Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng thần kinh, hình ảnh MRI của tổn thương não do Toxoplasma ở bệnh nhân HIV/AIDS. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU TỔN THƢƠNG NÃO DO TOXOPLASMA GONDII Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS Trần Thanh Tâm*; Nguyễn Minh Hiện**; Hồng Vũ Hùng** TĨM TẮT Nghiên cứu 42 bệnh nhân (BN) HIV/AIDS có tổn thƣơng não Toxoplasma gondii, tuổi từ 24 55, điều trị Khoa Virut - Ký sinh trùng, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng từ tháng 10 - 2010 đến 05 - 2012 Kết thu đƣợc: độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất: 20 - 39 (90,4%), tuổi trung bình: 33,6 6,8; tỷ lệ nam/nữ = 9,5/1; 33/42 BN (78,5%) có tổn thƣơng não - màng não, cụ thể: hội chứng màng não: 78,5%; liệt nửa ngƣời: 47,6%; rối loạn ý thức: 40,4%; liệt dây thần kinh sọ não: 26,2%; rối loạn vòng: 23,8%; co giật, động kinh: 21,4%; 85,7% BN có TCD4 < 100 tế bào/mm3 máu, 73,8% BN có TCD4 < 50 tế bào/mm3 máu Hình ảnh MRI từ sọ não thấy 90,5% tổn thƣơng đa ổ, rải rác khắp bán cầu đại não; 59,5% ổ tổn thƣơng có kích thƣớc - cm; 90,5% ổ tổn thƣơng có phù não xung quanh Sau điều trị cotrimoxazol, đa số BN thay đổi triệu chứng lâm sàng hình ảnh MRI * Từ khóa: Tổn thƣơng não; Nhiễm trùng hội; HIV/AIDS; Toxoplasma gondii PRELIMINARY RESULTS OF STUDY ON BRAIN DAMAGE DUE TO TOXOPLASMA GONDII IN PATIENTS WITH HIV/AIDS SUMMARY A study was conducted on 42 patients with HIV/AIDS who had brain damage due to toxoplasma gondii, aged 24 to 55 These patients were treated at the Department of Virus - Parasite, National Hospital of Tropical Diseases from 10 - 2010 to 05 - 2012 The result showed that: the most common age ranged from 20 to 39 (90.4%); mean age: 33.6 ± 6.8; male/female = 9.5/1; 33/42 patients (78.5%) had brain damage - meningitis namely: meningeal syndrome 78.5%; hemiplegia 47.6%; consciousness disorders 40.4%; erectile cranial nerves 26.2%; rebellious sphincter disorders: 23.8%; convulsions, epilepsy 21.4%; 85.7% patients had TCD4 < 100 blood cell/mm3, of which 73.8% had TCD4 < 50 blood cell/mm3; cranial MRI images showed that 90.5% had multi-drive damage and scattered throughout the two brain hemispheres; 59.5% of lesions was - cm in size; 90.5% of these lesions had surrounding brain edema After being treated with Cotrimoxazole, clinical symptoms and MRI images changed (there was statistically significant with p < 0.05 and p < 0.005) * Key words: Brain damage; Opportunistic infections; HIV/AIDS; Toxoplasma gondii * Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội ** Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Nguyễn Văn Chương GS TS Nguyễn Văn Mùi TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ HIV/AIDS vấn đề lớn tồn cầu, tính đến năm 2009 có 60 triệu ngƣời giới nhiễm HIV 25 triệu ngƣời chết HIV/AIDS kể từ lần loại virut đƣợc phát cách ba thập kỷ Việt Nam đƣợc xếp vào danh sách nƣớc có nguy bùng phát dịch cao giới [2] Nhiễm HIV gây suy giảm miễn dịch làm sức đề kháng, cuối dẫn đến giai đoạn AIDS với bệnh lý nhiễm trùng hội bệnh lý ung thƣ (giai đoạn AIDS) tử vong Bệnh tiến triển từ từ qua nhiều giai đoạn liên quan đến số lƣợng tế bào CD4 Bệnh não Toxoplasma gondii bệnh nhiễm trùng hội thƣờng gặp hệ thần kinh trung ƣơng BN HIV/AIDS (giai đoạn AIDS), xuất tế bào TCD4 < 100 tế bào/mm3 Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ bệnh não Toxoplasma BN AIDS dao động từ - 40% bệnh nhiễm trùng hội hay gặp hệ thần kinh [6] Khi mắc bệnh, mức độ nặng, nhẹ tùy thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch ngƣời nhiễm HIV/AIDS Hình ảnh MRI sọ não cho thấy hình ảnh giảm tín hiệu T1, vùng trung tâm hoại tử giảm tín hiệu T1 với tăng quang nốt viền Tín hiệu T2 thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn tổn thƣơng, tổn thƣơng nhiều ổ, tập trung nhiều thùy đỉnh, thùy trán não [5] Ở Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu bệnh não Toxoplasma BN HIV/AIDS Để góp phần phát hiện, điều trị sớm tiên lƣợng bệnh não Toxoplasma, nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong BN HIV/AIDS, tiến hành đề tài nhằm: - Mô tả đặc điểm lâm sàng thần kinh, hình ảnh MRI tổn thương não Toxoplasma BN HIV/AIDS - Đánh giá sơ kết điều trị tổn thương não Toxoplasma cotrimoxazol ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 42 BN HIV/AIDS có tổn thƣơng não T.gondii đƣợc điều trị Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ƣơng từ tháng 10 - 2010 đến 05 - 2012 * Tiêu chuẩn chọn BN: chẩn đoán HIV/AIDS chẩn đoán tổn thƣơng não Toxoplasma BN HIV/AIDS theo quy định Bộ Y tế 2009 [1] * Tiêu chuẩn chẩn đoán HIV/AIDS: - Chẩn đoán nhiễm HIV: xét nghiệm phát kháng thể kháng HIV, xác định nhiễm HIV có mẫu huyết (+) với lần xét nghiệm tìm kháng thể loại sinh phẩm với nguyên lý xét nghiệm kháng nguyên khác (theo quy định Bộ Y tế) - Chẩn đoán giai đoạn AIDS ngƣời nhiễm HIV khi: có bệnh lý thuộc giai đoạn (theo phân loại giai đoạn lâm sàng WHO) số lƣợng TCD4 < 200 tế bào/mm3 * Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương não Toxoplasma BN HIV/AIDS: - Có triệu chứng lâm sàng thần kinh - Chẩn đoán huyết phát kháng thể IgG (+) với Toxoplasma TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 - Chẩn đốn hình ảnh học: chụp MRI có hình ảnh đặc trƣng nhiều ổ tổn thƣơng hình vòng nhẫn có tăng tín hiệu sau tiêm thuốc cản quang - Điều trị đặc hiệu cotrimoxazol có kết tốt Lứa tuổi hay gặp nhất: 20 - 39 tuổi (90,4%); cao 55 tuổi, thấp 24 tuổi Đây tƣợng chung tình hình nhiễm HIV/AIDS giới Việt Nam Theo thông báo Bộ Y tế, tỷ lệ nhiễm HIV lứa tuổi 20 - 39 Việt Nam năm 2009 85,1%, đó, nhóm tuổi 20 - 29 Phƣơng pháp nghiên cứu - Tiến cứu, mơ tả cắt ngang có theo dõi dọc - Ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu cho tất BN - Các thông tin BN đƣợc thu thập hàng ngày vào bệnh án nghiên cứu * Xử lý số liệu nghiên cứu: theo chƣơng trình phần mềm SPSS 16.0 Các biến số đƣợc phân tích trình bày dƣới dạng tần số, tỷ lệ % bảng đơn biểu đồ chiếm 45,4%, nhóm tuổi 30 - 39 39,7% BMI: ®a số BN trạng gày trung bình Các triệu chứng vào viện Đau đầu: 37 BN (88,1%); buồn nôn, nôn: 37 BN (88,1); hội chứng màng não (+): 33 BN (78,5%); liệt nöa ngƣời: 20 BN (47,6%); rối loạn ý thức: 17 BN (40,4%); liệt dây thần kinh sọ não: 11 BN (26,2%); rối loạn vòng: 10 BN (23,8%); co giật, động kinh: BN (21,4%); giãn đồng tử: BN (4,8%); rối KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN loạn ngôn ngữ: BN (2,4%); phản xạ bệnh Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu lý bó tháp: BN (2,4%) Kết phù hợp với Trịnh Thị Minh Liên [4] nghiên cứu 16 BN AIDS nhiễm ĐẶC ĐIỂM KIỂU PHÂN BỐ 20 - 29 GIÁ TRỊ rối loạn ý thức: 25%; Suriya Jayawardena 31 (73,7%) 90,4% 30 - 39 Tuổi (năm) Giới Toxoplasma với hội chứng màng não: 37,5%, (16,7%) CS [10] gặp rối loạn ý thức 32% Trong nghiên cứu chúng tơi, BN (21,4%) có 40 - 49 (7,1%) biểu giật, động kinh, tƣơng đƣơng Raffi > 50 (2,5%) F CS [9] nghiên cứu Pháp 22% Trung bình 33,6 6,8 Nam/Nữ 9,5/1 37/42 BN (88,1%) có triệu chứng đau đầu, buồn nôn nôn Theo Trịnh Thị Minh Liên [4]: đau đầu chiếm 100%, buồn nôn BMI (kg/m ) < 18,5 19 (45,2%) ≤ 18,5 - 22,9 21 (50,0%) 95,2% 23 - 25 (4,8%) nôn 56,25%; Nisspatorn V CS [7] nghiên cứu Malaysia gặp tỷ lệ đau đầu 83,3% (n = 1.350) Nghiên cứu tƣơng đƣơng với tác giả TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Bảng 2: Số lƣợng tế bào TCD4 SỐ LƢỢNG TẾ BÀO TCD4/mm3 SỐ BN (n = 42) TỶ LỆ % < TCD4 < 50 31 73,8 50 ≤ TCD4 < 100 11,9 100 ≤ TCD4 < 200 14,3 200 ≤ TCD4 ≤ 349 0 > 349 0 85,7 14,3 Số lƣợng TCD4 thấp nhất: 02; cao nhất: 169 Bảng 3: Các dấu hiệu tổn thƣơng phim MRI sọ não (n = 42) TỔN THƢƠNG Vị trí Số lƣợng ổ tổn thƣơng Kích thƣớc ổ tổn thƣơng Các dấu hiệu khác n % Trán 21 50 Đỉnh 21 50 Nhân xám 19 45,2 Chẩm 18 42,8 Thái dƣơng 14 33,3 Cạnh não thất 21,4 Hố sau 9,5 1ổ 9,5 >1ổ 38 90,5 < cm 17 40,5 - cm 25 59,5 > cm 0 Phù não 38 90,5 Chèn ép não thất 14 33,3 Di lệch đƣờng 12 28,6 Hình 1: Hình ảnh tổn thƣơng não đa ổ tổn thƣơng có phù não xung quanh Hình ảnh chụp MRI sọ não cho thấy 90,5% tổn thƣơng đa ổ rải rác khắp bán cầu đại não Số lƣợng tế bào TCD4 BN nhóm nghiên cứu gặp tỷ lệ cao: 85,7% có TCD4 < 100 tế bào/mm3 máu, đó, 73,8% có TCD4 < 50 tế bào/mm3 máu; số lƣợng TCD4 thấp 02 tế bào/mm3 máu, cao 169 tế bào/mm3 máu Vũ Thúy Hạnh [3] nghiên TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 cứu 164 ngƣời nhiễm HIV điều trị nội trú Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng từ 2002 - 2004, 11 ngƣời (100%) nhiễm Toxoplasma có TCD4 < 100 tế bào/mm3, theo Nisspatorn V CS [7] nghiên cứu Kuala Lumpur (Malaysia) với 505 BN AIDS có nhiễm Toxoplasma số lƣợng tế bào TCD4 từ - 239 tế bào/mm3, trung bình 25 tế bào/mm3 Kết phản ánh thực tế lâm sàng BN nghiên cứu: hầu hết BN vào viện tình trạng suy giảm miễn dịch nặng Bảng 4: Thay đổi hình ảnh chụp MRI sọ não TRƢỚC ĐIỀU TRỊ SAU ĐIỀU TRỊ (n = 18) (n = 18) THAY ĐỔI TRÊN PHIM MRI n % n % 16,7 44,4 < 0,05 >1 15 83,3 10 55,6 > 0,05 < cm 12 66,7 18 100 < 0,05 - cm 33,3 0 < 0,005 Chèn ép não tủy 11 61,1 5,5 < 0,005 Di lệch đƣờng 44,4 16,5 < 0,05 Phù não 16 80 16.5 < 0,05 Số lƣợng ổ tổn thƣơng Kích thƣớc ổ tổn thƣơng Các dấu hiệu khác p Có khác biệt có ý nghĩa thống kê thay đổi triệu chứng lâm sàng, hình ảnh MRI trƣớc sau điều trị đặc hiệu cotrimoxazol Vị trí tổn thƣơng hay gặp vùng trán, đỉnh, chẩm, vùng nhân xám; kích thƣớc ổ tổn thƣơng < cm, - cm tƣơng ứng 40,5% 59,5%; theo Trịnh Thị Minh Liên [4], tổn thƣơng não đa ổ 100%, theo Nisspatorn V CS [7] nghiên cứu Malaysia: tỷ lệ đa ổ tăng tỷ trọng MRI 87,5, theo Raffi F CS [9] Pháp 98% (n = 113), tƣơng đƣơng với kết Bảng 5: Xét nghiệm dịch não tủy XÉT NGHIỆM SỐ BN GIÁ TRỊ THẤP NHẤT GIÁ TRỊ CAO NHẤT GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH Protein (g/l) 22 0,23 3,60 1,10 0,86 Glucose (mmol/l) 22 0,5 4,4 2,69 0,93 Clo (mmol/l) 22 94 137 120,50 10,4 Tế bào/ml 22 17 10,43 4,90 Hầu nhƣ khơng có thay đổi nhiều sinh hóa, tế bào dịch não tủy BN HIV/AIDS có tổn thƣơng não Toxoplasma so với số sinh lý ngƣời Việt Nam TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Kết điều trị đặc hiệu cotrimoxazol Bảng 6: Thay đổi triệu chứng thần kinh TRIỆU CHỨNG TRƢỚC ĐIỀU SAU ĐIỀU TRỊ TRỊ (n = 42) (n = 42) p n % n % Rối loạn ý thức 17 40,4 9,5 < 0,05 Hội chứng màng não 33 78,5 0 < 0,005 Liệt nöa ngƣời 20 47,6 11 26,2 < 0,05 Liệt dây thần kinh sọ não 11 26,2 19 < 0,05 Rối loạn vòng 10 23,8 0 < 0,005 Co giật, động kinh 21,4 7,1 < 0,05 42 BN đƣợc điều trị đặc hiệu cotrimoxazol Đa số BN có thay đổi triệu chứng lâm sàng, hình ảnh tổn thƣơng não MRI Nhƣ vậy, nói cotrimoxazol thuốc điều trị đặc hiệu cho BN AIDS có nhiễm Toxoplasma Nghiên cứu Porter SB, Sande MA [8] cho thấy > 90% BN cải thiện lâm sàng X quang sau 14 ngày điều trị KẾT LUẬN Bƣớc đầu nghiên cứu 42 BN HIV/AIDS có tổn thƣơng não Toxoplasma, rút số kết luận: * Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: - Độ tuổi mắc bệnh gặp nhiều 20 39 (90,4%), tuổi trung bình: 33,6 6,8; tỷ lệ nam/nữ: 9,5/1 - Các triệu chứng thần kinh thƣờng gặp: hội chứng màng não; liệt nửa ngƣời; rối loạn ý thức; liệt dây thần kinh sọ não; rối loạn vòng; co giật, động kinh - 85,7% BN có TCD4 < 100 tế bào/mm3 máu, đó, 75,8% có TCD4 < 50 tế bào/mm3 máu; số lƣợng TCD4 thấp 02 tế bào/mm3 máu, cao 284 tế bào/mm3 máu Khơng có thay đổi nhiều dịch não tủy - Hình ảnh chụp MRI từ sọ não: 90,5% tổn thƣơng đa ổ rải rác khắp bán cầu đại não, tỷ lệ cao thùy trán (50%), thùy đỉnh (50%), nhân xám (45,2%), thùy chẩm (42,8%); 59,5% ổ tổn thƣơng có kích thƣớc - cm; 90,5% ổ tổn thƣơng có phù não xung quanh * Sau điều trị cotrimoxazol: đa số BN thay đổi triệu chứng lâm sàng, hình ảnh MRI có ý nghĩa thống kê (p < 0,05 p < 0,005) TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS Nhà xuất Y học Hà Nội 2009 Bộ Y tế Báo cáo công tác phòng chống HIV/AIDS tháng năm 2010 Cục Phòng chống HIV/AIDS 2010 Vũ Thuý Hạnh Khảo sát số bệnh nhiễm trùng hội mối liên quan với suy giảm miễn dịch ngƣời nhiễm HIV/AIDS điều trị Viện Y học Lâm sàng Nhiệt đới Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ Chuyên khoa cấp II 2003 Trịnh Thị Minh Liên Nghiên cứu biểu lâm sàng xét nghiệm BN nhiễm HIV/AIDS có nhiễm nấm ký sinh trùng Viện Lâm sàng Nhiệt đới từ năm 2000 - 2004 Báo cáo nghiệm thu đề tài cấp sở 2004 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Brightbill T, Post J, Hensley G, Ruiz A MR of Toxoplasma encephalitis: signal characteristics on T2-weighted images and pathologic correlation J Comput Assist Tomogr 1996, 20, pp.417-422 Chirch LM, Luft BJ Cerebral toxoplasmosis in AIDS Handb Clin Neurol 2007, 85, pp.147-158 Nissapatorn V, Lee C, Quek KF, et al Toxoplasmosis in HIV/AIDS patients: a current situation Kuala Lumpur, Malaysia Jpn J Infect Dis 2004, Aug, 57 (4), pp.160-165 Porter SB, Sande MA Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome N Engl J Med 1992, Dec 3, 327 (23), pp.1643-1648 Raffi F, Aboulker JP, Michelet C, et al A prospective study criteria for the diagnosis of toxoplasmic encephalitis in 186 AIDS patients The Biotoxo Study Group, AIDS Nantec, France 1997, Jul 15, 11 (9), pp.1188-1190 10 Suriya Jayawardena, Shantn Singh, et al Cerebral toxoplasmosis in adult patients with HIV Infection Series Editor: Mark A Perazella, MD 2008 Ngày nhận bài: 28/12/2012 Ngày giao phản biện: 7/1/2013 Ngày giao thảo in: 6/2/2013 ... tổn thương não Toxoplasma BN HIV/AIDS - Đánh giá sơ kết điều trị tổn thương não Toxoplasma cotrimoxazol ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 42 BN HIV/AIDS có tổn thƣơng não. .. thùy trán não [5] Ở Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu bệnh não Toxoplasma BN HIV/AIDS Để góp phần phát hiện, điều trị sớm tiên lƣợng bệnh não Toxoplasma, nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong BN HIV/AIDS, ... pháp nghiên cứu - Tiến cứu, mơ tả cắt ngang có theo dõi dọc - Ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu cho tất BN - Các thông tin BN đƣợc thu thập hàng ngày vào bệnh án nghiên cứu * Xử lý số liệu nghiên