(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)

(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẢI YẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI HẸP STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH (IVUS) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020   BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẢI YẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI HẸP STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH (IVUS) Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN HÀ NỘI - 2020   LỜI CẢM ƠN Nhân dịp luận án hồn thành, tơi xin trân trọng cảm ơn: Đảng Uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Bộ Môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà nội Đảng Uỷ, Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Lãnh đạo Viện Tim mạch tạo điều kiện thuận lợi cho tơi cơng tác q trình thực luận án Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, người Thầy tận tâm truyền đạt kiến thức chuyên môn, kinh nghiệm nghề nghiệp, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu khoa học cho tơi, người tận tình giúp đỡ, động viên, khuyến khích tơi q trình học tập, cơng tác hồn thành luận án TS Nguyễn Quốc Thái, người Thầy, người anh tận tình dạy dỗ, người truyền đạt cho kiến thức, kinh nghiệm quý báu hết lòng giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, cơng tác trình thực luận án GS.TS Nguyễn Quang Tuấn, người Thầy đáng kính trọng Thầy tận tình dày dỗ, giúp đỡ, động viên tơi từ ngày đầu tơi cịn sinh viên y khoa sau PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, người Thầy đáng kính trọng Thầy tận tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập, cơng tác trình thực luận án GS.TS Phạm Gia Khải, GS.TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS Phạm Quốc Khánh… người Thầy đáng kính trọng nhiều hệ học trị, có tơi Các thầy tận tình dạy dỗ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập, cơng tác q trình thực luận án   PGS.TS Tạ Mạnh Cường, TS Nguyễn Thị Thu Hoài, TS Khổng Nam Hương, ThS Vũ Quang Ngọc, ThS Đinh Huỳnh Linh, ThS Nguyễn Mạnh Quân, ThS Nguyễn Hữu Tuấn, ThS Nguyễn Đức Nhương, ThS Lê Thanh Bình, ThS Nguyễn Nhật Minh Tồn thể Thầy, Cơ Bộ mơn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà nội tận tình giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới tồn thể nhân viên Viện Tim mạch, đặc biệt nhân viên Phòng C4, Đơn vị Tim mạch can thiệp, Phịng Hành chính, Phòng Đào tạo NCKH, Phòng Siêu âm Tim, Phòng Khám tim mạch tư vấn theo yêu cầu nơi tơi gắn bó hàng ngày cơng việc nghiên cứu hoàn thành luận án Các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ q trình học tập cơng tác Tất bệnh nhân gia đình bệnh nhân Chính họ hợp tác giúp đỡ tơi q trình thực đề tài động lực thúc đẩy người thầy thuốc cố gắng công việc hàng ngày nghiên cứu khoa học Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới thành viên gia đình thân u tơi đặc biệt em gái tôi; bạn bè, anh chị bên tơi, động viên, khích lệ ln dõi theo sống nghiệp Xin trân trọng cảm ơn Hà nội, ngày tháng năm 2020 Nguyễn Thị Hải Yến   LỜI CAM ĐOAN Tôi NGUYỄN THỊ HẢI YẾN, nghiên cứu sinh khoá 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Nguyễn Thị Bạch Yến Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả Nguyễn Thị Hải Yến   CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI TIẾNG VIỆT BN CD CS ĐK ĐMV DT MXV NC NMCT NMTS SV TCĐG TCĐX TCTB YTNC : Bệnh nhân : Chiều dài : Cộng : Đường kính : Động mạch vành : Diện tích : Mảng xơ vữa : Nghiên cứu : Nhồi máu tim : Nội mạc tăng sinh : So với : Tham chiếu đầu gần : Tham chiếu đầu xa : Tham chiếu trung bình : Yếu tố nguy TIẾNG ANH ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardilogy) AHA : Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) BMS : Stent kim loại trần (Bare Metal Stent) CCS : Phân loại đau thắt ngực ổn định theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương DES : Stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent) Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu EEMA : Diện tích mạch giới hạn lớp áo ngồi (External Elastic Membrance Area) EEMaD : Đường kính mạch lớn (External Elastic Max Diameter) EEMATCĐG : Diện tích mạch máu tham chiếu đầu gần EEMATCĐX : Diện tích mạch máu tham chiếu đầu xa EEMATCTB : Diện tích mạch máu tham chiếu trung bình   EEMD EES EF FFR FS IH ISR IVUS LAD LCx MaLD MaLSD MLA MLATCTB MLD MLSA MLSD NYHA OCT PCA PES PM QCA RCA RI SES Vd Vs ZES   : Đường kính mạch nhỏ (External Elastic Min Diameter) : Stent phủ Everolimus (Everolimus Eluting Stent) : Phân số tống máu thất trái : Phân suất dự trữ lưu lượng (Fractional Flow Reserve) : Chỉ số co ngắn sợi tim : Diện tích nội mạc tăng sinh (Intimal Hyperplasia area) : Tái hẹp Stent (In-Stent Restenosis) : Siêu âm lòng mạch (Intravascular UltraSoud) : Động mạch vành xuống trái trước (Left Anterior Descending) : Động mạch vành mũ (Left Circumflex) : ĐK lòng mạch lớn (Maximal Luminal Diameter) : Đường kính stent lớn (Maximal Luminal Stent Diameter) : Diện tích lịng mạch nhỏ (Minimal Luminal Area) : Diện tích lịng mạch tham chiếu trung bình : ĐK lịng mạch nhỏ (Minimal Luminal Diameter) : Diện tích stent nhỏ (Minimal Luminal Stent Area) : Đường kính stent nhỏ (Minimal Luminal Stent Diameter) : Phân độ suy tim mạn tính theo Hội Tim mạch New York (Canadian Cardiovascular Society) : Chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography) :Chụp động mạch vành chọn lọc (Coronary Angiography) : Stent phủ thuốc Paclitaxel (Paclitaxel Eluting Stent) : Diện tích mảng xơ vữa (Plaque and Media area) : Phân tích động mạch vành định lượng (Quantitative Coronary Angiography) : Động mạch vành phải (Right Coronary Artery) : Chỉ số tái cấu trúc (remodeling index) : Stent phủ thuốc Sirolimus (Sirolimus Eluting Stent) : Thể tích thất trái cuối tâm trương : Thể tích thất trái cuối tâm thu : Stent phủ thuốc Zotarolimus (Zotarolimus Eluting Stent) MỤC LỤC   ĐẶT VẤN ĐỀ   CHƯƠNG TỔNG QUAN   1.1 Tổng quan tái hẹp stent động mạch vành   1.1.1 Định nghĩa   1.1.2 Tình hình tái hẹp stent ĐMV sau can thiệp   1.1.3 Nguyên nhân yếu tố nguy tái hẹp stent ĐMV   1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh tái hẹp stent động mạch vành 10   1.1.5 Phân loại tái hẹp theo hình thái chụp ĐMV qua da 13   1.1.6 Một số phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tái hẹp stent động mạch vành 15   1.2 Siêu âm lòng mạch đánh giá tái hẹp stent ĐMV 18   1.2.1 Tổng quan chung IVUS 18   1.2.2 IVUS đánh giá đặc điểm tái hẹp stent ĐMV 21   1.2.3 Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp IVUS 35   1.3 Nghiên cứu IVUS đánh giá tái hẹp giới VN 37   1.3.1 Nghiên cứu IVUS đánh giá đặc điểm, nguyên nhân chế tái hẹp stent ĐMV 37   1.3.2 Nghiên cứu IVUS đánh giá điều trị tái hẹp stent ĐMV 40   CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43   2.1 Đối tượng nghiên cứu 43   2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 43   2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 43   2.2 Phương pháp nghiên cứu 44   2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 44   2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: 44   2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 44     2.2.4 Các biến số nghiên cứu nghiên cứu 45   2.2.5 Phương pháp chụp động mạch vành qua da siêu âm lòng mạch 49   2.2.6 Đo đạc đánh giá tái hẹp stent chụp ĐMV IVUS 54   2.2.7 Một số tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 66   2.2.8 Xử lý số liệu nghiên cứu 68   2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 69   CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 71   3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 71   3.1.1 Một số yếu tố nguy tim mạch nhóm nghiên cứu 71   3.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 72   3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 74   3.1.4 Kết chụp động mạch vành qua da 75   3.2 Kết nghiên cứu đặc điểm tái hẹp stent ĐMV IVUS 79   3.2.1 Kết kích thước mạch, lịng mạch stent vị trí tái hẹp vị trí tham chiếu 79   3.2.2 Kết số đặc điểm tái hẹp IVUS 82   3.2.3 Tỷ lệ phối hợp đặc điểm tổn thương 90   3.2.4 So sánh đặc điểm tái hẹp nhóm tái hẹp vừa tái hẹp khít 92   3.3 Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp stent ĐMV IVUS 95   3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái điểm lan toả 95   3.3.2 Tái hẹp vùng rìa stent số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp rìa stent ĐMV 99   CHƯƠNG BÀN LUẬN 103   4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 103   4.1.1 Một số yếu tố nguy tim mạch 103   4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân NC 104     4.1.3 Một số đặc điểm tái hẹp chụp động mạch vành qua da 105   4.2 Bàn luận đặc điểm tái hẹp stent ĐMV IVUS 107   4.2.1 Bàn luận kích thước mạch, lịng mạch stent vị trí tái hẹp vị trí tham chiếu 107   4.2.2 Bàn luận số đặc điểm tái hẹp IVUS 109   4.2.3 Một số đặc điểm tái hẹp phối hợp thường gặp IVUS 119   4.2.4 Bàn luận đặc điểm tái hẹp vừa tái hẹp khít 124   4.3 Bàn luận số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành IVUS 128   4.3.1 Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp điểm lan toả 128   4.3.2 Bàn luận tái hẹp rìa stent số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp rìa stent 131   4.4 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 137   KẾT LUẬN 139   Ý KIẾN ĐỀ XUẤT 141   DANH MỤC CƠNG TRÌNH Đà CÔNG BỐ   TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC     Phân tích chế tái hẹp: - Cơ chế trực tiếp gây tái hẹp stent là: Tăng sinh nội mạc, tái cấu trúc âm tính diện tích stent nhỏ - Tuy nhiên, thơng tin hồi cứu cho biết bệnh nhân sử dụng stent BVS 3,0 x 28 mm Như kích thước stent phù hợp với kích thước lịng mạch tham chiếu trung bình (3.2 mm, tham chiếu đầu xa 3,0 mm, đầu gần khoảng 3,4 mm) - Diện tích stent vị trí tái hẹp nhất: 4,82 mm2, MLSA/MLATCTB = 60% do: (1)Stent nở không hết (do lúc can thiệp áp lực nong bóng sau đặt stent khơng đủ tính chất chất mảng xơ vữa cứng can xi làm stent không nở hết thiết kế stent làm cho stent khó nở kích thước đạt mong muốn); (2) tượng tái cấu trúc âm tính, mạch máu co nhỏ lại làm cho stent co nhỏ lại; (3) tượng co lại mạn tính stent Như vậy, lý stent khơng đạt kích thước mà đạt tới kì vọng bác sĩ Trong số liệu thu hồi cứu chúng tơi thấy áp lực bóng 22 atm/10s với bóng 3.25 x 21 mm Bên cạnh đó, đánh giá IVUS chúng tơi thấy có hình ảnh vơi hố tương đối stent Có thể yếu tố góp phần vào việc stent khơng nở tối ưu - Bên cạnh đó, % tăng sinh nội mạc 51% Như vai trị gây tái hẹp tăng sinh nội mạc khơng vai trị mà chủ yếu tái cấu trúc âm tính stent nở khơng hết (underexpansion) Stent BVS stent tự tiêu sinh học, phủ thuốc everolimus, có giá khung giá đỡ thiết kế với tham vọng giúp giảm tính dị ứng màng polimer lâu dài, khung giá đỡ tự tiêu sau 4-5 năm hi vọng khơng cịn gây chế kích ứng mắt kim loại gây tăng sinh nội mạc nhằm giúp giảm tái hẹp dự phịng tái cấu trúc dương tính Tuy nhiên,   nhóm stent khơng cịn định sử dụng can thiệp thiết kế stent thất bại thử nghiệm Absorb II, III (tăng tỷ lệ tử vong tim mạch, tỷ lệ NMCT cấp tăng thiếu máu tim phải tái can thiệp lại tổn thương đích, huyết khối stent cao so với stent chất liệu cobalt phủ everolimus [115] * Bệnh nhân lựa chọn điều trị tái can thiệp stent phủ thuốc Xience Xpedition 3,0 x48 mm, với áp lực nong bóng cao can thiệp lần 1: 24 atm/10s Sau can thiệp kiểm tra lại IVUS thấy stent áp sát, vị trí mảng xơ vữa can xi stent nở tốt, trịn (hình 9) Hình PL9: Kết can thiệp chụẢnhp mạch IVUS Bn Nguyễn Sỹ Nh ,Stent Xpedition 3,0 x 48mm Trên IVUS cho thấy hình ảnh vị trí MVX can xi trước can thiệp (Vị trí 3-5h), stent sau can thiệp với hướng dẫn IVUS trịn diện tích stent đạt gần 6,5 mm2, ĐK stent đạt 2,8 x 2,97 mm   PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ Tên bệnh nhân: Mã bệnh án Năm sinh: Giới: ☐ (1- Nam, - nữ) Nghề nghiệp: Số ĐT: Địa chỉ: Ngày, vào viện: Ngày viện/Tử vong: Phòng bệnh điều trị: Điều trị nội khoa: Tuân thủ điều trị, Điều trị không Bỏ điều trị CHẨN ĐOÁN Đau thắt ngực ổn định: ☐ ĐNKOĐ: ☐ NMCT khơng ST chênh lên: ☐, NMCT có ST chênh lên: ☐ TIỀN SỬ BỆNH TIM MẠCH NMCT PCI (1- Cã, 2- Kh«ng), Tõ … /… .TBMN (1- Cã, 2- Kh«ng ), Tõ: (1 Cã, Kh«ng ), Tõ …./… Tổn thương cũ lúc CT: 0: Không rõ,1: NMCT cấp, 2: ĐNOĐ,3: CTO, 4: Tái hẹp, Khác CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Hót thc l¸: ( 1-Không , 2-Đà ngừng, năm đà ngừng: 3-Đang hút ) (Người nghiện thuốc hút thường xuyên 10 điếu/ngày thời gian liên tục năm, tương đương với 1bao/năm) Tăng HA: ( 1-Không , 2-Cã ) (Khi bƯnh nh©n cã tiỊn sư THA đà chẩn đoán bệnh nhân chưa chẩn đoán THA có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn JNC VII năm 2003 Tăng huyết áp huyết áp tâm thu 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 90mmHg) Tiểu đường: ( 1-Không, 2-Có ) Đái tháo đường: dựa vào tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới năm 1999, bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường cã Ýt nhÊt tiªu chuÈn sau bệnh nhân điều trị thuốc hạ đường huyết + Nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc ®ãi ≥ 126 mg% (≥ 7mmol/l) sau Ýt nhÊt lần thử + Xét nghiệm Glucose máu tĩnh mạch ngẫu nhiªn ≥ 200mg% (≥ 11,1 mmol/l) kÌm víi   triệu chứng kinh điển ĐTĐ: đái nhiều, khát, sút cân không rõ nguyên nhân + Xét nghiệm glucose máu sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg% (≥ 11,1 mmol/l) * Đang điều trị insulin: có, 0;2: Khơng Kiểm sốt đường huyết đạt đích: 1: Có, 0,2: khơng RLMM: ( 1-Kh«ng , 2-Cã ) (Chẩn đoán dựa theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008 Gọi rối loạn Lipid máu đáp ứng số: Cholesterol toàn phần máu 5,2 mmol/l, triglycerid máu 1,72 mmol/l, LDL-C ≥ 3,34 mmol/l, HDL-C ≤ 1,03 mmol/l) §· mÃn kinh: (1- Có, 2-Không)Số năm C IM LM SNG Chiều cao: cmCân nặng: kg BMI: Đau ngực (1- Không, 2- Không điển hình, 3-Điển hình) CCS: (CCS: Canadian Cardiovascular Society) CCS 1: hoạt động thể lực bình thường không gây đau Đau ngực xuất hoạt động thể lực mạnh CCS 2: hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường CCS 3: hạn chế đáng kể hoạt động thể lực bình thường CCS 4: hoạt động thể lực bình thường gây đau ngực NYHA: (NYHA 1: bệnh nhân có bệnh tim khó thở, sinh hoạt hoạt động thể lực gần b×nh th­êng NYHA 2: khã thë chØ xt hiƯn gắng sức nhiều Bệnh nhân bị giảm nhẹ hoạt ®éng vỊ thĨ lùc NYHA 3: khã thë xt hiƯn kể gắng sức ít, làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực NYHA 4: khó thở tồn cách thường xuyên, kể bệnh nhân nghỉ ngơi không làm cả) KILLIP: (Độ 1: triệu chứng ứ huyết phổi tĩnh mạch Độ 2: suy tim (ran ẩm < 1/2 phổi, nhịp ngựa phi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi) Độ 3: phï phỉi cÊp §é 4: shock tim (HATT < 80 mmHg, n­íc tiĨu < 20 ml/h) NhÞp tim: Tần số: ck/phút Huyết áp: mmHg   Điều trị: CẬN LÂM SÀNG Điện tâm đồ: Tần số: l/phút Nhịp: Trục: ST: chênh lên , chênh xuống , tại: T: âm , dương cao , tại: Q: Nhận xét khác: Siêu âm tim: Dd: mm Ds: mm %D: Vd: .ml Vs: ml EF: TP: mm AL§MP: mmHg EF Simpson: EF chung: Rối loạn vận động vùng Tổn thương khác: Sinh hoá: Ure: Creatinine: A Uric: Glucose(lóc ®ãi ): CT: TG: HDL-C: LDL-C: CK: CK-MB: HbA1C NTProBNP Tropnin T: CRP: GOT: .GPT: C«ng thøc m¸u: HC: BC: %TT: TC:   KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ngày, chụp ./ / ./ Số lượng stent tổn thương cũ:(tổn thương tái hẹp) Chiều dài stent cũ: mm, ĐK stent cũ: mm Loại thuốc phủ stent: .(Khơng có số liệu ghi rõ không rõ) Thời gian đặt Stent: (tháng) Vị trí stent cũ: LM LAD I II LCx I II RCA I II III III Ramus Tổn thương phải can thiệp chưa đặt stent trước đó: Vị trí tái hẹp: Thơng số Tổn thương tái hẹp ĐK lịng mạch nhỏ (MLD) (mm) ĐK mạch tham chiếu đầu gần (mm) ĐK mạch tham chiếu trung bình (mm) Chiều dài đoạn tái hẹp (mm) % ĐK tái hẹp (Phần trăm ĐK tái hẹp lòng mạch (%) = (ĐK lòng mạch tham chiếu - ĐK lòng mạch chỗ tổn thương/ĐK lịng mạch tham chiếu trung bình) x 100%) % Diện tích tái hẹp (%) Canxi hóa (có/khơng)   Huyết khối (có/khơng) ĐK Stent (Đo QCA) Chiều dài stent (đo QCA) Chiều dài stent đo QCA ≥ 40 mm Có Khơng Phân loại týp tái hẹp: Focal, Lan toả (nonfocal) Stent bị gẫy (có/khơng) Stent khơng áp sát (có/khơng) Hình thái tái hẹp CA: Týp Týp I: Nhóm tái hẹp stent khu trú (tái hẹp điểm) Tổn thương có chiều dài ≤ 10 mm vị trí khơng dàn trải (vị trí lề chỗ tiếp giáp stent); thân stent, bờ stent đầu gần đầu xa (nhưng hai đầu) kết hợp vị trí nêu trêu (tái hẹp khu trú đa ổ -multifocal ISR) Týp II: Tái hẹp stent lan tỏa (difuse intrastent) Tổn thương > 10mm nằm gọn lịng stent, khơng lan phía ngồi bờ stent Týp III Tái hẹp stent dạng tăng sinh lan tỏa Là loại tổn thương có chiều dài 10 mm lan rộng bờ stent Týp IV Tái hẹp stent gây tắc hoàn toàn Tổn thương gây dòng chảy TIMI : Tái hẹp vị trí rìa stent: 0: Khơng có, 1: Đầu gần, 2: Đầu xa; 3: Cả hai đầu Nếu có lấy thơng số sau vị trí tái hẹp rìa stent: Đầu gần Đầu xa ĐK tối thiểu: mm % hẹp theo ĐK: % hẹp theo diện tích: Dài tái hẹp: .mm ĐK tối thiểu: mm % hẹp theo ĐK: % hẹp theo diện tích: Dài tái hẹp: .mm KẾT QUẢ TRÊN IVUS Vị trí STENT CŨ: LM LAD I II LCx I II   III RCA I II III Ramus Khác Vị trí tái hẹp: Tổng Số nhánh mạch vành tổn thương: (1, 2, 3, 4) Làm IVUS sau nong bóng: có, 0; 2: khơng Thông số TT tái hẹp Tham chiếu đầu xa Diện tích EEM (mm2) ĐK EEM (mm) MLA (mm2 ) ĐK MLA (mm) Tham chiếu đầu gần Diện tích EEM (mm2) ĐK EEM (mm) MLA (mm2 ) ĐK MLA (mm) Tham chiếu trung bình Vị trí tái hẹp Diện tích EEM (mm2) ĐK EEM Min/Max (mm) MLA (mm2 ) MLD/MaLD (mm) Diện tích stent (S giới hạn mắt stent) (mm) ĐK tối đa, tối thiểu stent: (mm) Chỉ số lệch tâm stent (= ĐK stent nhỏ nhất/ĐK stent lớn nhất) Stent nở khơng hết (diện tích stent 90 % diện tích stent tham chiếu): (có/khơng) Mức độ nở stent (%) = (diện tích stent nhỏ   EEMA: (mm2) MLA: (mm2) nhất/diện tích tham chiếu trung bình) x 100 Độ áp sát mắt stent (có/khơng) % diện tích tái hẹp stent IVUS (mm2) (S tham chiếu tb – S lòng mạch tối thiểu/ S tham chiếu trung bình) Diện tích MXV (EEM - MLA) (Diện tích mảng xơ vữa lớp áo (Diện tích MXV)(P&M) = EEMA MLA)(mm2) Độ lệch tâm MXV (Bề dày mảng xơ vữa chỗ rộng nhất/Bề dày mảng xơ vữa chỗ nhỏ Tổn thương lệch tâm số ≥ 3, đồng tâm số < 3) % Mảng xơ vữa (là gánh nặng mảng xơ vữa: = (P&M/EEMA) x 100% Chiều dài tái hẹp IVUS (mm) MLA < mm2 (có/khơng) Tái hẹp vùng rìa stent (0: Khơng;1: Đầu gần, 2: Đầu Xa, 3: Cả hai phía) Tiến triển hẹp vùng rìa gây hẹp ≥ 50% : 0: khơng Có Hình thái tái hẹp IVUS: điểm điểm % Nội mạc tăng sinh (IH) (S stent - S lòng mạch tối thiểu) (MLSA - MLA)/DT stent = Diện tích nội mạc tăng sinh /Diện tích stent x 100 Tái cấu trúc vị trí tái hẹp: (là tỷ số diện tích vịng chun xơ ngồi tổn thương/Diện tích vịng chun xơ ngồi tham chiếu (remodeling Index: RI = SEEM TT/ SEEM TC) : >1à Tái cấu trúc dương tính, < Tái cấu trúc âm tính): dương tính; 2: âm tính Chỉ só tái cấu trúc RI: …………… Đặc điểm tổn thương tái hẹp rìa: Tham số EEMA (mm2) ĐK (mm) ĐK max (mm) MLA (mm2) ĐK (mm) ĐK max (mm) Diện tích stent (mm2)   Đầu gần Đầu xa ĐK stent (mm) ĐK stent max (mm) Stent không áp sát/nhỏ không nở hết/méo/gẫy MXV (mm2) % MXV RI: Tái cấu trúc: (1: Dương tính, 2: âm tính) % Tái hẹp IVUS vị trí rìa stent Canxi (1: có, 0: Khơng) Canxi vị trí (1: bề mặt, 2: sâu, 3: hỗn hợp) Canxi độ: Canxi dài (mm) Hình thái mảng xơ vữa (1.Hỗn hợp, 2: nhiều xơ, 3: MXV mềm, giảm âm, 4: MXV không ổn định, 5: MXV vỡ, 6: huyết khối) Vị trí tổn thương tái hẹp: Thành phần mảng xơ vữa Huyết khối (Huyết khối lòng mạch, thường chia thành lớp, thành thùy, có cuống, tương đối giảm âm, chuyển động) (Có/khơng) Tăng sinh nội mạc: (có/khơng) Canxi hóa : (Có/Khơng) -Tổn thương: Cung canxi: (độ), chiều dài: .mm -Vị trí: 1: Trên bề mặt, 2: Nằm sâu, 3: Hỗn hợp - 4: stent -Tham chiếu: Cung canxi .( độ), chiều dài: mm - Can xi stent: Có Khơng Hình thái mảng xơ vữa ca NMTS siêu âm lòng mạch: phân loại sau: Lớp áo giàu collagen dùng để tham chiếu: * Mảng xơ vữa nhiều xơ: mảng xơ vữa tăng âm (sáng sáng lớp áo ngoài) chiếm > 80% diện tích mảng xơ vữa * Mảng xơ vữa mềm hay mảng xơ vữa giảm âm: mảng xơ vữa giảm âm (không sáng lớp áo ngoài) chiếm > 80% diện tích mảng xơ vữa * Mảng xơ vữa hỗn hợp: mảng xơ vữa có chỗ tăng âm, có chỗ giảm âm, có chỗ canxi hoá) Mng x va khụng ổn định: -Mảng xơ vữa dễ vỡ: Có lõi lipid lớn, xơ mỏng Khi đạt tiêu chuẩn: - Diện tích lõi Lipid (diện tích vùng trống âm) ≥ mm2 diện tích lõi Lipid chiếm 20% diện tích mảng xơ vữa Chiều dày vỏ xơ chỗ mỏng < 0,7 mm) -Mảng xơ vữa vỡ với huyết khối gây hẹp sớm tổ chức hoá   -Mảng xơ vữa dễ bị ăn mòn (với huyết khối MXV giàu tế bào trơn) -Xuất huyết mảng xơ vữa (do vỡ mạch máu nuôi mạch máu) -Nốt canxi lồi vào lòng mạch -MXV gây tắc mạch mạn tính với can xi hố nặng, huyết khối cũ tổn thương lệch tâm Mảng xơ vữa vỡ: (Có chỗ lõm vào lịng mảng xơ vữa, có khoang thơng lịng động mạch vành mảng xơ vữa mà phủ vỏ xơ, phất phơ lịng mạch Mảng xơ vữa vỡ phần hoàn toàn) Tái hẹp nguyên nhân học Stent gẫy (fracture stent) Có khoảng trống stent (Gap stent) Stent không áp sát (Malappostion) MLSA/MLATCTB < 90% (undersize, underexpansion) Stent < 2,5 mm mạch máu TCTB < 2.8 mm Stent bị méo: (stent “crush”, distort) Nguyên nhân stent bị méo: 1: tổn thương can xi, 2: Gẫy stent, khác (ghi rõ) Stent gối (overlap stent) Nhận xét khác: ĐẶC ĐIỂM THỦ THUẬT (TÁI CAN THIỆP NẾU CĨ) Thơng số Giá trị Số lượng Stent Loại stent Tổng chiều dài stent (mm) ĐK stent (mm) Áp lực max Đk stent max (sau postdilate đo IVUS)/DT stent IVUS Biến chứng: (1) Co thắt (2) Vỡ ĐMV(3) Tắc nhánh bên (4) Bóc tách ĐMV (5) Khơng có dịng chảy (6) Hội chứng tái tưới máu (7) Khác THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU THỦ THUẬT: Trong thời gian nằm viện (Biến cố tim mạch, CCS, NYHA)   PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên STT Mã hồ sơ Mã lưu trữ Năm Sinh Giới Ngày vào viện I10/1475 I49/665 I10/196 I10/972 I10/1344 I20/1543 I10/1551 I10/1455 I10/1512 I20/2556 I20/2084 I20/2087 I21/1273 I10/1960 I10/1915 I20/2555 I10/1857 I21/1371 I49/953 I20/76 I20/1319 I10/952 I21/585 I21/1402 20/2401 I20/2487 1955 1951 1957 1941 1943 1959 1963 1942 1954 1972 1930 1950 1955 1948 1960 1944 1948 1945 1952 1954 1973 1933 1950 1944 1939 1955 Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam 8/12/15 11/17/15 5/11/16 5/24/16 6/15/16 6/29/16 8/3/16 8/8/16 8/8/16 8/22/16 8/30/16 9/6/16 9/12/16 9/15/16 10/5/16 10/10/16 10/15/16 10/17/16 11/21/16 1/9/17 4/12/17 5/3/17 5/5/17 7/5/17 7/12/17 7/13/17 1956 Nữ 7/19/17 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 ĐÀO XUÂN NG TRƯƠNG TRIỀU D 150221xxx 150041xxx 160016xxx 160019xxx 160022xxx 160024xxx 160225xxx 160029xxx 160029xxx 160031xxx 160032xxx 161601xxx 160034xxx 160034xxx 161602xxx 160036xxx 160230xxx 160037xxx 160043xxx 171600xxx 170014xxx 171601xxx 170016xxx 170025xxx 170026xxx 171601xxx 27 NGUYỄN THỊ TH 171602xxx I10/1931 LÊ VĂN H TRẦN THỊ D BÙI THẾ NG NGUYỄN VĂN T NGUYỄN VĂN L NGUYỄN TIẾN M NGUYỄN VĂN KH LÊ VĂN H PHÙNG TIẾN H NGUYỄN THỊ L TRẦN VĂN B PHAN BÁ Đ NGUYỄN VIẾT TH VŨ VĂN Q TRẦN VĨNH T PHẠM VĂN T NGUYỄN VĂN KH TĂNG VĂN M NGUYỄN TIẾN Đ NGUYỄN ANH T NGUYỄN XUÂN S BÙI VĂN TH NGUYỄN THỊ PH PHẠM XUÂN T   28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 QUÁCH H NGUYỄN THỊ H L HOÀNG THUÝ L NGUYỄN NGỌC A NGUYỄN PHÚC H TRẦN HỮU TH LÊ XUÂN Q CHU VĂN T PHẠM VĂN H KHOA NĂNG T TRẦN ĐỨC L PHẠM ĐỨC H ĐỖ TẤT Đ NGÔ TUYẾT NH LÊ VĂN TH ĐINH VĂN N VŨ HỮU KH NGUYỄN VĂN Á TRẦN THỊ K NGUYỄN XUÂN D PHAN THỊ M BÙI SINH H VŨ VĂN V ĐỖ THỊ M ĐINH THỊ NGỌC O NGUYỄN KINH L PHÙNG ĐỨC TH HOÀNG VĂN L TẠ ĐÌNH K NGUYỄN SỸ NH NGUYỄN VĂN B BÙI THỊ X   161601xxx 170028xxx 170028xxx 170028xxx 170028xxx 160028xxx 170029xxx 170031xxx 170032xxx 171602xxx 170224xxx 170035xxx 170036xxx 170036xxx 170038xxx 170040xxx 170236xxx 171603xxx 170237xxx 170045xxx 170238xxx 170049xxx 170049xxx 180001xxx 181600xxx 181600xxx 181600xxx 180004xxx 180004xxx 180203xxx 180005xxx 180005xxx I21/1208 I10/1842 I10/1644 I10/1777 I20/2339 I10/1424 I20/2229 I20/2257 I21/1344 I80/227 I21/1695 I21/1715 I21/1849 I10/3029 I20/3179 I20/2696 I20/3543 I21/1999 H40/134 I10/3053 I20/3740 I20/3648 I21/2256 I20/169 I21/69 I20/289 I20/295 I20/220 I20/379 I20/537 I20/337 I21/190 1950 1945 1948 1935 1953 1941 1958 1940 1937 1954 1946 1938 1954 1954 1937 1955 1948 1951 1935 1942 1948 1953 1952 1962 1958 1962 1956 1935 1960 1959 1955 1951 Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ 7/20/17 7/26/17 7/27/17 7/31/17 7/31/17 8/1/17 8/7/17 8/14/17 8/24/17 9/5/17 9/9/17 9/18/17 9/21/17 9/25/17 10/3/17 10/17/17 11/4/17 11/6/17 11/16/17 11/24/17 12/14/17 12/15/17 12/15/17 1/8/18 1/11/18 1/15/18 1/16/18 1/29/18 1/31/18 2/1/18 2/1/18 2/13/18 60 61 62 63 64 65 LÝ TRẦN TR PHAN VĂN NG 180007xxx I20/405 180008xxx I20/731 181600xxx I20/1292 180010xxx I20/935 180012xxx I20/1243 181600xxx I25/425 1958 1948 1957 1948 1948 1970 Nam 3/5/18 Nam 3/10/18 Nam 3/21/18 Nam 3/24/18 Nữ 4/4/18 Nam 4/5/18 66 NGUYỄN NGỌC NG 180014xxx I20/1087 1948 Nam 4/19/18 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 NGUYỄN DUY TR NGUYỄN VĂN CH 181601xxx 180017xxx 180018xxx 180018xxx 180222xxx 180025xxx 180026xxx 180027xxx 180027xxx 180030xxx 180236xxx 181602xxx 180031xxx I20/1368 I21/903 I10/1555 I20/1540 I20/1974 I20/2272 I20/2332 I20/2243 I20/2240 Z95/606 I20/2738 I20/2673 I20/2743 1949 1944 1958 1959 1966 1949 1955 1944 1943 1946 1940 1939 1953 Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam 5/2/18 5/9/18 5/21/18 5/21/18 6/25/18 7/5/18 7/13/18 7/17/18 7/17/18 8/7/18 8/10/18 8/11/18 8/13/18 80 NGUYỄN T MINH D 180032xxx I99/179 1944 Nữ 8/17/18 TRẦN VĂN T LÊ XUÂN TH PHÙNG TUẤN TH ĐINH THỊ Á NGUYỄN THỊ NG NGUYỄN THỊ TH HOÀNG VĂN PH NGUYỄN VĂN H LƯU TRƯỜNG S LẠI VĂN L NGUYỄN VĂN S PHẠM ĐỨC U ĐỖ ĐÌNH C TRẦN QUANG T TRẦN QUANG TH Xác nhận Giáo viên hướng dẫn Xác nhận Lãnh đạo Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch mai PGS TS Nguyễn Thị Bạch Yến   PGS TS Phạm Mạnh Hùng PHỤ LỤC Bệnh viện Bạch Mai Viện Tim mạch CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY CAM KẾT LÀM THỦ THUẬT Họ tên người viết cam kết: Tuổi: Giới Địa chỉ: Là đại diện cho bệnh nhân: Tuổi Giới Hiện điều trị phịng: ………Viện Tim mạch Tơi nghe bác sĩ: …………… giải thích đầy đủ lợi ích, rủi ro chi phí thủ thuật chụp động mạch vành, siêu âm lòng mạch (IVUS) can thiệp động mạch vành (nếu có định) Tơi đồng ý xin làm thủ thuật cho bệnh nhân chấp những nguy cơ, rủi ro xảy thủ thuật Tôi xin cam đoan chi trả đầy đủ chi phí dịch vụ kỹ thuật cao thủ thuật theo quy định Viện, Bệnh viện Tôi xin chịu trách nhiệm cam đoan kí giấy làm chứng Hà nội, ngày … tháng … năm … Bác sĩ giải thích (Kí ghi rõ họ tên)   Đại diện bệnh nhân/người nhà (Kí ghi rõ họ tên) ... tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành siêu âm lòng mạch (IVUS)? ?? nhằm mục tiêu là: 1 .Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tái hẹp stent động mạch vành siêu âm lịng mạch (IVUS) 2.Tìm hiểu số yếu. .. hiểu số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp stent động mạch vành siêu âm lòng mạch (IVUS)   CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tái hẹp stent động mạch vành 1.1.1 Định nghĩa - Tái hẹp stent ĐMV...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẢI YẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI HẸP STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH (IVUS) Chuyên