ĐÁNH GIÁ tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN cầu cơ ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG SIÊU âm TRONG LÒNG MẠCH

ĐẶT VẤN ĐỀ Cầu cơ ĐMV là một bất thường mạch vành bẩm sinh thường gặp với tỷ lệ 15 - 85% trong các nghiên cứu giải phẫu và tử thi, đó là tình trạng phíathượng tâm mạc có một bó cơ tim vắ

-*** -NGUYỄN VĂN THÀNH

§¸NH GI¸ TæN TH¦¥NG §éNG M¹CH VµNH TR£N BÖNH NH¢N CÇU C¥ §éNG M¹CH

VµNH B»NG SI£U ¢M TRONG LßNG M¹CH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

-*** -NGUYỄN VĂN THÀNH

§¸NH GI¸ TæN TH¦¥NG §éNG M¹CH VµNH TR£N BÖNH NH¢N CÇU C¥ §éNG M¹CH

VµNH B»NG SI£U ¢M TRONG LßNG M¹CH

Chuyên ngành: Tim mạch

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Lân Hiếu

Trong quá trình hoàn thành đề tài, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp

đỡ từ thầy cô, nhà trường, gia đình và bạn bè đồng nghiệp.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý và đào tạo

sau đại học, Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành đề

tài này.

Với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS.

Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Hai người thầy đã tạo cho

tôi điều kiện tốt nhất trong quá trình học tập, nghiên cứu và dành nhiều thời gian cùng trí tuệ dìu dắt tôi trong lĩnh vực tim mạch học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.BS Nguyễn Ngọc Quang,

PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bạch Yến, TS.BS Đỗ Kim Bảng, TS.BS Phạm Quốc Thái, TS.BS Khổng Nam Hương, Ths.BS Nguyễn Hữu Tuấn, Ths.Bs Lê Thanh Bình, Ths.BS Phạm Nhật Minh, Ths.BS Nguyễn Trung Hậu, Ths.BS Bùi Nguyên Tùng, Ths.BS Nguyễn Bá Ninh, Ths.BS Đàm Trung Hiếu, tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ sư Phòng Thông Tim Viện Tim Mạch, Phòng C3 Tim mạch Những người đã nhiệt tình quan tâm và

giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, công việc cũng như trong suốt quá trình hoàn thành cuốn luận văn này.

Cám ơn toàn thể anh chị em, bạn bè nội trú đã chia sẻ khó khăn, động

viên tôi trong suốt quá trình làm đề tài.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bố mẹ tôi, những người đã hết mực yêu thương và nuôi dậy tôi Cuối cùng, tôi xin cảm ơn người vợ thân yêu của tôi, người đã cùng tôi trải qua mọi khó khăn, hi sinh vì tôi, là nguồn động lực giúp tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài này.

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2019 Nguyễn Văn Thành

Tôi là Nguyễn Văn Thành, học viên Bác sĩ Nội trú khóa 42, chuyên

ngành nội Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới

sự hướng dẫn trực tiếp của thầy PGS TS Nguyễn Lân Hiếu.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nàokhác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chínhxác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những camkết này

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm

2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Thành

ĐTĐ Đái tháo đường

RCA Right coronary artery

LMCA Left main coronary arteryLAD Left anterior descendingLCx Left circumflex

BN Bệnh nhân

UCMC Ức chế men chuyển

UCTT Ức chế thụ thể

KLCTT Khối lượng cơ thất trái

CSKLCTT Chỉ số khối lượng cơ thất tráiNMCT Nhồi máu cơ tim

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cầu cơ ĐMV là một bất thường mạch vành bẩm sinh thường gặp với tỷ

lệ 15 - 85% trong các nghiên cứu giải phẫu và tử thi, đó là tình trạng phíathượng tâm mạc có một bó cơ tim vắt ngang qua ĐMV và đoạn động mạchchạy trong cơ tim đó được gọi là động mạch đường hầm [1]

Vị trí cầu cơ ĐMV hay gặp nhất là đoạn giữa ĐMLTT Chụp ĐMV qua

da là phương pháp phổ biến nhất quan sát cầu cơ ĐMV [2], [3] Tuy nhiên,phương pháp này còn nhiều hạn chế trong việc đánh giá chính xác sự có mặtcủa cầu cơ, và xơ vữa trong cầu cơ Siêu âm trong lòng mạch là phương phápđưa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch máu bằng cách gắn nó vào đầu xacủa Catheter, đầu gần của Catheter thì gắn vào máy siêu âm Hệ thống máysiêu âm và đầu dò IVUS cho ta thấy được rõ nét, trung thực, chính xác hìnhảnh trong lòng và thành ĐMV IVUS là một phương pháp mới có độ chínhxác cao và có thể tiến hành lại được nhiều lần trong đánh giá cấu trúc thànhĐMV như cầu cơ ĐMV và xơ vữa ĐMV

Sự nén ép động mạch đường hầm chủ yếu diễn ra trong thì tâm thu, chiếm15% thời gian tuần hoàn vành, nên nếu sự tắc động mạch đường hầm đơnthuần xảy ra trong thì tâm thu thì rất khó xảy ra thiếu máu cơ tim [2] Tuynhiên, trong 20 năm gần đây, nhờ vào sự ứng dụng các kĩ thuật chẩn đoánhình ảnh mới như siêu âm trong lòng mạch, siêu âm Doppler trong lòngĐMV, dụng cụ đo áp lực trong lòng ĐMV…, cũng như bằng chứng từ cácnghiên cứu mô học, miễn dịch học, sinh học phân tử…, sự hiểu biết về cơ chếthiếu máu cơ tim của cầu cơ ĐMV tương đối rõ ràng [1], [3], [4] Các nghiêncứu này đều cho thấy rối loạn huyết động trong cầu cơ ĐMV không chỉ xảy ratrong thì tâm thu mà còn kéo dài trong cả thì tâm trương làm giảm ngưỡngthiếu máu cơ tim gây nên các triệu chứng lâm sàng Thêm vào đó, sự xoắn ép

của mạch vành trong thì tâm thu có thể gây chấn thương lớp nội mạch làm tổnthương các tế bào nội mô, từ đó hình thành các mảng xơ vữa gần cầu cơ, tăngngưng tập tiểu cầu, co thắt ĐMV gây nên hội chứng vành cấp trên lâm sàng Tổn thương xơ vữa ĐMV đoạn gần cầu cơ, làm gia tăng các biến cốtrên bệnh nhân có cầu cơ Do vậy, việc đánh giá cụ thể đặc điểm, vị trí, hìnhthái của cầu cơ cùng với tổn thương ĐMV sẽ góp phần tốt hơn trong việc điềutrị và tiên lượng cho bệnh nhân bị cầu cơ ĐMV Ở Việt Nam cho đến nay, đã

có một số nghiên cứu về cầu cơ qua chụp ĐMV, CLVT đa dãy đánh giá cầu

cơ ĐMV, tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tiến hành dựa vào IVUS đánh giácầu cơ cũng như tổn thương xơ vữa gần cầu cơ Do vậy, chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài: “Đánh giá tổn thương ĐMV đi kèm trên bệnh nhân cầu

cơ ĐMV bằng siêu âm trong lòng mạch” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân cầu cơ ĐMV

2 Khảo sát tổn thương ĐMV đi kèm và ảnh hưởng tại chỗ ở bệnh

nhân có cầu cơ ĐMV bằng siêu âm trong lòng mạch.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, chức năng ĐMV

1.1.1 Giải phẫu ĐMV

Tuần hoàn mạch vành là tuần hoàn dinh dưỡng cho tim ĐMV là nhữngmạch máu nhỏ có đường kính lòng mạch khoảng 4mm và nhỏ hơn, chúng cónguyên ủy từ ĐM chủ lên và chia thành nhiều nhánh nhỏ bao quanh tim đểcung cấp máu và oxy cho tim ĐMV bao gồm ĐMV phải (Right coronaryartery: RCA) và thân chung ĐMV trái (Left main coronary artery: LMCA)[5], [6] [7]

Xuất phát từ xoang vành trái của động mạch chủ, sau khi chạy một đoạnngắn (1-3cm) giữa động mạch phổi và nhĩ trái, thường chia thành ĐMV liênthất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending: LAD) vànhánh ĐMV mũ (Left circumflex: LCx) Trong một phần ba trường hợp, thânchung sẽ chia thành 3 nhánh gồm thêm nhánh trung gian (Ramus Intermedius:RI), hay nhánh phân giác, ở giữa 2 nhánh LAD và LCx, tương đương vớinhánh chéo đầu của nhánh LAD, cấp máu cho thành trước bên

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái

1.1.1.2 ĐMV liên thất trước

Hay còn gọi là nhánh xuống trước trái, chạy trong rãnh liên thất trướchướng về mỏm tim và bao quanh mỏm tim Khi LAD chạy bao quanh mỏm,phần phía sau tim sẽ đi trong rãnh liên thất sau và có thể nối thông với cácnhánh liên thất sau của ĐMV phải LAD cho ra các nhánh vách (Septal) haynhánh xuyên, và các nhánh chéo (Diagonal) Các nhánh vách chạy xuyên vàovách liên thất, từ các nhánh đầu chia ra thành nhiều nhánh nhỏ để nuôi các cơvùng vách liên thất Các nhánh chéo chạy ra ngoài dọc theo thành tự do trướcbên để nuôi phần cơ tim trước bên thất trái

1.1.1.3 ĐMV mũ

Chạy trong rãnh nhĩ thất trái, dưới tiểu nhĩ trái, vòng xuống dưới và sangtrái và cho một số nhánh bờ tù (Obtuse Marginal: OM) nuôi thành bên thấttrái Một số tác giả gọi nhánh bờ đầu tiên là nhánh chéo bên cao và các nhánh

kế tiếp là nhánh bên hay bên sau tùy theo vùng phân bố Ở những BN LCxchiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau

1.1.1.4 ĐMV phải (Right coronary artery: RCA)

Xuất phát từ xoang vành phải của động mạch chủ và chạy dọc theo rãnhnhĩ thất cho ra các nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải và nhánh bờ nuôi thất phải Nhánhđầu tiên xuất phát từ RCA là nhánh chóp, hay nhánh nón (Conus) nuôi buồngtống thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lổ xuất phát riêng ở xoangvành phải RCA cho nhánh nuôi nút xoang (Sinus) trong 60% trường hợp(40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của độngmạch mũ) Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, nó sẽ phân ra nhánh xuốngsau (Posterior Descending Artery: PDA) ở đoạn xa Thuật ngữ ưu thế chỉĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái (PosteriorLateral Ventricle: PLV) Trong 85% trường hợp RCA chiếm ưu thế, 8%trường hợp LCx chiếm ưu thế và 7% các trường hợp là cân bằng có RCA tận

cùng bằng nhánh xuống sau còn LCx sẽ cho nhánh sau nuôi thành sau thấttrái Nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau, cho ra những nhánhvách nuôi phần vách liên thất Sau khi cho ra nhánh xuống sau, RCA phảitiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một

số nhánh sau thất trái Từ đoạn sau bên này RCA sẽ cho ra nhánh nhĩ thấtnuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp

Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải

1.1.1.5 Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study) [8]

[9] [10]

 ĐMV phải chia làm 3 đoạn:

- Đoạn gần (I): 1/2 đầu tiên từ lỗ ĐM tới nhánh thất phải

- Đoạn giữa (II): giữa đoạn gần và đoạn xa

- Đoạn xa (III): từ nhánh bờ phải tới ĐM liên thất sau

 Thân chung ĐMV trái từ lỗ ĐMV trái cho tới chỗ chia thành ĐMLTT

và ĐMM

 ĐMLTT chia làm 3 đoạn:

- Đoạn gần (I): từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

- Đoạn giữa (II): từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai

- Đoạn xa (III): từ sau nhánh chéo thứ hai

 ĐMM chia làm 2 đoạn:

- Đoạn gần (I): từ chỗ chia tới nhánh bờ 1

- Đoạn xa (II): từ sau nhánh bờ 1 chạy trong rãnh nhĩ thất trái

1.1.2 Sự ưu thế của động mạch vành (dominant)

- ĐMV phải chiếm ưu thế: nếu nó cho ĐM liên thất trước, sau và ít nhấtmột nhánh hoành, thấy trong 85% trường hợp

- ĐMV cân bằng: nếu ĐMV phải cho duy nhất một nhánh ĐM liên thấtnhư là nhánh tận của nó

- ĐMV trái ưu thế: nếu ĐMM cho cùng một lúc cả ĐM liên thất sau vàcác nhánh hoành

1.1.3 Kích thước của các ĐMV:

Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thànhmạch, hay thể tích tống máu của tim Trên người trưởng thành bình thườngkích thước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau:+ ĐMV phải: chiều dài khoảng 50-170mm (TB ≈110mm), đường kínhcủa ĐM trong rãnh vành khoảng 1,5-7mm (TB ≈ 4mm)

+ Thân chung ĐMV trái: chiều dài của thân chung ĐMV trái rất daođộng, từ 5- 40mm (TB ≈10mm) đường kính của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB

≈ 4,5mm) [11]

1.1.4 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nêntưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâmthất trái chỉ được thực hiện trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tướimáu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bịtắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéodài sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về sự tưới máu cho cơ tim ở lớp dướinội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim co làmtăng áp suất riêng phần trong cơ tim Có một bậc thang áp suất tăng dần từngoài vào trong và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thudòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60 - 80ml/phút/100gam cơtim (250ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Dự trữoxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khínên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng tăng cung lượngvành đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc [7]

về cầu cơ bao gồm cả các bó vòng cơ tim (myocardial loops) đã thông báo tỷ lệgặp cầu cơ ĐMV hoặc bó vòng ở 86% các trường hợp Tại Việt Nam, tần suấtcầu cơ ở những bệnh nhân được chụp ĐMV chọn lọc là 5,1% [16] Trung bình,cầu cơ ĐMV xuất hiện ở 1/3 những người bình thường [17].

Theo Konen và cs [18] mặc dù các khám nghiệm tử thi đã không chứngminh được bất kì sự khác biệt nào trong tần suất mắc bệnh cầu cơ theo tuổi,giới.Trên chụp mạch chỉ ra nam giới có tỷ lệ mắc cao và cầu cơ dài hơn nữ,nhưng 1 số nghiên cứu IVUS khi chọn lựa các bệnh nhân ít yếu tố nguy cơ xơvữa mạch vành lại cho thấy tỉ lệ cầu cơ ở nữ nhiều hơn nam.( thêm)

Tỷ lệ cầu cơ ĐMV phát hiện được bằng phương pháp chụp mạch qua

da chỉ dưới 5%, điều này là do những cầu cơ mảnh không gây sự nén ép rõràng lên ĐM trong thì tâm thu nên không quan sát thấy khi chụp mạch Tuynhiên, các nghiên cứu sử dụng các nghiệm pháp kích thích như dùng thuốcgiãn mạch (đặc biệt nitroglycerine) [19], [20], thuốc tăng co bóp cơ tim(dobutamine, isoprotenerol) [1], [21], có thể phát hiện cầu cơ ĐMV ở khoảng40% các trường hợp chụp ĐMV

Các nghiên cứu gần đây trên IVUS phát hiện tỉ lệ cầu cơ với tỉ lệ tươngđương giải phẫu tử thi Kenichi Tsujita phát hiện 22,66% cầu cơ khi IVUSĐMLTT, Ryotaro Yamada và cs cho tỉ lệ lên tới 54,1% cầu cơ ĐMLTT khitiến hành IVUS ở 180 bệnh nhân [22]

Các bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, bệnh nhân ghép tim

có tỷ lệ cầu cơ ĐMV khá cao, với tỷ lệ lên tới 80% qua chụp ĐMV qua da[1], [23], [24] Cầu cơ ĐMV có thể gặp ở nhiều vị trí trên bệnh nhân bệnh cơtim phì đại tắc nghẽn, nhưng cũng có bệnh nhân không gặp bất thường này.Đây được cho là một yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong trong dân sốbệnh cơ tim phì đại ở trẻ em, có lẽ thông qua các cơ chế thiếu máu cục bộhoặc rối loạn nhịp tim Nhiều nghiên cứu ở trẻ em mắc bệnh cơ tim phì đạinhư của yetman và cs [23], đã tìm thấy tỷ lệ đau ngực lớn hơn, nhịp nhanhthất, tiền sử ngừng tim hồi sức và thay đổi tích cực khi thử nghiệm gắng sức ởnhững trẻ em có cầu cơ tim đồng thời Thật thú vị, mối quan hệ này không tìmthấy trong dân số trưởng thành Trong một loạt 425 bệnh nhân trưởng thànhmắc bệnh cơ tim phì đại với 15 % cầu cơ ĐMV, 85% không phát hiện cầu cơĐMV, cho kết quả không có sự khác biệt về tử vong do mọi nguyên nhân và

tử vong do tim sau 6,8 năm theo dõi (sorajja và cs) Basso và cs [25] khámnghiệm 255 bệnh nhân chết đột ngột do tim không thấy sự đóng góp độc lậpcủa cầu cơ tim đến tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại

1.2.3 Hình thái cầu cơ ĐMV và giải phẫu bệnh

Vị trí cầu cơ ĐMV thường gặp nhất là ở đoạn giữa ĐMLTT [26], [27].Ngoài ra có thể gặp cầu cơ ĐMV ở các vị trí khác tuy với tỷ lệ thấp hơn, mộtvài nghiên cứu giải phẫu tử thi cũng tìm thấy cầu cơ trên ĐMV phải và ĐM

mũ với tỉ lệ tương tự Ở các nhánh của các ĐMV chính: diagonal và marginalcũng khá phổ biến trên nghiên cứu mô học Cầu cơ điển hình có chiều dàikhoảng 10-30 mm và nằm ở độ sâu 1-10 mm trong cơ tim [28]

Ferreira và cs [29] trong một nghiên cứu về giải phẫu cầu cơ ĐMV trên

tử thi đã phân biệt 2 loại cầu cơ ĐMV: (1) những cầu cơ ở nông (supperficialbridge) (75% các trường hợp) vắt ngang qua ĐMLTT theo hướng thẳng góchoặc xiên chéo rồi đi tới mỏm tim, (2) những bó cơ bắt nguồn từ bè cơ vùngmỏm thất phải vắt ngang qua ĐMLTT theo hướng xiên chéo hoặc xoắn ốctrước khi kết thúc trong vách liên thất (25% các trường hợp) với động mạchđường hầm nằm sâu trong rãnh liên thất Loại cầu cơ ở sâu ít gặp hơn và cóchiều dài bó cơ dài hơn loại cầu cơ ở nông Trong loại cầu cơ ở sâu, lớp áongoài của động mạch đường hầm không tiếp giáp trực tiếp với cầu cơ mà bịchen vào giữa bởi tổ chức liên kết mỡ thần kinh lỏng lẻo; tuy nhiên ĐMđường hầm này có thể bị xoắn ép gây rối loạn dòng chảy trong thì tâm trương

và gây triệu chứng thiếu máu cơ tim

Morales và cs [30] trong một nghiên cứu trên 39 quả tim có cầu cơ vàkhông có bằng chứng của bất thường tim khác, đã nhận thấy có 22 trường hợp

có thay đổi đại thể và hoặc vi thể như xơ hóa khoảng kẽ, tái tạo xơ hóa, tăngmật độ mạch máu…tại vùng cơ tim được cấp máu bởi ĐM đường hầm Cả 22quả tim này đều có ĐM đường hầm đi sâu trong thành thất hơn so với 17 quảtim còn lại Điều đó cho thấy rằng ĐM đường hầm ở sâu không phải là biếnthể giải phẫu thông thường Hơn nữa ĐM đường hầm ở sâu có thể liên quanvới biến cố đột tử: 13 trong số 22 quả tim có ĐM đường hầm sâu được lấy từcác trường hợp đột tử, trong đó có 6 người tử vong khi gắng sức

Polacek và cs [15] phân biệt một hình thái khác của cầu cơ ĐMV là bó

vòng cơ tim (myocardial loops) Các bó vòng này gặp ở ĐMV nằm trong rãnhnhĩ thất (ĐMM và ĐMV phải đoạn nằm trong rãnh nhĩ thất) (khác với cầu cơ

“muscular bridge” gặp ở ĐMV nằm trên cơ thất) được tạo nên bởi các sợi cơbắt nguồn từ cơ nhĩ phủ xung quanh khoảng ¾ chu vi mạch máu rồi quay trởlại cơ nhĩ Các bó vòng cơ tim thường mỏng hơn (bề dày từ 0,1-0,3 mm) và

có chiều dài thường thấy từ 10-15 mm (từ 2-30 mm) Trong một số trườnghợp còn thấy cầu cơ ở tĩnh mạch vành Tuy nhiên, cả bó vòng cơ tim và cầu

cơ tĩnh mạch vành gần như không có mối liên quan với lâm sàng [17]

Hình 1.4: Tỉ lệ cầu cơ và bó vòng cơ theo vị trí ĐMV

(theo nghiên cứu của Polacek và cs) [15].

1.2.4 Cơ chế gây thiếu máu cơ tim

Mức độ thiếu máu và sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng thườngkhông tương xứng với mức độ thích nghi của lưu lượng mạch vành gây rabởi cầu cơ Những nghiên cứu gần đây về huyết động học mạch vành ở nhữngbệnh nhân cầu cơ ĐMV có triệu chứng bằng chụp mạch vành [31], [32], siêu

âm trong lòng mạch (IVUS) đo đạc các chỉ số vận tốc dòng chảy, dự trữ vành,

đo áp lực trong lòng ĐMV đã phần nào cho thấy cơ chế gây thiếu máu cơ tim.Lực ép lên ĐM đường hầm không chỉ giới hạn trong thì tâm thu mà nó còntồn tại cho đến thì tâm trương - giai đoạn chủ yếu mà ĐMV được cấp máu -

do đó ảnh hưởng đến tưới máu mạch vành [32], [33] Klues và cs [32] trongnghiên cứu chi tiết về động học mạch vành đã kết hợp chụp mạch với siêu âmDoppler nội mạch để đo lực ép và dòng chảy ở 12 bệnh nhân cầu cơ ĐMV cótriệu chứng Kết quả cho thấy những bất thường về huyết động học đặc trưngbởi: ĐM đường hầm bị ép lại trong thì tâm thu làm tăng áp lực đỉnh (peakpressure), sự giảm đường kính tồn tại cho đến thì tâm trương, tăng vận tốcdòng chảy đầu tâm trương, đảo ngược dòng cuối tâm thu (retrograde flow),giảm dự trữ vành (chỉ số đánh giá huyết động vành khi gắng sức) Đồng thờitất cả các bệnh nhân đều có dấu hiệu ĐM xoắn vặn ở đoạn đầu vào và đầu racủa ĐM đường hầm, điều này dẫn đến lực nén không đồng đều lên đoạn ĐMđường hầm với áp lực cao nhất ở đoạn gần và đoạn xa, góp phần gây ra sựgiảm dự trữ vành Không chỉ đường kính đoạn động mạch đường hầm giảmhơn so với đoạn gần mà còn có sự giảm liên tục đường kính tâm trương ởđoạn đường hầm Trong nghiên cứu của Schwarz và cs [34] thấy rằng khẩukính của ĐM đường hầm vẫn tồn tại giảm 34-51 % ở giữa thì tâm trương.Ngoài ra, mạch vành càng hẹp trong thời kì tâm thu thì càng gây giảm đườngkính tâm trương, tương ứng gây giảm lưu lượng và lưu lượng dự trữ mạchvành Các hiện tượng này làm giảm ngưỡng thiếu máu cơ tim và phần nàogiải thích triệu chứng đau ngực của các bệnh nhân

Một trong các yếu tố góp phần bộc lộ triệu chứng thiếu máu của cầu cơ

là nhịp tim nhanh Nhịp tim nhanh rút ngắn thời kỳ tâm trương làm giảm thờigian đổ đầy tâm trương, giảm dự trữ vành Ngoài ra còn có giả thiết cho rằngcầu cơ xoắn vặn có thể gây chấn thương đối với lớp áo trong và làm tổnthương các tế bào nội mạc mạch, đặc biệt khi nhịp nhanh, từ đó dẫn đếnngưng tập tiểu cầu và co thắt mạch và hậu quả là hội chứng ĐMV cấp [1]

Hình 1.5: Lực ép lên các vị trí của ĐM đường hầm

A Hình ảnh ĐMLTT với một cầu cơ dài gây ra sự nén ép không đồng đều

lên các phần khác nhau của đoạn ĐM đường hầm cuối thì tâm thu.

B Sơ đồ minh hoạ cơ chế gây ra lực ép mạnh ở đoạn gần và đoạn xa do ĐM

nằm sâu trong lớp cơ.

C Áp lực trong lòng ĐM đường hầm đo ở đoạn gần, đoạn trung tâm và

đoạn xa [32].

1.2.5 Mối liên quan giữa cầu cơ và tình trạng xơ vữa động mạch

 Ở vị trí ĐMLTT, các tác giả thường gặp sự xuất hiện của những mảng xơ vữa

ở đoạn gần của ĐM đường hầm nhưng không thấy hiện tượng này tại đoạn

ĐM đường hầm [1], [35], [36], [37], [38], [39] Ishii T và cs [40] khi nghiêncứu về ý nghĩa của cầu cơ với xơ vữa động mạch đã thấy cầu cơ làm thay đổiphân bố tổn thương ĐMV, xơ vữa thường xảy ra đoạn gần

Hình 1.6: Tiêu bản mô học cắt ngang qua (a) ĐM đường hầm (b) một nhánh ở thượng tâm mạc của ĐMLTT ĐM ở thượng tâm mạc quan sát thấy lớp nội mạc dày và có dấu hiệu xơ vữa trong khi không thấy những

dấu hiệu này tại đoạn ĐM đường hầm [1].

 Cơ chế hình thành xơ vữa ở đoạn gần của cầu cơ

Nhân của tế bào cơ trơn lớp áo trong đoạn gần cầu cơ tích tụ nhiềuApoB và kháng nguyên tăng sinh nhân tế bào (proliferating cell nuclear

antigens) Đồng thời, các tế bào nội mô của lớp áo trong đoạn gần của cầu cơ

có hiện tượng tăng tính thấm [37]

Áp lực dòng máu tại vị trí đoạn gần cao do ĐM đường hầm xoắn vặn ởđoạn đầu vào và đầu ra trong thì tâm thu dẫn đến áp lực dòng máu cao nhất ởđoạn gần và đoạn xa cầu cơ [32] Áp lực dòng máu cao tại đoạn gần kết hợpdòng chảy ngược trong thì tâm thu tạo thành dòng xoáy gây chấn thương lớpnội mạc ở đoạn gần [35]

Hơn nữa, tế bào nội mô đoạn gần chịu một áp suất xé thấp làm gia tăngcác chất hoạt mạch: nitric oxide synthase nội mạc, endothelin-1 và

angiotensinconverting enzyme tạo điều kiện hình thành mảng xơ vữa [35], [39].

Các nghiên cứu bệnh lý cũng chỉ ra rằng hình dạng của tế bào nội môđoạn gần là hình phẳng và hình đa giác với một bề mặt khiếm khuyết, chínhnhững các tế bào bị khuyết này có khả năng bị bong ra trong phân khúc đoạngần cầu cơ tạo điều kiện cho xơ vữa phát triển [35] Akishima Fukasawa và

cs (zotero) nghiên cứu tử thiết 150 quả tim đã phát hiện vị trí xơ vữa mạch lớnnhất ở nhóm có cầu cơ ĐMV kèm ít nhất 1trong 3 yếu tố nguy cơ (tăng huyết

áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu) là 25mm cách lối vào cầu cơ Ishikawa

và cs [35] cũng nghiên cứu trên 300 quả tim cho kết quả tương tự, vị trí xơvữa mạch lớn nhất cách lối vào cầu cơ 20 mm

1.2.6 Bệnh cảnh lâm sàng

Cầu cơ phần lớn là lành tính, đa số các trường hợp cầu cơ ĐMV không

có biểu hiện gì trên lâm sàng Một số bệnh nhân có triệu chứng đau ngực,thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, suy chức năng thất trái, đờ cơ tim, blocknhĩ thất, tim nhanh thất, thậm chí đột tử [2], [12], [14], [41] [48] Triệu chứngđau ngực có thể điển hình hoặc không điển hình, không tương quan chặt chẽvới chiều dài, độ sâu của đoạn ĐM đường hầm cũng như mức độ bị nén éptrong thì tâm thu [17]

Điện tâm đồ khi nghỉ thường bình thường, tuy nhiên một số trường hợp

có thể gặp bất thường sóng T kéo dài hoặc thoáng qua [2] Nghiệm pháp gắngsức điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu không điển hình của thiếu máu cơ tim,rối loạn nhịp Những bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn có cầu cơĐMV có tỷ lệ gặp tim nhanh thất đơn dạng trên Holter điện tâm đồ cao hơn

so với nhóm bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn không có cầu cơĐMV [23]

Theo Konen và cs [28] thường những người có cầu cơ trẻ hơn 5-10 năm

so với những người có bệnh mạch vành có triệu chứng trong đó đau thắt ngựcđiển hình xuất hiện 55 - 70%

1.2.7 Các phương pháp chẩn đoán cầu cơ động mạch vành.

1.2.7.1 Chụp động mạch vành quy ước (ICA)

Là tiêu chuẩn phổ biến để chẩn đoán cầu cơ ĐMV, đó là hình ảnh hẹplòng động mạch vành trong thì tâm thu, trở về bình thường trong thì tâmtrương “milking effect”) (Hình 1.7) gây nên bởi sự nén ép của cầu cơ đối với

ĐM đường hầm trong thì tâm thu Ngoài ra trên chụp ĐMV còn có thể thấyhình ảnh xoắn vặn (kinking) hoặc uốn cong (bending) của ĐM đường hầm

A B

Hình 1.7: Hình ảnh cầu cơ ĐMLTT đoạn giữa trên chụp ĐMV

A Hẹp động mạch đường hầm thì tâm thu

B Trở lại bình thường thì tâm trương

Tuy nhiên chỉ nên xem đây là dấu hiệu xác nhận chẩn đoán cầu cơ chứkhông phải là dấu hiệu chẩn đoán tin cậy [1] Trong trường hợp có hẹp đoạngần cầu cơ ĐMV, có thể chỉ phát hiện được cầu cơ sau khi đã can thiệp độngmạch vành qua da, khi đó áp lực trong lòng mạch vành cao hơn và sự giảmvận động của vùng bị thiếu máu được phục hồi trở lại bình thường làm bộc lộcầu cơ [17]

Đối với những bệnh nhân có cầu cơ mảnh phải sử dụng những test kíchthích làm tăng hiện tượng “milking effect” trên chụp ĐMV mới có thể pháthiện được cầu cơ ĐMV Một số thuốc làm tăng hiện tượng “milking effect” làcác thuốc giãn mạch (đặc biệt là nitroglycerin) và thuốc inotropic dương tính(như isoproterenol hoặc dobutamine), ngược lại các thuốc tăng trương lựcmạch đơn thuần như ergonovine hoặc neosynephrine làm giảm hiện tượng

“milking effect” Theo Alegria và cs [1], biểu hiện trên chụp ĐMV của cầu

cơ phụ thuộc một số yếu tố sau: bề dày và chiều dài của cầu cơ; hướng đi của

ĐM đường hầm và hướng bắc qua của cầu cơ; sự hiện diện của mô mỡ hay

mô nối lỏng lẻo ở xung quanh ĐM đường hầm; sự hiện diện của tắc nghẽnđường ra ĐM chủ; trương lực nội tại của thành ĐMV; sự hiện diện của tắcnghẽn ĐMV đoạn gần; và tình trạng co bóp cơ tim

Tuy nhiên chụp ĐMV quy ước chỉ cho phép đánh giá trong lòng độngmạch, mà không cho phép đánh giá thành mạch, hơn nữa đây lại là phươngpháp xâm lấn có thể gây biến chứng cho bệnh nhân (bóc tách lớp nội mạcthành mạch, tắc mạch cấp ), cho hình ảnh gián tiếp, thời gian thăm khám dài,chuẩn bị bênh nhân phải thật tốt, giá thành cao

1.2.7.2 Siêu âm trong lòng mạch (intravascular Ultrasound)

Hình ảnh đặc trưng của cầu cơ ĐMV được quan sát thấy trênIVUS là hiện tượng “nửa vầng trăng” (half-moon phenomenon) Cơchế sinh lý và giải phẫu của hiện tượng này chưa được hiểu biết mộtcách đầy đủ (có giả thuyết cho rằng đây là hiện tượng nhiễu do catheter

bị ép [2] , tuy nhiên nó có vẻ đặc hiệu cho sự xuất hiện của cầu cơĐMV vì hình ảnh này chỉ quan sát thấy ở đoạn ĐM đường hầm màkhông thấy ở đoạn gần, đoạn xa cũng như ở các ĐM khác IVUS cũng

có thể đánh giá được hiện tượng giãn ra chậm trễ của ĐMV sau khi bị

ép lại trong thì tâm thu Những nghiên cứu sử dụng IVUS cũng cho thấy

sự vắng mặt của mảng vữa xơ động mạch tại vị trí đoạn ĐM đường hầm.Khi ĐM đường hầm đi sâu trong vùng dưới nội tâm mạc thất phải, các bè

cơ thất phải và buồng thất phải có thể quan sát thấy trên IVUS [17].

Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm trong lòng mạch vành đoạn có cầu cơ thì tâm trương và tâm thu Hình ảnh “nửa vầng trăng” xung quanh đoạn đường

hầm tồn tại trong cả chu chuyển tim [33].

1.2.7.3 Siêu âm Doppler trong lòng ĐMV (ICD)

Các nghiên cứu dựa trên ICD [31], [43] đã khám phá ra dạng phổDoppler đặc trưng của dòng chảy trong đoạn ĐMV cầu cơ với đặc điểm tốc

độ dòng chảy tăng lên đột ngột ở giai đoạn đầu tâm trương rồi giảm xuốngnhanh chóng ở giữa thì tâm trương, tiếp theo là giai đoạn cao nguyên ở giữa -cuối thì tâm trương Dạng phổ này được gọi rất hình ảnh là hiện tượng “ngóntay” (finger-tip phenomenon) hay hiện tượng “tháp chuông- mái vòm” (spikeand dome pattern) (hình 1.7) Ở ĐMV bình thường trong đầu thì tâm trương

do sức cản vành ngoại vi giảm nhanh nên lưu lượng vành cũng tăng theonhanh chóng làm cho tốc độ dòng chảy tâm trương tăng lên Trong trườnghợp cầu cơ ĐMV, do ĐM đường hầm trong đầu thì tâm trương vẫn chịu mộtlực nén và bị giảm đường kính (do cầu cơ giãn ra chậm trễ), sau đó đến cuối

và giữa tâm trương đường kính ĐM đường hầm mới dần tăng trở lại, nên lưulượng dòng chảy tăng đột ngột trong thì tâm trương dẫn đến hiện tượng tốc độdòng chảy tăng đột ngột ở đầu thì tâm trương rồi giảm nhanh và sau đó có

dạng cao nguyên ở cuối thì tâm trương trong đoạn ĐM đường hầm.

Hình 1.9: Siêu âm Doppler trong lòng ĐMV cho thấy hiện tượng đảo ngược dòng thì tâm thu ở đoạn gần ĐM đường hầm sau khi dùng nitroglycerin (mũi tên) Dòng chảy thì tâm trương có hình ảnh “ngón tay” [17].

Đặc biệt đối với các cầu cơ sâu còn gặp hiện tượng dòng chảy đảo ngượccuối thì tâm thu do áp lực tại chỗ trong lòng ĐM đường hầm vượt quá áp lựccủa ĐMC Tình trạng này làm tăng chỉ số dòng chảy tâm trương/tâm thu(diastolic/systolic flow ratio) lên trên 3 (bình thường 1,3 - 1,8)

1.2.7.4 Đo phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR)

Đo FFR giúp xác định đầy đủ các liên quan huyết động học của cầu cơ.Escaned J và cs [21] trong nghiên cứu về tầm quan trọng của đo phân suất dựtrữ lưu lượng ĐMV trong thì tâm trương ở đoạn động mạch đường hầm trước

và sau khi sử dụng Dobutamin đã xác định được FFR tâm trương có liên quanhuyết động ở 5 bệnh nhân, còn FFR trung bình có liên quan huyết động ở mộtbệnh nhân với giá trị FFR trung bình trước và sau sử dụng Dobutamin tươngứng là 0.9 ± 0.04 và 0.84 ± 0.06, FFR tâm trương trước và sau sử dụngDobutamin tương ứng là 0.88 ± 0.05 và 0.77 ± 0.1 Nghiên cứu này đã giúp bác

sỹ lựa chọn được phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân cầu cơ, tránhđược những can thiệp không cần thiết.

1.2.7.5 Chụp CLVT đa dãy ĐMV

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới,không xâm nhập Khác với chụp ĐMV thường quy, chụp cắt lớp vi tính đa dãykhông chỉ cho phép quan sát trong lòng mạch máu mà còn cả thành mạch, vùng

cơ tim liền kề và các buồng tim trên một lớp cắt Do đó chụp cắt lớp vi tính đadãy cho phép phát hiện cầu cơ ĐMV tốt hơn phương pháp chụp ĐMV thườngquy vốn chỉ chẩn đoán cầu cơ ĐMV dựa trên hình ảnh gián tiếp là hình hẹp lòngĐMV trong thì tâm thu gây ra bởi hiện tượng “milking effect” Theo nghiên cứucủa Konen E và cộng sự [28] tỷ lệ cầu cơ ĐMV phát hiện bằng chụp cắt lớp vitính đa dãy là 30.5%, cao hơn rõ so với tỷ lệ cầu cơ ĐMV trên chụp mạch Đó là

do chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho phép chẩn đoán cả những cầu cơ không gâyhiện tượng “milking effect” rõ và hơn nữa còn thấy được hành trình bất thườngcủa động mạch đường hầm trong thành thất phải Tuy nhiên, hạn chế củaphương pháp này là bệnh nhân phải có nhịp tim ≤ 65 nên cần dùng thuốc trongmột số trường hợp, chất lượng hình ảnh bị ảnh hưởng bởi nhịp hô hấp nên cần có

sự phối hợp tốt giữa kỹ thuật viên và bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sỹ đọcphim [44], [45] Hơn nữa, chụp cắt lớp vi tính đa dãy chỉ đơn thuần thấy đượchình ảnh cầu cơ ĐMV, không cho phép xác định đặc điểm sinh lý của độngmạch đường hầm cho nên cần được phối hợp với các thăm dò chức năng chẩnđoán thiếu máu cơ tim để đánh giá ảnh hưởng lâm sàng của cầu cơ ĐMV

1.2.7.6 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ tim giúp đánh giá sâu hơn các cấu trúc buồng tim,

cơ tim, van tim và động mạch vành Hiện tại, phần lớn các ứng dụng của cộnghưởng từ tim là trong đánh giá tưới máu và sống còn cơ tim Khảo sát hệthống động mạch vành trên cộng hưởng từ chỉ chiếm một phần nhỏ, chủ yếu

là đánh giá các bất thường gốc xuất phát ĐMV cũng như tình trạng hẹp tắc ởgốc xuất phát; đánh giá đoạn xa và cầu cơ ĐMV trên cộng hưởng từ mạchvành thường hạn chế Chụp cộng hưởng từ mạch vành thường không cần sửdụng thuốc đối quang từ, tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó đòi hỏi ngườichụp có nhiều kinh nghiệm cũng như sự phối hợp của người bệnh [46].

1.2.8 Điều trị

Ở những bệnh nhân cầu cơ ĐMV có triệu chứng, việc điều trị giúp cảithiện chất lượng cuộc sống [17] Dựa trên cơ sở những hiểu biết về cơ chếcầu cơ ĐMV gây thiếu máu cơ tim, 3 chiến lược điều trị được đặt ra: (1) điềutrị nội khoa: sử dụng các thuốc chẹn bêta hoặc chẹn kênh canxi, (2) phẫuthuật cắt cầu cơ (surgery of unroofing) hoặc bắc cầu nối chủ vành (CABG),(3) đặt stent đoạn mạch cầu cơ [4]

Điều trị nội khoa là biện pháp được chọn lựa đầu tiên Các thuốc điềutrị bao gồm chẹn bêta giao cảm với liều tối ưu, chẹn kênh canxi [17] và thuốcchống ngưng tập tiểu cầu với mục đích giảm triệu chứng thiếu máu cơ tim và/hoặc ngăn ngừa nguy cơ biến cố mạch vành trong tương lai Các thuốc chẹnbêta giao cảm làm giảm mức nén của cầu cơ lên ĐMV do có tác dụng giảm

HA hệ thống và giảm áp lực xuyên thành cơ tim, đồng thời còn giúp cải thiệntưới máu vành do kéo dài thời kỳ tâm trương, làm giảm triệu chứng thiếu máu

ở bệnh nhân cầu cơ ĐMV có triệu chứng [34] Thuốc chẹn kênh canxi ít dùnghơn, thường được chỉ định khi bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn bêtagiao cảm, hoặc chỉ định dùng ngay từ đầu khi nghi ngờ có co thắt ĐMV.Nitrates cũng có hiệu quả ở một số bệnh nhân, có thể do tác dụng giảm tiềntải và giảm co thắt mạch của thuốc, mặc dù một số nghiên cứu đã chứng minh

là thuốc làm tăng hiện tượng “milking” (tăng mức hẹp khẩu kính ĐMV trongthì tâm thu) trên chụp ĐMV do gây giãn mạch vành, giãn mạch hệ thống kèmtheo tăng nhịp tim, tăng mức co bóp cơ tim và giảm áp lực ĐMV ở đoạn xacầu cơ Cuối cùng, các bệnh nhân cầu cơ ĐMV có triệu chứng thường được

khuyên nên hạn chế họat động thể lực gắng sức để tránh ảnh hưởng có hại củanhịp tim nhanh [1], [4].

Với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, phẫu thuậtcắt cầu cơ và phẫu thuật bắc cầu chủ - vành đã loại bỏ được triệu chứng vàtình trạng thiếu máu cơ tim Gần đây, phẫu thuật tạo những rãnh xẻ trên cầu

cơ cũng được thực hiện thành công Tuy nhiên các phương pháp này đều cónhững tai biến nhất định Phẫu thuật cắt cầu cơ đặc biệt trong trường hợp cầu

cơ ở sâu có nguy cơ gây thủng thất phải hoặc phình thành tim về sau Phẫuthuật bắc cầu bằng động mạch vú trong thường được ưa dùng hơn cầu nối tĩnhmạch, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ, song có nguy cơ thất bại do đặc điểm hẹpmạch của cầu cơ có thể ngăn cản sự hình thành dòng chảy trong cầu nối vàdẫn đến suy cầu nối [3], [4], [47], [48]

Phương pháp đặt stent trong lòng đoạn ĐM đường hầm được chỉ định

để điều trị những trường hợp bệnh nhân cầu cơ mạch vành không đáp ứngđiều trị nội [49] Nghiên cứu của Klues và cs [32] cũng cho thấy sự cải thiệntriệu chứng lâm sàng và bình thường hoá các thông số huyết động vành nhưđường kính lòng mạch, vận tốc dòng chảy, áp lực trong lòng mạch, dự trữvành) ngay sau khi đặt stent và sau thời gian theo dõi 7 tuần Tuy nhiên cũnggiống như phẫu thuật, phương pháp này có một số hạn chế Một vài báo cáotrong y văn đã đề cập tới biến chứng gãy stent, vỡ mạch vành [47], [50], [51]sau khi đặt stent cầu cơ ĐMV (có thể do đánh giá không đúng trong trườnghợp động mạch cầu cơ có khẩu kính nhỏ hơn động mạch tham chiếu) Hơnnữa hiện tượng tái hẹp stent ĐMV cầu cơ có tỷ lệ khá cao, đặc biệt trongtrường hợp stent không phủ hết chiều dài đoạn mạch cầu cơ Tương lai cần cócác nghiên cứu dài hạn để đánh giá sự tái hẹp stent, sự ổn định về mặt hìnhhọc của stent và mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng ở những bệnh nhân

được đặt stent cầu cơ ĐMV.

1.3 Siêu âm trong lòng mạch (IVUS)

1.3.1 Lịch sử phát triển và nguyên lý hoạt động của siêu âm trong lòng mạch

Hệ thống siêu âm trong lòng mạch lần đầu tiên được thiết kế bởi Bom vàcộng sự tại Rotterdam năm 1971 Nó ghi nhận như một kỹ thuật bổ sung choviệc thăm dò các buồng tim và van tim Hình ảnh siêu âm đầu tiên trong lòngmạch máu người được tác giải Yock và cộng sự ghi lại năm 1988, và một nămsau siêu âm trong lòng động mạch vành đã được tiến hành bởi nhóm tác giảnày và tác giả Hodgson Sau đó, kỹ thuật đã có những bước tiến quan trọngnâng cao chất lượng hình ảnh và thu nhỏ dần đầu dò siêu âm

IVUS hoạt động dựa trên nguyên tắc: Biến tín hiệu thu được ở đầu dòbằng sóng âm chuyển thành tín hiệu điện về bộ xử lý trung tâm Tại bộ xử lýtrung tâm, tín hiệu điện được xử lý để chuyển thành tín hiệu hình ảnh Hệthống đầu dò của IVUS có hai loại: đầu dò cơ và đầu dò số Tương đương vớihai loại đầu dò này IVUS có hai hệ thống: đầu dò cơ liên quan đến hệ thốngIVUS cơ học và đầu dò số liên quan đến IVUS cố định Đầu dò IVUS có tần

• Hạn chế của IVUS:

Mặc dù IVUS có thể cung cấp các thông tin chi tiết về giải phẫu vẫn có

một số hạn chế về kỹ thuật như: không có khả năng đưa đầu dò tới nhữngvùng mạch gập góc ngoằn ngoèo, không đưa được qua các vùng bị caxi hóamức độ cao và không đưa được vào các mạch nhỏ (đường kính của cathetermang đầu dò IVUS khoảng 1 mm).

1.3.3 Các chỉ định của siêu âm trong lòng mạch

Vai trò của IVUS trong đánh giá xơ vữa động mạch đã được chứng minhqua rất nhiều nghiên cứu và đã được đưa vào trong các khuyến cáo hướng dẫncan thiệp ĐMV Nhờ IVUS, Chúng ta có thể xác định chính xác mức độ hẹpĐMV do mảng xơ vữa gây ra, thành phần của mảng xơ vữa cũng như sự mất

ổn định của chúng, từ đó giúp chúng ta có chiến lược phù hợp cho can thiệpcũng như điều trị nội khoa

Hiện nay, Trường môn Tim mạch Mỹ và Hội tim mạch Mỹ khuyến cáo

áp dụng IVUS cho can thiệp động mạch vành qua da như sau [52] :

* IVUS được cho là áp dụng thích hợp cho những trường hợp sau (nhóm IIa):

1 Đánh giá kết quả đặt Stent động mạch vành, bao gồm độ nở của Stent

và xác định đường kính lòng mạch nhỏ nhất trong Stent

2 Xác định cơ chế tái hẹp trong Stent (đặt Stent chưa tối ưu hay là quásản nội mạc) để giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp

3 Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành tại các vị trí khó trên chụpmạch (hẹp thân chung ĐMV trái, hẹp chỗ chia nhánh, ) hoặc ở những tổnthương hẹp động mạch vành mức độ vừa nghi ảnh hưởng đến dòng chảy

4 Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không tối ưu trên chụpmạch cản quang

5 Xác định sự phân bố canxi hoá động mạch vành ở bệnh nhân dự địnhkhoan mảng xơ vữa (Rotational atherectomy)

6 Xác định vị trí và sự phân bố mảng xơ vữa để hướng dẫn cho bào gọtmảng xơ vữa có định hướng (DCA - Directional Coronary Angioplasty)

* IVUS có thể được xem xét áp dụng cho những trường hợp sau (nhóm IIb):1.Xác định phạm vi mảng xơ vữa ở bệnh nhân có cơn đau ngực điểnhình và các xét nghiêm chức năng dương tính mà không có hẹp khu trú hoặcchỉ hẹp nhẹ trên chụp mạch cản quang.

2 Đánh giá trước can thiệp đặc điểm tổn thương và đường kính cácmạch để lựa chọn dụng cụ can thiệp tối ưu

3 Đánh giá bệnh động mạch vành sau ghép tim

* IVUS không được chỉ định khi kết quả chụp mạch đã rõ ràng và không

có dự định điều trị can thiệp động mạch vành (nhóm III)

1.3.4 Vai trò của IVUS đánh giá cầu cơ ĐMV

Trên IVUS, đoạn động mạch có đường hầm thể hiện rõ ràng tình trạngchèn ép tâm thu (có thể là lệch tâm hoặc đồng tâm) vẫn tồn tại thì tâmtrương Ngoài ra còn có sự xuất hiện của hình ảnh bóng cản “nửa mặt trăng”trong suốt chu kỳ tim, nguyên nhân không được hiểu rõ Hình ảnh này có vẻđặc trưng cho sự xuất hiện của cầu cơ ĐMV vì hình ảnh này chỉ quan sátđược ở đoạn động mạch đường hầm mà không thấy được ở các đoạn gần,đoạn xa cầu cơ cũng như ở các ĐMV khác IVUS có thể phát hiện nén độngmạch đường hầm bằng các thử nghiệm khiêu khíchnitroglycerin, 4acetylcholine, dobutamine, thậm chí IVUS có thể phát hiện cầu

cơ trong trường hợp không quan sát được hình ảnh “vắt sữa” điển hình quachụp ĐMV qua da Trong nghiên cứu của Tsujita và cộng sự [53] tiến hànhtrên 331 bệnh nhân, họ đã được trải qua cả hai chụp mạch và IVUS ĐMLTT,IVUS đã phát hiện cầu cơ ĐMLTT trong 23% bệnh nhân, trong khi chèn éptâm thu động mạch chỉ rõ ràng ở 3% trên chụp ĐMV qua da Qua đó cho thấygiá trị chẩn đoán của IVUS trong việc xác định chính xác cầu cơ so với chụpĐMV thông thường Không những vậy, nhờ IVUS chúng ta còn có thế đánhgiá chính xác chiều dài, bề dày, mức độ hẹp thì tâm thu, tâm trương cũng như

đánh giá tổn thương xơ vữa đoạn gần và tại vị trí cầu cơ

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, mức độ nén ép động mạch ở bệnh nhâncầu cơ ĐMV liên quan trực tiếp tới gánh nặng mảng xơ vữa gần cầu cơ.Yamada và cs [22] tiến hành nghiên cứu 100 cầu cơ ĐMLTT bằng siêu âm nộimạch, sau khi đã loại bỏ các bệnh nhân có mức độ hẹp ĐMV ≥50% trên chụpĐMV qua da cho kết quả gần như không có mảng bám nào ở trong đoạn độngmạch đường hầm Trong khi, đoạn gần kề cầu cơ cho thấy lượng mảng bámnhiều hơn đáng kể, có ý nghĩa, mảng bám lớn nhất 76.9% Nghiên cứu nàycòn chỉ ra mức độ nén động mạch có tương quan yếu với xơ vữa đoạn gần cầucơ

1.3.5 Các nghiên cứu về cầu cơ trên thế giới và Việt Nam

1.3.5.1 Trên thế giới

Ferrrira và cs [29] nghiên cứu về cầu cơ trên giải phẫu tử thi đã phân biệt

2 loại cầu cơ: cầu cơ nông vắt ngang qua ĐMLTT theo hướng thẳng góc hoặcxiên chéo rồi đi tới mỏm tim và cầu cơ sâu vắt ngang qua ĐMLTT theo hướngxiên chéo rồi đi tới mỏm tim và cầu cơ sâu vắt ngang qua ĐMLTT theo hướngxiên chéo hoặc xoắn ốc trước khi kết thúc trong vách liên thất, động mạchđường hầm nằm sâu trong rãnh liên thất Loại cầu cơ ở sâu ít gặp hơn và cóchiều dài bó cơ dài hơn loại cầu cơ ở nông

Polálek và cs (1961) [15] cũng nghiên cứu giải phẫu về cầu ơ và các bóvòng đã thông báo tỷ lệ gặp cầu cơ ĐMV hoặc bó vòng ở 86% các trườnghợp Yamada và cs (2016) [22] nghiên cứu 188 ca siêu âm trong lòng mạchĐMLTT cho 100 ca cầu cơ ĐMV ( 54%), tương đương tần suất cầu cơ trênnghiên cứu giải phẫu bệnh

Yetman và cs [23] trong nghiên cứu 36 trẻ em bị bệnh cơ tim phì đạibằng chụp ĐMV chọn lọc đã thấy: tỷ lệ cầu cơ ĐMV ở đối tượng mắc bệnh

cơ tim phì đại cao hơn, đồng thời tỷ lệ đau ngực, rối loạn nhịp thất hay ngừngtim ở đối tượng này cũng cao hơn nhóm bệnh nhân cầu cơ không mắc bệnh

cơ tim phì đại.

Klues và cs [32] đã có nghiên cứu về động học của cầu cơ ĐMV ở 12bệnh nhân bằng cách sử dụng chụp ĐMV qua da kết hợp siêu âm Doppler nộimạch Kết quả đã xác định được cơ chế gây giảm lưu lượng và lưu lượng dựtrữ vành ở bệnh nhân cầu cơ, từ đó phần nào giải thích được triệu chứng đaungực ở những bệnh nhân này

Masuda và Cs (2001) [39] bằng nghiên cứu ở mức độ phân tử đã chỉ rarằng thường gặp sự xuất hiện của xơ vữa đoạn gần động mạch đường hầmnhưng không thấy hiện tượng này tại đoạn động mạch đường hầm, nguyênnhân một phần là do có sự gia tăng các chất hoạt mạch tại đoạn gần cầu cơ.Ishii và cs (1986) [40] qua nghiên cứu mô bệnh học 642 bệnh nhân đã nhậnthấy cầu cơ làm thay đổi phân bố động mạch vành, xơ vữa thường xảy ra ởđoạn gần hơn đoạn xa

Ishikawa và cs (2006) [35] nghiên cứu trên giải phẫu bệnh ở 300 bệnhnhân đã nhận thấy mối liên quan giữa các đặc điểm của cầu cơ ĐMLTT vớitổn thương ĐMLTT: ở nhóm có cầu cơ ĐMV và nhồi máu cơ tim có khoảngcách từ mảng xơ vữa lớn nhất tới cầu cơ tim là 20mm

Nam et cs, 2018 [54] đã nghiên cứu trên 812 bệnh nhân cầu cơ bằngchụp ĐMV qua da mà không có nhánh ĐMV hẹp nặng được kích thích bằngacteylcholin Kết quả gây kích thích ở 59,1% bệnh nhân, từ đó cho thấy cầu

cơ mạch vành có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ co thắt mạch vành, co thắt tựphát, thay đổi điện tim thiếu máu cục bộ cũng như triệu chứng đau ngực điểnhình trên lâm sàng Tác giả còn đưa ra kết luận chiều dài cầu cơ, mức độ néntâm thu, đường kính tham chiếu có liên quan đến co thắt mạch vành

1.3.5.2 Tại Việt Nam

Nguyễn Thị Việt Nga (2007) [16] nghiên cứu 36 bệnh nhân cầu cơ đơnthuần trên chụp động mạch vành qua da về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng

đã nhận thấy có mối liên quan giữa chiều dài và mức độ hẹp thì tâm thu của

cầu cơ.

Đỗ Thị Thùy Ninh (2015) [55] nghiên cứu 202 bệnh nhân cầu cơ độngmạch vành trên chụp động mạch vành qua da nhận thấy mối liên quan giữacác đặc điểm hình thái cầu cơ và xơ vữa động mạch vành

Vũ Thu Thủy (2014) [56] khi nghiên cứu 150 bệnh nhân cầu cơ ĐMLTTtrên chụp CLVT đa dãy ĐMV thấy mối liên quan giữa chiều dài, chiều dàycầu cơ với tổn thương xơ vữa của ĐMLTT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được điều trị nội trú tại ViệnTim mạch, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 07 năm 2018 đến tháng 09 năm

2019, được tiến hành siêu âm trong lòng mạch ĐMLTT và được chẩn đoáncầu cơ mạch vành

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn tất cả các tiêu chí sau:

• Bệnh nhân chụp động mạch vành qua da và siêu âm trong lòng mạch ĐMLTTphát hiện cầu cơ

• Bệnh nhân nhập viện và điều trị tại Viện Tim Mạch trong thời gian nghiêncứu

• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

• Bệnh nhân được lấy theo trình tự thời gian, không phân biệt dân tộc, tuổi,giới

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân có một trong các đặcđiểm sau:

• Bệnh nhân phát hiện cầu cơ động mạch vành nhưng không được tiến hànhsiêu âm trong lòng mạch

• Bệnh nhân được siêu âm trong lòng mạch ở động mạch vành phải hoặc độngmạch mũ, không được siêu âm trong lòng mạch ĐMLTT

• Bệnh nhân đã được đặt stent ĐMLTT, hay bắc cầu chủ vành ĐMLTT trongtiền sử

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

• Thời gian nghiên cứu:

Chúng tôi tiến hành thu thập dữ liệu bệnh án nghiên cứu củabệnh nhân cầu cơ mạch vành được siêu âm trong lòng mạch thỏa mãncác tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ trong thời gian từ tháng07/2018 đến 09/2019

• Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Quốc gia, bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu

• Cỡ mẫu nghiên cứu: thuận tiện

• Phương pháp chọn mẫu: áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện,lựa chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời giantiến hành nghiên cứu theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi,giới tính

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

• Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân

Chúng tôi tiến hành lựa chọn tất cả BN được chụp ĐMV qua da, siêu âmtrong lòng mạch phát hiện cầu cơ

• Bước 2: Thu thập hồ sơ bệnh án

Tất cả bệnh nhân lựa chọn tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khaithác tiền sử, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng theo mẫubệnh án nghiên cứu đã được thiết kế sẵn (phụ lục I)

 Hỏi bệnh:

- Khai thác tiền sử bản thân, gia đình

- Khai thác triệu chứng đau ngực, khó thở, suy tim

 Khám lâm sàng: bệnh nhân được thăm khám toàn diện, đặc biệt

lưu ý:

- Đo chiều cao, cân nặng để tính BMI

- Đo huyết áp sau chụp ĐMV: đo trong trạng thái nghỉ ngơi

ít nhất 20’, không có gắng sức, không sử dụng chất kíchthích, đo 2 tay

 Cận lâm sàng: tiến hành thu thập các xét nghiệm cận lâm sàngtrước chụp ĐMV:

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu,đông máu cơ bản

- Điện tâm đồ

- Siêu âm tim

• Bước 3: Đọc kết quả đo IVUS trên máy

• Bước 4: Xử lý số liệu và đánh giá số liệu thu được

2.2.5 Kỹ thuật, phương tiện

 Phương tiện:

- Máy chụp mạch số hoá xoá nền của hãng Toshiba và Phillip Bộphận bóng tăng sáng của máy có thể xoay sang trái, sang phải, chếch lên đầu,chếch xuống chân do đó có thể chụp được ĐMV ở các góc độ cần thiết khácnhau Máy được gắn:

+ Màn tăng sáng, giúp các bác sỹ có thể quan sát một cách rõ ràng cácdụng cụ được đưa vào để can thiệp

+ Hệ thống chụp quay phim ĐMV với tốc độ 30 hình/giây

+ Các bộ phận theo dõi liên tục áp lực trong động mạch, điện timtrong quá trình làm thủ thuật giúp phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng

có thể xảy ra trong khi can thiệp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nguy hiểm dotái tưới máu

- Máy siêu âm trong lòng mạch Ilab Ultrasound Imaging System của