Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành đang ngày càng gia tăng và là một trong các nguyên nhân gây tử vong cao ở nước ta cũng như trên thế giới. Can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da (đặt stent ĐMV) đã mở ra một kỉ nguyên mới giúp giảm tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng của bệnh 1. Tuy nhiên tỷ lệ tái hẹp gây thiếu máu cơ tim cần tái can thiệp tổn thương đích vẫn còn cao. Các thử nghiệm lớn cho thấy tỷ lệ tái hẹp stent khoảng từ 16%44% đối với stent kim loại trần (BMS) và 3%20% đối với stent phủ thuốc sau 1 năm 1, 2. Tái hẹp stent thường xảy ra trong khoảng từ 3 đến 20 tháng sau đặt stent 3, 4. Tái hẹp stent thường gặp trong bệnh cảnh lâm sàng tương đối ổn định, tuy nhiên nhiều nghiên cứu ghi nhận có tới 20% bệnh nhân tái hẹp có hội chứng vành cấp và hậu quả huyết động nặng nề thậm chí là tử vong 5. Vì vậy cho đến nay tái hẹp stent ĐMV vẫn là mối quan tâm hàng đầu đối với các thầy thuốc tim mạch. Việc tìm hiểu rõ hơn về đặc điểm tái hẹp stent ĐMV sau can thiệp như mảng xơ vữa, tình trạng stent, và các yếu tố liên quan tới tái hẹp stent ĐMV giúp chúng ta giảm thiểu được nguy cơ tái hẹp cũng như đưa ra các phương pháp khắc phục những nguyên nhân gây ra hiện tượng này. Kết quả chụp ĐMV qua da được sử dụng thường qui để xác định tái hẹp 6, 7. Tuy nhiên kĩ thuật này không cung cấp chính xác được tình trạng stent, mạch máu cũng như hình thái của nội mạc tăng sinh. Siêu âm trong lòng mạch (IntraVascular UltraSound IVUS) là một lĩnh vực đồng hành cùng với tim mạch can thiệp từ những năm cuối thập niên 80. Cho đến nay IVUS được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cơ bản để đánh giá tái hẹp stent ĐMV 8. IVUS giúp đánh giá chính xác đặc điểm mảng xơ vữa, đặc điểm mạch máu, hình thái tái hẹp và tình trạng của stent 9. IVUS cho phép đo đạc chi tiết kích thước mạch, kích thước stent, kích thước lòng mạch, qua đó cung cấp những thông tin có giá trị về kích cỡ stent phù hợp để tối ưu hóa việc mở rộng stent trong quá trình can thiệp. IVUS còn giúp phát hiện sự hiện diện của nội mạc tăng sinh gây hẹp stent, tình trạng stent không nở hết hoặc gãy stent hoặc hẹp rìa stent... Đây là những ưu điểm của IVUS mà chụp ĐMV qua da không có được 6, 10. Trên thế giới, các nghiên cứu sử dụng IVUS trong đánh giá tái hẹp cho thấy một số yếu tố liên quan đến tái hẹp bao gồm đặc điểm của bệnh nhân (như dị ứng với kim loại, phản ứng quá mẫn với thuốc phủ hoặc polymer, tuổi cao, đái tháo đường, bệnh thận mạn, tổn thương nhiều thân ĐMV, kháng thuốc) ... 3, 11, 12, 13, 14, đặc điểm của tổn thương ĐMV (như chiều dài tổn thương, đường kính động mạch tham chiếu nhỏ ...) 15, và cuối cùng là kỹ thuật can thiệp (như loại stent, stent phủ không hết tổn thương, stent không nở hết, gãy stent, stent không áp sát, stent không nở đều)… 16, 17. Theo các khuyến cáo hiện nay của thế giới và ở Việt nam, IVUS được chỉ định để giá tái hẹp, cơ chế tái hẹp từ đó xác định phương pháp điều trị với chỉ định mức IIa 10, 18. Ở Việt Nam, cho đến nay mặc dù đã có một số nghiên cứu về tái hẹp tuy nhiên chúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào về siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trong đánh giá đặc điểm tái hẹp được công bố. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)” nhằm 2 mục tiêu là: 1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tái hẹp stent động mạch vành trên siêu âm trong lòng mạch (IVUS) 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp stent động mạch vành trên siêu âm trong lòng mạch (IVUS).
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẢI YẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI HẸP STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH (IVUS) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tái hẹp stent động mạch vành 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tình hình tái hẹp stent ĐMV sau can thiệp 1.1.3 Nguyên nhân yếu tố nguy tái hẹp stent ĐMV 1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh tái hẹp stent động mạch vành 10 1.1.5 Phân loại tái hẹp theo hình thái chụp ĐMV qua da 13 1.1.6 Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tái hẹp stent động mạch vành 15 1.2 Siêu âm lòng mạch đánh giá tái hẹp stent ĐMV 18 1.2.1 Tổng quan chung IVUS 18 1.2.2 IVUS đánh giá đặc điểm tái hẹp stent ĐMV 21 1.2.3 Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp IVUS 35 1.3 Nghiên cứu IVUS đánh giá tái hẹp giới VN 37 1.3.1 Nghiên cứu IVUS đánh giá đặc điểm, nguyên nhân chế tái hẹp stent ĐMV 37 1.3.2 Nghiên cứu IVUS đánh giá điều trị tái hẹp stent ĐMV 40 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 44 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: 44 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 44 2.2.4 Các biến số nghiên cứu nghiên cứu 45 2.2.5 Phương pháp chụp động mạch vành qua da siêu âm lòng mạch 49 2.2.6 Đo đạc đánh giá tái hẹp stent chụp ĐMV IVUS 54 2.2.7 Một số tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 66 2.2.8 Xử lý số liệu nghiên cứu 68 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 69 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 71 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 71 3.1.1 Một số yếu tố nguy tim mạch nhóm nghiên cứu 71 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 72 3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 74 3.1.4 Kết chụp động mạch vành qua da 75 3.2 Kết nghiên cứu đặc điểm tái hẹp stent ĐMV IVUS 79 3.2.1 Kết kích thước mạch, lịng mạch stent vị trí tái hẹp vị trí tham chiếu 79 3.2.2 Kết số đặc điểm tái hẹp IVUS 82 3.2.3 Tỷ lệ phối hợp đặc điểm tổn thương 90 3.2.4 So sánh đặc điểm tái hẹp nhóm tái hẹp vừa tái hẹp khít 92 3.3 Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp stent ĐMV IVUS 95 3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái điểm lan toả 95 3.3.2 Tái hẹp vùng rìa stent số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp rìa stent ĐMV 99 CHƯƠNG BÀN LUẬN 103 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 103 4.1.1 Một số yếu tố nguy tim mạch 103 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân NC 104 4.1.3 Một số đặc điểm tái hẹp chụp động mạch vành qua da 105 4.2 Bàn luận đặc điểm tái hẹp stent ĐMV IVUS 107 4.2.1 Bàn luận kích thước mạch, lịng mạch stent vị trí tái hẹp vị trí tham chiếu 107 4.2.2 Bàn luận số đặc điểm tái hẹp IVUS 109 4.2.3 Một số đặc điểm tái hẹp phối hợp thường gặp IVUS 119 4.2.4 Bàn luận đặc điểm tái hẹp vừa tái hẹp khít 124 4.3 Bàn luận số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành IVUS 128 4.3.1 Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp điểm lan toả 128 4.3.2 Bàn luận tái hẹp rìa stent số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp rìa stent 131 4.4 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 137 KẾT LUẬN 139 Ý KIẾN ĐỀ XUẤT 141 DANH MỤC CƠNG TRÌNH Đà CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối stent theo ARC Bảng 1.2 Tỷ lệ tái hẹp sent phủ thuốc nghiên cứu Bảng 1.3 Những yếu tố dẫn tới tái hẹp stent ĐMV Bảng 1.4 Các yếu tố nguy tái hẹp cao sau đặt stent động mạch vành Bảng 1.5 Hình thái tái hẹp stent BMS, SES, PES 14 Bảng 2.1 Các thơng số nghiên cứu vị trí đo đạc IVUS 47 Bảng 2.2 Các biến số đặc điểm tái hẹp IVUS 48 Bảng 3.1 Một số yếu tố nguy tim mạch 71 Bảng 3.2 Tính chất đau ngực chẩn đoán lâm sàng 72 Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 73 Bảng 3.4 Một số xét nghiệm máu, đặc điểm điện tâm đồ siêu âm tim 74 Bảng 3.5 Loại stent, thuốc phủ số stent đặt tổn thương 76 Bảng 3.6 Vị trí động mạch vành tái hẹp chụp mạch 77 Bảng 3.7 Kích thước mạch, lịng mạch cắt ngang IVUS 79 Bảng 3.8 Kích thước stent vị trí tổn thương 80 Bảng 3.9 So sánh % tái hẹp, chiều dài tái hẹp, kích thước lịng mạch IVUS chụp ĐMV qua da 80 Bảng 3.10 Phân týp hình thái tái hẹp IVUS 83 Bảng 3.11 So sánh týp hình thái tái hẹp IVUS chụp ĐMV 83 Bảng 3.12 Khối lượng mảng xơ vữa nội mạc tăng sinh 84 Bảng 3.13 Đặc điểm hình thái nội mạc tăng sinh 85 Bảng 3.14 Hình thái mảng xơ vữa tuổi stent 85 Bảng 3.15 Nội mạc tăng sinh mức độ hẹp, MLA, MLSA MLATCTB 86 Bảng 3.16 Tình trạng stent vị trí tổn thương 87 Bảng 3.17 So sánh đặc điểm hai nhóm TCT âm tính dương tính 89 Bảng 3.18 Nội mạc tăng sinh (%IH ≥ 50%) tượng stent không nở hết (MLSA/MLATCTB < 90%) góp phần tái hẹp stent 90 Bảng 3.19 MXV có can xi stent tình trạng stent 90 Bảng 3.20 Nội mạc tăng sinh tình trạng stent 91 Bảng 3.21 So sánh số đặc điểm tái hẹp hai nhóm tái hẹp vừa tái hẹp khít 92 Bảng 3.22 Tái can thiệp lại kích thước lòng mạch nhỏ 93 Bảng 3.23 Mối liên quan vài thông số tổn thương IVUS mức độ tái hẹp (tái hẹp khít so với tái hẹp vừa) stent động mạch vành 94 Bảng 3.24 Phân tích hồi qui logistic đa biến số thông số IVUS mức độ tái hẹp (tái hẹp vừa so với tái hẹp khít) stent ĐMV 95 Bảng 3.25 Một số yếu tố bệnh nhân liên quan tới hình thái tái hẹp 96 Bảng 3.26 Hình thái tái hẹp stent phủ thuốc stent thường 97 Bảng 3.27 Hình thái tái hẹp hệ stent phủ thuốc 97 Bảng 3.28 Phân tích đơn biến số yếu tố stent liên quan đến hình thái tái hẹp 98 Bảng 3.29 Tỷ lệ tái hẹp vùng rìa stent nghiên cứu 99 Bảng 3.30 Đặc điểm mạch máu, stent, nội mạc vị trí tái hẹp rìa 100 Bảng 3.31 Tái hẹp vùng rìa stent kim loại trần stent phủ thuốc 101 Bảng 3.32 So sánh nhóm tái hẹp rìa stent nhóm tái hẹp thân stent 102 Bảng 3.33 Một số thông số IVUS liên quan tới tượng tái hẹp rìa stent so với tái hẹp thân stent 102 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Diễn tiến hình thái khác stent không áp sát 31 Sơ đồ 1.2 Chiến lược điều trị tái hẹp stent phủ thuốc 42 Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu 70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo số lượng yếu tố nguy 72 Biểu đồ 3.2 Số thân ĐMV tổn thương hẹp mức độ ≥ 50% 75 Biểu đồ 3.3 Týp tái hẹp stent ĐMV chụp mạch qua da 78 Biểu đồ 3.4 Tương quan đường kính lòng mạch nhỏ đo IVUS QCA 81 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ số đặc điểm tái hẹp stent ĐMV IVUS 82 Biểu đồ 3.6 Liên quan nội mạc tăng sinh diện tích stent 87 Biểu đồ 3.7 Phân bố tượng tái cấu trúc mạch vành 88 Biểu đồ 3.8 Tái cấu trúc Nội mạc tăng sinh 91 Biểu đồ 3.9 Tái cấu trúc mạch máu tái hẹp vùng rìa 101 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chu kì phân chia tế bào vị trí tác động loại thuốc gắn stent phủ thuốc để ức chế trình tái hẹp 11 Hình 1.2 Các giai đoạn tiến triển tái hẹp sau đặt stent 12 Hình 1.3 Phân nhóm tái hẹp stent 13 Hình 1.4 Đầu dị IVUS học (trên) đầu dò IVUS số (dưới) 19 Hình 1.5 Hình ảnh cắt ngang ĐMV IVUS 20 Hình 1.6 Nội mạc tăng sinh 24 Hình 1.7 Minh hoạ mảng xơ vữa non IVUS 25 Hình 1.8 Nội mạc tăng sinh giảm âm 25 Hình 1.9 MXV nhiều xơ, MXV hỗn hợp IVUS 26 Hình 1.10 Huyết khối Stent 27 Hình 1.11 Mảng xơ vữa khơng ổn định 28 Hình 1.12 Stent khơng nở hết tái cấu trúc âm tính IVUS 29 Hình 1.13 Stent nhỏ (undersize) nội mạc tăng sinh (IH) stent 32 Hình 2.1 Máy siêu âm lịng mạch đầu dị siêu âm 50 Hình 2.2 Bộ phận điều khiển hình ảnh IVUS thu 50 Hình 2.3 Phần mềm lượng hóa hình ảnh tổn thương tái hẹp QCA 54 Hình 2.4 Stent gãy chụp mạch (bên phải) IVUS (bên trái) 55 Hình 2.5 Huyết khối stent chụp mạch (bên phải) IVUS (bên trái) 55 Hình 2.6 Minh hoạ đo EEMA, MLA MXV IVUS 56 Hình 2.7 Minh hoạ đo kích thước stent, nội mạc, lịng mạch nhỏ 57 Hình 2.8 Một số thơng số vị trí tái hẹp đo IVUS 58 Hình 2.9 Minh hoạ đo chiều dài tổn thương tái hẹp stent 58 Hình 2.10 Hình ảnh tái hẹp thân stent 59 Hình 2.11 Xác định tái hẹp vùng rìa stent 60 Hình 2.12 Stent gẫy IVUS 60 Hình 2.13 Stent méo vơi hố nặng mảng xơ vữa stent 61 Hình 2.14 Hình ảnh lớp stent IVUS 61 Hình 2.15 Tái hẹp stent khơng áp sát hồn tồn vào thành mạch 62 Hình 2.16 Minh hoạ đánh giá stent không nở hết nghiên cứu 63 Hình 2.17 Stent khơng nở hết (underexpansion) nội mạc tăng sinh 63 Hình 2.18 Tổn thương Can xi nằm bề mặt MXV (góc 9-12h) 64 Hình 2.19 Minh hoạ đánh giá tái cấu trúc nghiên cứu 65 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành ngày gia tăng nguyên nhân gây tử vong cao nước ta giới Can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da (đặt stent ĐMV) mở kỉ nguyên giúp giảm tỷ lệ tử vong biến chứng bệnh [1] Tuy nhiên tỷ lệ tái hẹp gây thiếu máu tim cần tái can thiệp tổn thương đích cịn cao Các thử nghiệm lớn cho thấy tỷ lệ tái hẹp stent khoảng từ 16%44% stent kim loại trần (BMS) 3%-20% stent phủ thuốc sau năm [1], [2] Tái hẹp stent thường xảy khoảng từ đến 20 tháng sau đặt stent [3], [4] Tái hẹp stent thường gặp bệnh cảnh lâm sàng tương đối ổn định, nhiên nhiều nghiên cứu ghi nhận có tới 20% bệnh nhân tái hẹp có hội chứng vành cấp hậu huyết động nặng nề chí tử vong [5] Vì tái hẹp stent ĐMV mối quan tâm hàng đầu thầy thuốc tim mạch Việc tìm hiểu rõ đặc điểm tái hẹp stent ĐMV sau can thiệp mảng xơ vữa, tình trạng stent, yếu tố liên quan tới tái hẹp stent ĐMV giúp giảm thiểu nguy tái hẹp đưa phương pháp khắc phục nguyên nhân gây tượng Kết chụp ĐMV qua da sử dụng thường qui để xác định tái hẹp [6], [7] Tuy nhiên kĩ thuật khơng cung cấp xác tình trạng stent, mạch máu hình thái nội mạc tăng sinh Siêu âm lòng mạch (IntraVascular UltraSound - IVUS) lĩnh vực đồng hành với tim mạch can thiệp từ năm cuối thập niên 80 Cho đến IVUS xem phương tiện chẩn đốn hình ảnh để đánh giá tái hẹp stent ĐMV [8] IVUS giúp đánh giá xác đặc điểm mảng xơ vữa, đặc điểm mạch máu, hình thái tái hẹp tình trạng stent Phân tích chế tái hẹp: - Cơ chế trực tiếp gây tái hẹp stent là: Tăng sinh nội mạc, tái cấu trúc âm tính diện tích stent nhỏ - Tuy nhiên, thông tin hồi cứu cho biết bệnh nhân sử dụng stent BVS 3,0 x 28 mm Như kích thước stent phù hợp với kích thước lịng mạch tham chiếu trung bình (3.2 mm, tham chiếu đầu xa 3,0 mm, đầu gần khoảng 3,4 mm) - Diện tích stent vị trí tái hẹp nhất: 4,82 mm2, MLSA/MLATCTB = 60% do: (1)Stent nở khơng hết (do lúc can thiệp áp lực nong bóng sau đặt stent khơng đủ tính chất chất mảng xơ vữa cứng can xi làm stent không nở hết thiết kế stent làm cho stent khó nở kích thước đạt mong muốn); (2) tượng tái cấu trúc âm tính, mạch máu co nhỏ lại làm cho stent co nhỏ lại; (3) tượng co lại mạn tính stent Như vậy, lý stent khơng đạt kích thước mà đạt tới kì vọng bác sĩ Trong số liệu thu hồi cứu chúng tơi thấy áp lực bóng 22 atm/10s với bóng 3.25 x 21 mm Bên cạnh đó, đánh giá IVUS chúng tơi thấy có hình ảnh vơi hố tương đối stent Có thể yếu tố góp phần vào việc stent khơng nở tối ưu - Bên cạnh đó, % tăng sinh nội mạc 51% Như vai trò gây tái hẹp tăng sinh nội mạc không vai trị mà chủ yếu tái cấu trúc âm tính stent nở khơng hết (underexpansion) Stent BVS stent tự tiêu sinh học, phủ thuốc everolimus, có giá khung giá đỡ thiết kế với tham vọng giúp giảm tính dị ứng màng polimer lâu dài, khung giá đỡ tự tiêu sau 4-5 năm hi vọng khơng cịn gây chế kích ứng mắt kim loại gây tăng sinh nội mạc nhằm giúp giảm tái hẹp dự phịng tái cấu trúc dương tính Tuy nhiên, nhóm stent khơng định sử dụng can thiệp thiết kế stent thất bại thử nghiệm Absorb II, III (tăng tỷ lệ tử vong tim mạch, tỷ lệ NMCT cấp tăng thiếu máu tim phải tái can thiệp lại tổn thương đích, huyết khối stent cao so với stent chất liệu cobalt phủ everolimus [115] * Bệnh nhân lựa chọn điều trị tái can thiệp stent phủ thuốc Xience Xpedition 3,0 x48 mm, với áp lực nong bóng cao can thiệp lần 1: 24 atm/10s Sau can thiệp kiểm tra lại IVUS thấy stent áp sát, vị trí mảng xơ vữa can xi stent nở tốt, trịn (hình 9) Hình PL9: Kết can thiệp chụẢnhp mạch IVUS Bn Nguyễn Sỹ Nh ,Stent Xpedition 3,0 x 48mm Trên IVUS cho thấy hình ảnh vị trí MVX can xi trước can thiệp (Vị trí 3-5h), stent sau can thiệp với hướng dẫn IVUS tròn diện tích stent đạt gần 6,5 mm2, ĐK stent đạt 2,8 x 2,97 mm PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ Tên bệnh nhân: Mã bệnh án Năm sinh: Giới: ☐ (1- Nam, - nữ) Nghề nghiệp: Số ĐT: Địa chỉ: Ngày, vào viện: Ngày viện/Tử vong: Phòng bệnh điều trị: Điều trị nội khoa: Tuân thủ điều trị, Điều trị không Bỏ điều trị CHẨN ĐOÁN Đau thắt ngực ổn định: ☐ ĐNKOĐ: ☐ NMCT khơng ST chênh lên: ☐, NMCT có ST chênh lên: ☐ TIỀN SỬ BỆNH TIM MẠCH NMCT PCI (1- Cã, 2- Kh«ng), Tõ … /… .TBMN (1- Cã, 2- Kh«ng ), Tõ: (1 Cã, Kh«ng ), Tõ …./… Tổn thương cũ lúc CT: 0: Không rõ,1: NMCT cấp, 2: ĐNOĐ,3: CTO, 4: Tái hẹp, Khác CÁC YẾU T NGUY C Hút thuốc lá: ( 1-Không , 2-Đà ngừng, năm đà ngừng: 3-Đang hút ) (Người nghiện thuốc hút thường xuyên 10 điếu/ngày thời gian liên tục năm, tương đương với 1bao/năm) Tăng HA: ( 1-Không , 2-Có ) (Khi bệnh nhân có tiền sử THA đà chẩn đoán bệnh nhân chưa chẩn đoán THA có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn JNC VII năm 2003 Tăng huyết áp huyết áp tâm thu 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 90mmHg) Tiểu đường: ( 1-Không, 2-Có ) Đái tháo đường: dựa vào tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới năm 1999, bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường có tiêu chuẩn sau bệnh nhân điều trị thuốc hạ đường huyết + Nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc đói 126 mg% (≥ 7mmol/l) sau Ýt nhÊt lÇn thư + Xét nghiệm Glucose máu tĩnh mạch ngẫu nhiên 200mg% (≥ 11,1 mmol/l) kÌm víi c¸c triƯu chøng kinh điển ĐTĐ: đái nhiều, khát, sút cân không rõ nguyên nhân + Xét nghiệm glucose máu sau nghiệm pháp dung nạp glucose 200mg% ( 11,1 mmol/l) * Đang điều trị insulin: có, 0;2: Khơng Kiểm sốt đường huyết đạt đích: 1: Có, 0,2: khụng RLMM: ( 1-Không , 2-Có ) (Chẩn đoán dựa theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008 Gọi rối loạn Lipid máu đáp ứng số: Cholesterol toàn phần máu ≥5,2 mmol/l, triglycerid m¸u ≥ 1,72 mmol/l, LDL-C ≥ 3,34 mmol/l, HDL-C ≤ 1,03 mmol/l) §· m·n kinh: (1- Có, 2-Không)Số năm C IM LM SNG Chiều cao: cmCân nặng: kg BMI: Đau ngực (1- Không, 2- Không điển hình, 3-Điển hình) CCS: (CCS: Canadian Cardiovascular Society) CCS 1: hoạt động thể lực bình thường không gây đau Đau ngực xuất hoạt động thể lực mạnh CCS 2: hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường CCS 3: hạn chế đáng kể hoạt động thể lực bình thường CCS 4: hoạt động thể lực bình thường gây đau ngực NYHA: (NYHA 1: bệnh nhân có bệnh tim khó thở, sinh hoạt hoạt động thể lực gần bình thường NYHA 2: khã thë chØ xt hiƯn g¾ng søc nhiỊu Bệnh nhân bị giảm nhẹ hoạt động thể lùc NYHA 3: khã thë xt hiƯn kĨ c¶ gắng sức ít, làm hạn chế nhiều hoạt ®éng thĨ lùc NYHA 4: khã thë tån t¹i mét cách thường xuyên, kể bệnh nhân nghỉ ngơi không làm cả) KILLIP: (Độ 1: triệu chứng ứ huyết phổi tĩnh mạch Độ 2: suy tim (ran Èm < 1/2 phỉi, nhÞp ngùa phi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi) Độ 3: phù phổi cÊp §é 4: shock tim (HATT < 80 mmHg, níc tiểu < 20 ml/h) Nhịp tim: Tần sè: ck/phót Hut ¸p: mmHg iu tr: CN LM SNG Điện tâm đồ: Tần số: l/phút Nhịp: Trục: ST: chênh lên , chênh xuống , tại: T: âm , dương cao , tại: Q: Nhận xét khác: Siêu âm tim: Dd: mm Ds: mm %D: Vd: .ml Vs: ml EF: TP: mm AL§MP: mmHg EF Simpson: EF chung: Rèi loạn vận động vùng Tổn thương khác: Sinh hoá: Ure: Creatinine: A Uric: Glucose(lóc ®ãi ): CT: TG: HDL-C: LDL-C: CK: CK-MB: HbA1C NTProBNP Tropnin T: CRP: GOT: .GPT: Công thức máu: HC: BC: %TT: TC: KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ngày, chụp ./ / ./ Số lượng stent tổn thương cũ:(tổn thương tái hẹp) Chiều dài stent cũ: mm, ĐK stent cũ: mm Loại thuốc phủ stent: .(Khơng có số liệu ghi rõ khơng rõ) Thời gian đặt Stent: (tháng) Vị trí stent cũ: LM LAD I II LCx I II RCA I II III III Ramus Tổn thương phải can thiệp chưa đặt stent trước đó: Vị trí tái hẹp: Thơng số Tổn thương tái hẹp ĐK lòng mạch nhỏ (MLD) (mm) ĐK mạch tham chiếu đầu gần (mm) ĐK mạch tham chiếu trung bình (mm) Chiều dài đoạn tái hẹp (mm) % ĐK tái hẹp (Phần trăm ĐK tái hẹp lòng mạch (%) = (ĐK lòng mạch tham chiếu - ĐK lòng mạch chỗ tổn thương/ĐK lòng mạch tham chiếu trung bình) x 100%) % Diện tích tái hẹp (%) Canxi hóa (có/khơng) Huyết khối (có/khơng) ĐK Stent (Đo QCA) Chiều dài stent (đo QCA) Chiều dài stent đo QCA ≥ 40 mm Có Khơng Phân loại týp tái hẹp: Focal, Lan toả (nonfocal) Stent bị gẫy (có/khơng) Stent khơng áp sát (có/khơng) Hình thái tái hẹp CA: Týp Týp I: Nhóm tái hẹp stent khu trú (tái hẹp điểm) Tổn thương có chiều dài ≤ 10 mm vị trí khơng dàn trải (vị trí lề chỗ tiếp giáp stent); thân stent, bờ stent đầu gần đầu xa (nhưng hai đầu) kết hợp vị trí nêu trêu (tái hẹp khu trú đa ổ -multifocal ISR) Týp II: Tái hẹp stent lan tỏa (difuse intrastent) Tổn thương > 10mm nằm gọn lòng stent, khơng lan phía ngồi bờ stent Týp III Tái hẹp stent dạng tăng sinh lan tỏa Là loại tổn thương có chiều dài 10 mm lan rộng bờ stent Týp IV Tái hẹp stent gây tắc hồn tồn Tổn thương gây dịng chảy TIMI : Tái hẹp vị trí rìa stent: 0: Khơng có, 1: Đầu gần, 2: Đầu xa; 3: Cả hai đầu Nếu có lấy thơng số sau vị trí tái hẹp rìa stent: Đầu gần Đầu xa ĐK tối thiểu: mm % hẹp theo ĐK: % hẹp theo diện tích: Dài tái hẹp: .mm ĐK tối thiểu: mm % hẹp theo ĐK: % hẹp theo diện tích: Dài tái hẹp: .mm KẾT QUẢ TRÊN IVUS Vị trí STENT CŨ: LM LAD I II LCx I II III RCA I II III Ramus Khác Vị trí tái hẹp: Tổng Số nhánh mạch vành tổn thương: (1, 2, 3, 4) Làm IVUS sau nong bóng: có, 0; 2: khơng Thơng số TT tái hẹp Tham chiếu đầu xa Diện tích EEM (mm2) ĐK EEM (mm) MLA (mm2 ) ĐK MLA (mm) Tham chiếu đầu gần Diện tích EEM (mm2) ĐK EEM (mm) MLA (mm2 ) ĐK MLA (mm) Tham chiếu trung bình Vị trí tái hẹp Diện tích EEM (mm2) ĐK EEM Min/Max (mm) MLA (mm2 ) MLD/MaLD (mm) Diện tích stent (S giới hạn mắt stent) (mm) ĐK tối đa, tối thiểu stent: (mm) Chỉ số lệch tâm stent (= ĐK stent nhỏ nhất/ĐK stent lớn nhất) Stent nở khơng hết (diện tích stent 90 % diện tích stent tham chiếu): (có/khơng) Mức độ nở stent (%) = (diện tích stent nhỏ EEMA: (mm2) MLA: (mm2) nhất/diện tích tham chiếu trung bình) x 100 Độ áp sát mắt stent (có/khơng) % diện tích tái hẹp stent IVUS (mm2) (S tham chiếu tb – S lòng mạch tối thiểu/ S tham chiếu trung bình) Diện tích MXV (EEM - MLA) (Diện tích mảng xơ vữa lớp áo (Diện tích MXV)(P&M) = EEMA MLA)(mm2) Độ lệch tâm MXV (Bề dày mảng xơ vữa chỗ rộng nhất/Bề dày mảng xơ vữa chỗ nhỏ Tổn thương lệch tâm số ≥ 3, đồng tâm số < 3) % Mảng xơ vữa (là gánh nặng mảng xơ vữa: = (P&M/EEMA) x 100% Chiều dài tái hẹp IVUS (mm) MLA < mm2 (có/khơng) Tái hẹp vùng rìa stent (0: Khơng;1: Đầu gần, 2: Đầu Xa, 3: Cả hai phía) Tiến triển hẹp vùng rìa gây hẹp ≥ 50% : 0: khơng Có Hình thái tái hẹp IVUS: điểm khơng phải điểm % Nội mạc tăng sinh (IH) (S stent - S lòng mạch tối thiểu) (MLSA - MLA)/DT stent = Diện tích nội mạc tăng sinh /Diện tích stent x 100 Tái cấu trúc vị trí tái hẹp: (là tỷ số diện tích vịng chun xơ ngồi tổn thương/Diện tích vịng chun xơ ngồi tham chiếu (remodeling Index: RI = SEEM TT/ SEEM TC) : >1à Tái cấu trúc dương tính, < Tái cấu trúc âm tính): dương tính; 2: âm tính Chỉ só tái cấu trúc RI: …………… Đặc điểm tổn thương tái hẹp rìa: Tham số EEMA (mm2) ĐK (mm) ĐK max (mm) MLA (mm2) ĐK (mm) ĐK max (mm) Diện tích stent (mm2) Đầu gần Đầu xa ĐK stent (mm) ĐK stent max (mm) Stent không áp sát/nhỏ không nở hết/méo/gẫy MXV (mm2) % MXV RI: Tái cấu trúc: (1: Dương tính, 2: âm tính) % Tái hẹp IVUS vị trí rìa stent Canxi (1: có, 0: Khơng) Canxi vị trí (1: bề mặt, 2: sâu, 3: hỗn hợp) Canxi độ: Canxi dài (mm) Hình thái mảng xơ vữa (1.Hỗn hợp, 2: nhiều xơ, 3: MXV mềm, giảm âm, 4: MXV không ổn định, 5: MXV vỡ, 6: huyết khối) Vị trí tổn thương tái hẹp: Thành phần mảng xơ vữa Huyết khối (Huyết khối lòng mạch, thường chia thành lớp, thành thùy, có cuống, tương đối giảm âm, chuyển động) (Có/khơng) Tăng sinh nội mạc: (có/khơng) Canxi hóa : (Có/Khơng) -Tổn thương: Cung canxi: (độ), chiều dài: .mm -Vị trí: 1: Trên bề mặt, 2: Nằm sâu, 3: Hỗn hợp - 4: stent -Tham chiếu: Cung canxi .( độ), chiều dài: mm - Can xi di stent: Cú Khụng Hình thái mảng xơ vữa ca NMTS siêu âm lòng mạch: phân loại sau: Lớp áo giàu collagen dùng để tham chiếu: * Mảng xơ vữa nhiều xơ: mảng xơ vữa tăng âm (sáng sáng lớp áo ngoài) chiếm > 80% diện tích mảng xơ vữa * Mảng xơ vữa mềm hay mảng xơ vữa giảm âm: mảng xơ vữa giảm âm (không sáng lớp áo ngoài) chiếm > 80% diện tích mảng xơ vữa * Mảng xơ vữa hỗn hợp: mảng xơ vữa có chỗ tăng âm, có chỗ giảm âm, có chỗ canxi hoá) Mng x va khụng n nh: -Mng xơ vữa dễ vỡ: Có lõi lipid lớn, xơ mỏng Khi đạt tiêu chuẩn: - Diện tích lõi Lipid (diện tích vùng trống âm) ≥ mm2 diện tích lõi Lipid chiếm 20% diện tích mảng xơ vữa Chiều dày vỏ xơ chỗ mỏng < 0,7 mm) -Mảng xơ vữa vỡ với huyết khối gây hẹp sớm tổ chức hoá -Mảng xơ vữa dễ bị ăn mòn (với huyết khối MXV giàu tế bào trơn) -Xuất huyết mảng xơ vữa (do vỡ mạch máu nuôi mạch máu) -Nốt canxi lồi vào lòng mạch -MXV gây tắc mạch mạn tính với can xi hố nặng, huyết khối cũ tổn thương lệch tâm Mảng xơ vữa vỡ: (Có chỗ lõm vào lịng mảng xơ vữa, có khoang thơng lòng động mạch vành mảng xơ vữa mà phủ vỏ xơ, phất phơ lịng mạch Mảng xơ vữa vỡ phần hoàn toàn) Tái hẹp nguyên nhân học Stent gẫy (fracture stent) Có khoảng trống stent (Gap stent) Stent không áp sát (Malappostion) MLSA/MLATCTB < 90% (undersize, underexpansion) Stent < 2,5 mm mạch máu TCTB < 2.8 mm Stent bị méo: (stent “crush”, distort) Nguyên nhân stent bị méo: 1: tổn thương can xi, 2: Gẫy stent, khác (ghi rõ) Stent gối (overlap stent) Nhận xét khác: ĐẶC ĐIỂM THỦ THUẬT (TÁI CAN THIỆP NẾU CĨ) Thơng số Giá trị Số lượng Stent Loại stent Tổng chiều dài stent (mm) ĐK stent (mm) Áp lực max Đk stent max (sau postdilate đo IVUS)/DT stent IVUS Biến chứng: (1) Co thắt (2) Vỡ ĐMV(3) Tắc nhánh bên (4) Bóc tách ĐMV (5) Khơng có dòng chảy (6) Hội chứng tái tưới máu (7) Khác THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU THỦ THUẬT: Trong thời gian nằm viện (Biến cố tim mạch, CCS, NYHA) PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên STT Mã hồ sơ Mã lưu trữ Năm Sinh Giới Ngày vào viện I10/1475 I49/665 I10/196 I10/972 I10/1344 I20/1543 I10/1551 I10/1455 I10/1512 I20/2556 I20/2084 I20/2087 I21/1273 I10/1960 I10/1915 I20/2555 I10/1857 I21/1371 I49/953 I20/76 I20/1319 I10/952 I21/585 I21/1402 20/2401 I20/2487 1955 1951 1957 1941 1943 1959 1963 1942 1954 1972 1930 1950 1955 1948 1960 1944 1948 1945 1952 1954 1973 1933 1950 1944 1939 1955 Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam 8/12/15 11/17/15 5/11/16 5/24/16 6/15/16 6/29/16 8/3/16 8/8/16 8/8/16 8/22/16 8/30/16 9/6/16 9/12/16 9/15/16 10/5/16 10/10/16 10/15/16 10/17/16 11/21/16 1/9/17 4/12/17 5/3/17 5/5/17 7/5/17 7/12/17 7/13/17 1956 Nữ 7/19/17 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 ĐÀO XUÂN NG TRƯƠNG TRIỀU D 150221xxx 150041xxx 160016xxx 160019xxx 160022xxx 160024xxx 160225xxx 160029xxx 160029xxx 160031xxx 160032xxx 161601xxx 160034xxx 160034xxx 161602xxx 160036xxx 160230xxx 160037xxx 160043xxx 171600xxx 170014xxx 171601xxx 170016xxx 170025xxx 170026xxx 171601xxx 27 NGUYỄN THỊ TH 171602xxx I10/1931 LÊ VĂN H TRẦN THỊ D BÙI THẾ NG NGUYỄN VĂN T NGUYỄN VĂN L NGUYỄN TIẾN M NGUYỄN VĂN KH LÊ VĂN H PHÙNG TIẾN H NGUYỄN THỊ L TRẦN VĂN B PHAN BÁ Đ NGUYỄN VIẾT TH VŨ VĂN Q TRẦN VĨNH T PHẠM VĂN T NGUYỄN VĂN KH TĂNG VĂN M NGUYỄN TIẾN Đ NGUYỄN ANH T NGUYỄN XUÂN S BÙI VĂN TH NGUYỄN THỊ PH PHẠM XUÂN T 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 QUÁCH H NGUYỄN THỊ H L HOÀNG THUÝ L NGUYỄN NGỌC A NGUYỄN PHÚC H TRẦN HỮU TH LÊ XUÂN Q CHU VĂN T PHẠM VĂN H KHOA NĂNG T TRẦN ĐỨC L PHẠM ĐỨC H ĐỖ TẤT Đ NGÔ TUYẾT NH LÊ VĂN TH ĐINH VĂN N VŨ HỮU KH NGUYỄN VĂN Á TRẦN THỊ K NGUYỄN XUÂN D PHAN THỊ M BÙI SINH H VŨ VĂN V ĐỖ THỊ M ĐINH THỊ NGỌC O NGUYỄN KINH L PHÙNG ĐỨC TH HỒNG VĂN L TẠ ĐÌNH K NGUYỄN SỸ NH NGUYỄN VĂN B BÙI THỊ X 161601xxx 170028xxx 170028xxx 170028xxx 170028xxx 160028xxx 170029xxx 170031xxx 170032xxx 171602xxx 170224xxx 170035xxx 170036xxx 170036xxx 170038xxx 170040xxx 170236xxx 171603xxx 170237xxx 170045xxx 170238xxx 170049xxx 170049xxx 180001xxx 181600xxx 181600xxx 181600xxx 180004xxx 180004xxx 180203xxx 180005xxx 180005xxx I21/1208 I10/1842 I10/1644 I10/1777 I20/2339 I10/1424 I20/2229 I20/2257 I21/1344 I80/227 I21/1695 I21/1715 I21/1849 I10/3029 I20/3179 I20/2696 I20/3543 I21/1999 H40/134 I10/3053 I20/3740 I20/3648 I21/2256 I20/169 I21/69 I20/289 I20/295 I20/220 I20/379 I20/537 I20/337 I21/190 1950 1945 1948 1935 1953 1941 1958 1940 1937 1954 1946 1938 1954 1954 1937 1955 1948 1951 1935 1942 1948 1953 1952 1962 1958 1962 1956 1935 1960 1959 1955 1951 Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ 7/20/17 7/26/17 7/27/17 7/31/17 7/31/17 8/1/17 8/7/17 8/14/17 8/24/17 9/5/17 9/9/17 9/18/17 9/21/17 9/25/17 10/3/17 10/17/17 11/4/17 11/6/17 11/16/17 11/24/17 12/14/17 12/15/17 12/15/17 1/8/18 1/11/18 1/15/18 1/16/18 1/29/18 1/31/18 2/1/18 2/1/18 2/13/18 60 61 62 63 64 65 LÝ TRẦN TR PHAN VĂN NG 180007xxx I20/405 180008xxx I20/731 181600xxx I20/1292 180010xxx I20/935 180012xxx I20/1243 181600xxx I25/425 1958 1948 1957 1948 1948 1970 Nam 3/5/18 Nam 3/10/18 Nam 3/21/18 Nam 3/24/18 Nữ 4/4/18 Nam 4/5/18 66 NGUYỄN NGỌC NG 180014xxx I20/1087 1948 Nam 4/19/18 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 NGUYỄN DUY TR NGUYỄN VĂN CH 181601xxx 180017xxx 180018xxx 180018xxx 180222xxx 180025xxx 180026xxx 180027xxx 180027xxx 180030xxx 180236xxx 181602xxx 180031xxx I20/1368 I21/903 I10/1555 I20/1540 I20/1974 I20/2272 I20/2332 I20/2243 I20/2240 Z95/606 I20/2738 I20/2673 I20/2743 1949 1944 1958 1959 1966 1949 1955 1944 1943 1946 1940 1939 1953 Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam 5/2/18 5/9/18 5/21/18 5/21/18 6/25/18 7/5/18 7/13/18 7/17/18 7/17/18 8/7/18 8/10/18 8/11/18 8/13/18 80 NGUYỄN T MINH D 180032xxx I99/179 1944 Nữ 8/17/18 TRẦN VĂN T LÊ XUÂN TH PHÙNG TUẤN TH ĐINH THỊ Á NGUYỄN THỊ NG NGUYỄN THỊ TH HOÀNG VĂN PH NGUYỄN VĂN H LƯU TRƯỜNG S LẠI VĂN L NGUYỄN VĂN S PHẠM ĐỨC U ĐỖ ĐÌNH C TRẦN QUANG T TRẦN QUANG TH Xác nhận Giáo viên hướng dẫn Xác nhận Lãnh đạo Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch mai PGS TS Nguyễn Thị Bạch Yến PGS TS Phạm Mạnh Hùng PHỤ LỤC Bệnh viện Bạch Mai Viện Tim mạch CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY CAM KẾT LÀM THỦ THUẬT Họ tên người viết cam kết: Tuổi: Giới Địa chỉ: Là đại diện cho bệnh nhân: Tuổi Giới Hiện điều trị phòng: ………Viện Tim mạch Tơi nghe bác sĩ: …………… giải thích đầy đủ lợi ích, rủi ro chi phí thủ thuật chụp động mạch vành, siêu âm lòng mạch (IVUS) can thiệp động mạch vành (nếu có định) Tơi đồng ý xin làm thủ thuật cho bệnh nhân chấp những nguy cơ, rủi ro xảy thủ thuật Tôi xin cam đoan chi trả đầy đủ chi phí dịch vụ kỹ thuật cao thủ thuật theo quy định Viện, Bệnh viện Tôi xin chịu trách nhiệm cam đoan kí giấy làm chứng Hà nội, ngày … tháng … năm … Bác sĩ giải thích (Kí ghi rõ họ tên) Đại diện bệnh nhân/người nhà (Kí ghi rõ họ tên) ... đặc điểm số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành siêu âm lòng mạch (IVUS)? ?? nhằm mục tiêu là: 1 .Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tái hẹp stent động mạch vành siêu âm lịng mạch (IVUS). .. 2.Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp stent động mạch vành siêu âm lòng mạch (IVUS) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tái hẹp stent động mạch vành 1.1.1 Định nghĩa - Tái hẹp stent ĐMV... quan đến tái hẹp stent động mạch vành IVUS 128 4.3.1 Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp điểm lan toả 128 4.3.2 Bàn luận tái hẹp rìa stent số yếu tố liên quan đến hình