 - Nguyên nhân hàng đầu rượu: 41,1%, sỏi giun: 11,1%, tăng triglycerid: 5,6%, 34,2% chưa rõ ngun nhân - Khơng có trường hợp suy hô hấp, suy tạng 1.2 Cận lâm sàng - Amylase máu tăng 47,6%, có 9,5% tăng gấp lần giá trị bình thường - Chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang có: 80% VTC thể phù nề, 20% VTC thể hoại tử, hoại tử < 30%: 13,3%, hoại tử > 30%: 6,6% Về tổn thương đường tiêu hóa BN VTC: - 100% BN VTC có tổn thương đường tiêu hóa trên, tổn thương loét 21,1% (loét tá tràng nhiều nhất: 47,37%, loét dày: 31,58%, loét thực quản: 10,52%, loét dày – tá tràng: 5,26%, loét thực quản – dày – tá tràng: 5,26%), viêm thực quản trào ngược 26,67% - VTQ trào ngược độ tuổi < 50 (87,5%) cao độ tuổi > 50 (12,5%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; nam (95,8%) cao nữ (4,2%) 68 - Loét ĐTH nam (94,7%) cao nữ (5,3), độ tuổi < 50 (57,9%) cao độ tuổi > 50 (42,1%), khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê với p > 0,05 - Tổn thương đường tiêu hóa nhóm VTC thể nhẹ (VTQ trào ngược: 70,8%, loét: 63,2%) cao nhóm VTC thể trung bình thể nặng (VTQ trào ngược: 29,2%, lt: 36,8%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Thomas Bollen, M.H., Robin Smithuis Pancreas - Acute Pancreatitis Diagnosis and Intervention March 18, 2008 JENNIFER K CARROLL, M., MPH, University of Rochester School of Medicine, Rochester, New York, M BRIAN HERRICK, University of California at San Francisco, San Francisco, California, and M TERESA GIPSON, and SUZANNE P LEE, MD, University of Rochester School of Medicine, Rochester, New York, Acute Pancreatitis: Diagnosis, Prognosis, and Treatment, 2007 May 15;75(10):1513-1520 Trần Ngọc Bảo, Viêm tuỵ cấp Nguyễn Thị Vân Hồng, viêm tuỵ cấp Vol tập 2012: nhà xuất y học Nguyễn Duy Huề, Các phương pháp thăm khám hình ảnh tụy2001, tài liệu lớp đào tạo chẩn đốn hình ảnh ứng dụng lâm sàng 140-144 Albert L Baert, G.D., L van Hoe, Radiology of the pancreas, 1999: Medical p 134 - 135 Nguyễn Khánh Trạch and Đào Văn Long, bước đầu ứng dụng siêu âm nội soi chẩn đốn bệnh lý đường tiêu hóa quan lân cận Tạp chí nội khoa, 1998 2: p 18-22 C.W, I., Indication for surgery in acute pancreatitis Dig Surg, 1994 11: p 242-244 EJ., B., Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation2002: Radiology 603 - 613 Larvin M and Mc Mahon M.J, APACHE II score for assesment and monitoring of acute pancreatitis lancet, 1989 2(1665): p 738 Balthazar EJ1, R.D., Megibow AJ, Ranson JH Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis 174(2):331-6 1990 Feb Nguyễn Khánh Trạch and P.T.T Hồ, Bệnh học nội khoa, tập II, 2004, Nhà xuất y học p 214 - 215 Nguyễn Khánh Trạch and P.T.T Hồ, Bệnh học nội khoa, tập II, 2004, Nhà xuất y học p 216 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Phạm Thị Bình, Tài liệu đào tạo nội soi đường tiêu hóa Hình ảnh bình thường bệnh lý thực quản qua nội soi2011, Bệnh viện Bạch Mai: Phòng đạo tuyến bệnh viện Bạch Mai 67 - 72 Sontag, S.J., Gastroesophageal reflux disease clinical practice of gastroenterology, ed M Lawrence J Brandt Vol one 2003, Albert Einstein College of Medicine Director, Division of Gastroenterology: Moses Campus of Montefiore Medical Center Bronx, New York SS Sami, K.R., The Los Angeles Classification of Gastroesophageal Reflux Disease University of Nottingham, Nottingham, UK, July 17, 2012 Meinhard Classen and Guido N J Tygat, Gastroenterological Endoscopy 2011, Medical p 490 Johnson, D.A., ed Esophageal Trauma: Perforation, Mallory - Weiss Tear, Hematoma clinical practice of gastroenterology, ed M Lawrence J Brandt Vol one 2003, Moses Campus of Monterfiore Medical Center Bronx, New York Albert Einstein College of MedicineDirector, Division of Gastroenterology 110-113 Cutler, A.F., ed Helicobacter pylori: Diagnostic Testing and Treatment clinical practice of gastroenterology Vol one 2003, Director, Division of Gastroenterology Moses Campus of Monterfiore Medical Center Bronx, New York.: Albert Einstein College of Medicine255 259 Douglas O Faigel and C Melnyk, eds Gastric Ulcer clinical practice of gastroenterology Vol one 2003, Director, Division of Gastroenterology, Moses Campus of Monterfiore Medical Center Bronx, New York.: Albert Einstein College of Medicine264 - 269 Andreas M Stefan and M.M Wolfe, eds Doudenal Ulcer clinical practice of gastroenterology Vol one 2003, Director, Division of Gastroenterology, Moses Campus of Monterfiore Medical Center Bronx, New York.: Albert Einstein College of Medicine273 - 277 Avery B Nathens and Ronald V Maier, Prophylaxis and management of stress ulceration Department of Surgery, Harborview Medical Center, University of Washington, Seattle, WA, U.S.A., 2014 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Bế Hồng Thu, Nghiên cứu tác dụng dự phòng chảy máu đường tiêu hóa sucralfat bệnh nhân thở máy, 2003, Đại học Y Hà Nội Vũ Công Thắng, nghiên cứu tiên lượng viêm tuỵ cấp theo bảng điểm Imrie Balthaza, in nội khoa2010, Đại học Y Hà Nội: đại học Y Hà Nội p - 12 Tai-An Chen, et al., Acute Pancreatitis-associated Acute Gastrointestinal Mucosal Lesions J Clin Gastroenterol, 2007: p 41:630–634) Đào Trần Tiến, Nghiên cứu vai trò siêu âm nội soi chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp, 2010, Đại học Y Hà Nội Hoàng Thị Huyền, Đối chiếu số triệu chứng lâm sàng viêm tụy cấp với phân độ nặng nhẹ Imrie Balthazar, 2004, Đại học Y Hà Nội Hoàng Trọng Thảng, Nghiên cứu bệnh viêm tụy cấp giun đũa chui vào đường mật tụy bệnh viện trung ương Huế, 1996, Đại học Y Hà Nội Susat Vông pha chăn, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp bệnh nhân có sỏi đường mật, 2009, Đại học Y Hà Nội Lê Mạnh Cường, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết cần điều trị can thiệp viêm tụy cấp sỏi - giun bệnh viện Việt Đức, 2004, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Công Long and Đào Văn Long, Đánh giá tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp tạp chí Y học lâm sàng, 2012 số đặc biệt: p 212 - 214 Imrie C.W, Prognostic factor in acute pancreatitis Round Surg, 1989: p 11,242-4 Scott Tenner MD, M., FACG1, John Baillie MB, ChB, FRCP, FACG2, John DeWitt MD, FACG3 and Santhi Swaroop Vege MD, FACG4, Management of Acute Pancreatitis 1State University of New York, Downstate Medical Center, Brooklyn, New York, USA; 2Carteret MedicalGroup, Morehead City, North Carolina, USA; 3Indiana University Medical Center, Indianapolis, Indiana, USA; 4Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA, 30/7/2013 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Võ Duy Lâm, Nghiên cứu đặc điểm chụp cắt lớp vi tính bệnh nhân viêm tụy cấp phẫu thuật bệnh viện Việt Đức, 2005, Đại học Y Hà Nội Lê Thị Thu Hiền, Nghiên cứu nguyên nhân yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp, in Luận văn thạc sỹ y học2001, Học viện Quân y Eisner, T Acute pancreatitis is sudden swelling and inflammation of the pancreas 2/11/2014 Dickson A.P, O'Neill J, and Imrie C.W, Hyperlipidemia, alcohol abuse and acute pancreatitis Br J Surg, 1984: p 71: 685-8 ABILIO MUNOZ and DAVID A KATERNDAHL, Diagnosis and Management of Acute Pancreatitis Am Fam Physician, 2000 July: p 1;62(1):164-174 David J.Shearman and N C.Finlayson, Acute pancreatitis Disease of the Gastroointestinal tract and liver, Churchill Livingstone, 1989: p pp 1067-1072 Daniel Jackson W., Pancreatitis: etiology, diagnosis and management Currento opinion in pediatric, 2001 13: p 447-451 Tôn Thất Bách, N.T.L., Kim Văn Vụ, Một số nhận xét kết điều trị VTC hoại tử không nguyên nhân học khoa cấp cứu bụng Bệnh viện Việt Đức Tập san ngoại khoa, 2002 số 2: p tr.18-23 Koenraad J Mortele, W.W., Lisa Intriere, Shridhar Shankar, Kelly H Zou, Babek N Kalantari, Alex Perez, Eric vanSonnenberg, Pablo R Ros, Peter A Banks, Stuart G SilvermanDisclosures, A Modified CT Severity Index for Evaluating Acute Pancreatitis: Improved Correlation with Patient Outcome American Journal of Roentgenology, 2004: p Am J Roentgenol.183(5) Lucas CE, Sugawa C, and R.J.e al, Natural history and sugical dilemma of "stress" gastric bleeding Arch Surg, 1971: p 102, pp.266273 Czaja A.J., McAlhany J.C., and Pruitt B.A., Acute gastroduodenal disease after thermal injury: an endo-scopic evaluation of incidence and natural history N.Engl.J.Med., 1974 291:925, 45 Mai Minh Huệ, Nguyễn Khánh Trạch, and Trần Văn Hợp, Nghiên cứu tình trạng dị sản ruột, loạn sản dị sản dày bệnh nhân viêm dày mạn, in Cơng trình nghiên cứu khoa học, Bộ Y Tế - Bệnh viện Bạch Mai1999 - 2000: NXB Y học, Hà Nội p tập 2, tr 76-82 46 Trịnh Tuấn Dũng, Nghiên cứu mô bệnh học loét dày trước sau điều trị nội khoa, 1999, Đại học Y Hà Nội 47 Philip O Katz, Lauren B Gerson, and Marcelo F Vela, Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease Am J Gastroenterol 2013: p 108:308–328; doi: 10.1038/ajg.2012.444 48 Đào Văn Long, Bệnh học nội khoa2012, Hà Nội: Nhà xuất y học tập 2, tr 24-25 49 Aura Iris Cosen-Binker, et al., Influence of Stress in Acute Pancreatitis and Correlation with Stress-Induced Gastric Ulcer Original Paper Pancreatology 2004: p 4:470–484 50 Basil A Pruitt and Cleon W Goodwin, Stress Ulcer Disease in the Burned Patient World J Surg., 1981: p 5,209-222, 51 Bi - teghe - Nzeng Alain and Wang Yun - jie, Cushing’s ulcer in traumatic brain injury Chinese Journal of Traumatology 2008: p 11(2):114-119 ... Đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp Các tổn thương đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp tổn thương có sẵn từ trước, khơng liên quan đến bệnh lý viêm tụy cấp, tổn thương xuất... nội soi đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp Đối chiếu hình ảnh nội soi với mức độ viêm tụy cấp 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.1 Đặc điểm chung bệnh lý viêm tụy cấp Viêm tụy cấp tổn thương viêm lan... gây bệnh, tuổi bệnh nhân, giới hay không chưa rõ ràng 2 Vì lý mà chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tổn thương đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu