Đánh giá tổn thương đường tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân thở máy xâm nhập

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa stress mơ tả lần Swan vào năm 1823 bệnh nhân bỏng [1] Sau đó, lt stress mơ tả nội soi Skillman vào năm 1969 [2] Kể từ đó, loét stress trở thành vấn đề cần quan tâm nhà lâm sàng điều trị bệnh nhân nội trú, đặc biệt nhà hồi sức tình trạng tổn thương đường tiêu hóa stress phổ biến bệnh nhân nặng 24 đầu nhập viện [3], [4], [5] Tổn thương đường tiêu hóa stress đa dạng, từ tổn thương xung huyết niêm mạc, xuất huyết niêm mạc đến tổn thương loét gây chảy máu, gây thủng [3] Loét stress nguyên nhân gây gia tăng tình trạng nặng người bệnh nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân HSTC [3] Tỷ lệ bệnh nhân tử vong bệnh nhân có loét liên quan đến stress có biến chứng chảy máu lên tới 50% [3], [5] kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 4-8 ngày [5] Một nghiên cứu mang tính bước ngoặt vào năm 1994 thực Cook cộng xác định thơng khí học 48 rối loạn đơng máu yếu tố nguy có ý nghĩa loét stress bệnh nhân khoa HSTC [3] Tuy nhiên, kể từ công bố nghiên cứu hai thập kỷ, tỷ lệ xuất huyết xuất huyết lâm sàng có ý nghĩa tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa giảm đáng kể mà khơng dùng thuốc dự phòng [6], [7] Ngồi ra, việc dự phòng thuốc giảm tiết a xít có nhiều tác dụng khơng mong muốn báo cáo bao gồm nhồi máu tim, nhiễm Clostridium difficile, loãng xương viêm phổi bệnh viện [4], [8] với chi phí tốn việc sử dụng thuốc giảm tiết cách bừa bãi Việc dẫn đến tranh cãi có nên sử dụng thuốc dự phòng xuất huyết đường tiêu hóa trên, dự phòng cho đối tượng nào, tác nhân dùng để dự phòng Do cần thực lại nghiên cứu để xác định tỉ lệ, vị trí tổn thương, loại tổn thương, mức độ tổn thương, thời gian xuất hiện, tiến triển tổn thương, bệnh nhân có yếu tố nguy chảy máu ĐTHT giúp phòng ngừa điều trị xuất huyết tiêu hóa trước hết bệnh nhân thở máy Ở Việt Nam có đề tài Bế Hồng Thu, (2003) nghiên cứu tình trạng loét stress bệnh nhân thở máy [9] Hiện nay, tỉ lệ loét stress gây xuất huyết tiêu hóa giảm đáng kể so với trước hiểu biết chế bệnh sinh, cải thiện kĩ thuật hồi sức bệnh nhân nặng, hỗ trợ thiết bị đại Do tiến hành đề tài “Đánh giá tổn thương đường tiêu hóa stress bệnh nhân thở máy xâm nhập” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa stress bệnh nhân thở máy xâm nhập CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Thở máy biến chứng thở máy 1.1.1 Khái niệm thở máy Thở máy gọi thơng khí học hay hơ hấp nhân tạo máy sử dụng thơng khí tự nhiên khơng đảm bảo chức mình, nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo thơng khí oxy hóa Thơng khí học ngun lý mơ phỏng, bắt chước theo thơng khí tự nhiên, tạo chênh lệch áp suất để đưa khí vào phổi, tạo áp suất phế nang thấp áp suất khí (thơng khí áp lực âm) nhờ tổ hợp phổi thép; thổi vào phế nang với dòng khí với áp suất dương (thơng khí áp suất dương – thơng khí học quy ước) Thơng khí học áp suất dương chi phối quy luật chuyển động dòng khí, quy luật hiểu sau: áp suất cần thiết để thổi dòng khí vào phổi làm nở phổi phụ thuộc vào thể tích khí cần thổi vào (thể tích khí lưu thông), vào sức cản đường thở cản trở lại dòng khí đó, vào độ giãn nở hệ thống hơ hấp tốc độ dòng khí thổi vào phổi 1.1.2 Các biến chứng thở máy Trên giới, thở máy lần áp dụng năm 1952 bệnh nhân bị bệnh bại liệt Đan Mạch, nhờ cứu sống nhiều bệnh nhân , làm giảm tỉ lệ tử vong từ 80% xuống 20% Thở máy đời gắn liền với phát triển ngành hồi sức Ngành hồi sức phát triển, số bệnh nhân đòi hỏi phải thở máy ngày gia tăng Thở máy biện pháp hiệu để điều trị bệnh nhân suy hô hấp, bệnh nhân ngộ độc, hôn mê,… Thở máy ngày khẳng định hiệu điều trị bệnh nhân nặng Ở Việt Nam, thở máy lần áp dụng vào năm 1970 ngày sử dụng rộng rãi khoa, đặc biệt hồi sức cấp cứu gây mê Tuy vậy, thở máy có biến chứng Biến chứng thở máy gồm hai loại: biến chứng đường tiêu hóa biến chứng ngồi đường tiêu hóa [4] 1.1.2.1 Biến chứng ngồi đường tiêu hóa - Chấn thương áp lực: gặp dùng thơng khí nhân tạo thể tích có giới hạn dòng chảy, dùng thơng khí phút lớn 10-15 ml/kg, dòng chảy thở vào lớn kèm theo PEEP làm tăng áp lực phổi làm tăng áp lực đỉnh khiến phổi căng mức gây tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, tràn khí da, tắc mạch hơi, loạn sản đường hô hấp - Biến chứng tim mạch: làm giảm tuần hoàn trở tim dẫn đến giảm cung lượng tim Nếu máy thở tăng thơng khí mức dẫn đến giảm CO mức gây co mạch não ngược lại [10] - Biến chứng viêm phế quản – phổi: biến chứng thường gặp bệnh nhân thở máy nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện 1.1.2.2 Biến chứng đường tiêu hóa Được chia thành biến chứng chảy máu biến chứng không chảy máu - Biến chứng không chảy máu + Giảm nhu động dày – ruột: phần hai số bệnh nhân thở máy có giảm nhu động dày ruột làm bụng chướng lên Montejo nghiên cứu biến chứng không chảy máu 400 bệnh nhân thấy số bênh nhân có thức ăn tồn dư dày chiếm 39%, táo bón chiếm 15,7%, số lại có hai biến chứng Đo nhu động dày máy đo áp lực thấy nhu động dày giảm nhiều, chí nhiều hẳn nhu động gấy tắc ruột Đôi nhu động lại tăng lên bất thường nên dễ gây trào ngược dịch tá tràng vào dày tạo thuận lợi cho vi khuẩn từ đường tiêu hóa vào dày Một số thuốc làm giảm nhu động ruột opiat, dopamin, diltiazem, verapamin thuốc kháng cholinergic Giảm kali magie máu làm giảm nhu động đường tiêu hóa [11], [12], [13] + Đối với gan: làm tăng men gan tăng bilirubin, suy gan giảm chuyển hóa thuốc gan - Biến chứng chảy máu viêm loét đường tiêu hóa Đây biến chứng thường gặp nặng Mối liên quan thở máy tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa trên: + Biến chứng chảy máu đường tiêu hố trực tiếp máy thở gây đa số trường hợp phản ánh diễn biễn bệnh khiến bệnh nhân phải thở máy Người ta cho tồn nhiều bệnh lý nặng nề nhiều quan lúc gây tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa Vì vậy, có nhiều yếu tố tồn tại, khó quy cho tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa thở máy trực tiếp gây Tuy vậy, thở máy tiềm tàng gây tác dụng phụ cho bệnh nền, làm nặng thêm biến chứng đường tiêu hóa [4] + Một chế giải thích thở máy lại gây tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa giảm tưới máu mạch tạng yếu tố quan trọng để dẫn đến tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa Giảm tưới máu tạng đường tiêu hóa giảm huyết áp động mạch trung bình tăng sức cản mạch đường tiêu hóa gây thiếu máu cho đường tiêu hóa Trước tiên, niêm mạc ruột non khơng có khả tự điều hòa huyết áp giảm Thứ hai, co mạch tạng tiết tục tồn dù huyết áp ổn định Thứ ba, niêm mạc ruột có cấu trúc mạch máu vùng tủy thận, cho phép tạo shunt oxy gây thiếu máu đầu mút vi nhung mao, chí điều kiện bình thường Cuối oxy ruột non giảm đáng kể bị hòa lỗng q trình hấp thu dịch chất dinh dưỡng từ lòng ruột [4] Thơng khí nhân tạo, đặc biệt với áp lực dương tính cuối thở cao, làm tăng áp lực lồng ngực, cản trở tuần hoàn trở tim làm giảm tiền gánh dẫn đến giảm cung lượng tim giảm huyết áp người có sẵn tình trạng giảm thể tích lòng mạch, đồng thời gây giảm tưới máu tạng [14] Thở máy với PEEP làm tăng hoạt động trục aldosteron – angiotensin – renin huyết tương tăng catecholamin hoạt hóa giao cảm Thêm nữa, bệnh nhân hồi sức thường điều trị catecholamin để nâng huyết áp Những thuốc góp phần gây thiếu máu mạch tạng tác dụng co mạch tái phân bố lại dòng máu từ mạch tạng [15], [16] Giảm cung lượng tim tăng sức cản mạch hệ thống dẫn đến thiếu máu mạch tạng tạo cân cung cấp nhu cầu oxy Điều góp phần vào việc gây tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa thay đổi nhu động dày – ruột [15], [16], [17] Người ta phát thêm tác dụng phụ thở máy ảnh hưởng lên biến chứng đường tiêu hóa cytokin Cytokin chất trung gian gây viêm, ảnh hưởng đến nhiều quan gây đáp ứng sinh lý sinh hóa bệnh [18] Chúng gây hàng loạt tín hiệu tế bào, đặc biệt receptor tế bào chuyên biệt cao tạo cytokin khác tế bào đích Nếu trình khơng bị suy yếu, gây hoạt hóa hệ thống miễn dịch thể khơng thể kiểm sốt [18] Q trình dẫn đến tổn thương đường tiêu hóa gây hội chứng suy đa tạng Cytokin làm giảm dòng máu tạng suy chức ruột non Trên thực nghiệm, cho thở máy với thơng khí phút lớn PEEP cao, gây tăng cytokin phổi, làm tăng tính thấm mao mạch chuyển cytokin từ phổi vào máu [19], [20] Gần đây, theo nghiên cứu Ranieri cộng sự, thấy cho thở máy với thông khí phút cao PEEP cao làm tăng cytokin huyết cao phổi Thêm nữa, áp lực đỉnh cao (khơng có PEEP) tạo dịch chuyển vi khuẩn từ phổi vào máu [8] Những chứng cho thấy cytokin tăng lên thở máy gợi ý vai trò thở máy khởi động đáp ứng miễn dịch thể mà làm tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa 1.2 Loét stress 1.2.1 Các khái niệm Các nhà lâm sàng dùng nhiều thuật ngữ khác để mơ tả tình trạng tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa stress loét stress, viêm niêm mạc dày stress, loét liên quan đến stress thuật ngữ tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa liên quan đến stress sử dụng phổ biến Thuật ngữ mô tả tổn thương từ xung huyết niêm mạc đến xuất huyết tiêu hóa Loét stress: Có nhiều thuật ngữ khác để mơ tả tình trạng loét cấp tính viêm dày chảy máu, loét dày cấp, loét Curling, loét Cushing Năm 1936, Hans Selye đưa thuật ngữ loét stress để thống tên gọi thay cho thuật ngữ đặc hiệu trước đây.Từ thuật ngữ loét stress sử dụng cách rộng rãi [21] Định nghĩa loét stress: Là tổn thương cấp tính bề mặt niêm mạc dày xuất trình bệnh nhân bị bệnh nặng nghiêm trọng Có thể nói loét stress dạng xuất huyết dày, xuất bệnh nhân trải qua biến cố căng thẳng tổn thương tâm lý lớn đặc biệt bệnh nhân trải qua phẫu thuật, chấn thương, suy tạng, nhiễm trùng huyết tổn thương bỏng [6] 1.2.2 Đặc điểm Đặc điểm loét stress với khởi đầu đốm xuất huyết niêm mạc tiến triển thành vết trợt loét bề mặt chí tiến triển thành ổ lt thực [22], [23] 1.2.3 Phân loại Loét dày stress bao gồm loại: tổn thương stress lan truyền bề mặt niêm mạc thường khơng có triệu chứng lâm sàng chẩn đốn thơng qua nội soi phẫu thuật vết loét ăn sâu xuống lớp niêm mạc thường xuất thân vị đáy vị gây triệu chứng xuất huyết lâm sàng hay chí thủng 1.2.4 Tỉ lệ Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa stress phụ thuộc nhiều vào định nghĩa tình trạng Trong đó, định nghĩa Cook cộng sử dụng rộng rãi [3]: Xuất huyết tiêu hóa ẩn: Chẩn đốn lâm sàng khơng nhìn thấy xuất huyết, tìm thấy hồng cầu phân dịch dày xét nghiệm chuyên biệt Chảy máu rõ ràng (overt bleeding) : Được định nghĩa máu quan sát ví dụ chảy máu đặt xơng dày, nơn máu, ngồi phân đen máu (chảy máu trực tràng) [3] Định nghĩa loại trừ xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Chảy máu có ý nghĩa lâm sàng (clinically signification bleeding): Được định nghĩa chảy máu tiêu hóa stress có biến chứng lâm sàng nghiêm trọng tức chảy máu rõ ràng gây ổn định huyết động cần phải truyền máu cần phải can thiệp phẫu thuật [3] 1.2.5 Dịch tễ học 1.2.5.1 Tỉ lệ lưu hành loét Tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa Swan mô tả lần vào năm 1823 bệnh nhân bỏng sau Curling mơ tả rõ mười bệnh nhân bị bỏng rộng có xuất huyết đường tiêu hóa phải phẫu thuật vào năm 1842 [1] Vào năm 1933, Cushing mô tả trường hợp bị loét dày mổ tử thi trường hợp bị u não Tuy tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa nghiên cứu đầy đủ có ống soi mềm Tỉ lệ loét stress bệnh nhân nằm HSTC phụ thuộc nhiều vào định nghĩa sử dụng để mô tả Bằng chứng nội soi cho thấy hầu hết bệnh nhân nhập viện HSTC có tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa từ 75-100% [3], [22], [23], [24], [25] Tỉ lệ chảy máu rõ ràng từ đến 25% [3], [4], [26], [27], [28] thay đổi nghiên cứu Những nghiên cứu công bố trước năm 1999, trước hướng dẫn dự phòng loét stress hiệp hội dược sĩ Mỹ công bố báo cáo tỉ lệ chảy máu có ý nghĩa lâm sàng từ 2-6% bệnh nhân khơng nhận thuốc dự phòng [3], [29] Nghiên cứu thực Ben – Manachen, (1994), nghiên cứu tác dụng dự phòng chảy máu đường tiêu hóa sucralfate cimetidine so với giả dược thấy tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa có ý nghĩa lâm sàng % nhóm chứng % nhóm điều trị với sucralfate cimetidine.Tuy nhiên, báo cáo công bố từ năm 2000 trở báo cáo tỉ lệ chảy máu có ý nghĩa lâm sàng từ 0,1-4% bệnh nhân có khơng có thuốc dự phòng [30], [31], [32] Trong nghiên cứu thực Cook cộng năm 1994, chảy máu rõ ràng chảy máu có ý nghĩa lâm sàng 4,4 % 1,5 % Trong nghiên cứu quan sát nhằm cải thiện phù hợp dự phòng chảy máu stress, Coursol Sanzari [33] ghi nhận tỷ lệ chảy máu 1% bệnh nhân có khơng có dự phòng Trong nghiên cứu gần với 1034 bệnh nhân 97 HSTC khác thực 11 đất nước, tỉ lệ chảy máu có ý nghĩa lâm sàng 2,6% (95% CI 1,6 - 3,6%) [34] Nói chung tỉ lệ chảy máu rõ ràng tỉ lệ chảy máu có ý nghĩa lâm sàng giảm thấp so với trước [32] Sự giảm tiến theo dõi hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân bị bệnh nặng tối ưu hóa tình trạng huyết động, cải thiện oxy mơ [35], điều trị tốt tình trạng nhiễm khuẩn sử dụng thuốc giảm tiết a xít ni dưỡng đường ruột sớm 1.2.5.2 Nguy tử vong chảy máu liên quan đến loét stress Loét stress biết đến nguyên nhân có ý nghĩa làm tăng số ngày nằm viện tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân nằm viện HSTC Bệnh tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa chảy máu liên quan đến stress làm tăng số ngày nằm viện HSTC lên đến ngày [36] Tỉ lệ chết khoảng từ 50 đến 77% bệnh nhân nằm HSTC có 10 xuất huyết tiêu hóa liên quan đến stress, cao gấp lần so với bệnh nhân mà biến chứng này[23] Trong quan sát Faisy cộng thực gần đây, tỷ lệ tử vong chung không thay đổi với dự phòng chảy máu loét stress, bệnh nhân xuất huyết đáng kể mặt lâm sàng có tỷ lệ tử vong 90% giai đoạn 75% giai đoạn [32] Tỷ lệ tử vong gấp lần tỷ lệ tử vong quan sát bệnh nhân khơng có chảy máu đáng kể mặt lâm sàng Mặc dù bệnh nhân nói chung chết nguyên nhân tiềm ẩn bệnh suy đa quan chảy máu thực [3], [37], [38], tỉ lệ chết tăng với việc tăng tỉ lệ mức độ loét stress [39] Chảy máu nói chung xem điểm mức độ bệnh Mặc dù tỉ lệ tình trạng chảy máu có liên quan đến stress giảm suốt thập kỉ qua điều trị dự phòng loét stress phải cân nhắc lo ngại biến chứng nguy hiểm mà gây Tuy nhiên bệnh nhân có nguy thấp chảy máu lt đường tiêu hóa stress khơng nhận lợi ích từ việc dự phòng, chí có hại 1.2.6 Cơ chế bệnh sinh 1.2.6.1 Hoàn cảnh xuất XHTH thường xuất hồn cảnh sau(có thể đơn độc phối hợp): - Ngoại khoa: Xảy sau phẫu thuật nặng số quan phẫu thuật đường tiêu hóa, tim mạch, phẫu thuật sọ não Sau đau chấn thương đặc biệt chấn thương kèm chấn thương sọ não, bỏng rộng [22], [23] - Nội khoa: XHTH thường gặp sau đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phổi gây suy hơ hấp, sau bệnh cấp tính tim mạch, thần kinh, bệnh thận bệnh gan [40], [41] Lúc đầu khoa HSTC người ta mô tả XHTH bệnh nhân phẫu thuật ống tiêu hóa mổ tử thi Nhưng từ năm 70 đến nay, nhờ phát triển 3.3 Người bệnh nằm ngiêng trái Đặt ống ngậm miệng vào cung bảo người bệnh ngậm chặt 3.4 Tiêm thuốc cho người bệnh - phút trước nội soi - Midazolam: tiêm tĩnh mạch chậm vòng 30 giây với liều 0,05 0,1mg/kg Liều tới 0,15 - 0,2 mg/kg Nếu khơng đạt kết lặp lại sau phút - Fentanyl: 50 - 100 mcg - phút Liều tối đa ml - Tiếp tục cho dịch truyền tĩnh mạch chảy với tốc độ LX giọt/ phút 3.5 Khi người bệnh nhắm mắt, phản xạ mắt - mi, đưa máy soi qua miệng, họng vào thực quản, dày, tá tràng bơm quan sát 3.6 Rút máy tẩy uế, khử khuẩn máy soi theo quy định sau: - Rửa máy: Dùng 500 ml dung dịch xà phòng trung tính 0,5 %, van bơm tăng cường để rửa phần máy đường bên máy - Thử hơi: Dùng dụng cụ thử kèm máy soi để xem vỏ cao su máy có bị rách khơng, rách khơng ngâm máy vào dung dịch tẩy uế mà phải gửi máy sửa - Tẩy uế: tiến hành máy soi khơng bị rách + Dùng lít xà phòng trung tính 0,5%, bàn chải, van chiều để tẩy uế + Ngâm toàn máy vào dung dịch tẩy uế, dùng bàn chải, van chiều để rửa phần đường bên máy - Sát khuẩn + Dùng lít dung dịch sát khuẩn Glutaraldehyd 2%, van chiều để sát khuẩn máy + Ngâm toàn máy vào dung dịch sát khuẩn để rửa đường bên máy - Sấy khô máy: dùng van bơm tăng cường, phận bơm khí nguồn sáng, máy hút để làm khơ đường bên máy trước cất máy 3.7 Tháo dây oxy, máy theo dõi Chuyển người bệnh phòng hồi tỉnh nằm theo dõi tiếp đến người bệnh tỉnh hoàn toàn IV THEO DÕI - Nhịp tim chậm - Suy hô hấp - Người bệnh không vận hành máy móc, lái xe vòng 12 sau dùng thuốc V TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Các tai biến dùng thuốc tiền mê: + Nhịp tim chậm 50 lần/ phút Tiêm Atropin 0,25 mg ống da tĩnh mạch chậm + Suy hơ hấp: tiến hành bóp bóng oxy qua ambu tiêm Naloxon 0,5 mcg/ kg - Các tai biến khác xử trí giống nội soi dày thông thường BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân : Ngày vào viện Ngày vào icu Ngày đặt ống nội khí quản Ngày rút ống nội khí quản Ngày viện : Chẩn đoán vào viện Diểm SOFA Tuổi Ngày Giới Ngày Ngày Ngày Ngày Diểm SOFA Số lượng hemoglobin qua ngày Ngày Hemoglobin 10.Đặc điểm nội soi 10.1 Bệnh nhân có tổn thương nội soi khơng ? A Có b Khơng Nếu có trả lời câu hỏi sau 10.1.1 vị trí tổn thương A thực quản b Đáy vị c Thân vị d Hang vị e Tá tràng 10.1.2 Loại tổn thương Không Trợt Xung huyết Loét nông Thủng Xuất huyết niêm mạc Loét sâu 11.Bệnh nhân có suy thận khơng a Có b Khơng Nếu có mức độ R 2I 3F 12 Bệnh nhân có cần truyền máu khơng ? A Có B Khơng 13.Số đơn vị máu truyền L E 14 Các đặc điểm thơng khí nhân tạo 14.1 Chế độ thơng khí nhân tạo VCV PCV PSV SIMV Khác Ngày Ngày Ngày PEEP Ngày Ngày Ngày Vt PC PS FiO2 F Ppeak Pplatea u DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Tên Bệnh Nhân Lê Thị D Phùng Xuân N Nguyễn Văn T Nguyễn Văn Kh Bùi Thị L Lê Thị H Nguyễn Văn T Lã Tuấn A Vũ Thị X Dương Thế L Đào Thị Mai Th Phạm Văn Th Vũ Ngọc L Cầm Văn Q Dương Hoàng G Phạm T Lê Thị H Hồng Kim K Lê Hữu O Khổng Tiến C Ngơ Thị B Thái Văn T Giới Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Tuổi 32 81 43 51 21 44 48 24 20 53 16 63 48 46 35 30 44 60 63 34 75 34 Mã bệnh án 180248688 180248995 180240589 180241656 180802094 180242108 181003866 180036157 180246986 181100791 180248120 180037505 180248463 180248702 181303149 180247410 180241028 180040380 180242021 180242225 180242591 181100638 Ngày vào viện 02/10/2018 30/09/2018 04/10/2018 08/10/2018 01/10/2018 10/10/2018 03/09/2018 12/09/2018 13/09/2018 31/08/2018 24/09/2018 20/09/2018 26/09/2018 29/09/2018 27/09/2108 17/09/2018 07/09/2018 11/10/2018 11/10/2018 14/10/2018 16/10/2018 16/10/2018 Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2018 Xác nhận thầy hướng dẫn Xác nhận lãnh đạo khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y T VN HI ĐáNH GIá TổN THƯƠNG ĐƯờNG TIÊU HóA TRÊN DO STRESS BệNH NHÂN THở MáY X ¢M NHËP Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Công Tấn PGS.TS Ngô Đức Ngọc HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy, cô, bạn bè, đồng nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu Chống độc Trường đại học y Hà Nội - Ban giám đốc, khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc, khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn thời hạn - Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Công Tấn, PGS TS Ngô Đức Ngọc - người thầy dìu dắt, hướng dẫn bảo tận tình cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn - Với lòng kính trọng, tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, hội đồng thơng qua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu q trình học tập hồn chỉnh luận văn - Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn bố mẹ, người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, đồng hành, chia sẻ với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày 21 tháng 10 năm 2018 Học viên Đỗ Văn Hồi LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Văn Hồi, học viên lớp BSNT khóa 41 chuyên ngành Hồi sức cấp cứu – Trường đại học y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Công Tấn, PGS TS Ngô Đức Ngọc Các số liệu thơng tin nghiên cứu xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Sở hữu số liệu nghiên cứu thuộc nhóm nghiên cứu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, ngày 21 tháng 10 năm 2018 Học viên Đỗ Văn Hồi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT HSTC : Hồi sức tích cực PEEP : Áp lực dương cuối thở (positive endexspiratory pressure) Pplateau : Áp lực cao nguyên (plateau presure) Ppeak : Áp lực đỉnh (peak presure) Vt : Thể tích khí lưu thơng (tidal volume) f : Tần số thở (frequency) FiO2 : Nồng độ oxy khí thở vào (fractional of inpired oxygen) XHTH : Xuất huyết tiêu hóa INR : Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized Ratio) APTT :Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa (activated partial thromboplastin time) ĐTHT : Đường tiêu hóa SOFA : Điểm đánh giá suy tạng (sequential organ failure assessment score) RIFLE: : Nguy – tổn thương – suy thận – chức thận – suy thận giai đoạn cuối (R – Risk; I - Ịnjury; F – Failure; L – Loss; E – End stage) HATB : Huyết áp trung bình MLCT : Mức lọc cầu thận GFR : Mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate) RRT : Điều trị thay thận (renal replacement therapy) SSC : Chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn (surviving sepsis campaign) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Thở máy biến chứng thở máy .3 1.1.1 Khái niệm thở máy 1.1.2 Các biến chứng thở máy 1.2 Loét stress 1.2.1 Các khái niệm 1.2.2 Đặc điểm .7 1.2.3 Phân loại 1.2.4 Tỉ lệ .8 1.2.5 Dịch tễ học 1.2.6 Cơ chế bệnh sinh 10 1.2.7 Đặc điểm tổn thương nội soi 14 1.2.8 Chẩn đoán 15 1.2.9 Điều trị 15 1.2.10 Các yếu tố nguy loét 15 1.2.11 Các biện pháp dự phòng 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Địa điểm, phương tiện nghiên cứu 19 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 19 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 19 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ .20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .20 2.2.2 Cỡ mẫu 20 2.3 Các tiêu nghiên cứu 20 2.3.1 Tổn thươngđường tiêu hóa trên nội soi 20 2.3.2 Đánh giá xuất huyết tiêu hóa .21 2.3.3 Theo dõi bệnh nhân .22 2.4 Phương pháp xử lý thống kê 25 2.5 Đạo đức nghiên cứu 25 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 26 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 27 3.1.1 Đặc điểm giới tính tuổi 27 3.1.2 Đặc điểm phân loại bệnh .28 3.1.3 Điểm SOFA qua ngày 28 3.1.4 Điểm SOFA với thời gian nằm viện trước vào HSTC 29 3.1.5 Sự thay đổi mức hemoglobin qua ngày 29 3.1.6 Đặc điểm thơng khí nhân tạo 29 3.2 Đặc điểm tổn thương nội soi .30 3.2.1 Tỉ lệ tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa 30 3.3 Vị trí tổn thương nội soi qua ngày 34 3.3.1 Tổn thương theo vị trí 34 3.3.2 Phối hợp vị trí tổn thương .34 3.4 Dạng tổn thương nội soi qua ngày 35 3.4.1 Tỉ lệ dạng tổn thương nội soi 35 3.4.2 Tần suất phối hợp tổn thương .36 3.4.3 Tổn thương nội soi vị trí 36 3.4.4 Nhóm có xuất huyết tiêu hóa đại thể 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 40 4.1.1 Tuổi giới 40 4.1.2 Đặc điểm phân loại bệnh .42 4.2 Đặc điểm tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa nội soi .43 4.2.1 Tỉ lệ tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa 43 4.2.2 Tỉ lệ tổn thương nội soi với thời gian nằm viện trước đặt ống45 4.2.3 Tỉ lệ tổn thương với đặc điểm thơng khí nhân tạo 45 4.2.4 Về vị trí tổn thương .47 4.2.5 Về dạng tổn thương .49 4.2.6 Về mức độ tổn thương 50 4.3 Về chảy máu đại thể chảy máu có ý nghĩa lâm sàng .51 4.4 Sự xuất huyết tiêu hóa stress 51 KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO 54 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng điểm SOFA 23 Bảng 3.1 Phân bố theo giới mẫu nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi 27 Bảng 3.3 Đặc điểm phân loại bệnh lúc vào khoa HSTC 28 Bảng 3.4 Điểm SOFA trung trình bệnh nhân qua ngày 28 Bảng 3.5 Điểm SOFA với thời gian nằm viện trước vào HSTC 29 Bảng 3.6 Mức hemoglobin trung bình qua ngày 29 Bảng 3.7 Đặc điểm thơng khí nhân tạo bệnh nhân ngày thở máy xâm nhập .29 Bảng 3.8 Tỉ lệ tổn thương so với số ngày nằm viện trước vào HSTC 31 Bảng 3.9 Tổn thương nội soi so với giới vào ngày 31 Bảng 3.10 Tổn thương nội soi so với nhóm tuổi vào ngày .32 Bảng 3.11 Tổn thương nội soi vào ngày so với chẩn đoán vào viện .32 Bảng 3.12 Tổn thương nội soi vào ngày với điểm SOFA .33 Bảng 3.13 Tỉ lệ tổn thương nội soi vào ngày với đặc điểm thơng khí nhân tạo ngày 33 Bảng 3.14 Phối hợp vị trí tổn thương .34 Bảng 3.15 Tần suất phối hợp tổn thương .36 Bảng 3.16.Tổn thương nội soi qua vị trí 36 Bảng 4.1 Vị trí tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa theo số tác giả 47 DANH MỤC BIỂU Đ Biều đồ 3.1 Tỉ lệ tổn thương niêm mạc qua ngày 30 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ tổn thương theo vị trí 34 Biểu đồ 3.3 Mô tả tỉ lệ loại tổn thương qua ngày 35 Y DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh loét stress 13 Hình 3.1 Xung huyết niêm mạc vùng hang vị 37 Hình 3.2 Xuất huyết niêm mạc dày 37 Hình 3.3 Lt nơng dày 38 Hình 3.4 Trợt thực quản 38 Hình 3.5 Loét thực quản 39 ... đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa stress bệnh nhân thở máy xâm nhập CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Thở máy biến chứng thở máy 1.1.1 Khái niệm thở máy Thở máy gọi thơng khí học hay hô hấp nhân tạo máy sử... biết chế bệnh sinh, cải thiện kĩ thuật hồi sức bệnh nhân nặng, hỗ trợ thiết bị đại Do tơi tiến hành đề tài Đánh giá tổn thương đường tiêu hóa stress bệnh nhân thở máy xâm nhập với mục tiêu: Mơ... tổn thương đường tiêu hóa bệnh nhân chấn thương 24 đầu 91% [44] Eddleston, (1994) thấy tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa 21,7 % bệnh nhân nội khoa thở máy[ 29] Ổ loét gây xuất huyết tiêu hóa