NGHIÊN cứu tổn THƯƠNG ĐƯờNG TIÊU hóa TRÊN ở BệNH NHÂN VIÊM tụy cấp tại BệNH VIệN BạCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HẰNG NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tuỵ cấp (VTC) bệnh thường gặp khoa cấp cứu bệnh viện Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh đau bụng cấp Ở Mỹ năm có khoảng 220.000 bệnh nhân VTC điều trị Ở Hà Lan từ năm 1992 đến 2004 số bệnh nhân VTC tăng 75% Ở Anh số bệnh nhân VTC tăng năm 3,1% Khoảng 10 -15% ca VTC có diễn tiến nặng dẫn đến tử vong Nguyên chủ yếu sỏi rượu (chiếm khoảng 80%), gặp nam nhiều nữ ( nam : 60%, nữ : 40%) Ở Việt Nam chưa có số thống kê xác tỷ lệ bệnh nhân bị VTC nhân dân Nhưng theo số nghiên cứu gần số lượng bệnh nhân vào viện viêm tuỵ cấp có xu hướng tăng lên Nguyên nhân thường gặp bệnh lý đường mật ( sỏi giun chui ống mật : 40 – 50% ), rượu chiếm 20 – 30% Do bệnh nhân thường vào viện với bệnh cảnh đau bụng cấp nên việc chẩn đoán phân biệt với số bệnh lý khác như: Viêm phúc mạc, viêm túi mật, nhiễm trùng đường mật bệnh lý dày – tá tràng cần thiết có liên quan lớn tới việc điều trị tiên lượng bệnh nhân Để chẩn đốn phân biệt ngồi cơng tác hỏi, khám bệnh lâm sàng bác sỹ cho làm xét nghiệm cận lâm sàng sau: huyết học, sinh hóa máu, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT), nội soi thực quản - dày – tá tràng ống mềm Nội soi thực quản dày tá tràng ống mềm phương pháp thăm dò có giá trị lớn, độ xác cao để phát hiện, chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa giúp cho hiệu điều trị cao Thực tế có số bệnh nhân sau chẩn đoán xác định viêm tụy cấp điều trị phác đồ song triệu chứng lâm sàng như: đau bụng, buồn nơn, nơn giảm không giảm Sau tiến hành nội soi đường tiêu hóa phát bệnh lý thực quản, dày, tá tràng: viêm cấp mạn tính; loét cấp mạn tính thực quản, dày, tá tràng điều trị phối hợp PPI bệnh nhân cải thiện triệu chứng nhanh Một số nghiên cứu có tỷ lệ tương đối bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương đường tiêu hóa phối hợp tiến hành nội soi ống mềm đường tiêu hóa Vì lý mà tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu tổn thương đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Mơ tả hình ảnh nội soi đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp Đối chiếu hình ảnh nội soi với mức độ viêm tụy cấp CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Nguyên nhân bệnh viêm tụy cấp Viêm tụy cấp tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính với mức độ từ nhẹ đến nặng gây tử vong Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp Trong chiếm tới 60 – 85% trường hợp nhóm nguyên nhân giun, sỏi đường mật-tụy nguyên nhan rượu - Các nguyên nhân khác: + Do thuốc: Azathioprine, 6-mercaptopurine, cimetidine… + Do nguyên nhân chuyển hóa: Tăng triglyceride; tăng calci máu + Do nguyên nhân nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng (Quai bị, CMV, virus viêm gan B, HIV, Mycosplasma, Toxoplasmosis) + Do nguyên nhân tự miễn: Viêm tụy tự miễn; bệnh viêm đường ruột tự miễn; bench tự miễn hệ thống; bench lupus ban đỏ hệ thống, viêm quanh ĐM thể nút, bench Wegener bench Behcet… + Do ngun nhân bẩm sinh: Tụy đơi, chít hẹp co thắt vòng Oddi + Do nguyên nhân di truyền: VTC di truyền + Nhóm nguyên nhân thầy thuốc: VTC sau ERCP, sau phẫu thuật + Do nguyên nhân khối u: Do u tụy + Do nguyên nhân mạch máu + Do nguyên nhân chấn thương: chấn thương bụng + Nhóm nguyên nhân khác: bọ cạp, ngộ độc phospho hữu cơ; loét dày tá tràng xun thấu, VTC thiếu niên + Nhóm khơng giải thích nguyên nhân hay VTC vô 1.2 Triệu chứng lâm sàng 1.2.1 Triệu chứng - Dấu hiệu khởi phát: VTC thường khởi phát sau bữa ăn thịnh soạn, ăn nhiều thịt uống nhiều rượu Một vài yếu tố khởi phát khác như: đau quặn gan gặp bệnh nhân sỏi mật, sau dùng số loại thuốc sau can thiệp - Đau bụng: triệu chứng hay gặp, chiếm khoảng 95% bệnh nhân Tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng mức độ đau thể khác Vị trí đau thường vùng thượng vị, vòng theo bờ sườn bên trái vòng sau lưng Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng, kiểu đau chói, đau đam xuyên sâu, đau liên tục thường khơng có khoảng nghỉ - Nôn buồn nôn: gặp 85% bệnh nhân VTC, nhiên bệnh nhân nơn đau bụng khơng thun giảm 1.2.2 Triệu chứng thực thể - Tồn thân: a Có tới 40% bệnh nhân có biểu nhịp tim nhanh, tụt huyết áp Đó hậu tượng giảm khối lượng tuần hồn quản, giãn mạch chảy máu b Sốt: khoảng 60% bệnh nhân có sốt nhẹ, bệnh nhân có sốt cao dấu hiệu điểm viêm tụy hoại tử viêm đường mật c Thiếu máu: thường gặp, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào thể VTC tình trạng sock - Bụng: chướng căng, ấn đau, có phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc Giai đoạn muộn gặp bụng chướng kèm cổ chướng Những trường hợp VTC thể nặng gây tình trạng liệt ruột, bụng chướng hơi, giảm nhu động, bí trung tiện Đây dấu hiệu cần theo dõi sát để có định kịp thời - Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi bên hai bên, thường gặp bên trái, số lượng vừa Dấu hiệu vàng da gặp, có dấu hiệu tiên lượng nặng bệnh Dấu hiệu xuất huyết da gặp trường hợp VTC thể hoại tử: mảng bầm tím sau lưng chứng xuất huyết khoang sau phúc mạc, mảng bầm tím cạnh sườn vùng quanh rốn chảy máu tụy vào khoang phúc mạc 1.2.3 Tiền sử - Tiền sử thân: viêm tuỵ cấp tái phát nhiều đợt, tiền sử dùng thuốc, tiền sử bệnh lý sỏi mật, giun chui ống mật, tiền sử chấn thương, viêm tuỵ mạn tính - Tiền sử gia đình: bố mự, anh chị em ruột bị VTC, sỏi mật, giun chui ống mật 1.3 Các triệu chứng cận lâm sàng 1.3.1 Các xét nghiệm máu - Xét nghiệm định lượng amylase máu: Amylase tuyến nước bọt tiết ra, chiếm 60%, tuyến tuỵ tiết chiếm 40%, có giá trị bình thường < 220 UI/L, 37độ C Khi Amylasse tăng 3lần giá trị bình thường có giá trị chẩn đoán Amylase thường tăng sớm trở bình thường trước lipase Tuy nhiên Amylase tăng số bệnh lý khác như: bệnh lý tuyến mang tai, nguyên nhân gây đau bụng cấp khác, viêm tuỵ mạn, u tuỵ… - Định lượng Lipase máu: Lipase máu có nguồn gốc từ tuỵ, nên xét nghiệm Lipase máu có tính đặc hiệu cao Amylase Lipase máu bắt đầu tăng sau khởi phát viêm tuỵ 12h – 24h, tăng song song với Amylase, thời gian bán thải kéo dài ( lipase có thời gian bán thải 48h) nên thời điểm muộn Amylase máu giảm Lipase cao Khi Lipase tăng gấp lần giá trị bình thường cao (250 UI/L) có giá trị chẩn đoán - Sinh hoá máu: thường có CRP tăng, ALT billirubin thường tăng VTC sỏi mật, đường máu bình thường tăng nhẹ, điện giải đồ bình thường rối loạn, canxi máu bình thường giảm, canxi máu tăng nguyên nhân gây VTC Ngồi xét nghiệm đánh giá tình trạng suy tạng: ure, creatinin máu - Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrit tăng - Rối loạn đơng máu gặp bệnh nhân nặng - Khí máu động mạch để đánh giá tình trạng nặng bệnh nhân 1.3.2 Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh - Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: giúp loại trừ cấp cứu ngoại khác thủng tạng rỗng, phát dấu hiệu khác như: tràn dịch màng phổi, sỏi tuỵ - Siêu âm ổ bụng: phương tiện tốt để chẩn đốn VTC, mức độ VTC, quan sát đánh giá tốt dấu hiệu tụ dịch, tụ máu ổ bụng, phát nguyên nhân VTC sỏi mật, đồng thời loại bỏ nguyên nhân đau bụng khác Tuy nhiên siêu âm phụ thuộc nhiều vào trình độ người làm thủ thuật, trường hợp VTC xuất dấu hiệu chướng bụng nên khó quan sát tuỵ - Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang: có giá trị cao chẩn đốn, khắc phục yếu điểm siêu âm, đồng thời cho phép đánh giá kỹ tổn thương thận, biến chứng VTC, nguyên nhân VTC 1.3.3 Các xét nghiệm thăm dò chức - ERCP (chụp mật tuỵ ngược dòng) khơng có vai trò chẩn đốn VTC có vai trò chẩn đốn phân biệt trường hợp VTC tuỵ phân đôi bệnh lý Oddi, điều trị cấp cứu VTC sỏi - Siêu âm nội soi (EUS) định chủ yếu trường hợp VTC không rõ nguyên nhân nghi ngờ sỏi Siêu âm nội soi nhạy phát VTC sỏi độ đặc hiệu không cao nên áp dụng trung tâm lớn Kết phụ thuộc nhiều vào chủ quan người làm 1.4 Chẩn đoán VTC 1.4.1 Chẩn đoán phân biệt - Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tăng amylase máu cấp tuỵ: + Bệnh lý tuyến mang tai + Suy thận + Macroamylase + Tiểu đường, nhiễm toan ceton + Nhiễm HIV + Dùng thuốc tăng co thắt Odddi: morphin - Chẩn đoán phân biệt với trường hợp đau bụng cấp: + Thủng tạng rỗng: dày, hành tá tràng + Sỏi mật + Tắc ruột + Phình tách động mạch chủ bụng + Nhồi máu tim thành sau - Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý tuỵ tạng khác: + Đợt cấp viêm tuỵ mạn + U tuỵ 1.4.2 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định VTC có tối thiểu 2/3 triệu chứng sau triệu chứng lâm sàng bắt buộc Đau bụng Amylase Lipase máu >= lần bình thường Có tổn thương viêm tuỵ cấp chụp cắt lớp vi tính 1.4.3 Chẩn đốn biến chứng A Biến chứng toàn thân Biến chứng toàn thân VTC từ suy giảm tuần hồn, suy hô hấp nhẹ suy giảm chức nhiều quan thể tối cấp với tỷ lệ tử vong cao Suy tạng không gặp phổ biến VTC thể phù nề, phát triển khoảng 50% BN hoại tử tuỵ yếu tố dự báo độc lập tử vong Tử vong sớm VTC thường suy đa tạng, tử vong muộn thường liên quan đến nhiễm khuẩn Hội chứng suy đa tạng (MODS) hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): Suy tạng VTC thường liên quan với nồng độ cao yếu tố hoải tử u IL-6 lưu hành hoạt hoá hệ thống đại thực bào hệ thống bổ thể Marshall cộng đưa hệ thống tính điểm cho hội chứng suy đa tạng (MODS), phân chía mức độ suy chức tạng thành hệ thống sinh lí Chức hệ thống tạng cho điểm từ 0-4 với điểm số ≥2 rối loạn chức hệ thống quan Bảng điểm Marrshall, phê chuẩn áp dụng rộng rãi phạm vi bệnh nặng, dao động từ 0-24 điểm Điểm số > 20 thường liên hệ với đơn vị ICU, tỷ lệ tử vong 100% 33 (6) Bệnh nhân có tiền sử viêm tụy cấp (7) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Thời gian: Từ tháng 11 năm 2013 đến tháng năm 2014 - Địa điểm: Bệnh viện Bạch Mai 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu - Chọn mẫu thuận tiện - Số lượng BN 60 2.3.3 Các tiêu nghiên cứu * Đánh giá mức độ nặng bệnh nhân VTC theo bảng điểm Balthazar [9] Điểm Balthaza ( CTSI ) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử Chia thành nhóm: - Nhóm BN có – điểm (tương ứng nhóm nhẹ) - Nhóm BN có – điểm (tương ứng nhóm vừa) - Nhóm BN có – 10 điểm (tương ứng nhóm nặng) * Xác định nguyên nhân gây VTC Chúng xác định nguyên nhân gây VTC thường gặp sau: 34 - Do rượu: Những BN uống từ 100ml rượu/ngày, năm liên tục uống coi nghiện rượu, VTC xảy sau uống rượu - Do giun: Được xác định SA ổ bụng, chụp CLVT ổ bụng hay EUS ( với VTC vơ ) có hình ảnh giun đường mật ống Mirsung - Do sỏi: Được xác định SA ổ bụng, chụp CLVT ổ bụng hay EUS (với VTC vơ căn) có hình ảnh sỏi đường mật (túi mật, OMC), sỏi ống tuỵ - Do tăng Triglycerid (TG) máu: Nồng độ TG > 1000mg/dl (> 11,3 mmol/l), mẫu huyết lấy vào buổi sáng lúc đói vòng 48h sau nhập viện * Phân loại hình ảnh tổn thương đường tiêu hóa (a) Tổn thương thực quản: - Viêm thực quản trào ngược: theo phân độ Savary – Miller, chia làm độ: + Độ (độ A): Tổn thương hay nhiều trợt không kết nối với nhau, tổn thương nằm đường Z + Độ (độ B): Tổn thương trợt hay loét trợt chiếm 10% bề mặt niêm mạc, tổn thương nằm đường Z + Độ (độ C): Tổn thương trợt hay loét trợt chiếm 10 – 50% bề mặt niêm mạc lên cao đường Z khoảng 5cm, có tổn thương lớt có đường kính - 5mm 35 + Độ (độ D): Loét trợt nông chiếm 50% bề mặt niêm mạc có lt đường kính mm, có viêm giả polyp, cần sinh thiết để phân biệt tổn thương lành tính - Hội chứng Mallory – Weiss 36 (b) Tổn thương dày - Viêm cấp tính: niêm mạc dày phù nề, xung huyết đỏ, có trợt xuất huyết - Viêm mạn tính: theo hệ thống Sydney 1991, chia thành 07 tuýp Viêm niêm mạc dày, phù nề sung huyết: Là đám sung huyết, có hạt nhỏ li ti, niêm mạc tính chất nhẵn bóng, thấy đám xuất tiết Niêm mạc mủn có chấm đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lỗ môn vị Hay gặp hang vị thân vị hang vị Viêm niêm mạc dày trào ngược dịch mật: Niêm mạc sung huyết đỏ rực, có dịch mật trào ngược qua lỗ mơn vị Viêm trợt phẳng: Có hay nhiều trợt nơng phẳng,có màng tơ huyết phủ đáy Các vết trợt tạo thành đường bao quanh lỗ mơn vị Hay gặp hang vị hay tồn niêm mạc dày Viêm trợt lồi Viêm trợt lồi niêm mạc hạt đậu, tập trung dọc theo nếp niêm mạc 5.Viêm teo niêm mạc dày Thấy mạch máu rõ chưa bơm hơi, niêm mạc dày nhạt màu, nếp niêm mạc teo mỏng 37 Viêm niêm mạc chảy máu Những chấm chảy máu nhỏ màu đỏ màu nâu sẫm, mảng màu đen niêm mạc phù nề chảy máu dày Viêm niêm mạc phì đại Nếp niêm mạc thơ, to, nếp niêm mạc chồng lên nhau, đỉnh nếp niêm mạc có trợt nơng - Lt dày: + Vị trí ổ loét: thân vị, hang vị, bờ cong nhỏ, tiền mơn vị + Kích thước ổ loét: Theo nghiên cứu nhóm tác giả Tai – An Chen cộng viêm tụy cấp mối liên quan với tổn thương cấp tính đường tiêu hóa chia kích thước ổ lt theo nhóm: Ổ lt có đường kính < 1cm Ổ lt có đường kính > 1cm + Số lượng ổ lt: 01 ổ đơn độc Nhiều ổ ( >= 2ổ) + Ổ lt có chảy máu hay khơng (c) Lt hành tá tràng : + Vị trí ổ loét : hành tá tràng, D1, D2 + Kích thước ổ loét: Ổ lt có đường kính < 1cm Ổ lt có đường kính > 1cm 38 + Số lượng ổ loét: 01 ổ đơn độc Nhiều ổ ( >= 2ổ) + Ổ lt có chảy máu hay khơng * Đánh giá tổn thương đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp - Tổn thương vị trí: thực quản, dày, tá tràng - Tổn thương phối hợp: thực quản – dày, dày – tá tràng - Bệnh nhân có bị xuất huyết tiêu hóa hay khơng, loại trừ ngun nhân xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa 2.3.4 Công cụ nghiên cứu - Bệnh án nghiên cứu - Các kĩ thuật xét nghiệm sinh hoá, huyết học, vi sinh, chẩn đốn hình ảnh - Máy nội soi thực quản – dày – tá tràng ống mềm 2.3.5 Chuẩn bị bệnh nhân - Tất bệnh nhân viêm tụy cấp vào viện giải thích trước tiến hành nội soi đường tiêu hóa ký cam kết đồng ý làm thủ thuật - Bệnh nhân nội soi đường tiêu hóa từ ngày thứ 1đến ngày thứ 5, tính từ lúc vào viện tùy vào tình trạng bệnh nhân, ưu tiên điều trị nội khoa, đảm bảo số sinh tồn, bù nước điện giải - Kết nội soi mô tả cụ thể, chi tiết, xác, có ảnh chụp tổn thương kèm - Đối với tổn thương loét dày tiến hành sinh thiết 02 mảnh qua nội soi làm mô bệnh học để loại trừ bệnh lý ác tính 39 2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu - Hỏi thăm khám bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Thu thập thông tin xét nghiệm cận lâm sàng qua bệnh án điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2.3.6 Xử lý số liệu - Nhập số liệu thô làm số liệu phần mềm SPSS 16.0 Kết nghiên cứu xử lý phương pháp thống kê y học, phần mềm SPSS 16.0 - Sử dụng thuật toán T- test để tính giá trị trung bình, thuật tốn bình phương để so sánh 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu - Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu biết rõ mục tiêu nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu - Các thông tin bệnh nhân, bác sĩ điều trị điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân đảm bảo bí mật 40 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi, giới tính 3.2 Phân bố bệnh theo nguyên nhân 3.3 Tỷ lệ tổn thương đường tiêu hóa phân bố dạng tổn thương 3.4 Phân bố tổn thương đường tiêu hóa theo giới, tuổi, nguyên nhân gây viêm tụy cấp 3.5 Phân bố tổn thương đường tiêu hóa theo mức độ viêm tụy cấp 41 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết thu CÁC CHỮ VIẾT TẮT XHTH : xuất huyết tiêu hóa CLS : Cận lâm sàng CRP : C-Reaction protein (Protein C phản ứng) CT : Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CTSI : Computed tomography severe index ( Điểm số trầm trọng) ĐM : Động mạch ERCP : Endoscopic retrograde cholangio pancreatography (Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi) EUS : Endoscopic Ultrasound (Siêu âm nội soi) GCOM : Giun chui ống mật HA : Huyết áp KST : Ký sinh trùng LS : Lâm sàng OMC : Ống mật chủ SÂ : Siêu âm TDMP : Tràn dịch màng phổi TG : Triglycerid TL : Tiên lượng TM : Tĩnh mạch VTC : Viêm tuỵ cấp XN : Xét nghiệm TÀI LIỆU THAM KHẢO JENNIFER K CARROLL, M., MPH, University of Rochester School of Medicine, Rochester, New York, M BRIAN HERRICK, University of California at San Francisco, San Francisco, California, and M TERESA GIPSON, and SUZANNE P LEE, MD, University of Rochester School of Medicine, Rochester, New York, Acute Pancreatitis: Diagnosis, Prognosis, and Treatment, 2007 May 15;75(10):1513-1520 Trần Ngọc Bảo, Viêm tuỵ cấp Nguyễn Thị Vân Hồng, bệnh học nội khoa tập II viêm tụy cấp ,2012, Đại học Y Hà Nội: nhà xuất y học 54-57 Nguyễn Duy Huề, Các phương pháp thăm khám hình ảnh tụy2001, tài liệu lớp đào tạo chẩn đốn hình ảnh ứng dụng lâm sàng 140-144 Nguyễn Khánh Trạch and Đào Văn Long, bước đầu ứng dụng siêu âm nội soi chẩn đốn bệnh lý đường tiêu hóa quan lân cận Tạp chí nội khoa, 1998 2: p 18-22 C.W, I., Indication for surgery in acute pancreatitis Dig Surg, 1994 11: p 242-244 EJ., B., Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation2002: Radiology 603 - 613 Larvin M and Mc Mahon M.J, APACHE II score for assesment and monitoring of acute pancreatitis lancet, 1989 2(1665): p 738 Phạm Thị Bình, Tài liệu đào tạo nội soi đường tiêu hóa Hình ảnh bình thường bệnh lý thực quản qua nội soi2011, Bệnh viện Bạch Mai: Phòng đạo tuyến bệnh viện Bạch Mai 67 - 72 10 Sontag, S.J., Gastroesophageal reflux disease clinical practice of gastroenterology, ed M Lawrence J Brandt Vol one 2003, Albert Einstein College of Medicine Director, Division of Gastroenterology: Moses Campus of Montefiore Medical Center Bronx, New York 11 Johnson, D.A., ed Esophageal Trauma: Perforation, Mallory - Weiss Tear, Hematoma clinical practice of gastroenterology, ed M Lawrence J Brandt Vol one 2003, Moses Campus of Monterfiore Medical Center Bronx, New York Albert Einstein College of Medicine Director, Division of Gastroenterology 110-113 12 Cutler, A.F., ed Helicobacter pylori: Diagnostic Testing and Treatment clinical practice of gastroenterology Vol one 2003, Director, Division of Gastroenterology Moses Campus of Monterfiore Medical Center Bronx, New York.: Albert Einstein College of Medicine 255 259 13 Douglas O Faigel and C Melnyk, eds Gastric Ulcer clinical practice of gastroenterology Vol one 2003, Director, Division of Gastroenterology, Moses Campus of Monterfiore Medical Center Bronx, New York.: Albert Einstein College of Medicine 264 - 269 14 Andreas M Stefan and M.M Wolfe, eds Doudenal Ulcer clinical practice of gastroenterology Vol one 2003, Director, Division of Gastroenterology, Moses Campus of Monterfiore Medical Center Bronx, New York.: Albert Einstein College of Medicine 273 - 277 15 George F Goldin and D.A Peura, eds Stress Ulceration clinical practice of gastroenterology Vol one 2003, Director, Division of Gastroenterology, Moses Campus of Monterfiore Medical Center Bronx, New York.: Albert Einstein College of Medicine 281 - 286 16 Bế Hồng Thu, Nghiên cứu tác dụng dự phòng chảy máu đường tiêu hóa sủcalfat bệnh nhân thở máy, in nội khoa2003, Đại Học Y Hà Nội: Đại học Y Hà Nội p 16-18 17 Laura Iris Cosen - Binker, et al., Influence of Stress in acute pancreatitis and correlation with Stress - Induced gastric ulcer pancreatology, 2004 4: p 470-480 18 Thắng, V.C., nghiên cứu tiên lượng viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie Balthazar, in Nội khoa2010, Đại học Y Hà Nội: Đại học Y Hà Nội p 30-31 19 Tai - An Chen, et al., Acute pancreatitis - associated acute Gastrointestinal Mucosal lesion Incidence, characteristics and clinical significance J Clin Gastroenterol, 2007 41: p MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Nguyên nhân bệnh viêm tụy cấp 1.2 Triệu chứng lâm sàng .4 1.2.1 Triệu chứng 1.2.2 Triệu chứng thực thể 1.2.3 Tiền sử .5 1.3 Các triệu chứng cận lâm sàng 1.3.1 Các xét nghiệm máu 1.3.2 Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh 1.3.3 Các xét nghiệm thăm dò chức 1.4 Chẩn đoán VTC .7 1.4.1 Chẩn đoán phân biệt 1.4.2 Chẩn đoán xác định 1.4.3 Chẩn đoán biến chứng .8 1.4.4 Tiên lượng bệnh nhân VTC dựa vào bảng điểm tiên lượng 11 1.5 Hình ảnh nội soi đường tiêu hóa 15 1.5.1 Giải phẫu .15 1.5.2 Tổn thương đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp 16 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu .32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .32 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 33 2.3 Phương pháp nghiên cứu .33 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .33 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu 33 2.3.3 Các tiêu nghiên cứu 33 2.3.4 Công cụ nghiên cứu .37 2.3.5 Chuẩn bị bệnh nhân .37 2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 38 2.3.6 Xử lý số liệu 38 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu .38 Chương 3: Dự kiến kết nghiên cứu 39 Chương 4: Dự kiến bàn luận 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN ... đối bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương đường tiêu hóa phối hợp tiến hành nội soi ống mềm đường tiêu hóa Vì lý mà tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu tổn thương đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp. .. cấp bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu sau: Mơ tả hình ảnh nội soi đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp Đối chiếu hình ảnh nội soi với mức độ viêm tụy cấp 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Nguyên nhân. .. viêm loét niêm mạc dày - Tá tràng: gồm hành tá tràng D1,D2 tá tràng Trong tổn thương hay gặp hành tá tràng 1.5.2 Tổn thương đường tiêu hóa bệnh nhân viêm tụy cấp - Các tổn thương đường tiêu hóa