ĐÁNH GIÁ tổn THƯƠNG ĐƯỜNG TIÊU hóa TRÊN DO STRESS ở BỆNH NHÂN THỞ máy xâm NHẬP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI VN HI ĐáNH GIá TổN THƯƠNG ĐƯờNG TIÊU HóA TRÊN DO STRESS BệNH NHÂN THở MáY XÂM NHậP Chuyờn ngnh: Hi sc cp cứu Mã số: 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Công Tấn TS Ngô Đức Ngọc HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APTT : Thời gian hoạt hóa thromboplastin phần ĐTHT ICU RIFLE: R I F L E H2RBs : Đường tiêu hóa : Đơn vị chăm sóc tích cực INR : Chỉ số bình thường hóa quốc tế PEEP : Áp lực dương cuối thở PPIs : Thuốc ức chế bơm proton SSC : surviving sepsis campaign TKCH : Thơng khí học TKNT : Thơng khí nhân tạo : Risk – nguy : Injury – tổn thương : Failure - suy : Loss - : End : Thuốc chẹn thụ thể histamine-2 DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ lần đầu mô tả vào năm 1969 [1] , loét stress trở thành vấn đề cần quan tâm nhà lâm sàng điều trị bệnh nhân nội trú, đặc biệt nhà hồi sức tình trạng tổn thương đường tiêu hóa stress phổ biến bệnh nhân nặng 24h đầu nhập viện [2], [3], [4] Tổn thương đường tiêu hóa stress đa dạng, từ tổn thương xung huyết niêm mạc đến tổn thương loét gây chảy máu [2] Loét stress nguyên nhân gây gia tăng tình trạng nặng người bệnh nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân ICU [2] Tỷ lệ bệnh nhân tử vong bệnh nhân có loét liên quan đến stress có biến chứng chảy máu lên tới 50% [2], [4] kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 4-8 ngày [4] Một nghiên cứu mang tính bước ngoặt vào năm 1994 thực Cook cộng xác định thơng khí học 48h yếu tố nguy có ý nghĩa loét stress bệnh nhân ICU [2] Tuy nhiên, kể từ công bố nghiên cứu hai thập kỷ, tỷ lệ xuất huyết xuất huyết lâm sàng có ý nghĩa đường tiêu hóa giảm đáng kể mà khơng dùng thuốc dự phòng [5], [6] Ngồi ra, việc dự phòng thuốc giảm tiết acid có nhiều tác dụng không mong muốn báo cáo bao gồm nhồi máu tim, nhiễm Clostridium difficile, loãng xương viêm phổi bệnh viện [3], [7] với chi phí tốn việc sử dụng thuốc giảm tiết cách bừa bãi Việc dẫn đến tranh cãi nên dự phòng cho đối tượng nào, tác nhân dùng để dự phòng Ngành hồi sức ngày phát triển, số bệnh nhân nặng đòi hỏi phải thở máy ngày tăng nhiều lên Do cần thực lại nghiên cứu để xác định tỉ lệ, vị trí tổn thương, loại tổn thương, mức độ tổn thương, thời gian xuất hiện, bệnh nhân có yếu tố nguy chảy máu ĐTHT giúp phòng ngừa điều trị xuất huyết tiêu hóa trước hết bệnh nhân thở máy Ở Việt Nam có đề tài Bế Hồng Thu nghiên cứu tình trạng loét stress bệnh nhân thở máy [8] Do tiến hành đề tài “Đánh giá tổn thương đường tiêu hóa stress bệnh nhân thở máy xâm nhập” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa stress bệnh nhân thở máy xâm nhập CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Thở máy biến chứng thở máy 1.1.1 Khái niệm thở máy Thở máy gọi thơng khí học (TKCH) hay hơ hấp nhân tạo máy sử dụng thơng khí tự nhiên (TKTN) khơng đảm bảo chức mình, nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo thơng khí oxy hóa TKCH ngun lý mô phỏng, bắt chước theo TKTN, tạo chênh lệch áp suất để đưa khí vào phổi, tạo áp suất phế nang thấp áp suất khí (thơng khí áp lực âm) nhờ tổ hợp phổi thép; thổi vào phế nang với dòng khí với áp suất dương (thơng khí áp suất dương – thơng khí học quy ước) TKCH áp suất dương chi phối quy luật chuyển động dòng khí, quy luật hiểu sau: áp suất cần thiết để thổi dòng khí vào phổi làm nở phổi phụ thuộc vào thể tích khí cần thổi vào (thể tích khí lưu thơng), vào sức cản đường thở cản trở lại dòng khí đó, vào độ giãn nở hệ thống hơ hấp tốc độ dòng khí thổi vào phổi 1.1.2 Các biến chứng thở máy Trên giới, thở máy lần áp dụng năm 1952 bệnh nhân bị bệnh bại liệt Đan Mạch, nhờ cứu sống nhiều bệnh nhân , làm giảm tỉ lệ tử vong từ 80% xuống 20% Thở máy đời gắn liền với phát triển ngành hồi sức Ngành hồi sức phát triển, số bệnh nhân đòi hỏi phải thở máy ngày gia tăng Thở máy biện pháp hiệu để điều trị bệnh nhân suy hô hấp, bệnh nhân ngộ độc, hôn mê,… Thở máy ngày khẳng định hiệu điều trị bệnh nhân nặng Ở Việt Nam, thở máy lần áp dụng vào năm 1970 ngày sử dụng rộng rãi khoa, đặc biệt hồi sức cấp cứu gây mê Tuy vậy, thở máy có biến chứng Biến chứng thở máy gồm hai loại: biến chứng đường tiêu hóa biến chứng ngồi đường tiêu hóa [3] 1.1.2.1 Biến chứng ngồi đường tiêu hóa - Chấn thương áp lực: gặp dùng thơng khí nhân tạo thể tích có giới hạn dòng chảy, dùng thơng khí phút lớn 10-15 ml/kg, dòng chảy thở vào lớn kèm theo PEEP làm tăng áp lực phổi làm tăng áp lực đỉnh khiến phổi căng q mức gây tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, tràn khí da, tắc mạch hơi, loạn sản đường hô hấp - Biến chứng tim mạch: làm giảm tuần hoàn trở tim dẫn đến giảm cung lượng tim Nếu máy thở tăng thơng khí q mức dẫn đến giảm CO2 q mức gây co mạch não ngược lại - Biến chứng viêm phế quản – phổi: biến chứng thường gặp bệnh nhân thở máy nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện 1.1.2.2 Biến chứng đường tiêu hóa Được chia thành biến chứng chảy máu biến chứng không chảy máu  Biến chứng không chảy máu - Giảm nhu động dày – ruột: phần hai số bệnh nhân thở máy có giảm nhu động dày ruột làm bụng chướng lên Montejo nghiên cứu biến chứng không chảy máu 400 bệnh nhân thấy số bênh nhân có thức ăn tồn dư dày chiếm 39%, táo bón chiếm 15,7%, số lại có hai biến chứng Đo nhu động dày máy đo áp lực thấy nhu động dày giảm nhiều, chí nhiều hẳn nhu động gấy tắc ruột Đôi nhu động lại tăng lên bất thường nên dễ gây trào ngược dịch tá tràng vào dày tạo thuận lợi cho vi khuẩn từ đường tiêu hóa vào dày Một số thuốc làm giảm nhu động ruột opiat, dopamin, diltiazem, verapamin 10 thuốc kháng cholinergic Giảm kali magie máu làm giảm nhu động đường tiêu hóa - Ỉa chảy: biến chứng khơng chảy máu biến chứng ỉa chảy biến chứng hay gặp nhất, có tới 50% bệnh nhân bị thời gian thở máy Các nguyên nhân hay gặp là: + Do nuôi dưỡng đường ruột: dùng loại thức ăn có thẩm thấu cao, tốc độ truyền nhanh 50 ml/h, chế độ ăn giảm lipid + Do nhiễm khuẩn: thường clostridium dificile + Do thuốc: thuốc kháng acid, thuốc kháng thụ thể H2, thuốc kháng sinh + Do giảm albumin máu: đặc biệt giảm albumin máu nặng 26 gam/lít + Do nhịn ăn lâu ngày: ngày gây teo niêm mạc ruột - Đối với gan: làm tăng men gan tăng bilirubin, suy gan giảm chuyển hóa thuốc gan - Đối với túi mật: gây viêm túi mật làm giảm trương lực túi mật - Đối với tụy: gây tăng amylase, gây viêm tụy cấp  Biến chứng chảy máu Một biến chứng thường gặp nặng đường tiêu hóa thở máy tổn thương đuồng tiêu hóa dẫn đến tổn thương loét chảy máu Mối liên quan thở máy tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa trên: Đây mối liên quan phức tạp Biến chứng chảy máu đường tiêu hố trực tiếp máy thở gây đa số trường hợp phản ánh diễn biễn bệnh khiến bệnh nhân phải thở máy Người ta cho tồn nhiều bệnh lý nặng nề nhiều quan lúc gây tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa Vì vậy, có nhiều yếu tố tồn tại, thật khó quy cho tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa 30 3.2.6 Nhóm có xuất huyết tiêu hóa đại thể Bảng 3.10 Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa đặc điểm chung nhóm xuất huyết tiêu hóa Có xuất huyết Khơng xuất tiêu hóa huyết tiêu hóa F p Tuổi Thời gian nằm viện Thời gian thở máy APACHE II Bảng 3.11 Đặc điểm phân loại bệnh nhóm xuất huyết tiêu hóa Chẩn đốn Thần kinh Hơ hấp Ngộ độc Tai biến mạch não Đái tháo đường Suy đa tạng Sốc Tim mạch n % Bảng 3.12 Thời gian xuất huyết tiêu hóa Thời gian xuất huyết tiêu hóa n % 31 Biểu đồ 3.1 Số bệnh nhân phải truyền máu phân loại xuất huyết tiêu hóa Biểu đồ 3.2 Số đơn vị máu truyền Bảng 3.13 Vị trí xuất huyết Vị trí Thực quản Dạ dày Tá tràng Thực quản- dày Thực quản – tá tràng Dạ dày – tá tràng Tổng n % Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ tử vong nhóm có xuất huyết khơng xuất huyết tiêu hóa 32 3.2.6.8 Đặc điểm bệnh nhân với yếu tố độc lập chảy máu Bảng 3.14 Kết phân tích logistic đa biến chảy máu bệnh nhân thơng khí nhân tạo Biến P peak ≥30 Tiểu cầu≤60 APTT kéo dài Suy thận ß SE Wald P RR 95%CI 33 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.2 Về tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa 4.3 Về xuất huyết tiêu hóa stress DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Skillman J.J., Bushnell L.S., Goldman H cộng (1969) Respiratory failure, hypotension, sepsis, and jaundice Am J Surg, 117(4), 523–530 Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H cộng (1994) Risk Factors for Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Patients N Engl J Med, 330(6), 377–381 Mutlu G.M., Mutlu E.A., Factor P (2001) GI Complications in Patients Receiving Mechanical Ventilation CHEST, 119(4), 1222–1241 Cook D.J., Griffith L.E., Walter S.D cộng (2001) The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients Crit Care, 5(6), 368–375 Plummer M.P., Blaser A.R., Deane A.M (2014) Stress ulceration: prevalence, pathology and association with adverse outcomes Crit Care, 18(2), 213 Daley R.J., Rebuck J.A., Welage L.S cộng Prevention of stress ulceration: current trends in critical care Crit Care Med, 32(10), 2008–2013 Heyland D., Bradley C., Mandell L.A (1992) Effect of acidified enteral feedings on gastric colonization in the critically ill patient Crit Care Med, 20(10), 1388–1394 Nghiên cứu tác dụng dự phòng chảy máu đường tiêu hố sucralfat bệnh nhân thở máy 2003 — LUẬN ÁN TIẾN SĨ - Cơ sở liệu toàn văn , accessed: 09/08/2017 Cook D.J., Griffith L.E., Walter S.D cộng (2001) The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients Crit Care, 5(6), 368 10 Spirt M.J Stanley S (2006) Update on Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients Crit Care Nurse, 26(1), 18–28 11 Schuster D.P., Rowley H., Feinstein S cộng (1984) Prospective evaluation of the risk of upper gastrointestinal bleeding after admission to a medical intensive care unit Am J Med, 76(4), 623–630 12 Characterization of gastrointestinal bleeding in severely  : Critical Care Medicine LWW, , accessed: 27/08/2017 13 Spirt M.J (2004) Stress-related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy Clin Ther, 26(2), 197–213 14 Stress-related mucosal disease in critically ill patients - ScienceDirect , accessed: 27/08/2017 15 Fennerty M.B Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: rationale for the therapeutic benefits of acid suppression Crit Care Med, 30(6 Suppl) 16 Ben-Menachem T (1994) Prophylaxis for Stress-related Gastric Hemorrhage in the Medical Intensive Care Unit: A Randomized, Controlled, Single-Blind Study Ann Intern Med, 121(8), 568 17 Cook D., Heyland D., Griffith L cộng (1999) Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation Canadian Critical Care Trials Group Crit Care Med, 27(12), 2812–2817 18 Kantorova I., Svoboda P., Scheer P cộng (2004) Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial Hepatogastroenterology, 51(57), 757–761 19 Faisy C., Guerot E., Diehl J.-L cộng (2003) Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stressulcer prophylaxis Intensive Care Med, 29(8), 1306–1313 20 Spirt M.J (2004) Stress-related mucosal disease: Risk factors and prophylactic therapy Clin Ther, 26(2), 197–213 21 Harty R.F Ancha H.B (2006) Stress ulcer bleeding Curr Treat Options Gastroenterol, 9(2), 157–166 22 Stress Ulcer Prophylaxis - Practice Management Guideline , accessed: 18/08/2017 23 Chu Y., Jiang Y., Meng M cộng (2010) Incidence and risk factors of gastrointestinal bleeding in mechanically ventilated patients World J Emerg Med, 1(1), 32–36 24 Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H cộng (1996) Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients Resolving discordant metaanalyses JAMA, 275(4), 308–314 25 Guy C Ollagnier M (1999) [Sucralfate and bezoars: data from the system of pharmacologic vigilance and review of the literature] Therapie, 54(1), 55–58 26 Netzer P., Gaia C., Sandoz M cộng (1999) Effect of repeated injection and continuous infusion of omeprazole and ranitidine on intragastric pH over 72 hours Am J Gastroenterol, 94(2), 351–357 27 Alhazzani W., Alenezi F., Jaeschke R.Z cộng (2013) Proton pump inhibitors versus histamine receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and metaanalysis Crit Care Med, 41(3), 693–705 28 Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A cộng (2013) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Crit Care Med, 41(2), 580–637 29 Marik P.E., Vasu T., Hirani A cộng (2010) Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and metaanalysis Crit Care Med, 38(11), 2222–2228 PHỤ LỤC NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY- TÁ TRÀNG CÓ DÙNG THUỐC TIỀN MÊ I ĐỊNH NGHĨA Soi thực quản - dày- tá tràng tiền mê đưa ống soi dày qua đường miệng vào thực quản xuống dày tá tràng nhằm mục đích chẩn đốn điều trị bệnh lý thực quản, dày tá tràng người bệnh tình trạng tiền mê II CHỈ ĐỊNH - Đau thượng vị, nôn không rõ nguyên nhân, hội chứng trào ngược - Thiếu máu, gầy sút cân - Nơn máu, ngồi phân đen - Giun chui ống mật - Đau ngực sau kiểm tra tim mạch bình thường - Nuốt nghẹn - Hội chứng hấp thu - Tiền sử dùng thuốc chống viêm, giảm đau - Cắt 2/3 dày sau 10 năm - Xơ gan - Bệnh polyp gia đình - Bệnh Crohn III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống định tuyệt đối - Bệnh nhược - Ứ đọng đờm, suy hô hấp - Nhiễm độc rượu cấp - Glaucom góc đóng - Các trường hợp chống định nội soi thực quản - dày - tá tràng Chống định tương đối - Bệnh phổi mạn tính - Chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ - Nhịp tim chậm - Trầm cảm - Có thai IV/ CHUẨN BỊ Người thực hiện: bác sĩ chuyên khoa nội soi tiêu hóa, điều dưỡng Phương tiện - Máy nội soi thực quản - dày - tá tràng ống mềm, loại cửa sổ thẳng dụng cụ kèm máy nội soi - Nguồn sáng - Máy hút - Máy monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2 - Hệ thống thở oxy kính, mặt nạ oxy, bóng Ambu - Dịch truyền Natriclorua 0,9%, Glucose 5% - Thuốc: + Midazolam, ống 5mg/ 1ml + Fentanyl, ống 100 mcg/2ml + Naloxon, Atropin ống 0,25mg Người bệnh - Nhịn ăn tối thiểu trước nội soi Người bệnh phải giải thích kỹ lợi ích tai biến thủ thuật đồng ý soi - Nếu người bệnh nội trú phải có bệnh án V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ bệnh án người soi người bệnh nội trú Kiểm tra người bệnh họ tên, tuổi, giới, địa Thực kỹ thuật 3.1 Chuẩn bị kiểm tra máy soi 3.2 Người bệnh đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên Natriclorua 0,9% Glucose 5%, thở Oxy kính 3l/ phút, mắc monitor theo dõi 3.3 Người bệnh nằm ngiêng trái Đặt ống ngậm miệng vào cung bảo người bệnh ngậm chặt 3.4 Tiêm thuốc cho người bệnh - phút trước nội soi - Midazolam: tiêm tĩnh mạch chậm vòng 30 giây với liều 0,05 0,1mg/kg Liều tới 0,15 - 0,2 mg/kg Nếu khơng đạt kết lặp lại sau phút - Fentanyl: 50 - 100 mcg - phút Liều tối đa ml - Tiếp tục cho dịch truyền tĩnh mạch chảy với tốc độ LX giọt/ phút 3.5 Khi người bệnh nhắm mắt, phản xạ mắt - mi, đưa máy soi qua miệng, họng vào thực quản, dày, tá tràng bơm quan sát 3.6 Rút máy tẩy uế, khử khuẩn máy soi theo quy định sau: - Rửa máy: Dùng 500 ml dung dịch xà phòng trung tính 0,5 %, van bơm tăng cường để rửa phần máy đường bên máy - Thử hơi: Dùng dụng cụ thử kèm máy soi để xem vỏ cao su máy có bị rách không, rách không ngâm máy vào dung dịch tẩy uế mà phải gửi máy sửa - Tẩy uế: tiến hành máy soi khơng bị rách + Dùng lít xà phòng trung tính 0,5%, bàn chải, van chiều để tẩy uế + Ngâm toàn máy vào dung dịch tẩy uế, dùng bàn chải, van chiều để rửa phần đường bên máy - Sát khuẩn + Dùng lít dung dịch sát khuẩn Glutaraldehyd 2%, van chiều để sát khuẩn máy + Ngâm toàn máy vào dung dịch sát khuẩn để rửa đường bên máy - Sấy khô máy: dùng van bơm tăng cường, phận bơm khí nguồn sáng, máy hút để làm khô đường bên máy trước cất máy 3.7 Tháo dây oxy, máy theo dõi Chuyển người bệnh phòng hồi tỉnh nằm theo dõi tiếp đến người bệnh tỉnh hoàn toàn VI THEO DÕI - Nhịp tim chậm - Suy hô hấp - Người bệnh không vận hành máy móc, lái xe vòng 12 sau dùng thuốc VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Các tai biến dùng thuốc tiền mê: + Nhịp tim chậm 50 lần/ phút Tiêm Atropin 0,25 mg ống da tĩnh mạch chậm + Suy hơ hấp: tiến hành bóp bóng oxy qua ambu tiêm Naloxon 0,5 mcg/ kg - Các tai biến khác xử trí giống nội soi dày thông thường ... stress bệnh nhân thở máy xâm nhập với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa stress bệnh nhân thở máy xâm nhập CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Thở máy biến chứng thở máy 1.1.1 Khái niệm thở máy Thở. .. huyết tiêu hóa trước hết bệnh nhân thở máy Ở Việt Nam có đề tài Bế Hồng Thu nghiên cứu tình trạng loét stress bệnh nhân thở máy [8] Do tơi tiến hành đề tài Đánh giá tổn thương đường tiêu hóa stress. .. tiêu hóa thở máy tổn thương đuồng tiêu hóa dẫn đến tổn thương loét chảy máu Mối liên quan thở máy tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa trên: Đây mối liên quan phức tạp Biến chứng chảy máu đường tiêu