Bệnh án bệnh nhân phạm hưởng

I PHẦN HÀNH CHÍNH: BỆNH ÁN NỘI KHOA Họ tên bệnh nhân : PHẠM HƯỞNG Nam – 83 tuổi Nghề nghiệp : Công nhân len sợi hưu Địa : Khu tập thể Len nhuộm- Hà Đông- Hà Nội  Địa người nhà cần báo tin: Phạm Mạnh Hùng Cùng địa chỉ.ĐT: 0912813090 Ngày vào viện : 9h 28/8/2013 Ngày làm bệnh án : 10h 25/9/2013 II LÝ DO VÀO VIỆN Yếu vận động ½ người Phải III BỆNH SỬ Cách ngày vào viện khoảng tháng sau vệ sinh bệnh nhân thấy: nhức đầu,  chóng mặt, hoa mắt, lại khơng vững, người nhà đưa đến Bệnh Viện 103 cấp cứu điều trị tình trạng yếu ½ người phải , ý thức lơ mơ, gọi hỏi biết đáp ứng chậm, miệng méo nói khó, đại tiểu tiện khơng tự chủ sau tháng điều trị với chẩn đoán liệt trung ương ½ người phải nhồi máu bán cầu não trái/ tăng huyết áp (huyết áp lúc cấp cứu 220/110mmHg) bệnh tạm ổn định III BỆNH SỬ Còn biểu hiên yếu ½ người phải khơng tư lại được, chi thể bên phải vận động khó khăn, nói khó, phát âm không rõ, đại tiểu tiện tự chủ Được đưa đến khoa nội Bệnh viện Tuệ Tĩnh điều trị phục hồi chức nhiều đợt từ tháng 5/2013 đến với phác đồ thuốc: hạ huyết áp, vận động phục hồi chức năng, thuốc đông y ( Thiên ma câu đằng gia giảm) III BỆNH SỬ HIỆN TẠI: - Ý thức tỉnh táo tiếp xúc tốt, đêm bệnh nhân ngủ ít, ăn uống khơng cảm giác ngon miệng, - Đại tiện phân táo khoảng 2-3 ngày lần - Tiểu tiên 3-4 lần đêm nước tiểu trong, số lượng - Yếu ½ người phải, nói khó, khơng tự lại - Huyết áp thường xuyên giao động, 130/90mmHg đến 160/90 mmHg, - Ho khan nhiều đêm IV TIỀN SỬ 1 Bản thân:  - Bị tăng huyết áp  10 năm uống thuốc không thường xuyên Tai biến lần lúc bệnh nhân 70 tuổi không để lại di chứng - Không hút thuốc, uống rượu - Khơng có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt cổ - khơng có tiền sử động kinh - Vật chất : Tạm đủ - Bệnh nhân sống quan tâm 2 Gia đình: Khơng mắc bệnh tương tự A KHÁM YHHĐ 1 Tồn thân: - Thể trạng trung bình - Da hồng ,niêm mạc hồng - Không phù, dấu xuất huyết da - Tuyến giáp khơng lớn, lơng, tóc, móng bình thường - Hạch ngoại biên khơng sờ thấy - Khơng có trình trạng lt da + Dấu hiệu sinh tồn: - Mạch : 86l/phút - Nhiệt độ : 37o C - Huyết áp : 150/100 mmHg - Nhịp thở: 18 ck/phút Các quan Phản xạ: + Phản xạ gân xương nhị đầu, tam đầu, tứ đầu đùi bên P tăng chi bên T + Phản xạ da bụng, da bìu bên trái phải + Phản xạ bệnh lý bó tháp: Banbinski (+), Hoffman (+) bên P - Rối loạn dinh dưỡng tròn: chưa phát bất thường, bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ, khơng có lt nơi tỳ đè Các quan  Khám thần kinh: - Ý thức:Glasgow: 15 điểm - Vận động: + Cơ lực: Nghiệm pháp Bare chi chi bên P (+) Nghiệm pháp Migazzini bên P (+) + Trương lực cơ: Hai bên  độ ve vẩy chi : bên phải giảm bên trái, + Sức cơ: Chi bên phải - Cảm giác nông: + Cảm giác xúc giác, cảm giác P giảm bên T - Cảm giác sâu: đáp ứng chậm Bare chi VI.Dùng ĐIỀU TRỊ thuốc: • • - Coversyl 5mg x 01 viên uống sáng - Nootropyl 10ml     * ống  ( Tiêm tĩnh mạch chậm) - Panangin x02 viên uống chia lần sáng/ chiều - Vitamin 3B x 2viên chia lần sáng, chiều, sau ăn - An thần: Rotunda 30mg x 02 viên. uống lúc 21 h Không dùng thuốc: - Chế độ ăn giảm muối < 3g muối/ ngày - Tăng cường rau xanh, hoa Theo dõi huyết áp thường xuyên - Kết hợp vật lý trị liệu phục hồi chức năng, tránh teo cơ, cứng khớp - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, thay đổi tư hàng tránh loét vùng tỳ đè - Giáo dục bệnh nhân kiên trì điều trị kết hợp điều trị VI TIÊN LƯỢNG & PHỊNG BỆNH • • • Tiên lượng phòng bệnh: Tiên lượng: - Tiên lượng gần: khơng hồi phục hoàn toàn, cần thời gian dài - Tiên lượng xa: bệnh dễ đưa tới cứng khớp không điều trị tích cực Lt điểm tì đè, Phòng bệnh: - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng Tránh gió lạnh - Kiên trì tập luyện - Tránh biến chứng B KHÁM THEO YHCT 1 Vọng chẩn: - Tỉnh táo,mắt sáng, tiếp xúc tốt, sắc mặt đỏ, gò má đỏ, da niêm mạc hồng, - Bán thân bất toai, không lại được, cử động bên phải khó khăn - Hình lưỡi thon, lệch phải ( rìa lưỡi bên phải bệu), lưỡi run, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhớt - Thể trạng trung bình 2 Văn chẩn: - Tiếng nói: Nói khó, nói ngọng khơng rõ ràng, ho khan ho nhiều đêm - Không ợ hơi, ợ chua, không nôn, nấc cụt - Hơi thở không Hình ảnh lưỡi bệnh nhân B KHÁM THEO YHCT Vấn chẩn:  Bệnh khởi phát với triệu chứng nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, lại khơng vững ( cảm giác có nóng bừng mặt) - Toàn thân đau mỏi, ngực sườn đầy tức - Bệnh có cảm giác sợ nóng, thích mát, thích ăn đồ mát - Không sốt, cảm giác khô đắng miệng, ăn không ngon  Đại tiện phân vàng, táo hai đến ngày/1lần, tiểu tiện vàng, tiểu khó, nhiều lần đêm ( 3-4 lần) số lượng nước tiểu - Thỉnh thoảng có hồi hộp, ngủ ít, khó vào giấc ngủ Tự nhiều mồ vùng lòng bàn tay, bàn chân B KHÁM THEO YHCT 4 Thiết chẩn: * Xúc chẩn:người ấm, chân tay ấm Nhiều mồ lòng bàn tay chân * Phúc chẩn: - Bụng mềm, di động theo nhịp thở, khơng có chưng hà tích tụ * Mạch chẩn: - Mạch : Huyền tế B KHÁM THEO YHCT Tóm tắt biện luận chẩn đoán:  Bệnh nhân nam, 83tuổi vào viện với lý yếu ½ người bên phải, bệnh diễn biến tháng nay; qua Tứ chẩn thấy chứng hậu sau: Can thận âm hư: Triều nhiệt, gò má đỏ, ngũ tâm phiền nhiệt; ù tai; Mặt nóng mắt hoa, Lưỡi đỏ rêu vàng, tiểu vàng, đại tiện táo Mạch huyền tế  Âm hư dương xung: Mặt đỏ, mắt đỏ, có bốc hỏa, hay cáu giận, ngực sườn đầy tức Đau đầu, hoa mắt,chóng mặt Mạch huyền  Tâm huyết hư: Miệng khơ đắng, ngủ hay mơ, có lúc hồi hộp sợ hãi B KHÁM THEO YHCT Biện luận:  Do bệnh nhân tuổi cao, lại mắc bệnh lâu ngày, thói quen ăn uống sinh hoạt không điều độ làm ảnh hưởng đển công tạng phủ  Thận gốc tiên thiên, chủ âm dịch thủy dịch thể, thận chủ cốt tủy, thông lên não Thận tinh hư tổn não tủy không thông dưỡn mà gây bệnh  Theo ngũ hành tương sinh, Thận thủy sinh can mộc, thận tinh hư suy không nuôi dưỡng can dương vượng lên mà sinh phong, lại thêm tình chí uất ức lâu ngày, không lo lắng quan tâm, cáu giận độ làm chức sơ tiết can bị ảnh hưởng, can hỏa vượng sinh phong mà bệnh nặng biểu B KHÁM THEO YHCT • hội chứng Can thận âm hư âm hư dương xung nhiệt chứng Mặt • khác, can huyết hư, tâm huyết không đầy đủ mà gây miệng đắng, ngủ hay mơ, hồi hộp, dễ lo sợ Trong điều trị lấy tư âm, tiềm dương, bình can giáng hỏa; hoạt huyết thơng mạch, bổ dưỡng tâm thần làm pháp điều trị Tỳ hư, không vận hóa thủy thấp, thấp đình trệ lại hóa đàm, đàm sinh phong, đàm kết hợp với phong lên làm che lấp khiếu mà gây bệnh B KHÁM THEO YHCT Chẩn đoán: - Bệnh danh: Bán thân bất toại/ Huyễn vựng - Bát cương: lý - hư - nhiệt - Nguyên nhân: Nội phong - Chuẩn đoán tạng phủ: Can, Tâm, Thận Pháp : Tư âm, tiềm dương; bình can giáng hỏa; An thần, thơng hoạt kinh lạc  B KHÁM THEO YHCT PHƯƠNG: LỤC VỊ KỶ CÚC THANG GIA GIẢM Thục địa 16g Sơn thù 12g Phục linh 12g Kỷ tử 12g Hoài sơn 12g Đơn bì 10g Trạch tả 10g Cúc hoa 12g Ngưu tất 12g Mẫu lệ 20g Sắc ngày uống thang chia lần (sáng, chiều) B KHÁM THEO YHCT Có thể dùng: Thiên ma câu đằng ẩm khoảng 10 ngày, sau bớt triệu chứng dương xung dùng “lục vị gia giảm trên” hoặc” Bổ dương hồn ngũ thang” để trì B KHÁM THEO YHCT * Châm cứu: - Tả: Thái xung, hành gian - Châm bình bổ tả (Phải):phong trì, kiên tỉnh, kiên ngung, khúc trì, xích trạch, hợp cốc,hồn khiêu, dương lăng, ủy trung, côn lôn, giải khê, thái khê, thái xung.( Giải khê, Dương lăng tuyền quan trọng ) - Châm bổ (phải): Tam âm giao, túc tam lý, nội quan * Xoa bóp: - Ở ½ người phải: thủ thuật:day, lăn, bóp, vờn,vê,rung, vận động khớp B KHÁM THEO YHCT 7 Phòng bệnh: - Khơng dùng chất khích thích như: rượu, bia, thuốc lá,caphê, trà đậm - Ăn nhạt (